柳达医生的科普号

SPORT试验的设计之初，就是要解决一个长期争论的问题，最常见的三种脊柱疾病（腰椎间盘突出症IDH，腰椎滑脱症DS，腰椎管狭窄症SpS）是否需要手术治疗？这篇综述主要探讨腰椎滑脱症。作者从619篇文献中选出符合纳入标准的10篇文献进行研究。同时在多个治疗中心入组三种脊柱疾病患者，进行随机对照研究（RCT）或者前瞻性队列研究（患者不接受随机）。主要结局指标是SF-36和ODI。在RCT研究中，用意向治疗分析，手术与非手术治疗等效。但是，患者对原始分配治疗组的不依从率很高，原来准备接受手术的患者可能会选择延期或放弃手术，原来选择采用保守治疗的患者可能最终决定手术治疗，这可能会导致统计学上的结果偏倚。改用接受治疗分析，经过4年随访，手术组疗效优于非手术组。 SPORT试验是外科医生建议患者进行手术治疗的证据基础。我们在工作中经常会遇到退变性腰椎滑脱症的患者，这与椎弓峡部裂导致的真性滑脱完全不同。退变性腰椎滑脱，如果没有神经症状，如果轴性疼痛不严重，保守治疗几乎都会有满意的结局。并且，临床经验和文献都告诉我们，滑脱的程度（I度II度）与症状并无关联，临床症状的进展与滑脱的进展无关。当间盘高度丢失80%，椎间骨赘形成，滑脱也很少加重。所以说，把握好腰椎滑脱的手术适应证是很关键的。退变性腰椎滑脱症的手术治疗应该是治疗腰椎管狭窄导致的神经症状（感觉、肌力、马尾），减压是关键，而不是复位腰椎滑脱本身。当然这仅代表大部分情况，个别患者有不稳定性滑脱（站立位腰椎过伸过屈位像位移超过3 mm），有严重的机械性腰痛，固定融合还是推荐的。所以医生的眼睛要盯向神经受累的部位，而不是滑脱的度数。医生给患者实施的治疗应该是精准的减压，而不是广泛的矫形。医生的治疗是让患者有更好的功能，而不是完美的影像。退行性腰椎滑脱症患者的疗效研究试验（SPORT）10年随访结果的系统评价研究设计：根据系统评价和荟萃分析指南的首选报告项目，我们对PubMed、MEDLINE和EMBASE进行了全面搜索，以了解与脊柱患者疗效研究试验（Spine Patient Outcomes Research Trial，SPORT）相关的所有证据等级的英文文献。目的：我们的目的是总结SPORT试验的10年临床结果，总结退行性腰椎滑脱的众多随访研究。背景数据总结：SPORT试验是一项具有里程碑意义的随机对照研究，涵盖了全国13个医疗机构的约2500例患者。SPORT试验比较了三种最常见脊柱病变的手术和非手术治疗。方法：文献检索中使用的关键词包括SPORT、脊柱患者疗效研究试验、退行性腰椎滑脱症和手术结果。结果：意向治疗分析未能显示出手术治疗与非手术治疗患者之间的显著差异。然而，接受治疗分析显示，手术治疗的患者在术后6周、2年和4年时有更大改善。手术患者的次要结局，例如下腰痛、腿痛、狭窄困扰程度、对当前症状的总体满意度以及自我评估的进展也得到了显著改善。无论患者的初始滑脱分级，椎间盘高度或活动度如何，接受手术治疗的患者在Oswestry残疾指数，身体疼痛、身体机能和下腰痛困扰程度方面都有更大的改善。再次手术的风险因素包括：年龄增加，两个或三个节段的中重度狭窄，疼痛主要集中在腰部，没有进行物理治疗，没有神经源性间歇性跛行以及腿痛评分更高。再次手术的风险因素不包括，手术类型，吸烟，糖尿病，肥胖，症状持续时间长或工伤赔偿。结论：尽管意向治疗分析未能显示手术治疗患者的显著优势，但接受治疗分析的结果表明，与非手术治疗相比，手术治疗脊柱滑脱症的患者有更显著的临床疗效。参考文献：Oster et al. SPINE Volume 45, Number 12, pp 820–824. DOI: 10.1097/BRS.0000000000003485

