陈建军医生的科普号

每年的3月-5月中旬，都是鼻炎的春季高峰期。因为春季气温多变，而且各种室内外过敏原（如尘螨、花粉等）都开始明显增多，所以感染性和过敏性鼻炎都会迎来一个小的高峰。在鼻炎发作时，鼻塞是首当其冲的症状，也是家长和孩子感到最为困扰的症状。今天，我和大家分享及沟通的话题，就是关于鼻塞的原因分析及处理。 一、儿童鼻塞的原因分析1.鼻腔粘膜相关的生理基础：因为正常人体的鼻腔外侧壁上，有三个依次排列的像小甲壳一样的结构，叫做鼻甲。从上到下依次称为上、中、下鼻甲。上鼻甲一般很小，基本上从前面看不见；中鼻甲位于中间，大小也是介于上、下鼻甲之间；下鼻甲则是占据了鼻腔从前到后的主要位置。下鼻甲的充血、肿胀、肥厚等等，是引起鼻塞最主要的原因。鼻腔的粘膜，尤其是下鼻甲上的粘膜组织，有一个非常重要的特点，就是血管特别丰富，血流也特别充沛。这个也是与鼻腔的功能密切相关的。因为鼻腔有一个非常重要的生理功能，就是对吸入的空气进行加温和加湿。鼻腔粘膜，尤其是下鼻甲粘膜，就像是一个高效的水暖空调，可以对流经粘膜表面的空气迅速的进行加温和加湿。当外界0-4℃的干冷空气，经过鼻腔到达咽部时，可以迅速被加温加湿到30℃左右的湿润空气。正是由于下鼻甲的血管极为丰富，因为各种原因，导致下鼻甲充血后可以膨大得像一块吸满水的海绵，占据大部分的鼻道；血液释放出下鼻甲后，又可以极度地缩小，使鼻腔显得非常空旷。2.鼻塞的原因：（1）生理性鼻塞：正常人处于比较寒冷的环境中时，鼻甲粘膜就会充血肿胀，使人出现鼻塞的感觉。这实际上是人体的一种保护反应，因为要尽量减少冷空气对人体的影响，保持人体的体温恒定。（2）病理性鼻塞： 1）细菌病毒感染：正常人鼻腔内平时就存在一些细菌病毒，只是因为人体的抵抗力正常、粘膜屏障功能完好时，不能侵入到粘膜内部。当局部环境剧变（冷、热、风、沙尘等等）导致局部粘膜防御功能下降，粘膜屏障被破坏，这些日常存在的细菌病毒就有可能侵入到粘膜内部。另外，有时外界的细菌病毒毒性太强（如流感病毒、新冠病毒等等），人体防御功能招架不住，细菌病毒也可能直接侵入到粘膜内部。当细菌病毒侵入到粘膜内部，就会触发鼻腔粘膜局部的警报。这时，鼻甲的血管就会扩张，带来大量防御因子（白细胞、细胞因子、炎症因子等等），积极对抗局部的细菌病毒。除了血管扩张以外，这些防御因子还会从血管中渗出到粘膜组织里面，因为粘膜组织才是细菌病毒存在的主要部位，也是机体与细菌病毒作战的主战场。这时，因为鼻甲（尤其是下鼻甲）的血管强力扩张，粘膜组织的肿胀，就会使鼻腔通道变窄，于是造成鼻塞。这种鼻塞什么时候能够好呢？只有解决完了粘膜内部的细菌病毒，鼻腔局部的警报解除，由于鼻甲充血肿胀所引起的鼻塞才能逐渐回归正常。但是，如果细菌病毒感染炎症没有被有效清除，驻扎下来形成长期病灶；或者反复感染，都有可能造成粘膜炎症和鼻塞的反复持续存在。2）过敏性炎症：与细菌病毒的侵袭破坏不同，过敏原（如尘螨、猫毛、花粉等等）并不会杀伤机体的细胞。但是由于过敏体质者的机体认为过敏原是异源性的外来物质，需要对其采取行动，防止其进入体内，并努力将已进行体内的过敏原排除出去。首先就是封闭过敏原进入体内的通道：鼻甲（尤其是下鼻甲）迅速肿起，使鼻腔变窄，使过敏原不能被吸入体内。同时，通过喷嚏、流涕等等使过敏原被喷出、随鼻涕流出体外。另外，对于已经进入到粘膜内部的过敏原，也会调集血液中的嗜酸粒细胞到粘膜组织局部，消化、包裹、排出粘膜内部的过敏原。这些，都会造成明显的鼻塞感觉。过敏性炎症引起的鼻塞，比细菌病毒引起的鼻塞更难消除，这是因为当细菌病毒感染性炎症被清除后，鼻塞就会逐渐缓解。