赵云松医生的科普号

所需5%碳酸氢钠（mL）=所需补碱量（mmol）×1.71、HCO3-：需补充的碳酸氢钠（mmol）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重故：5%碳酸氢钠量（ml）=（预计的HCO3-－实测HCO3-）×0.4×体重×1.72、BE值补碱计算公式：（1）BE：所需补充的碳酸氢钠（mmol）=BE×kg/3，或是补碱量（mmol）=BE×kg×0.3（参考文献[1])故：5%碳酸氢钠量（ml）=（BE×kg/3）×1.7或BE×kg×0.3×1.7约等于BE×kg×0.5（2）补碱量(mmol)=（-2.3-实际测得的BE值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol）=正常的CO2CP-实际测得的CO2CP（mmol）×0.25×体重（kg）。（参考文献[2])3、静脉用药还应注意下列问题（参考文献[2])：（1）静脉应用的浓度范围为1.5%（等渗）至8.4%；（2）应从小剂量开始，根据血中pH值、碳酸氢根浓度变化决定追加剂量；（3）短时期大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟10ml高渗溶液时，可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血，此在新生儿及2岁以下小儿更易发生。故以5%溶液输注时，速度不能超过每分钟8mmol钠。但在心肺复苏时因存在致命的酸中毒，应快速静脉输注。除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的1/3~1/2，4~8小时内滴注完毕。有专家建议：确保充分通气，对于严重乳酸酸中毒的患者（pH＜7.1），应通过静脉迅速给予碳酸氢钠（5%碳酸氢钠溶液，大约1.5mL~3mL/kg）。30~60分钟后应检测血清电解质和血液pH值，如果仍存在严重乳酸酸中毒（pH＜7.1），则应再次给予相同剂量的碳酸氢钠。碳酸氢盐治疗在提高pH值的同时，可能会降低离子钙浓度并导致不良的血流动力学效果，因此需要密切监测电解质水平。如果在给予碳酸氢钠治疗后，患者的血压下降或未见改善，并且离子钙浓度可能较低，则应考虑经验性地给予钙剂（参考文献[3])。治疗目标：治疗的主要目标是逆转基础疾病。使用碳酸氢钠的短期目标是在纠正原发病之前，维持动脉血pH＞7.1。对于合并重度急性肾损伤的患者，动脉血pH的目标应为≥7.3。快速输注碳酸氢钠可能导致动脉血和组织毛细血管PCO2升高、乳酸生成加速、离子钙浓度降低、高钠血症和细胞外液容量增加，因此需要密切监控相关指标。 补碱量换算换算为5%碳酸氢钠注射液计算过程：碳酸氢钠（NaHCO₃）分子量是84，1molNaHCO₃=84g，1mmolNaHCO₃=0.084g。5%NaHCO₃=5g/100mL=1g/20mL。则1mmolNaHCO₃→5%NaHCO₃毫升数：0.084×20≈1.7mL。故：1mmolNaHCO₃=5%NaHCO₃1.7mL 因为血液中除了决定酸碱平衡的离子如钠离子、氯离子等均可以自由通过血管壁（血细胞和白蛋白不能直接通过血管壁外，对酸碱平衡影响小），这就决定了整个细胞外液的酸碱缺失与血清类似，所以测定血液BE（特别是血清BE）可以代表整个细胞外液的碱剩余量，BE值计算补碱公式计算过程：1、血气分析仪通常通过以下方式计算标准碱剩余（SBE）=0.9287×[HCO3--24.4+(PH-7.4)]；2、成人细胞外液约为kg×0.2（L）；依据这个思路我们可以得到:需要补充的碱量(mmol)=BE×kg×0.2由于1ml的5%碳酸氢钠含有碱量50/84mmol所以需要补碱量(mmol)=BE×kg×0.2/(50/84)=BE×kg/3.36=BE×kg×0.3=BE×kg/3(近似)参考文献：[1]李蛟,贾在申,杜中涛,孙志全.体外循环代谢性酸中毒补碱的一个新公式[J].中国体外循环杂志,2019,17(4):236-238[2]5%碳酸氢钠注射液说明书（回音必集团江西东亚制药有限公司）[3]KrautJA,MadiasNE.Treatmentofacutemetabolicacidosis:apathophysiologicapproach.NatRevNephrol.2012;8(10):589-601.