盛京医院脊柱微创外科病房在柳达主任的带领下，多年来致力于脊柱疾病微创化、精准化治疗的研究工作，一直尝试着脊柱微创手术领域的突破和技术创新。尤其是2014年引进脊柱内镜系统后，在柳达教授的带领下，我科率先开展了颈、胸、腰椎等多种脊柱内镜手术，脊柱微创手术的发展走上了快车道。目前微创手术例数已超过了2000例。然而，腰椎斜外侧入路椎间融合术（OLIF）一直是我院的空白。OLIF与传统后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经腰椎间孔入路椎间融合术（TLIF）比较具有显著的优势。柳达教授带领其团队，潜心研究，努力探索，严格筛选病例和精心准备，2019年4月8号完成了我院首例OLIF手术。57岁的王女士，2年前无明显诱因出现了腰部疼痛伴左下肢放散痛，涉及大腿外侧、小腿外侧以及足背，起身活动以及弯腰活动时症状加重，于当地医院行相关检查显示腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症。2年来，王女士求医数次，从推拿按摩到针灸理疗，试过多种保守治疗方案，虽有所缓解但都无法持续，几周后又重新复发，严重的疼痛无法让王女士正常生活。期间患者也在其他医院咨询过手术方案，但都是传统开放治疗方式，存在着创伤大、费用高、术后恢复慢、效果差等缺点，这让王女士踌躇不已。在听闻我院骨科脊柱微创手术疗效很好后，来到柳达教授门诊特意咨询。柳达教授在了解了王女士的来意后，向王女士交代了相关手术方案和预期效果，征得了王女士的同意后收治入院。术前，柳达教授带领团队仔细研究患者的脊柱以及相关重要血管、神经的走形，并在付勤主任的主持下进行科室内部讨论，严谨分析手术的每一个解剖层次、设计手术步骤、评估风险、准备预案，最终为王女士成功实施了OLIF手术。手术采取腹部切口，长约5cm，出血仅20ml，无需放置引流管。患者术后第1天即可下地活动，7天顺利出院。在术后康复的过程中，患者及家属对OLIF术式的效果赞不绝口。腰椎斜外侧椎间融合术，英文简称OLIF手术，是2012年由法国Silvestre教授等首先报道,该手术经左侧腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙,在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道,通过大血管间隙及腰大肌间入路进行手术,可明显减少手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间及患者康复时间。OLIF作为一种微创新技术获得了广泛认可，在临床上应用广泛。近几年在国内少数大医院开展，获得越来越多临床医生的认可。OLIF的适应证广泛，主要包括:退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳定、腰椎术后邻近节段退变、退行性腰椎侧凸、腰椎术后翻修、椎间隙感染、创伤、肿瘤等，OLIF能以微创术式治疗多种脊柱疾病。本文作者：杨立宇 柳达

“医生，我儿子这么年轻，还没结婚呢，你一定要帮帮他，千万别让他瘫痪了。” 2020年11月的一天，一位中年母亲搀扶着自己的儿子，步入我院第六骨科医生办公室，这位母亲此次是特意从外地带着儿子小东（

日前，第六骨科脊柱微创外科、创伤骨科病房负责人柳达教授团队连续接诊了两位92岁的老人。第一位是92岁的老大爷，左髋部外侧疼痛已经困扰了老人家3个月，只能侧卧，起床上厕所都成为一项艰巨的任务，严重影响了老人家的生活。 问诊中，医生得知老大爷已经去过很多家医院了，诊断难以明确，尝试过一些治疗都无法缓解疼痛。种种经历让老人悲观消极，产生了放弃的想法，想着来盛京医院做最后尝试。柳达听闻老大爷遭遇后，决心努力一下为患者解决病痛。要治疗，先诊断，这个患者的症状和影像学表现并不支持腰椎疾患和髋关节病变的诊断。髋关节疼痛的鉴别诊断很多，经过详细的检查，发现老人Gaenslen征阳性，FABERE实验阳性，判断他是因为退行性骶髂关节炎引起的疼痛。老大爷的疼痛程度比较强烈，常规的保守治疗已经不起作用。由于高龄，身体状态较差，柳达决定选择局麻下为老大爷进行骶髂关节封闭术。 骶髂关节是微动关节，关节腔较小，定位困难，同时局麻下进行手术，要求术者必须在短时间内完成手术，否则高龄患者难以坚持。在经过精心的准备后，柳达在超声介入团队的配合下，通过术中C臂和超声引导定位，准确地找到了老大爷的骶髂关节病灶区，进行了精准的封闭。术后即刻老大爷就感觉自己的骶髂关节疼痛消失了，术后第一天，可以正常走路了。出院时，老大爷表示多亏了柳达教授医术精湛，敢于挑战，不放弃，才能使自己重获新生，重新收获了美好的老年生活。 