而过敏原物质很难绝对避免（如尘螨在空气环境中长期存在，无法完全清除；每年的花粉季节，花粉大量飘散，也会对鼻粘膜形成定期的冲击）。3）体质因素：我们前面讲到生理性鼻塞，正常人处于比较寒冷的环境中时，鼻甲粘膜就会充血肿胀，这是人体的一种保护反应。当回到温暖的环境，身体回暖以后，鼻甲粘膜就会释放出积蓄的血液，使鼻腔呼吸重回通畅。但是有些人体质偏虚寒，遇到一点冷空气，或者早晚偏凉时，鼻子就塞住了。如果环境温度高，或者是中午下午在太阳下面，鼻塞就明显缓解了。其实，这也是身体的一种自我保护反应，是由于体内偏寒，所以要防止冷气进入体内，加重身体的寒凉。只是这种自我保护反应，会经常引起鼻塞，极大地干扰了正常的生活。4）腺样体肥大：腺样体是位于鼻腔后段的鼻咽部位置。由于儿童的免疫反应比较活跃，当鼻腔或上呼吸道有炎症发生时，很容易激发腺样体内的淋巴组织增生。这样，就造成鼻腔后段通道堵塞，引起鼻塞。腺样体肥大引起的鼻塞，和鼻腔粘膜鼻甲肿大/肥大引起的鼻塞表现不同。腺样体肥大引起的鼻塞，白天时基本上都没有明显异常，主要是晚上睡觉时，尤其是平躺时最为明显。可以出现打鼾、张口呼吸，甚至出现憋气。以上，是儿童鼻塞最常见的几种原因，这些原因有时是单独存在，有时也是混合出现的。这样，就需要仔细辨别，然后抓住主要问题进行治疗。 二、儿童鼻塞的处理1.针对病因进行治疗，是解决鼻塞的根本办法：儿童鼻炎和鼻塞相对于成人容易治疗很多，因为：儿童鼻塞的原因相对比较单纯，找到主要问题后多可有效解决；因为年龄原因，疾病持续时间不像成人那样持久，所以造成的连锁反应影响并不太多；儿童的修复能力相对较强，只要保持好的状态一段时间，很多问题都可以自行修复。1）细菌病毒感染：一般情况下，在感冒后的10天以内，通常不需要抗生素治疗，可以使用一些鼻炎中成药、帮助鼻分泌物排出的药物进行治疗。如果超过10天，仍然没有改善趋势，就需要积极治疗。对于细菌病毒感染性鼻炎，治疗中需要注意以下几点：①一定要相对治疗彻底一点，不要留下尾巴。有的家长看到孩子感染炎症改善后，赶紧就停药。这样，可能会造成炎症残留。而这种残留的炎症，症状可能不重，但最容易引起腺样体和扁桃体的增生，最后反而导致鼻塞症状持续，最后不得不进行扁腺手术治疗。②细菌病毒感染性鼻炎治疗中，对鼻喷激素和口服抗过敏药物的使用一定要非常慎重。鼻喷激素和口服抗过敏药物虽然在一定程度上可以缓解炎症及改善症状，但其可能使细菌病毒潜伏下来，造成炎症的持续反复。③细菌病毒感染前期还是需要以有针对性的杀伤性治疗为主，在炎症显著改善和基本平稳后，后期可以采用调节修复治疗，最终使局部炎症得以完全清除，同时恢复局部的免疫和菌群功能。在局部炎症有效清除后，鼻塞症状多可自行缓解。2）过敏性炎症：过敏性鼻炎发作期间，需要采用有效的对症药物（如鼻喷激素和口服抗过敏药）进行治疗，减轻过敏性炎症反应，可以显著改善症状。只要是应用了足量有效的抗过敏药物，鼻腔局部的过敏性炎症一般都可以被有效控制，鼻塞症状也能够得以显著缓解。如前面所说，过敏性炎症的主要问题是在于环境过敏原的反复刺激，导致过敏性炎症的反复发作。而且抗过敏药物长期使用后，还是会有一定的副作用和耐药性产生。因此，在过敏症状改善后，还是需要根据各人的具体情况，采用过敏原避免、改善过敏体质，以及特异性免疫治疗（脱敏治疗）等等对因的治疗，以从过敏的根本上解决问题。需要说明的是，儿童的过敏体质调节，越早进行越好，一般是采用纠正Th1/Th2免疫失衡的一些免疫调节剂，以及具有抗过敏作用的益生菌等等进行调节。