介入小科 介入医学 什么是“间歇性跛行” 间歇性跛行,英文名:Intermittent Claudication。指在持续行走一定距离后出现下肢肌肉的疼痛、痉挛或无力。症状一般发生在小腿,短时休息后才可缓解,表现为典型的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律,每次能行走的距离亦大致相等。 间歇性跛行有什么后果? “间歇性跛行”是下肢动脉缺血的典型症状,常见于下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。大多数情况下,通过早期正确治疗就可以控制,没有什么严重后果,截肢率较低。 但如果没有采取措施,随着病情的发展导致下肢缺血加重,在安静状态下足部会出现“静息痛”。如果继续发展,会产生足坏疽甚至导致截肢。 更重要的是,下肢动脉病变的严重程度往往代表心脑血管病变的严重程度。因此,早期治疗就显得非常有价值。 怎样才知道下肢动脉有闭塞呢? 最简单的方法就是“搭脉搏”。在足背的上方,脚腕下方两指的地方,两个趾间沟的延长线上交叉位置。 如果又出现了走路不远,存在“间歇性跛行”的情况,就要搭搭自己脚上的脉搏。如果脉搏消失了,就要警惕,千万别耽误了自己的病情。 哪些人容易有间歇性跛行? 如果有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史,年龄在55岁以上,足背动脉搏动消失,那么就要警惕动脉硬化的发生。 还有那些检查可以确诊? 如果患者症状加重,应该及时到医院血管外科做检查。 (1)踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI):是指在安静状态下测量下肢踝部血压和上肢肱动脉压的比值,可以明确下肢缺血的严重程度。正常人的ABI值>1.0,如果ABI值0.8,临床上不必接受手术或者介入。 间歇性跛行的起始治疗:非手术治疗 一旦发生间歇性跛行,就必须开始有针对性的干预以防止病情恶化。 根据统计,如果能够解除影响生活质量的步行后疼痛,间跛患者的保肢率高:5年病情恶化率为25%,截肢率仅为1%~7%。 (1)风险因素控制 动脉硬化是全身性疾病,风险因素包括:吸烟,高血压、糖尿病、高脂血症等。治疗间歇性跛行应该首先对这些疾病进行有效的控制。 (2)运动疗法 多项研究表明,运动疗法是间歇性跛行最佳初始治疗。不仅能够大幅提高患者的步行时间和距离、改善生活质量,还可以明显降低截肢率、改善全身动脉硬化,降低心脑血管意外的发生。有研究认为其对间歇性患者的步行功能改善优于支架置入,是非常经济、有效的治疗手段。 (3)药物治疗 目前有2种药物被美国FDA批准作为间歇性跛行的药物:培达(西洛他唑)和巡能泰(己酮可可碱)。西洛他唑能够调节血管内皮生长因子合成,并促进新生血管生成。 在医生的指导下使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,可以治疗全身性动脉硬化,并在血运重建手术后用于提高支架通畅率。 (4)间歇气压疗法(IPC) 间歇气压疗法通过反复充气-放气,对小腿腓肠肌进行按摩,可以使动静脉压力阶差增加、血管舒缩神经麻痹和一氧化氮释放增加,从而改善间歇性跛行,提高保肢率。尤其对没办法进行介入或手术治疗的患者有明显的益处。 大部分患者通过5天(住院)+ 3个月(院外)的非手术治疗,间歇性跛行将得到有效的改善。