第二位患者是一位92岁的老大娘，高血脂，还有脑梗死，肺脏也有炎症。由于患有免疫性疾病，长期服用激素让她罹患严重的骨质疏松症。老人因为咳嗽导致了背部的剧烈疼痛，到医院来检查，发现腰1和腰2椎体压缩骨折。老大娘平日里注重生活质量，每天都要出去运动锻炼；但是现在的背部疼痛，让她无法继续往日的生活。同时半个多月的卧床，使得老人家肌肉力量迅速下降，精神也日渐萎靡。如果不及时治疗的话，一旦长期卧床的并发症出现，将会对患者造成毁灭性的打击。诊断虽然已经明确，但手术方案的制定也非常棘手。高龄，加上较多的基础疾病，全麻的话具有较高的风险。柳达在详细研究了病情后，为了提高手术收益和风险比，决定采用局麻微创的方式为她进行治疗。在沈北院区手术室护理团队的积极配合下，柳达教授团队运用经皮椎体后凸成形技术重建了大娘压缩骨折的椎体。手术结束后，老人就感觉背部的疼痛消失了。术后第一天，可以潇洒的下地行走，独立进行日常生活。入院时，大娘坐着轮椅进入病区；出院时，大娘高高兴兴自己走出了病区。 经过以上两位高龄老人的真实案例，我们切身地领略到了微创技术所具备的优势。微创技术的理念是“创伤小，效果好，恢复快”。力争在最大程度降低患者的手术创伤的同时，取得最好的治疗效果。此外，脊柱微创技术可以应用在一些无法进行常规手术的特殊情况，就像文中提到的高龄，基础疾病较多等无法进行全麻或麻醉风险较高的患者。脊柱微创理念和微创技术已经得到充分的认可，微创治疗的趋势势在必行。 第六骨科脊柱微创外科、创伤骨科病房/柳达张赫 手术室/姚政妤马程

高朋满座，胜友如云，由中国医科大学附属盛京医院主办、大博医疗科技股份有限公司协办的第三届盛京脊柱微创高峰论坛于11月28日在沈阳盛大召开。辽宁省卫生健康委医政医管处曹燚鑫副处长，我院骨科主任白伦浩教授参加了开幕式。大会由盛京医院脊柱微创外科主任柳达教授担任主席并主持了开幕式。东三省及华北地区50余位脊柱微创界的领军专家莅临了本次论坛，他们来自中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第四医院、吉林大学中日联谊医院、山西白求恩医院、沈阳北部战区总医院、哈尔滨医科大学附属一院、哈尔滨医科大学附属二院、吉林大学附属一院、大连医科大学附属一院、大连中心医院、北华大学附属医院、辽宁省人民医院、锦州医科大学附属第一医院、鞍钢总院、大庆油田总医院等。 开幕式上，曹燚鑫副处长代表辽宁省卫生健康委对大会的胜利召开表示祝贺，希望通过高峰论坛加强学术交流，做大做强专科联盟，大力推动脊柱微创技术的发展，不断完善建立相关疾病诊治的指南与规范，全力推动精准医学的先进医疗思想和指导策略，为谋求全民大健康事业做出新的贡献。 白伦浩主任代表盛京医院骨科感谢辽宁卫生健康委的信任，介绍了我院骨科的悠久历史和脊柱诊疗的强势传统，表示脊柱微创手术在骨科医疗中占有重要地位，发展脊柱微创技术是实现“外科医疗微创化，微创医疗精准化”的必经之路。 大会主席柳达教授介绍了本次会议的特点，正如他所说，本次会议注重讨论，注重实战。大部分病例没有对与错，我们只谈不同的审美观。有争论，但不必赢得争论，在每个人的内心中播下一颗种子，等待发芽。鱼骨状的会场布置增加了互动的氛围，对于每位讲者，在场的每位听众都可以来到场地中央提问、讨论、甚至争辩，正可谓见仁见智，殊途同归。 论坛中，各位专家学者围绕脊柱相关疾病以及脊柱微创技术进行了广泛详细的讲解、分享与讨论。涉及技术包括经皮内窥镜下腰椎髓核摘除技术(PELD)、腰椎侧方入路及侧方椎间融合术(OLIF)、显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）、经皮椎体后凸成形术（PKP）、经皮椎体成形术（PVP）、微创腰椎椎间固定融合术（MIS-TLIF）、经后路单侧双通道手术（UBE）、经皮内镜辅助腰椎融合术（Endo-LIF）、前正中小切口腰椎体间融合术（ALIF）以及微创前侧方腰椎融合术（CLIF）等多种脊柱微创手术技术，讨论病例涉及病种包括腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，颈椎病，胸椎间盘突出，颈椎后纵韧带骨化、黄韧带钙化，椎管内占位，间盘源性疼痛，脊柱感染性疾病，骨质疏松椎体压缩性骨折以及外伤性椎体骨折等。