我在临床上也发现，越小的孩子，过敏体质越容易被调节纠正过来。当过敏原检查已经非常明确，尤其是尘螨强阳性过敏，症状持续反复时，可以考虑进行特异性免疫治疗（脱敏治疗），相关内容我们以后的讲座中具体再讨论。3）体质因素：儿童一般体质都偏热偏阳性。虚寒体质问题在成人中相对更多见一些，尤其是经常熬夜，爱吃冰冷寒凉饮食，夏季贪凉，平时运动少的人群更为多见。但仍有部分儿童因为先天肺肾功能不足，或者营养吸收不良（能量不足），平时贪凉等等，也可能造成体质偏寒，在早晚温度偏低、降温变天后容易鼻塞。如果要解决体质相关问题，就需要分析相关的原因，然后针对性地去改善。儿童的体质因素相对成人是比较容易改善的。只要保证充足的睡眠，良好的生活和饮食习惯（不贪凉，少吃寒凉食物），适当的运动，一段时间后都可以慢慢调整过来。有些脾胃功能较差，营养素敏感的孩子，可能会相对麻烦一些。4）腺样体肥大：腺样体肥大也是很多家长非常纠结和紧张的问题。我们之前也专门讨论过腺样体的问题。这个在网上也有很多相关的知识和讨论。关键就是是否手术的问题。一般来说，主要是看孩子睡着以后，平卧时，是否有张口呼吸/打鼾。如果睡着以后，平卧时，鼻腔呼吸平稳，没有张口呼吸或打鼾，就可以保守治疗观察。否则，就需要积极治疗。另外，腺样体肥大往往伴随有鼻炎和扁桃体炎的问题，对具体的问题还是需要具体分析。一般是在鼻炎症状有效控制的基础上，检查发现腺样体增生堵塞后鼻孔70%以上，引起张口呼吸/打鼾，保守治疗2周～1月效果不佳，可能就需要手术治疗。腺样体手术目前还是比较成熟的，大家不必太过焦虑。5）两点需要注意的地方：①减充血剂的使用：羟甲唑啉，赛洛唑啉这些都是经典的减充血剂，主要作用机制就是收缩血管。血管收缩以后，大量积蓄在鼻甲中的血液被排出去，鼻甲就会像被挤出水分的海绵一样，迅速地收缩变小，鼻塞可以很快缓解。有些人觉得减充血剂的效果最好，比其它药物对鼻塞的作用都要好。于是鼻子一塞住，就喷这个药，这有非常大的隐患。因为减充血剂在药效过后，都会形成反弹，鼻甲会肿大得更厉害，鼻塞也会更重。所以，减充血剂通常只是在急性期鼻塞症状非常严重时，短期用几天，缓解一下症状。最重要的，还是要解决局部炎症的问题。只有局部炎症解决了，机体不需要把过多的炎症细胞和炎症因子等等运输到局部，局部的血流需求减少，鼻塞才能从根本上解除。②关于免疫调节的问题：前面我们提到过，儿童最大的优势就在于自身的修复能力相对较强，只要保持好的状态一段时间，很多问题都可以自行修复。所以，在生病解决了当下的炎症以后，一定要注意调节和修复好局部的免疫和正常菌群功能。只有调节修复好了免疫和菌群功能，才能增强局部和全身的防御能力，减少和减轻后续细菌、病毒的袭扰。很多问题随着时间的推移，自己可以慢慢修复和调整过来。否则，反复生病和炎症反应，会使粘膜长期处于炎症状态中，不断刺激粘膜肿胀增生，会导致鼻塞等等症状迁延不愈。

新冠放开已经20多天，这段时间发生了巨大的改变。之前网上说90%无症状和轻症，看来这种情况与现实差别很大。随着感染人数和感染时间的延长，重症人数越来越多。各种感染后期的表现也逐渐显现出来。从目前的情况看，有点像冰火两重天。一方面，阳康的人已经开始正常到处活动；一方面，医院急诊发热、咳 新冠放开已经20多天，这段时间发生了巨大的改变。之前网上说90%无症状和轻症，看来这种情况与现实差别很大。随着感染人数和感染时间的延长，重症人数越来越多。各种感染后期的表现也逐渐显现出来。从目前的情况看，有点像冰火两重天。