2016年6月24日至26日,中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议成功召开。大会上,来自东南大学附属中大医院神经内科的张志珺教授带来了题为《未破裂动脉瘤破裂危险因素分析》的精彩报告。 随着影像技术的快速发展,颅内动脉瘤的检出率越来越高,因此临床工作中,医生经常会面临患者的相关疑问,例如怎样预防未破裂动脉瘤发生破裂,是否需要进行处理等等。张志珺教授对动脉瘤破裂危险因素进行了总结,以期对这些疑问进行解答。 颅内动脉瘤概述 颅内动脉瘤指脑动脉内腔的局限性异常扩大,造成动脉壁瘤状突出,为自发性蛛网膜下腔出血的最主要原因。脑动脉管壁的局部先天性缺陷和腔内压力增高之间失去平衡,导致了颅内动脉瘤的形成。 根据不同分类方法,颅内动脉瘤可以进行如下分类: 病因分类——先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤 形态分类——囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、不规则型动脉瘤 大小分类——小型动脉瘤(<5mm)、中型动脉瘤(5~10mm)、大型动脉瘤(11~25mm)、巨大型动脉瘤(>25mm) 动脉瘤壁结构分类——真性动脉瘤、假性动脉瘤 颅内动脉瘤的好发部位在前循环最为多见,占85%,后循环占15%;对好发部位进一步进行详细分类,大脑中动脉和前交通动脉动脉瘤占比例最多,二者均约占25%,其次是后交通动脉,约占18%,Willis环其他部位及分支同样可能发生动脉瘤。 颅内动脉瘤发生机制 遗传因素 脑血管壁存在先天性“缺陷”:和其他部位同直径的血管管壁相比,脑动脉管壁更薄,且缺乏周围组织支撑。此外,脑动脉中层和外层的弹力纤维薄弱、弹性蛋白含量低,并且脑动脉分叉处承受血流冲击大,导致脑血管容易形成动脉瘤。 家族遗传倾向:家族性颅内动脉瘤的发病与遗传性结缔组织病有关,常见的疾病有常染色体显性遗传多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征(先天性结缔组织发育不全综合征)、I型神经纤维瘤病、马凡综合征等。 基因多态性分析:研究发现了19种单核苷酸多态性与动脉瘤发生相关。 血流动力学因素 血流动力学改变包括动力学力量的增高和紊乱,包括壁面切应力、切应力振荡指数、壁面切应力梯度、冲击域大小、血流模式、血流速度。 血流动力学异常会导致脑血管局部血管壁上皮细胞间隙破坏,引起抗氧化剂抗炎介质调节失常,导致内皮细胞壁重塑、变性甚至凋亡,血管壁退化、扩张、膨胀,最终引起动脉瘤的形成和破裂。 血管内皮损伤和炎症反应 炎症反应触发机制:炎症反应参与颅内动脉瘤的破裂。血流动力学改变是主要的激活因素,并且多种危险因素,包括吸烟、饮酒、遗传因素等均会引起内皮细胞功能异常,导致炎性细胞浸润。 炎症介质和炎症细胞:包括基质金属蛋白酶、核转录因子κB、肿瘤坏死因子α、单核/巨噬细胞和淋巴细胞。 动脉瘤的干预因素 不可干预因素 年龄:颅内动脉瘤的发病高峰为40岁至60岁。年龄对动脉瘤破裂有一定预测作用,既往研究认为,年龄越大,动脉瘤破裂风险越大,而最新的研究则认为,小动脉瘤(直径小于5mm或7mm),年龄小于50岁为动脉瘤破裂的独立危险因素。 性别:绝经后女性由于雌激素水平下降,引起血管壁弹力蛋白含量下降,导致血管壁脆性上升,使得动脉瘤更易破裂。 种族:基于6项前瞻性队列研究的荟萃分析结果显示,日本、芬兰种族的动脉瘤患者,其动脉瘤破裂发生率更高。 可干预因素 吸烟、饮酒:烟酒中的尼古丁、活性氧使得抗胰蛋白酶效率下降,引起血管壁弹性蛋白含量下降,血管壁脆性上升,增加了动脉瘤破裂的可能性。 高血压:血压升高导致血流量上升,血管壁承受到更大的冲击力,增加动脉瘤破裂风险。 蛛网膜下腔出血病史:对于曾经有过蛛网膜下腔出血病史的患者,与未曾出血的患者相比,动脉瘤破裂率增加一倍。 合并用药:炎症反应参与颅内动脉瘤的形成、发展和破裂。研究发现,抗炎药物(阿司匹林)的使用可以降低颅内动脉瘤破裂风险,并且随着使用频率增加,动脉瘤破裂率下降。然而合适的使用频率及剂量仍然有待研究。 抑制炎症反应的药物对于抑制动脉瘤形成和破裂的相关研究现状如下: 点击查看原图 动脉瘤大小:日本一项研究发现,动脉瘤直径越大,年破裂率越大;影响动脉瘤破裂率更重要的因素是动脉瘤是否增大,研究发现,正在增大的动脉瘤具有破裂倾向,自发性出血风险会大幅提高。