程省医生的科普号

1952 年Brain 等首先报告类似病例；1965 年Keegan将此现象称之为运动分离丧失(dissociated motor loss), 认为是骨棘选择性压迫颈神经前根所致。其后有人将此病命名为Keegan 型颈椎病。1966年Ebara等报道颈椎病合并手内在肌萎缩（Myelopathy hand）1975 年Sobue等提出了一个相对宽泛的概念(cervical spondylotic amyotrophy , CSA) 以上肢近端或远端肌肉萎缩为主要表现的颈椎病，可以合并或没有相应区域的轻微感觉障碍（尤其是针刺样的疼痛），可以合并或无下肢锥体束症状（腱反射亢进等）。1980 年以来, 伊藤与野口等提出前根与前角均可能受累, 已被普遍认可。发病机制：1、解剖因素；Keegan最早通过尸体解剖认为，椎体后外侧缘增生的骨赘选择性压迫运动前根，是ＣＳＡ 的主要发病原因。C5、C6神经根具有从脊髓发出的角度大、走行短且起始部位粗大等特点，神经根张力大，在受到外伤牵拉或椎间盘突出、骨棘增生等孔压迫时更易出现损伤。2、血运因素 腹侧神经根选择性损伤是CSA的发病原因之一，脊髓前角受脊髓前动脉终末支沟动脉的供血，容易发生缺血性损伤，在颈椎退变椎管狭窄的基础上，颈椎屈伸活动(如反复或持续的屈曲姿势)引发脊髓移动，导致脊髓内外血管发生压迫或牵拉从而影响脊髓内供血，而脊髓前动脉供血不足导致节段性脊髓前角细胞损伤是CSA的另一发病机制。部分CSA患者MRI－T2加权像可以观察到脊髓前角内对称性高信号改变，即"蛇眼征"，为脊髓前角细胞缺血性损伤提供了影像学支持证据颈椎退变引起脊髓前角细胞缺血性损伤和脊髓前根(腹侧根)选择性损伤为CSA出现感觉运动分离的主要致病原因的观点已达成共识。3、医源因素 近年来对脊髓型颈椎病与后纵韧带骨化常行椎管后方扩大术减压, 但少数病例术后出现局限性肌无力, 被称为神经根拴系综合征(tetherd root syndrome)，这种现象也容易发生在C5 、C6水平。这是由于后方减压后脊髓后移,神经根被拉紧, 特别是C5、C6 神经根在正常情况下就存在较其相邻的神经根张力大的缘故 。4、其他因素 Wada 等总结大量有关CSA 的临床资料, 发现约80 %的病例发生于多节段脊髓受压。Ramanauskas 将此解释为运动神经元往往有两个节段以上的储备, 故单一节段压迫尚不足以导致发生肌萎缩。

[健康科普]    股骨头坏死知多少一旦出现站立或行走时髋部疼痛或腹股沟区疼痛，千万不要大意，您可能患了股骨头坏死! 接下来，让我来详细科普一下股骨头坏死吧！人们常说的“股骨头坏死”一般是指“股骨头无菌性（缺血性）坏死”。约80%未有效治疗1-4年内将发生股骨头塌陷，多数患者不得不接受人工髋关节置换；如何避免关节面塌陷、延缓髋关节关节炎的进展，是现我们面临的主要问题。常见的导致股骨头坏死的原因有：1创伤性原因如髋部骨折、脱位等创伤因素破坏股骨头的血液供应；2非创伤性的原因糖皮质激素的使用和酒精的过度使用是众所周知的股骨头坏死的危险因素。此外，吸烟、系统性红斑狼疮、压力失调、骨盆放疗、白血病和其他骨髓疾病的非甾体化学治疗剂、镰状细胞病、戈谢病、人类免疫缺陷病毒感染和胰腺炎等都是ONFH的危险因素或相关因素。并不是所有有上述因素的患者都会发展到股骨头坏死，也不是所有股骨头坏死都能找到特定的原因，没有特殊原因的股骨头坏死称为特发性股骨头坏死。       股骨头坏死的表现：最典型的表现是负重（比如站立或行走）时髋部疼痛，尤其是腹股沟部位的疼痛，休息时能缓解。