一方面，阳康的人已经开始正常到处活动；一方面，医院急诊发热、咳嗽等等急危重症患者越来越多，医疗系统已经不堪重负。总的来说，目前的情况还是大大地超出了之前放开后的预期，大家都面临着严峻的挑战。儿童的重症率相对比较低，但是也开始有一些症状比较严重，甚至危及生命的情况发生。所以在形势发展还不完全明朗的时候，一定不能掉以轻心。现在随着接触到的新冠感染期和感染后期的人群，医疗界已经越来越认识到，这个病毒对人体各个系统都会带来很多影响，真不是大号感冒这么简单。今天，我们主要就新冠感染期间和新冠感染后期出现的一些症状表现，以及应对方法，给大家总体分析一下，希望对大家有所帮助。这些症状表现和应对方法，不具体区分儿童或成人，基本的处理原则是差不多的。一、新冠感染期及感染后期的症状及应对：1.发烧：发烧还是新冠感染期最常见的表现。体温38.5℃以下，不用退烧，多喝水，吃点维生素C观察下。如果体温38.5℃以上，可以酌情退热。大家注意，不是38.5℃以上一定要退烧。关键是看小朋友的精神状态。如果小朋友精神状态还好，食欲也还行，也不用强行退烧。那怕39℃、40℃也可以观察。因为发烧本来就是身体的正常反应。太早把烧降下来，如果炎症还没有好，后面还是会再烧起来。如果发烧38.5℃以上，精神状态不佳，出现有烦燥、哭闹，可以用点退烧药。如果烧退下来以后，精神食欲恢复，也可以继续观察。如果退烧以后，精神状态还是不好，就需要警惕了。需要提醒一下：儿童发烧时，内衣一定要透气舒适性好的棉质衣服，像那些加绒的内衣、保暖内衣，在发烧时尤其是不能穿的。平时穿还可以，发烧时穿就会使皮肤呼吸和出汗不畅。尤其还有些化纤保暖设计的内衣会抑制皮肤透气，让汗出不来，更需要注意。另有一条需要特别补充说明：如果反复发烧超过5天（有的是高烧；有的是低烧；有的是前两天发烧，好了1-2天又发烧），只要是发烧反复超过5天，一定要去医院查下血象和拍下肺部CT，排除一下病毒性肺炎。另外，对于何时需要紧急就医这里也再说明一下，以免忽视造成耽搁：（1）反复发烧：就像前面说的，如果反复发烧超过5天，多半是有问题的；另外有的专家也建议，如果儿童高烧超过3天，就需要就医；（2）持续咳嗽：如果咳嗽反反复复，尤其是伴随有胸闷、胸痛、气促，咳嗽比较深，一定要慎重，不要拖；（3）儿童（小婴儿）需要注意有无呼吸急促、脸色发青、精神状态不佳（烦燥一直哭闹、懒散嗜睡、神情淡漠），儿童还要注意消化道症状（频繁呕吐、腹泻）等等也需要及时就医。儿童病情变化快，所以一定要严密观察。2.咽喉疼痛：新冠感染期间，有部分人咽喉疼痛非常剧烈，网上形容像吞刀片一样的感觉。检查咽喉局部通常红肿明显，有的还有粘膜溃疡表现。可以使用一些有清凉收敛作用的咽喉喷剂、含化片（比如西瓜霜、开喉剑等等。幼儿或有吞咽障碍者慎用，避免呛咳或气道/食道梗阻）、糖皮质激素雾化（吸入性布地奈德混悬液，一天1-2次，疗程视症状改善而定，建议可以居家使用便携式雾化装置），如果咽喉部出现脓性分泌物可以短期口服广谱抗生素（包括头孢、阿莫西林、阿奇霉素等等）。还可以用点盐水漱口。含化冰块理疗有一定作用，但胃肠寒凉体质者不适合。从目前观察看，大多数咽喉疼痛通常在急性炎症期过后（5天左右）会有明显缓解。3.咳嗽/咳痰：新冠感染期间，咳嗽也是比较常见的表现。新冠感染期间的咳嗽主要由于咽喉部炎症刺激或者鼻腔鼻咽部的分泌物倒流至咽喉部刺激引起；如果咳嗽持续时间久了（超过5-7天），就有可能是气管和支气管炎症引起，还有可能与病毒性肺炎有关。