在急诊科的日常工作中，我们经常遇到胸痛的患者，当初步排除了需要紧急处置的6种致命性胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包压塞、心脏挤压伤（冲击伤）以及带状疱疹后遗神经痛之后，还有一些不能短时间内明确诊断的胸痛我们都会先按照肋间神经痛、胸痛原因待查等诊断先行对症处置，择期系统地诊查。随着天气变冷，夜间不明原因的胸痛病例也增加了，今天我们就来了解一种常见但不常考虑到的胸痛类型——胸闷变异性哮喘。近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为“胸闷变异性哮喘”(chesttightnessvariantasthma,CTVA)，这一类胸闷、胸痛多起病隐匿,以中青年多见,发病规律与慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）有些相似，就是秋冬季以及天气突然变凉时多发，每年均可发作。多在活动后诱发,也可以在闻到刺激性气味、情绪激动、接触可能导致过敏的物质如花粉、粉尘等也可能诱发。因为具有气道高反应性，吸入冷空气时也可能会引发短促阵咳。所以有些人除了胸闷、胸痛外，还可有轻度呼吸困难和咳嗽，部分患者因为夜间发作较为频繁，严重者甚至不能平卧,常感到焦虑而会在夜间急诊就诊。因为肺部没有哮鸣音，而容易判断为急性上呼吸道感染、支气管炎等疾病。这类胸痛可能与肺体积膨胀刺激脏层胸膜、气道炎症、呼吸肌负荷增加、儿茶酚胺释放增多致外周神经末稍敏感性增高相关，给予相应抗炎、止咳、雾化治疗改善肺通气等措施会减轻或缓解，而容易造成这类患者误诊。那么门诊或急诊遇到胸痛、胸闷的患者，在排除了心梗、心绞痛、胃食管反流、带状疱疹后遗神经痛这些病症诊断还不民却的时候，我们可以行肺功能检测，结果多提示小气道功能减退；若支气管激发试验和/或支气管舒张试验阳性可进一步明确诊断。哮喘急性发作时处置首选吸入性糖皮质激素（ICS），有呼吸困难者可联合短效β2受体激动剂（SABA)，需要长期用药的话可以使用ICS或ICS联合长效β2受体激动剂（LABA)治疗。对于诊断为哮喘的病友，在医务人员的指导下做好自我管理，定期到门诊随访；加强营养、合理饮食，少使用辛辣食物，抽烟饮酒者戒烟限酒；天气变化时注意加减衣物、注意保暖防寒；避免接触可能过敏的物质（包括药物）；合理运动，增强体质。当观察症状无缓解，自行处置疗效不佳时建议到医院诊治；若病情加重、特别是可能危及生命时一定尽快到医院就医。若对您及周围的朋友有所帮助，欢迎转发！

中暑就是热致疾病，根据临床表现，中暑可分为中暑先兆、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病（劳力型热射病和经典型热射病）。热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型，具有很高的病死率。通风差、温度高的室内小环境也可能引起中暑；不是只有户外暴晒才会中暑，常在室内也要警惕中暑，所以，大家一定要重视预防中暑。高温高湿的环境因素和高强度体力活动是导致热射病最主要的危险因素，在这些环境因素下若出现“3+1”的表现，要警惕中暑，特别是重症中暑，即热射病：一、中枢神经系统功能障碍直观地表现，就是意识头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、注意力不集中，行为怪异、幻觉、谵妄、嗜睡、甚至昏迷等；二、体温升高、出现发热轻症中暑的时候体温多在38℃以上，而重度中暑的时候体温≥40℃，多在40-42℃。如果患者从病史到临床表现均符合热射病，则不能仅仅因为体温（包括核心温度）未超过40℃而排除热射病。三、多器官功能受损1、皮肤：面色潮红或苍白、皮肤灼热，皮肤失水、干燥、皮肤弹性差，脱水严重者可出现眼窝凹陷、血压下降等；2、呼吸系统：主要表现为呼吸急促、气喘、呼吸困难；3、心血管系统：心悸、胸闷、心律失常、严重者可出现心力衰竭；4、消化系统：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重者可出现消化道出血、穿孔等；出现肝损伤的话，可见乏力、纳差，皮肤、巩膜黄染，血液检验可见谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，多在发病3-4天达到峰值；胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后1-3天开始升高，以间接胆红素升高为主的进行性黄疸者多预后不良。5、泌尿系统：表现为少尿、无尿，尿色深（茶色尿或酱油色尿）。