在各位专家的分享与讨论中，我们看到了挑战高度与难度的成功典范，也看到了不成功案例中的深刻反思，看到了否定自我的创新勇气，更也看到了孜孜不倦不忘初心的坚守与追求。 此次高峰论坛的参加者还有来自我院以及省内外多所知名医院的医生，骨科研究生以及国际访问学者，与会人员表示，通过参会，对脊柱微创技术的应用情况以及高速发展有了总体认识，坚定了学习与发展脊柱微创的精准医疗之路。大会在意犹未尽的热烈掌声中圆满成功落下帷幕。大医之道，技之谓“精”，德之谓“诚”，微创是手段，其本质理念在于行医者技术的“精”，和对病人感同身受的“诚”，求真求知的道路上没有至高的山峰，不断求索即拥抱无限可能，让我们期待在下一座峰相会！ 本文作者：陆精悍，柳达

写这篇文章的时候，我刚给我的父亲做完脊柱内镜手术不到10天。他老人家77岁，患有严重的腰椎管狭窄症（椎间孔型），右下肢坐骨神经痛，走几步路就疼痛难忍。传统的手术方法需要剥离双侧腰椎后方肌肉，将骨性结构全部切除，至少4枚椎弓根螺钉固定，植入1-2枚椎间融合器。全麻，手术时间长，出血多，需要输血。对于一个高龄老人来说，这样的大手术尽管可以解决下肢的疼痛问题，但代价高昂，康复至少需要1年的时间，同时面临着诸多并发症。这样的患者最佳的治疗方案是什么呢？答案无疑是脊柱内镜技术。经科室讨论及付勤主任的鼓励，我毅然选择了微创的脊柱内镜手术进行椎间孔扩大。这是给自己的父亲做手术啊！这是最不容易做的L5S1节段啊！这是一位骨质增生严重，脊柱侧弯，高髂嵴阻挡，横突肥大干扰的高龄老人啊！我暗下决心，一定要克服所有的困难。经过周密的术前计划和准备，在手术室和麻醉科的全力配合下，采用运动感觉分离麻醉辅助局麻，镜下操作1个多小时，出血不到10ml，术后疼痛即刻缓解。术后3天，父亲出院了。过小年前一天，我们家庭聚会，庆祝父亲痊愈及新年的到来，那时父亲术后不到2周，老人家在酒席上谈笑风生。这就是微创的魅力，此时我感觉付出的汗水都化为甘泉。腰椎间盘突出症是骨科最常见的疾病，由于突出的髓核组织压迫或刺激脊神经根，产生难以忍受的下肢或腰部疼痛。我们的病人群体中绝大部分是腰椎间盘突出症的患者，年龄最小的18岁，最大的80岁，有初次发病的，有被疼痛折磨几十年的，有内固定术后邻近节段再发的，有开放手术复发的。因为我们严格的遵循脊柱内镜手术的适应症，所以所有的患者疗效都非常满意。我还能清楚的记得一名年仅22岁的我校大学生在父母的陪同下，走路一瘸一拐的来到我科。这名患者出现右下肢严重的疼痛麻木，甚至弯腰、咳嗽、打喷嚏、上厕所、刷牙都会诱发疼痛，患者寝食难安。更为重要的是他付出了很多努力找到了一份理想的工作，1个月后就要报到上班，但是病痛的折磨使他无法想象如何去应对那份宝贵的工作。传统的手术方法创伤大，康复时间长，他无法接受。家人走访了沈城很多知名医院，最后来到我院寻求微创手术治疗。针对该患者椎间盘突出和解剖结构的特殊类型，我决定采用经椎板间隙入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。皮肤切口仅7mm，镜下结构清晰，放大40倍，切口无须缝合，粘和即可。术后右下肢疼痛麻木即刻完全缓解，术后第一天即可自由行走，第二天出院，患者本人及家属非常满意。经常有人问我，脊柱内镜技术改变了什么？从技术层面看，无疑这是质的飞越，如同数码相机一定会取代柯达胶卷一样，脊柱内镜技术必将成为行业的金标准。从思维层面看，微创理念已经深入人心，老百姓需要小的损伤，快的恢复，少的费用，好的效果。把困难留给自己，把美好留给患者。看到我的患者那一张张满意的笑脸，那健步如飞的身影，我觉得所有的付出都是值得的。