早期持续剧烈的干咳，可以对症使用含有镇咳成分的药物（如右美沙芬，福尔可定，惠菲宁等等）；如果咳嗽频繁又有痰音，可以用点易坦静治疗，同时可以用下雾化治疗（如可用布地奈德加可必特、氨溴索等等）；如果咳嗽不频繁，但痰音明显，就可以用一些稀化痰液的药物，以及黏液促排剂进行治疗（如桉柠蒎、乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦等等口服）；如果咳痰明显并且有黏脓性痰液，可以短期口服3~5天抗生素（如头孢、阿奇霉素等）；再次强调，如果出现咳嗽、咳痰反复加重，并且伴随发烧反复，要非常警惕下呼吸道感染，一定要及时到医院就诊，检查一下血常规和肺部CT。另外，很多人新冠感染好了以后，咳嗽（通常少痰）会持续很长时间，这个和感冒后咳嗽有点类似，但比通常的感冒后咳嗽要严重和持久一些。这个通常还是与病毒感染后对呼吸道造成了损伤，使呼吸道粘膜敏感性增高有关系。另外，有些人是在感染期间用了太多寒凉药物（如莲花清瘟），使身体受损引起。尤其是遇到冷空气，以及早晚咳嗽更加频繁一些。如果是随着时间推移，咳嗽逐渐改善，可以观察。如果咳嗽改善不明显，可以用下补肺活血胶囊、工作室的茯苓精粉和耳鼻喉益生菌，补一下肺气，修复一下局部免疫和菌群，这种情况下修复性治疗是效果最好的。如果咳嗽频繁，对生活影响大，可以适当用点抗过敏药物对症缓解一下（如依巴斯汀、孟鲁司特、布地奈德雾化等等）。4.嗅觉味觉减退：这次新冠感染以后，嗅觉、味觉减退的情况比较多见。一般在新冠感染期（7-10天），嗅觉和味觉减退比较常见。随着感染症状逐渐消退，多数人嗅觉和味觉也逐渐恢复，一般味觉恢复更好一些。如果在鼻塞、流涕症状已经明显改善后，病程超过2周以上，嗅觉和味觉还是没有明显改善者，就需要到耳鼻喉门诊检查一下。一般需要检查一下电子鼻咽镜，如果没有特别的炎症和鼻粘膜肿胀堵塞，可以用一点鼻喷/口服激素，加上营养神经治疗。如果用药治疗10-14天还是没有明显改善，那就比较麻烦了。在2020年早期新冠感染时，就有不少嗅觉减退的情况，有些人慢慢有恢复，有些人长期都恢复不了。这次奥密克戎感染，后期对嗅觉的长期影响如何，现在还不太清楚。另外，工作室对嗅觉减退尝试了FEAT调理，目前观察效果还不错。因为毕竟观察的例数不多，后面还会继续观察。如果嗅觉减退经过药物和其它治疗效果不好的，可以联系工作室，做下FEAT调理，也不失为一种可行的方法。5.鼻塞流涕：在新冠感染期，鼻塞也是非常常见的。这是病毒急性感染所导致的。当鼻塞明显影响呼吸或睡眠时，可短期（3~5天）使用鼻用减充血剂缓解症状（如盐酸羟甲唑啉、赛洛唑啉鼻喷剂）。如果同时还有鼻流涕，可以同时用点排分泌物的药物（如切诺、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等等），同时早期可以用点清热解毒药物如金银花颗粒、百蕊颗粒之类。如果在急性期后（7天后），仍有鼻塞流涕，脓涕为主的可以用下链霉素喷鼻剂，口服一点鼻炎中成药（如鼻渊软胶囊、鼻渊舒口服液等），以及口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾、头孢克洛等）。如果急性期后（7天后），是以单纯鼻塞为主，可以用点鼻喷激素（如丙酸氟替卡松、糠酸莫米松或者布地奈德等）。无论是在急性感染期间，以及感染后期，都可以用下鼻腔雾化洗鼻，减少局部病毒载量、减少局部炎症物质以及缓解局部症状。在鼻塞、流涕期间，可以用高渗海水洗鼻；在鼻塞、流涕减轻后，逐渐过渡到生理海水洗鼻。6.