部分中暑患者出现急性少尿型肾衰竭；6、运动系统：可出现横纹肌溶解，横纹肌溶解是热射病的严重并发症，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，严重者可导致急性肾衰竭。四、凝血功能异常直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，科表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。在这炎炎酷暑的天气下，较长时间被动暴露于热环境的年老体弱多病者（可与基础疾病的表现混杂在一起，易引起误诊）、儿童、孕妇及从事如冶炼、炉窑等高温强辐射作业者；高温、高湿环境下的餐饮、深矿井、印染、缫丝作业者；在野外工作的交警、建筑施工、环卫等室外作业者；参加高强度组织活动者，如部队官兵、运动员、消防队员、学生等均是中暑的高危人群，建议出现前三点表现的时候需要警惕可能是中暑了，马上转移至阴凉通风处，做好防暑降温，及时喝水，注意休息，观察症状有无缓解；若合并有凝血功能异常，更提示病情危重，建议及时就医。若对您及周围的人有所帮助，欢迎转发。（封面图片来源于网络）

血栓弹力图的原理及临床应用 红河州第一人民医院急诊科血栓弹力图（thrombelastograph，TEG）是一种监测全血凝血状态的方法。于1948年由德国人Harter发明。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是血栓弹力仪描绘出的特殊图形，其原理是基于凝血过程的最终结果为形成血凝块，而血凝块的物理特性(血凝块强度和稳定性)决定其是否具有正常凝血功能，TEG可从血小板聚集、凝血、纤溶等整个过程反映血液凝固动态变化，包括凝血因子激活、纤维蛋白的形成速度和凝状的坚固性、弹力度、纤维蛋白、溶解状态等指标，可以实时连续反映除血管内皮因素外，所有血液成分从凝血到纤溶的整个凝血过程，以此判断患者出血及血栓的风险。目前广泛用于指导临床成分输血和相关药物使用、多种情况下即时的凝血监测、预测静脉血栓风险等。TEG仪是由可自动调节恒温的杯槽、可自由转动的不锈钢悬垂丝、金属探针和传感器构成。 将处理后的血液标本加入TEG仪中可自动调节恒温的杯槽中，以4°45′角度和每9～10秒一周的速度来回转动，模拟人体体温37℃条件下人体内血管中血流的速度。在血液凝固、纤溶的过程中通过钢丝上的扭力对称描记振幅获得“香槟杯”状的图形。“香槟杯”按照时间轴纵向对称剖开的话如图2所示，能清晰地表达从凝血因子激活、血小板聚集、凝血、纤溶等整个过程，反映血液凝固动态变化。图3是我们检验通常看到的的“香槟杯”状的图形，下面我们借助图3来分步讲解“香槟杯”状的图形各个部分对应凝血整个过程的关系及检验数据解读。一、阶段A-B：是凝血启动的时间，在已广泛开展的凝血检查指标中对应的检查结果是APTT、PT，主要上当血液标本呈液态时，杯子的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，获得R值，即：反应时间/凝血时间。反映参与凝血过程（内源性、外源性和共同途径）所有凝血因子的综合作用，反映凝血因子的活性程度参考值：正常范围5～10min。异常结果判读：R值延长提示有抗凝剂或凝血因子缺乏，凝血功能降低，机体呈低凝状态，出血风险大。R值缩短提示凝血因子活性增强、水平升高，凝血功能亢进；机体呈高凝状态，血栓风险大。 二、阶段B-C：K值和α角（Angle）1、K值即动力学时间/血凝块形成速率：为从R时间终点（B：血凝块形成点）至描记图幅度达到20mm所需时间（分钟）。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，反映血凝块形成的速率。参考值：正常为1～3min。2、α角（Angle）：α角为从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线（BC）与水平线（AB延长线）的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，但主要反映纤维蛋白原的功能。参考值：53～72°。说明：α角与K值密切相关，都是反映血凝块聚合的速率。K值的长短受到纤维蛋白原水平高低的影响较大，而受到血小板功能的影响较小，影响两者的抗凝剂可延长K值，K值延长可被冷沉淀或FFP而纠正。当血凝处于高度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定，故而α角比K值更有价值。