近年来，盛京医院骨科把脊柱微创技术作为学科的发展方向，开展了一系列脊柱微创手术，如治疗骨质疏松骨折的椎体后凸成形术，微创经皮椎弓根螺钉固定术，可扩张通道内减压植骨融合术，治疗腰椎间盘突出症的经皮脊柱内镜手术（椎间孔镜，椎板间镜）等。而被誉为微创手术“皇冠上的明珠”则是高难度的颈椎内镜手术。9月上旬，柳达教授在门诊接待了一位老人，她走进诊室的时候由人搀扶，右上肢环抱头部。造成如此奇怪姿势的原因是1个月来右上肢剧烈的触电样疼痛，逐渐加重。老人已经一周没有休息好了，口服了大量缓解疼痛的药物也无济于事，被疼痛折磨得憔悴不堪，只有上肢抱头的体位才能略微缓解一点疼痛。外院拟给她做颈椎开放内固定融合手术，但考虑到创伤大和经济原因，老人无奈放弃了。住院后经过对患者进行了仔细全面的查体，结合影像学检查，诊断为“颈椎间盘突出症、颈椎病（C6/7）”。剧痛原因是颈椎间盘在椎间孔处突出，导致C7神经根受压而出现神经损害，手术指征明确，需要尽早手术。传统的开放手术方式对组织损伤大、破坏稳定性、需要植入内置物、费用高、术后恢复慢。微创手术可以通过毫米级的微小切口在内镜下完成所有复杂手术操作，即刻有效解除患者的病痛，术后当天下地，第二天即可出院。2016.9.19柳达教授为患者实施了经皮脊柱内镜下颈椎后路减压、椎间孔扩大、髓核摘除、神经根松解术。手术过程流畅顺利，切口仅7mm，出血仅20ml，术中神经根、硬脊膜边缘和突出的间盘显露清晰，神经根得到360度彻底减压松解。术后患者立即感到右上肢疼痛完全消失，且颈部手术区无不适，颈椎活动自如。术后予以复查三维CT及MRI，提示神经压迫已完全解除。因颈部结构重要且复杂，病灶紧邻颈髓、神经根和重要血管，手术操作难度极大，微创经皮脊柱内镜手术避免了开放手术的不利影响，但由于对手术技术要求较高，目前国内仅有为数不多的医院能够开展。在柳达教授的引领下，在开展大量腰椎经皮内镜微创手术的基础上，我们不懈地探索，不断地改进和完善微创经皮内镜手术技术，终于成功开展了高难度经皮脊柱内镜下颈椎手术。随着这一革命性新技术的日益完善，颈椎经皮内镜微创手术将会成为治疗颈椎病的新常态技术，这将为广大颈椎病患者带来了福音。

应用保留运动功能的脊柱钉钩系统治疗青少年腰椎峡部裂14岁的冯某是一名在读的初中生，热爱篮球的他本可以在球场上挥洒汗水，然而原因不明的腰痛不仅让他远离球场，甚至无法跟同学们一起在课堂学习。两年前，冯某腰部出现间歇性疼痛，刚开始并没在意，但症状逐渐加重，致使不敢弯腰洗脸及久坐。期间父母带他先后就诊于多家医院，病情均未改善。一家人抱着一丝希望来到我院，第一骨科病房柳达教授接诊了这名小患者，经过详细的检查发现，孩子的第五腰椎骨骼出现了裂缝。入院后完善相关检查，最后冯某被诊断为腰椎峡部裂。患者腰椎两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续，亦称椎弓峡部裂或峡部不连。及时对峡部裂实施外科处理，可以有效的防止椎体滑脱的出现。柳达教授多次组织科室内病例讨论，共同研讨冯某的病情及各种手术方式的利弊，最后决定采用对患者损伤最小的椎弓根螺钉联合椎板钩系统固定治疗。与传统的脊柱椎间融合相比较，该术式保留了运动节段，避免了脊柱融合造成的脊柱僵硬和邻近节段退变。为了使诊断依据确凿充分，柳达教授精心设计了手术方案。首先局麻下进行腰椎峡部封闭，封闭后患者原有疼痛症状几乎完全消失，1天后症状再次出现，封闭试验让医生锁定了疼痛的靶点。5天后正式手术如期开始，术中将峡部的纤维瘢痕组织刮除，咬除骨残端硬化部分，在髂后上棘取骨，峡部裂处植骨。在该脊椎上双侧置入椎弓根螺钉和椎板钩，通过连接棒将钉、钩连为一体，并通过加压将其锁紧。术后冯某没有任何不适，一家人对手术效果十分满意。腰椎峡部裂传统的治疗方法是椎体间融合术，椎间盘的结构与功能在椎间融合中被牺牲。椎弓根钉钩系统，不仅修补了峡部的病变，而且只进行椎板峡部融合，保留应有的运动节段，是一种较为合理的治疗手段。该手术的成功完成，为青少年腰椎峡部裂的患者带来福音。盛京医院骨科近年来在柳达教授的带领下，在脊柱微创外科领域不断拓展，脊柱内镜技术，椎体成形技术，经皮固定技术，可扩张通道减压融合技术等已经成为我科的常规技术。脊柱微创技术的快速发展，扩大了我院在国内的影响力，为我院骨科的整体发展贡献了一份力量。

腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation，LDH)是骨科最常见的疾病，病因是由于突出的椎间盘组织压迫或刺激脊神经根，产生难以忍受的、持久的下肢或腰部疼痛。目前因为腰椎间盘突出症在我院进行手术的患者，每年多达500例以上，门诊诊断此病的患者更是多达万例以上。传统的手术方法包括全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗减压髓核摘除术。但传统方法破坏了腰椎正常解剖结构，创伤大，肌肉剥离广，出血多，康复慢，易发生神经根瘢痕粘连，引起腰椎不稳、慢性下腰痛及腰腿痛复发等一系列的并发症。有些腰椎间盘突出症的患者接受了创伤巨大的腰椎内固定融合手术，将来不可避免的造成邻近节段间盘的退变加速，可能发生顽固的、无法根治的腰椎术后失败综合征。由于传统手术存在着缺陷，多年来国内外学者一直寻找微创的手术方法治疗腰椎间盘突出症。经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）是脊柱全内镜微创手术的核心技术，现代PELD手术能够为骨科医生提供清晰的脊柱解剖结构视野，并能帮助医生分析导致腰腿痛的病理原因。随着手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如镜下动力、射频、激光和导航的临床应用，使PELD技术发生了革命性地改变。目前该技术可以完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离髓核组织的直接手术摘除，可以进行椎管扩大术及椎间孔扩大成形术，可以完成经皮的腰椎融合术。该手术已成为当今世界最具发展潜力的脊柱微创技术。多年来，我院骨科主任付勤教授一直倡导脊柱微创外科的发展，积极引进先进的设备和培养能够全面掌握脊柱微创技术的人才。在院领导和付勤主任的支持下，我们已经开展了一系列脊柱微创手术，如经皮椎体成形术（PVP），经皮椎体后凸成形术（PKP），经皮经椎弓根椎体肿瘤病理取出术，经皮椎弓根螺钉固定术，Wiltse入路（经肌间隙）椎弓根螺钉固定术，微创通道下腰椎融合术（MISS-TLIF），单侧入路腰椎融合术，单侧入路全椎管减压术，以及颈椎和腰椎的非融合手术技术，如人工间盘置换术等，均取得了很好的疗效。付勤主任瞄准了下一个目标：经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术。攻坚战役即将打响。2015年1月17日至2015年2月2日，2周的时间内，在付勤主任的指导下，柳达副教授亲自操作，在我院率先采用经皮脊柱内镜技术治疗了4例严重的腰椎间盘突出症患者。新技术的开展得到了麻醉科及手术室护理组的全力支持，术者、麻醉师和护士密切配合，手术全程顺利。并且第4例是采用完全局麻手术，术中术者可以与患者进行交流，及时掌握患者的疼痛解除情况，术后即刻进行体格检查，包括直腿抬高实验、神经系统检查及视觉疼痛模拟评分，均取得了非常满意的疗效。这4例脊柱内镜手术的开展，标志着我院已经能够把这项最具潜力的微创技术应用于最广大的病人群体中，同时也充分彰显了我院骨科脊柱微创技术在全国的领先地位。欧美和东南亚的发达国家已经用脊柱内镜手术替代了传统的腰椎间盘摘除术。皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，术中出血不到5ml，术后仅需缝合一针或无需缝合，手术当日即可出院，是同类手术中对病人创伤最小、对组织干扰最少、效果最好、恢复最快的治疗方法。该技术手术时间短，安全性高，疗效确切，应用前景极为广阔。微创是人类梦寐以求的医学理念，也是老百姓最朴实的渴望。微创理念已经深入人心，老百姓需要小的损伤，快的恢复，少的费用，好的效果。微创不仅是身体微创，更是心灵微创，身心微创才是以人为本。

经盛京医院院领导同意，在院办的安排组织下，在苏格兰基督教会中国组的支持下，我于2011年7月29日至8月27日在伊丽莎白女王苏格兰国立脊髓损伤中心（The Queen Elizabeth National Spinal InjuryUnit, Scotland）工作学习。中心位于苏格兰的第一大城市格拉斯哥，近一个月的国外学习，使我增长了知识，开阔了视野，丰富了经历。这是我人生的一段最为宝贵的时光、一段最为难忘的岁月，现将学习的有关情况汇报如下。一、 树立正确的人生观出国前我就认识到这次到国外学习，不仅仅是对专业医学知识的学习，也是一次树立正确的世界观、人生观和价值观的难得机会。