其它：（1）乏力：在感染期间乏力比较常见。有些人在感染后期，其它症状都已经基本改善后，仍然觉得疲劳、乏力。可能与病毒感染期间的消耗，以及免疫力有关。没有特别药物治疗，只能通过后期的调养、休息慢慢恢复。（2）头昏头痛：也是在感染期间更明显一些。但感染后期，还是长期感觉头昏沉、经常有头痛不适。这个原因不明，可能与病毒毒素敏感和刺激有关。如果后期慢慢改善，可以观察。如果长期遗留头昏头痛（1个月以上），可以尝试FEAT调理，测试和调理一下毒素敏感的问题。（3）皮疹：有些成人或儿童在感染期间会出现全身皮疹，多半是病毒感染引起的感染性荨麻疹。一般感染消退后会逐渐改善，如果皮疹消退慢，可以适当用点口服抗过敏药（氯雷他定、西替利嗪等等）。（4）胃肠道反应：有些人在感染期间会有恶心、呕吐等等胃肠道反应。通常感染消退后逐渐改善。有些人在感染后期，出现两侧胸肋下方闷痛不适，恶心，口苦，这个从中医角度看，是病邪在表里之间，可以用点小柴胡颗粒。有少数人后期会有清嗓、咳嗽持续较长时间，与感染后引发消化道反流有关系，可以适当用点胃动力药和制酸剂（如蒲元合胃胶囊、吗丁啉、奥美拉唑等等）。如果这种情况长期存在，或者平时就经常有消化道引发的清嗓、咳嗽等等，可以联系工作室做下FEAT调理，效果不错。（5）白细胞下降：有的小朋友（婴幼儿更多见）在感染新冠后，反复发烧，查血相可看到白细胞明显降低（正常4-10，有些可下降到零点几）。后期要定期复查，在感染消退后，还需要口服一点升高白细胞的药物。（6）胸闷、心悸：如果感染期出现胸闷、心悸情况，建议立即就医，恐发生病毒性心肌炎。这个在年轻人中发生率高，严重者可能危及生命。既往在流感期间，儿童发生心肌炎、心肌受损的情况比较多，有些还会引起长期的心律失常等等。新冠感染引起儿童病毒性心肌炎、心肌受损的情况目前看来，比流感明显为少，但还是要警惕。（7）耳闷、听力下降：感染新冠后，后期出现耳闷、听力下降的也不少。现在我们也是发现，感染新冠后，好像不限于上呼吸道，身体的各个器官系统都会受到冲击。最近我们在临床上，发现了不少新冠感染后出现耳闷、听力下降的问题，检查电测听和声导抗后，就发现是分泌性中耳炎。目前针对这种情况，我们还是先用药物治疗，如鼻喷激素、口服稀化分泌物的药物和抗生素先观察，看后面的改变情况。因为这是一种新的现象，所以后期的预后还需要进一步观察。二、疫情放开后时代需要注意的问题：1.本轮新冠感染阳康后，还是需要注意免疫力调节和防护。有很多人都是这样认为：感染过后，产生了抗体，就万事大吉了。于是感染阳康后，就开始大吃大喝、熬夜和各种消耗。甚至带着小朋友，频繁出入人群密集处。这是非常危险的。一方面，在新冠感染期间，人体耗费了大量的能量，身体的免疫物质与病毒抗衡，等到症状基本解除了，身体免疫力本身就会虚一些（就像打仗是要烧钱的，仗打完了，实际上消耗还是很大的）。就像平时我们都知道，大病初愈时，身体会有些疲惫，爱流虚汗等等。新冠感染后阳康后，虽然一段时间内对相同毒株的新冠病毒有一定的保护力，但感染其他细菌病毒的机会反而可能增加，尤其是平时体弱的孩子。冬季除了新冠病毒以外，还有流感、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒等等，都有可能造成比较严重的症状。2.春运期间，人群大规模的流动，势必带来不同地域间不同毒株的交流。本次新冠感染阳康后产生的病毒免疫力，能否对不同毒株感染产生保护，或者保护力有多强，目前尚不清楚。加上现在大面积阳性病例产生，会否导致新冠病毒产生新的变异，以及毒力如何，目前也不清楚。