异常结果判读：K值延长或α角缩小，提示纤维蛋白功能低下，可补充冷沉淀；K值缩短或α角增大，提示纤维蛋白功能偏高，可抗凝治疗。三、阶段D：MA值:最大振幅/血凝块最大强度：为凝血块形成后记录到的最大切应力系数，是血栓弹力图上的最大振幅（“香槟杯”最大振幅值D点单位：mm）。反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。参考值：50～70mm。异常结果判读：MA值增大，提示血小板数量或活性偏高；MA值减少，提示血小板数量或活性减弱，必要时可输注血小板。影响因素：MA主要受纤维蛋白原（约占20%）及血小板（约占80%）两个因素的影响，血小板质量和数量的异常都会影响到MA值。 四、阶段D-E： LY30（30分钟溶解比例/血凝块消融速率）与EPL（30分钟血凝块溶解百分比，EPL=100(MA-A30)/MA）： 1、LY30值：含义：血栓弹力图中在最大凝块强度（MA）值确定30分钟后血栓溶解的百分比。参考值：0～8%。临床意义：反映代表纤容参数，若大于8提示纤溶亢进。 2、EPL值：含义：预测在最大凝块强度（MA）值确定30分钟后血栓溶解的百分比。临床意义：同LY30。参考值：0～15%。异常值：大于15提示纤溶亢进。致读者：如果对您有助，欢迎收藏、转发。参考资料：[1]诊断学（第九版）.人民卫生出版社.[2]胡天喜,闫彬等.血栓弹力图与传统凝血功能检测指标在深静脉血栓形成中的相关性及应用研究[J].华南国防医学杂志,2022,36(08):599-604.DOI:10.13730/j.issn.1009-2595.2022.08.003.[3]《临床血液学检验技术》.人民卫生出版社.[4]部分图片来源于网络

现在国家放开了对新冠病毒感染的检测和管控，为了发生新冠病毒感染出现了症状（主要的“十大症状”为：发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻）的时候有药物先行居家治疗，参照着网络等上各种信息途径可以查找到的很多药物信息，很多人为了备药，现在好多药店里布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚等退热的西药，莲花清瘟、桑菊感冒片、热炎宁、清开灵、枇杷止咳糖浆、川贝枇杷膏等药物都缺货了。对于出现发热、咳嗽、咽痛、恶心、呕吐、腹泻等症状的轻症病人，我们可以先行居家治疗。云南省新冠病毒感染者用药目录（试行第一版）建议了以下的一些药物，在不过敏的前提下大部分轻症病人可以参照说明简便的独自使用（相关药物见以下图表），而不是只有网络上传播得最热门的那些药物。那么新冠病毒感染时我们在选用中（成）药与西药退热和/或对症的治疗的时候不免会出现一些焦虑，前些天聊中西药的使用区别的时候，朋友说，用治疗发热这个症状来举例子，退热时用只有退热对症治疗作用就好像一位严厉的家长训斥一个爱玩火的孩子：“你不许玩火，你再玩我就要揍你！”，我们可以想象一下者有可能会出现下面这种情形：家长训斥或在身边的时候，孩子因为胆怯可能会不玩火，而孩子没有充分地理解火的利与弊，对火的好奇心的持续作用的情况下，孩子可能而在没有人顾及得到或有机会玩火的时候，孩子可能会把用火的方式玩到不可收拾，此次的训斥有可能适得其反——这是一个短平快、直接压制的方式，至于成长和变化随孩子自己的成长和造化。退热时用中（成）药就好像一位循循善诱的家长见到孩子在玩火，可能会让的孩子看到各种火的画面，在保证安全的情况下甚或找机会和孩子一起玩火，引导将孩子对火的好奇心转化为一个认知火、学习用火的过程，这样可以减少因孩子的好奇或叛逆不当用火造成不必要的危害——这是一个呵护成长的方式。所以在用只有退热对症治疗作用的西药的时候，就好像时在直接打压孩子的好奇心而不讲解给他听为什么，体温会在药物有效作用时间内有一定程度下降或正常，而康复就是病人自己身体去调整，这就可能导致药效一过就反复，甚至更严重。中（成）药是按照君、臣、佐、使的中医理论配制了多种药物，除了退热还兼顾了身体的其他一些情况，针对大部分相同、相似病症的情况制作成了用中成药，抗病毒治疗这方面是有较明显的优势的。中药、西药各有优势、劣势，那么遇到不同的症状，我们选用了一种主要药物的同时，还是可以适当的加用其他药物。这是我们中国人比外国人幸运的一个部分。这些天，遇见了以咽痛、声音嘶哑、干咳、发热的症状为主的几家朋友，没有明显的咳痰、气促、气喘、呼吸困难，因为好多药店里的热门的药物都缺货，后来买到了两种中成药，组成了一个治疗方案，治疗了以后症状缓解很明显，治疗包含两个部分：第一部分是药物治疗，第二部分是危重情况识别并及时就医。现在分享给大家。