有一部分病人可以表现在膝关节疼痛，虽然膝关节并没有病变。随着疾病进展，休息时也会感到疼痛；发展到股骨头塌陷变扁后，髋关节的磨损会迅速加重，导致继发性的骨关节炎，疼痛更进一步加重，活动范围受限，特别时髋内收“4”字试验阳性。最终可能失去行走和生活自理能力。早期股骨头坏死易误诊，当出现早期症状时，千万不要因掉以轻心而延误病情，造成病情进一步恶化，导致终身残疾。早期认识和诊断该病，对本病的预后起决定性作用。由于股骨头坏死早期X线、CT表现均不明显，磁共振（MRI检查的敏感度较高，故目前通常把磁共振作为早期股骨头坏死的首选检查手段。对于中晚期得股骨头坏死X线、ECT及CT都会有明显的影像学表现。当然多种疾病均会引起髋关节周围疼痛及相关影像学改变，一旦出现负重（比如站立或行走）时髋部疼痛，尤其是腹股沟部位的疼痛应积极寻求专业的医生就诊。目前股骨头坏死最常用的分期方法是国际骨循环研究协会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）以1994年ARCO分期为蓝本，推出的股骨头坏死（ONFH）分期2019年修订版。 I期：X线片正常，但磁共振成像或骨扫描均为阳性；II期：X线片异常（骨硬化，局灶性骨质疏松或股骨头囊性改变等细微表现），但没有任何软骨下骨折、坏死区骨折或股骨头扁平的表现；III期：X线或CT断层扫描显示软骨下或坏死区骨折、塌陷。该期进一步分为两个亚型：IIIA期（早期，股骨头塌陷≤2mm）；IIIB期（晚期，股骨头塌陷>2mm）；IV期：X线表现为骨关节炎，关节间隙变窄，髋臼改变和/或关节破坏。股骨头坏死的治疗股骨头坏死并非“不治之症”，在疾病的不同时期，采用不同的治疗方法，能够尽可能地保存髋关节的功能，让患者重返工作岗位，获得正常的社会生活。治疗股骨头坏死主要方法有:保守治疗、保髋手术、人工关节置换术。一、保守治疗1.生活方式调整所有股骨头坏死的病人，不论处于疾病的哪个阶段，都应注意调整生活方式，减少负重活动有助于延缓股骨头的塌陷以及减轻关节疼痛，同时应避免酗酒等导致股骨头坏死的因素。改掉不良的生活习惯:注意戒烟戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。酗酒是目前导致股骨头坏死的重要原因之一。股骨头坏死保养，因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。适量运动:人体上半身占体重的60%，当处于站立状态时，髋关节需承受这些份量，而当患者体重较重时，对髋关节的压力倍增。股骨头坏死患者锻炼需要注意不能让髋关节部位负重，而全身其他部位需要锻炼到，从而预防关节粘连，进一步的如肌肉萎缩和骨性关节炎。服药修复期间根据病情考虑是否去除拐杖。每天锻炼时间以微微的疲劳为宜，掌握锻炼的时机也同样重要。合理的饮食习惯:无论处在哪期的患者都会有不同程度的钙质的流失，大家可以适当的补充钙质，以增强骨头的硬度，多喝一些牛奶，补充一些奶制品，骨头汤等。注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，注意血液中的胆固醇、血脂含量不能超标。注意保暖避免受凉:关节类疾病患者对湿冷感觉非常明显，冬季来临，股骨头坏死患者需注意对关节保暖，缓解症状。2.药物治疗迄今为止，已尝试使用包括依诺肝素、他汀类药物、双膦酸盐、伊洛前列素和乙酰水杨酸在内的各种药物来延缓或逆转疾病进展。然而，它们都没有被高级别的证据证明是有效的，而且大多数都有不良反应。