需要提醒的是，从目前的研究看，并不是后变异的毒株，毒性一定比前面的毒株弱。比如BA.2的毒性就比BA.1的毒性强。3.从其它国家或地区的经历看，新冠感染绝不是只有一波。第一次感染症状不重，第二次感染时症状明显加重的例子比比皆是。绝大多数国家开放后，都是经历了4-5波才逐渐平稳下来。 因此，在疫情放开后的特殊时期，虽然经历了第一波感染并已经康复，仍然不可掉以轻心。生活上一定要注意休息，劳逸结合；饮食上营养丰富，利于消化；平时还是要注重防护，尤其强调戴口罩和手卫生（洗手）。同时一定要注重免疫力的调理。我也不止一次强调过，现在还是拼免疫力的时候，一定要让免疫力处于一个较佳的状态，这样才能让自己立于不败之地。尤其是平时压力大、抵抗力不太好的小朋友，一定要在这段时间好好地调理一下免疫。如果之前没有调理过免疫，那就建议尽快完成基础免疫调理（根据平时免疫力的情况，就用工作室的茯苓精粉和耳鼻喉益生菌进行1～3月的基础调节）。如果之前已经完成过基础免疫调理，可以就用茯苓精粉和耳鼻喉益生菌维持调理一段时间（2周～1月）。如果之前完成过基础免疫调理，近期又感染过新冠，建议先用补肺活血胶囊、茯苓精粉和耳鼻喉益生菌进行两周调节性治疗，尽快修复一下局部免疫、菌群和肺气功能，然后再改2周维持调节进行巩固。后面再有生病时，短期巩固调节一下即可。另外，还是要强调一下鼻腔雾化洗鼻，平时好的时候，可以每周2～3次生理性海水洗鼻，如果有外出，就临时加强一下；在炎症期间（鼻塞流涕），可以每天1～2次高渗海水洗鼻，这样对于鼻腔炎症的恢复会有很大的帮助。 

（整理自2021.8.26讲座稿）对于儿童咳嗽，其实是一个非常大的话题。基本上在小朋友生病时，咳嗽是最常见的表现，甚至比鼻部的症状（如鼻塞、喷嚏、流涕等）更为常见。因为咳嗽所涉及的范畴确实太广，我也一直在想怎样和大家进行分享和讨论，会对大家的帮助更大一些。如果是和教科书一样的讲法，可能大家会感到比较枯燥，也不实用。想来想去，我觉得，还是从咳嗽发作的一些要点来讲，可能会更有帮助一些。当小朋友出现有咳嗽时，下面几个方面，对于家长对咳嗽的判断会比较重要：（1）咳嗽有没有痰音——首先，咳嗽有没有痰音，是判断咳嗽严重程度非常重要的标志。如果是以干咳为主，而且咳嗽比较频繁（一声接一声地咳），通常预示着病症比较紧急和严重一些。这种情况很多是发生在支气管的病毒感染（呼吸道合胞病毒）、支原体感染，或者是过敏性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。有时，这些不同原因的咳嗽会混杂在一起，让情况变得更加复杂。再严重一些的，就是肺炎了。所以，如果小朋友出现频繁的（一声接一声）干咳，最好是到医院去看一下，以免病症加重。如果是咳嗽有痰音，通常病症程度会轻一些。如果是咳嗽还是比较频繁，但是有痰音，通常预示着已经合并了细菌感染（同时可能还会有黄痰）；如果由频繁的干咳，逐渐转变为低频率的痰咳，这时，通常预示着病症已经在回头了。（2）咳嗽的时间——是早上起床为主，还是白天咳嗽为主，还是睡觉之前，还是睡着了以后。咳嗽的时间，对于咳嗽原因的判断，也有一定的辅助价值。比如，一般早上起床后咳嗽，尤其是早上起床后，咳嗽带有痰音，然后痰咳出来以后，痰的颜色带有黄色，白天咳嗽不是很重，睡着了以后不咳。这一种咳嗽多半是和鼻涕倒流有关系。因为晚上睡觉以后，鼻涕流到鼻咽部，甚至咽喉气管，早上起床后就要把痰咳出来。这样，早上咳嗽就会比较厉害。