在动脉瘤破裂前,每6个月一次的MRA复查可以发现90.3%的动脉瘤增大,每12个月一次则可发现81.5%。 动脉瘤部位:研究发现,后循环动脉瘤的破裂危险最高;也有一些研究发现,前交通动脉、后交通动脉的动脉瘤也是破裂的危险因素。此外,在前循环动脉瘤中,直径为4~7mm的前交通动脉瘤最易破裂,与后循环动脉瘤破裂风险相似。 动脉瘤合并子囊:子囊是动脉瘤壁的不规则突出物,新生的子囊壁薄弱,破裂风险也相对较高。另外,多发动脉瘤比单发动脉瘤的生长倾向更大,因此破裂风险相对较高。 瘤体长度/瘤颈宽度(AR):该比值上升,说明动脉瘤瘤颈宽度小,瘤内血流速度慢,使得瘤壁切应力下降,动脉瘤破裂风险上升。然而对于该比值临界值的说法尚不统一,有研究评估发现,在动脉瘤破裂组中,80%的患者AR值大于1.6,而未破裂组中,90%的患者AR值小于1.6。 瘤体长度/载瘤动脉直径(SR):该比值越大,则动脉瘤破裂风险越大,比值的临界值同样未确定。 点击查看原图 症状性动脉瘤:有症状的动脉瘤破裂风险增高4倍。症状包括意识障碍、占位效应(头痛、恶心、呕吐)、脑神经功能缺损(动眼神经麻痹)、感觉或运动功能障碍等。最新研究表明,高分辨率增强MRI检测症状性动脉瘤患者的瘤壁环形强化明显,较无症状患者多见,提示动脉瘤壁可能存在炎症反应或者动脉粥样硬化,未来破裂的可能性较高。 总结 女性动脉瘤患者需谨慎,尤其是绝经后女性 蛛网膜下腔出血史的动脉瘤患者为高危人群 患者应戒烟限酒、控制血压、避免情绪激动 大体积、症状性、多发性动脉瘤及合并子囊的动脉瘤是危险因素 AR值、SR值较大的动脉瘤具有破裂风险 在直径为4~7mm的动脉瘤中,年龄小于50岁、前交通和后循环动脉瘤、多发动脉瘤、合并高血压时需注意 服用阿司匹林可降低动脉瘤破裂风险,频率为每周3次至每日1次 每半年复查一次动脉瘤,并进行影像学动态随访观察动脉瘤有无增大
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药; 2、定期监测血压,如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或种类; 3、饮食应以低脂、低盐、低糖,富含维生素,粗纤维食物为主,进食应细嚼慢咽,不要过快,三餐不要过于饱胀(7、8成饱比较合理),多吃蔬菜,水果,禁忌烟酒,保持大小便通畅; 4、良好的作息习惯,适度锻炼; 5、保持乐观、平和心态、心情; 6、如病后有肢体偏瘫,家人应辅助功能锻炼,防止肌肉萎缩及静脉血栓发生,并可辅助中医针灸治疗,如病人有语言功能障碍,家人应多与病人交流,家人要多陪伴、关心病人,让病人建立康复的信心; 7、定期到医院复查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标; 8、最好长期留人陪伴护理,减少病人单独活动时间。
颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,在血流动力学负荷和其他因素作用下,逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%~7%,任何年龄均可发病,40~60岁常见,但其发生率存在明显的地域及种族差异。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%~3.0%。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高,其中10%~15%的患者来不及就医直接猝死,首次出血病死率高达35%,再次出血病死率则达60%~80%,幸存者亦多有残疾。 破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%~51%,发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关。动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24 h内再出血发生率为4%~13.6%),发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良,并且再出血发生越早其预后越差。因此,动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。