因此，目前不推荐单一使用药物预防或治疗。中医药治疗只要是通过中药调节全身气血运行、疏通脉络、辅以祛痰化湿、补益肝肾等整体治疗作用，从而达到缓解疼痛、改善功能、促进坏死修复的目的，中医药治疗的疗效有赖于诊断的及时性，对于病情发展到将要塌陷或已经塌陷阶段，单纯中医药治疗难以预防和纠正塌陷，需及时配合保髋手术。股骨头坏死是假药和不规范诊疗的重灾区，患者朋友们需要牢牢记住这一点，谨防上当。3.高压氧疗、超声波和介入治疗，对股骨头坏死有一定的治疗效果。非手术治疗中，应定期检查拍摄X线片或磁共振，监测康复效果，直至病变完全愈合后才能重新负重。二、保髋手术对股骨头坏死的治疗应掌握正确的个体化治疗原则，根据患者年龄、分期、坏死面积、坏死位置及塌陷危险因素等采用相应方法，才能获得最佳疗效。在股骨头没有明显塌陷的情况下可以尝试保髋治疗，特别是年轻患者，即使有轻度的塌陷，保髋治疗仍有很大的意义。传统的保髋手术包括髓芯钻孔减压（包括与之配合的钽棒植入、植骨等）和截骨矫形两大类。截骨矫形术因其疗效不确切，且影响后期关节置换术，应用较少。目前认为效果较好的的有带血管的骨瓣移植、干细胞及富血小板血浆（PRP）治疗（运用自身血液制作的高浓度生长因子血浆进行治疗）等，髋关节镜对于早期股骨头坏死的诊治也有一定的作用。富血小板血浆（PRP）是自体全血经离心后获得的一种血小板浓缩物，很多实验研究表明，可起到促进机体骨折康复、加快组织生长的作用。近年来很多学者报道：PRP应用于软骨损伤修复、骨折不愈合等疾病，具有较好的临床效果。髋关节镜可以微创直视髋关节内部病变，可做到微创、彻底的清除股骨头坏死骨。带血管的髂骨瓣治疗骨缺损骨坏死具有无可替代的天然优势。               保髋手术种类很多，需要个体化治疗。对于股骨头尚未塌陷的情况，钻孔减压术及派生的异体腓骨、钽棒植入等手术对多数患者的疼痛缓解效果显著，中长期效果取决于原发致病因素的去除及术后早期避免过早负重，患者的依从性要非常好。带血管的骨瓣移植联合干细胞或富血小板血浆（PRP）治疗股骨头坏死，保头成功率高，甚至部分患者可以避免人工关节置换。三、人工髋关节置换术一旦股骨头塌陷变扁，保髋治疗效果就很差了，很快就会出现继发骨关节炎，这时就要选择髋关节置换手术。特别是老年患者，成熟的技术、先进的人工关节材料及工艺使得人工髋关节置换成为最佳的选择。人工关节假体有多种材料选择，90%的人工全髋关节都可以使用20年以上。对于50岁以下的年轻患者，由于活动量较大，假体寿命可能比老年人稍短。目前最先进的陶瓷对陶瓷假体耐磨性能良好，设计寿命超过50年，是年轻患者的首选方案。总之，股骨头坏死的预防对股骨头坏死应采用“未病先防”和“已病早治”的观点：首先，不要过量饮酒和滥用激素，激素是造成股骨头坏死的重要原因，其次，对于饮酒较多或已经使用激素类药物的患者，应高度警惕股骨头坏死的发生，定期检查，以期早期发现和治疗。对于涉及股骨头的创伤性疾病，应尽可能采取措施减少股骨头血供的进一步破坏，必要时采取措施保护或重建股骨头的血供。