英国社会中存在着形形色色的意识形态、文化观念、宗教信仰和理论思潮。身处其中，对自己的思想观念是一次冲击，也是一次对自己理想信念的考验和锻炼。作为一名共产党员，学习期间我始终保持坚定的政治立场，始终和党中央保持一致，始终保持清醒的政治头脑。自觉加强对邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观的学习，及时了解国内的重要事态，用自己的行动积极支持、宣传党和国家。二、 生活的总体情况从北京飞荷兰，再转机来到苏格兰的格拉斯哥，十几个小时的飞行让我略感疲惫，但想到未来一个月的异国学习生活，不免又有些激动。初到英国最深的印象是空气清新，环境优美，到处是树木和绿地，居民住宅点缀其中，非常适于人居。人与自然的关系显得非常和谐，松鼠、海鸥随处可见。居民自觉维护公共场所的卫生，搞好自家房前屋后的绿化和美化，其实这与英国强烈的环保意识有关。在异国他乡首先要解决的是衣、食、住、行的问题。这里8月份的气候相当于沈阳的秋季，长袖衬衫、夹克、有时还要穿上毛坎肩。苏格兰基督教会中国组负责人Tricia女士安排我住在一个家庭旅馆，离我学习工作的医院大概15分钟车程。因为要穿过Clyde河的隧道，步行困难，因此每天要坐公交车上下班。Tricia女士帮我办了一张月票，大概200英镑，约2000元人民币，价格不菲啊！从旅馆到居民区的购物中心大概步行十多分钟，有超市和餐馆，基本解决了吃饭的问题。三、 参与脊髓损伤中心的日常工作来到脊髓损伤康复中心的第一天，中心的医疗负责人Dr Mclean和Dr Purcell接待了我们，带我们查房，介绍科室的概况，制定这个月的学习计划，还安排了一个小房间，用来存放随身携带的物品和休息。康复中心共有48张床位，其中有10张HDU床。每天上班时间是早8点半到晚5点，中午12点到1点半休息。英国的医生中午几乎不吃什么东西，喜欢喝杯咖啡或红茶，也没有睡午觉的习惯。医生对患者是比较客气和礼貌的，患者和家属的素质也很高，很配合医疗。每一位工作人员都非常认真，哪怕一个治疗师讲起课来都是有板有眼。每周一的查房最详细，每个病人都要查，可以持续一上午。查房前先开会，逐个讨论病人的治疗情况，参加会议的有主管医生，住院医生，主管护士，康复治疗师等。英国的手术室更衣室特别小，可能是手术房间少的原因吧。衣服和裤子很大很新，适合我这样的高个子。鞋子好像是个人的，什么样都有，以白色为主，上面沾满消毒液。手术室的设备与我院的相似，工作人员很多，抬病人的时候大约有10个人共同完成。脊髓损伤中心的主任Dr Allan抱怨说手术室的工作效率不高。我也发现，病人很早就接到了手术室，Dr Allan 8点半就到了手术室，但是手术开始已经近10点了。我所在的医院是一家公立医院，政府给医院所有的工作人员发工资，而不是教授给其他助手发工资，所以工作效率不高。在我看来，他们虽然手术开刀晚，但每位工作人员都非常敬业。手术期间医生需要任何物品，台下工作人员立即办理，从不拖延。手术器械掉在地上，护士立即趴在地上捡起。麻醉师寸步不离患者。在照C-臂的时候，所有的医护人员均穿上防护服，在手术室内看护病人。所有的手术就两个人做，其实更准确的说是一个人做，一助基本上什么也不干，因为他们是轮转的实习学生，这里有很好的拉钩协助术者完成手术。开始我照了一些照片，后来有人告诉我不要照患者，因为如果患者的隐私受到侵犯，他们会丢饭碗的。手术室有一个Coffe room，有免费的牛奶、咖啡、糕点等，医生护士可以在这里休息、聊天，补充水分和能量。我在英国跟着几位教授出门诊，感觉到无论是医生还是患者，素质都非常高。尽管患者中有酗酒者、吸毒者、心里疾病者、久治不愈者，他们都非常尊重医生。医生可以跪在地上给患者检查，医生可以抱着患者的鞋底感受关节的活动范围。英国的医生很遵守时间，说话的声音不大，护士很尊重医生。病房总体感觉很安静，病人不需要家属陪护，不像中国的病房那样吵闹。康复中心的一位外科医生可以给患者做针灸，办公室还有一个中医穴位的人体模型。他问我针灸效果如何，我说我不大相信，他也说效果不确定，有好有坏。这里在冬天的时候还教太极拳，有专门的培训班为患者服务。四、 骨科与康复科的无缝隙结合伊丽莎白女王苏格兰国立脊髓损伤中心辐射苏格兰南部，周边医院所有的脊髓损伤患者都送到这里治疗。