1. 头痛 这是神经外科最常见的症状之一。临床上经常看到病人一有头痛就怀疑是不是头脑里长肿瘤了,其实日常生活中大部分的头痛都是功能性的,没有神经系统的器质性病变,只有下列情况要及时到神经外科就诊: (1)急性发作的头痛:病人平时无头痛症状,突然出现剧烈的头痛甚至伴呕吐,可见于颅内出血、急性炎症、肿瘤卒中等; (2)反复阵发性头痛:多见于血管性头痛、癫痫性头痛、枕大神经痛或颈椎病等; (3)逐渐加重的头痛:往往提示颅内压力逐渐增高,如果在头痛加重时视力逐渐下降,并在头痛时伴有喷射性的呕吐,则是典型的颅高压“三主征”,多为神经外科的疾病所致。 2. 颌面部痛:包括面部、眼睛、鼻、口腔和牙齿等的疼痛 (1)如果一侧面部出现突然发作的短暂而剧烈的疼痛,感觉像刀割、电击、烧灼或针刺一样,在洗脸、刷牙、吃饭或说话时容易突然出现,那就要考虑三叉神经痛的可能。特别要指出的是,三叉神经痛有时表现为难以忍受的牙痛,患者常先到口腔科就诊,迫不及待的要求拔牙,结果往往被拔掉半边的大牙,疼痛仍无丝毫缓解,最后才到神经外科; (2)有舌根、口腔深部、外耳道深部的一过性剧痛,吞咽时常可诱发疼痛,则可能是舌咽神经痛,亦应及时就诊神经外科。 3. 抽搐 脑部疾病引起的抽搐,尤其是脑部肿瘤引起的继发性癫痫发作,其发作有突发性,一过性和反复性的特点。常表现为突然发作的肢体抽搐,可扩展到全身,可伴意识障碍或大小便失禁,每次持续数秒到数分钟,发作间期完全正常。 4. 肢体无力或走路不稳 可逐渐加重或突然出现,早期表现为握筷子不灵、易掉,持物困难,如果是下肢无力,则表现为走路拖沓,膝盖容易发软弯曲甚至跌到,患病一侧鞋底磨损明显比健康一侧的严重。如果手或脚不能抬起,甚至意识无法控制手脚的运动,就是所谓的“偏瘫”。 5. 感觉障碍 人体的感觉有浅感觉和深感觉之分。浅感觉有痛觉、冷热觉、轻触觉和压力觉,深感觉是指人在闭幕时对肢体所处位置的感觉、震动的感觉和运动的感觉,神经系统的疾病可能引起这些感觉异常。 6. 视力视野障碍 视力突然或逐渐下降,视物范围缩小,如果到眼科检查没发现眼科的疾病或发现眼底有水肿表现,应到神经外科就诊,这些病症常常是颅内的病变引起的。 7. 内分泌失调 女性闭经、泌乳、更年期提前、不孕;男性性功能减退;生长迅速、肢端肥大即手指、脚趾、鼻尖等部位粗大;向心性肥胖、顽固性高血压等。应到神经外科就诊,这些病症常常是颅内的病变引起的。 8. 失语 主要指后天性语言功能障碍或丧失:就是说原来没有聋、哑,后来才出现语言功能的问题,多数为左侧大脑高级语言中枢受病变影响所致;可表现为下列几种情况: (1)运动性失语:表现为能听懂别人的话,能发音,但不能说话或只能说出个别单字,无法复述。 (2)感觉性失语:表现为听懂别人和自己的言语,虽然发音正常,说话连贯,但经常用词错误,答非所问。 (3)命名性失语:表现为知道一个东西的用途,却无法说出这个东西的名称。 (4)完全性失语:表达和理解语言的能力都丧失,既不理解别人说的话,也不能说出来话。 (5)失读症:视力正常,原来识字,但现在阅读文字的能力丧失。 (6)失写症:手部活动正常,但不能书写。出现哪些症状要到神经外科就诊? 9. 面肌痉挛 由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动,民间又有“左眼跳财,右眼跳灾”之称,所以一般不会引起人们的重视,经过一段时间发展成为面肌痉挛,连带到嘴角至颈部。面肌痉挛可以分为两种,一种是原发性面肌痉挛,一种是继发性面肌痉挛。