骨坏死是由创伤、激素、酒精等原因使骨组织血供破坏、骨中活性成份(包括骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞)死亡所引起一系列复杂的病理过程。股骨头坏死最为常见。股骨头坏死病因复杂，可分为创伤性和非创伤性两大类，非创伤性股骨头坏死主要包括由皮质激素、酒精引起的股骨头坏死及由红斑狼疮、高雪氏病等全身性疾病引起的股骨头坏死等。非创伤性股骨头坏死好发年龄为30～50岁，多为双髋发病，据统计文献报道，全世界现有股骨头坏死患者约2000多万例，其中我国就有500万到750万患者。股骨头坏死是一种致残性疾病，发病率高，若未经特殊治疗，其最终结局是因股骨头塌陷而需行全髋关节置换术，该病多发于青壮年，过早行人工关节置换术会带来更多困难的问题，所以股骨头坏死的治疗目标除了改善临床症状外，更重要的是避免关节面塌陷，延缓疾病的发展，推迟甚至避免人工关节置换术。股骨头坏死早期可以没有明显的临床症状或仅有髋关节及其周围组织以及大腿内侧、腹股沟等处出现隐痛、钝痛、活动后症状加重。需特别注意的是，股骨头坏死有时表现为患侧膝关节及大腿外侧疼痛，即“髋病膝痛”，又称异位性疼痛，因其“远”离髋关节常被忽视，易被误诊膝关节炎或关节损伤，实际上为股骨头坏死导致的一种放射痛。早期股骨头坏死易误诊，当出现早期症状时，千万不要因掉以轻心而延误病情，造成病情进一步恶化，导致终身残疾。早期认识和诊断该病，对本病的预后起决定性作用。由于股骨头坏死早期X线、CT表现均不明显，磁共振（MRI检查的敏感度较高，故目前通常把磁共振作为早期股骨头坏死的首选检查手段。中期症状：是髋关节疼痛，呈持续性进行性的髋关节疼痛，站立时髋关节疼痛严重,严重者不拄拐杖无法行走。伴有患肢畏寒、酸软无力，臀部疼痛，或伴有腰椎疼痛，或伴有膝关节疼痛，跛行（瘸子），髋关节功能障碍等。这时拍X光片会看到股骨头内有半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，股骨头骨皮质断裂、轻度蹋陷、但关节间隙正常。后期症状：可出现髋关节僵硬，疼痛加重，跛行明显下蹲、盘腿、外展、内收、伸屈等功能受限。严重者出现患侧肌肉萎缩、丧失活动能力。后期摄片提示：股骨头变扁塌陷、关节间隙狭窄或消失，关节面粗糙。股骨头坏死的治疗股骨头坏死并非“不治之症”，在疾病的不同时期，采用不同的治疗方法，能够尽可能地保存髋关节的功能，让患者重返工作岗位，获得正常的社会生活。治疗股骨头坏死主要有:非术治疗、姑息性手术、人工关节置换术。对股骨头坏死的治疗应掌握正确的个体化治疗原则，根据患者年龄、分期、坏死面积、坏死位置及塌陷危险性等采用相应方法，才能获得最佳疗效。患者的病情在第一、二期之内可采取保守治疗。最根本的方法是患侧不能负重，可扶拐或用助行器，减轻身体对髋关节的压力。如果双髋同时受累，患者应卧床或坐轮椅。还可采用高压氧、理疗、中药等方法，对改善局部血液循环，都有一定的作用。治疗需6－24个月，治疗期间应定期复查，至病变完全愈合后才能持重。到了第三期，就不能再保守治疗了，应采取手术治疗。手术方式很多，具体有：1．髓芯钻孔减压术：这一手术是从病变区切除一条圆柱状骨头，股骨头坏死时骨髓腔内压力增高，减压后压力下降，可缓解疼痛延缓病程发展速度，推迟做全髋关节置换的时间。优点是方法简便、易于操作、创伤较小；缺点是疗效不甚满意。2.髓芯钻孔减压+异体骨支撑术：南阳市中心医院骨一科经过多年的临床研究，在传统治疗方法的基础上加以改进，应用新型材料----纳米人工复合骨修复材料结合传统的髓芯减压、病灶清除、自体骨打压植骨等，取得了明显的临床疗效。对于早期股骨头坏死和轻微塌陷的股骨头坏死患者，该手术操作简单，不破坏患者股骨头本身的血液供应，创伤小，恢复快，不增加以后行人工关节置换的困难，经术后随访观察，取得了明显的临床疗效。3．带血管蒂游离髂骨或腓骨植骨术：取一块带血管的骨头移植进骨坏死区，这样移植的骨头是“活”的，从而重建或增加股骨头血供。