第一部分:药物治疗1、主要药物（中成药）（1）银翘解毒片每次4片，每天二次;（2）蛇胆川贝液(散/膏)，每次1支，每天三次(糖尿病者建议适当减饭量，发热高、精神差的话建议将口服降糖药改用胰岛素）;这两种药物可以单用，也可以合用；咽痛明显的病人使用蛇胆川贝液的时候建议先含服一下再吞咽，可以分2-3口。2、辅助药物（西药）:（1）复合维生素B片，每次1－2片，每天三次。（2）发热体温较高时时酌情使用克感敏/布洛芬/头痛粉等退热药（建议≥38.5℃时使用，老年人、幼儿、体质虚弱者、症状较重者可适当放宽，用药时注意药量及禁忌症）。3、饮食建议（1）尽量按平时的食量进食;（2）喝水的话以达到小便无灼烧感或保持尿液清亮即可，不要过度饮水防止水中毒；必要时抽血查电解质后调整加相应溶质。（3）血液透析、肾衰竭、心衰患者要严格控制液体摄入量，注意出入平衡。第二部分:危重情况识别服药后若病情无好转，和/或出现精神萎靡、意识模糊、口唇发紫(发绀)呼吸困难，明显的心悸胸痛、心律不齐（心跳乱）、脉搏细速（100-110次/分钟甚至更高），持续中度以上发热（腋窝测量体温38.1℃-39。0℃）以及其他症状在家观察无好转时应尽快送医院进一步诊治。祝愿所有人平安健康！祝愿所有患病者早日康复！

《新型冠状病毒肺炎居家观察如何初步辨别》 昆明医科大学附属红河医院 红河州第一人民医院全科医学科 赵云松 近日有很多朋友因为咳嗽，咽痛，胸闷，甚至解稀便身体不适，咨询是否感染了新型冠状病毒，或患了新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia），简称“新冠肺炎”（NCP）。 有一部分朋友在交流之后在很短的时间里甚至是即刻感到了轻松，这种情况是由于过度的紧张，甚至出现了焦虑。 经过和大家交流之后，就这种情况呢，我总结了一下，分享给大家，希望能对大家有所帮助，能让紧张的情绪放松下来，希望能帮助大家缓解焦虑，甚至消除焦虑。 当然了，让您放松，并不是不重视——我的目的是：让大家重视疾病，但不要过度紧张。 我们居家独自观察的时候，可以从以下几个方面观察并进行初步鉴别： 一，出现了发热、咳嗽、咽痛、胸闷等不适的时候，观察是否加重，如果没有服药或进行其他干预，无加重的话，您不必过度紧张，甚至恐慌。 二，是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者，或患病近期有没有到过武汉等疫情较重地区，无这两个情况的话也不必太过紧张。 三，也许您已经服用了一些中成药的感冒药，甚至服用了西药的抗生素。 那么，我们就来观察痰液是什么性状，如果是脓痰的话，服用着西药的抗生素又有效，那么多半是细菌感染。 如果无效的话，注意症状是否继续加重，是否会出现发热，呼吸困难等体征，若好转，则不必太过焦虑，若加重，甚至出现呼吸困难，呼吸急促，口唇及指端青紫等迹象，那么您一定要尽快去医院，而不是因恐惧去医院，反而耽搁了病情，延迟了治疗； 四，观察周围亲密接触的人是否有新发疾病者，若没有，也不必太过紧张。 五，新型冠状病毒感染的肺炎，潜伏期为1-14天，多为3-7天。 如果您是独自观察超过了14天，症状体征无加重、无恶化，身体也没有什么不适。这个时候也不用太紧张感染了新型冠状病毒。 切记！，如果以上情况都是向不良的方向发展，您一定要尽快去医院！！！ 希望以上分享能对大家有所帮助——我们要重视疾病！重视疫情！同时我们也不要紧张，不要焦虑，不要恐慌！ 希望此分享能够给对惊疑自己是否感染了新型冠状病毒的您，能够给正常居家隔离观察的您有所帮助，缓解您的焦虑，缓解您的压力。 团结一心！ 抗击疫情！ 众志成城！ 共克时坚！ （若能对大家有所帮助，欢迎转载！祝大家一切安好！） 2020年02月12日补充： 参照最新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》的对诊断疑似病例的诊断标准更新，现作以下补充： 一，流行病学史 发病前14天以内有：（1）武汉等疫情较重地区旅行史及居住史；（2）与新型冠状病毒感染者有接触史（核酸检测阳性）；（3）接触过武汉等疫情较重的地区，或来自有病例报告的社区的发热和/或有呼吸道症状的患者（4）聚集性发病。 二，临床表现 1、发热和/或呼吸困难症状； 2、发病早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少； 3、肺炎影像学改变（现居住于湖北的朋友们不含这一条也要列为疑似病例！居住于湖北的朋友们有这一条表现即属于临床诊断病例！）。 确诊病例由医院诊断，在此节文章暂不叙述。 （此文为与大家交流过程中的经验交流分享，若能对大家有所帮助，欢迎转载。祝大家一切安好！）