康复中心的主任是一名骨科医生，下面有两名内科医生，一名外科医生，一名助理医生，三名住院医生，多名PT、OT，还有大量的护理人员、服务人员、社会工作者。脊髓损伤患者入院后首先在康复中心进行必要的治疗，如制动、呼吸辅助等。情况稳定后经过骨科医生评估，短期内安排手术，术后仍然回到康复中心进行后续治疗。因为早期康复治疗的介入，患者可以尽早进行功能锻炼，大大减少了血栓、骨质疏松、费用性萎缩、泌尿系感染、褥疮、肺炎等并发症的发生。五、 科研为临床服务我到格拉斯哥Strathclyde大学的生物工程学实验室去参观，感触很深。这里的试验设备非常完备，各种大型机械工具应有尽有，可以自己制造残疾人使用的自行车。这里的人员结构非常合理，有机械工程师，生物科学专家，神经电生理教授，临床医生，高级技师等等。多学科专家们的智慧组合在一起，怎能不擦出火花。脊髓损伤中心的临床医生只进行临床工作，他们向科研人员提出临床工作的一些需要与想法，由多学科的专家研究解决。在脊髓损伤中心有自己的实验室，格拉斯哥大学的教授参与管理，许多博士和博士后的课题均在这里完成。科学家和研究者们可以与病人零距离接触，可以倾听到临床医生的真实需求，解决实际困难，科研就是为临床治疗服务。我国的临床医生也做科研，从临床工作强度来说，我们的工作强度要远远大于英国，留给我们的科研时间究竟有多少呢？科研为临床服务，我们的科研似乎有些变了味，发表文章、申请课题更多是为了晋级、读学位。我现在的感觉是，作为一名临床医生，只有在临床科研这一方向下大工夫，才能与国际接轨。否则，让我们临床医生去搞基础试验，死路一条，注定没有竞争力。其实临床科研这一块有许多东西可以搞，我们的病人量如此庞大，医院的设备如此先进，只要我们拥有一颗探索之心，抱着实事求是的科学态度，我们就可以开启未知领域的大门。六、终身学习这里我主要谈的是语言问题，其实在去英国之前我是做好心理准备的，因为我的英语从来就没有经历过真刀真枪的实战演习，所以本次学习的目的之一也是通过突击强化训练，短期内通过语言关。到了格拉斯哥后我才发现，在格拉斯哥学英语就仿佛在温州学普通话一样，腔调与标准英语差异巨大，伦敦人有时也未必能听懂格拉斯哥的英语。实话实说，刚开始能听懂的内容不多，两周后开始逐渐适应。因为交流的都是本专业的相关内容，借助影像资料和肢体语言，信息传递总体还是畅通的。当然为了更好地进行学术交流，我一方面认真阅读相关的参考资料，做好充分的准备；另一方面，在下班后用大量的时间重新消化和理解白天所学内容。作为一名学者，我深知掌握世界级语言英语的必要性，我深知畅达传递自己学术思想的重要性。所以我觉得短暂四周的英国之行，最大的收获是让我有了终身学习英语的兴趣。七、 英国的奇怪事来英国后，发现奇怪的事情很多。比如说半夜10点不黑天，我不是太适应。现在是夏天还好些，就是白天长点，如果是冬天，那就更惨了，基本上全是黑天。你相信吗，英国没蚊子，至少Glasgow没蚊子，来的时候忘带驱蚊液了，正好，根本用不着。英国的医生不穿白大衣，完全便装，男医生多半是衬衫西裤，女医生我所看到的大多数是穿裙子。手术科室的医生大多穿蓝色的手术衣。护士、技师、保洁倒是有统一的服装。他们讲话的声音不大，非常尊重患者的隐私权，如果患者拉上病床周围的帘子，查房也要经过患者的同意才能进去。英国夏天基本上天天下雨，但雨很小，下下停停。英国人好像很有自己的原则，哪怕对外国友人也如此，基本上回答问题就是Yes或No，不像中国人总是在两可之间。有一次我们要早点上班，希望早餐7点20开始（每天是7点30），旅馆老板回答NO。还有一次我们问他是否可以帮我们烤一下生的牛肉饼，旅馆老板回答NO。八、 感悟我不知道在英国的一个月将来会带给我什么，可能不是我记录的医学知识，可能不是我看到的医院制度，可能不是我了解的风土人情，那是什么呢？可能是我的思维半径大了一点，可能是我站得高了一点，更可能是我渴求知识的欲望强了一点。总之，思维决定一切，但永远是行动第一。在离开英国的时候，我想起了徐志摩离开剑桥大学时所创作的那首脍炙人口的“再别康桥”。轻轻的我走了，正如我轻轻的来；我轻轻的招手，作别西天的云彩。悄悄的我走了，正如我悄悄的来；我挥一挥衣袖，不带走一片云彩……脊柱关节骨科 柳达