优点：减压彻底，重建了股骨头血供系统，疗效满意。缺点：手术复杂，创伤大，存在供区并发症，文献报道20％左右的失败率，失败时会增加人工关节置换术的难度。4．截骨术：使股骨头坏死区离开持重区，股骨头后方正常软骨转到持重区并承受关节持重力。优点：可减轻疼痛、增加关节间隙、防止进一步塌陷。缺点：手术创伤大，只适用于不太严重的病例。5．带血管蒂骨瓣移植术或吻合血管腓骨：将髋关节融合为一体，使之固定。优点：手术简单，可获长期稳定性，解除疼痛。缺点：该手术的不足是创伤大、手术时间长、操作复杂。同时，血管解剖变异、术中血管痉挛等都将对手术效果产生影响。6．人工全髋关节置换术：人工全髋关节置换术后，关节疼痛立即消失，髋关节可获得良好的活动度。优点：适用于后期股骨头坏死，且术后髋关节功能恢复快，近期效果良好。缺点：关节置换存在一定的使用寿命，手术费用较昂贵，对于年轻患者目前还不是十分想的治疗方法股骨头坏死的预防对股骨头坏死应采用“未病先防”和“已病早治”的观点：首先，不要过量饮酒和滥用激素，激素是造成股骨头坏死的重要原因，其机制可能是激素造成脂肪代谢紊乱，骨微血管被脂肪栓塞，使得骨血液供应减少，造成股骨头坏死；长期过量饮酒后，会出现血中游离脂酸升高，能够发生骨内血管栓塞，最后导致骨坏死。其次，对于饮酒较多或已经使用激素类药物的患者，应高度警惕股骨头坏死的发生，定期检查，以期早期发现和治疗。对于涉及股骨头的创伤性疾病，应尽可能采取措施减少股骨头血供的进一步破坏，必要时采取措施保护或重建股骨头的血供。另外，对深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工作种并及时就医。

2018年1月7日， “万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛河南赛区脊柱组如期进行，通过前期线上初选出的10名选手，在大赛上各展风姿，经过激烈角逐，最终我院骨科一病区的程省医师发挥优秀，获得了第三名的骄人成绩，从众多选手中胜出并获得进入下一轮半决赛的资格。同时获得第一名的是郑州大学一附院的王玉强医师，第二名的是郑州市骨科医院的毛克政医师，向他们表示祝贺！ 这次脊柱组大赛邀请了我省骨科专业学会主委、河南省人民医院高延征教授担任本次大赛主席，郑州大学一附院刘宏建教授担任大会主持，郑州大学一附院王利民教授、镐英杰教授、武警总院朱卉敏教授、河南省人民医院陈书连教授、郑州市骨科医院梅伟院长、王庆德主任，郑州市中心医院朱智主任、平顶山市骨科主委孙国绍主任及南阳市中心医院汤立新主任等担任评委。 高延征教授在致辞中以病例标准化、骨科规范化治疗理念的重要性为主题，指出每位医师都应以专业化骨科病例为标准，建立科学化诊疗思维逻辑，“万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛为骨科医师提供了学术交流的机会，为中青年医师提供了很好的学习平台。参赛医师在比赛中分享诊疗理念及诊疗技能，使骨科医师们的学术交流能力及综合素质能够得到进一步提高。 经过了病例演讲展示和精彩问答环节，与会专家、学者认真对待每一位参赛选手带来的典型病例，并客观的给予评价。最终决出脊柱组第一、二、三名，参加下一轮在武汉的半决赛，会议圆满结束，尽管天降大雪，但会场内充满了热烈的学术氛围，显得异常的温暖，无论选手还是专家都对这种形式给与了高度评价，在此感谢中国医师协会及主办方为大家提供的平台，下次再会！南阳市中心医院 骨科一病区长按下面的二维码，添加关注，获得更多专业咨询！