另外，如果小朋友同时还伴有吸鼻子的动作，这样的咳嗽就更有助于判断是鼻涕倒流引起的咳嗽。如果是睡觉前，躺下去以后的咳嗽为主，很多是与消化道反流有关系。消化道反流引起的咳嗽，其实在小朋友咳嗽里面非常常见，而且这个是很容易被忽略的。甚至很多专科医生，对消化道引起的咳嗽都有认识不足。因为大家多半会以为，咳嗽是呼吸道的问题，一般支气管引起的最常见。其次就是前面讲的鼻涕倒流（鼻后滴漏）。消化道反流引起的咳嗽问题，的确不太容易发现和诊断。我之前曾经专门写过关于反流性咳嗽的一篇科普文章，大家可以参考一下。（3）咳嗽产生的部位和强度——咳嗽形成的原理：咽、喉、气管这些部位的粘膜感觉异常（不舒服，可能是炎症，异物等等刺激了粘膜上的感觉神经末梢）→喉部（声门）闭合→呼吸肌收缩，肺部压力增加→喉部（声门）开放→强气流冲出，形成咳嗽。通过咳嗽，振动冲击感觉异常的粘膜部位，缓解粘膜局部的瘙痒，排出粘膜表面的炎性分泌物，或其它异物（因为咽喉、气管段不舒服时，是无法抓挠的。不像皮肤，可以抓挠。咳嗽实际上也起到了一定类似抓挠的作用）。所以，不同部位的粘膜感觉异常，所形成的咳嗽冲击后，最终产生的声音是不一样的。当小朋友咳嗽的时候，家长可以仔细听一下，咳嗽主要冲击的位置在哪个节段。当支气管、气管段有炎症时，气管支气管段粘膜感觉异常，产生的咳嗽位置会很深，所以小朋友咳嗽会比较费力，而且可以听得出是从呼吸道比较深的部位发出的；当咽喉位置有炎症或不舒服的时候，可以听得出来咳嗽的部位比较靠上、浅一些。另外，如果不舒适感很强（炎症较重），那么咳嗽就会比较用力，家长可以看到小朋友咳嗽会很费力；如果炎症减轻了，咳嗽的强度也会相应减弱一些。我一般在看小朋友咳嗽问题的时候，都会让小朋友咳嗽一下，初步判断一下咳嗽的部位（是深是浅），强度（是强是弱）。这样，可以对疾病的部位和程度也可以有一个大致的了解。有一种比较特别的咳嗽（实际上不是典型的咳嗽），需要提醒一下家长，就是清嗓动作。有些小朋友发出”xXX”的声音，实际上是咽部的不适引起的。当然这种咽部的不适也有很多原因可能引起，但是有一个非常重要的可能原因，就是消化道反流引起的咽炎表现。如果小朋友有这种清嗓的表现，家长需要警惕消化道反流的可能性。（4）咳嗽的缓急——我们之前讲过，儿童疾病发作时（感冒、鼻炎），5天左右通常是最高峰的时候，后面症状一般不会比5天时的症状更重。咳嗽一般前期进展的时间可能会长一点，但一般5-7天是疾病的高峰期。所以5-7天内的咳嗽一般是属于急性进展期。咳嗽超过10-14天，身体与疾病之间通常会达到一个平衡。这时，病症程度一般不会再继续加重了。我在临床上会根据发病7-10天左右时的咳嗽强度，判断本次病症的总体程度，再决定处理方式的强度。从中医角度讲，急性病症，通常是实症为主；而慢性病症，也就是时间拖得比较久的病症，则虚症居多。对于急症，一般使用杀伤性治疗、针对性处理会比较多一些，比如抗生素、激素、化痰止咳等等；而对于慢性病症（超过2周），在前期可能会针对病症性质，短期用一点杀伤性治疗；更重要的，则是在病症控制后，进行调节和修复性的治疗。我在门诊也遇到比较焦虑的家长，小朋友长期咳嗽不好，确实令人着急上火。有的家长就说，干脆给小孩多打几针，让他彻底好。这种愿望是好的，但是这种做法往往会雪上加霜。本来小朋友因为长期的疾病侵扰，身体就比较虚弱了，再加上大剂量的抗生素和寒水的冲击，只能使体内脆弱的平衡被打破得更加厉害。所以，如果小朋友的病症（不单是咳嗽）久治不愈时，一定不能太过心急，还是要仔细分析原因，小心试验求证。（5）咳嗽的伴随表现——咳嗽的伴随表现，对咳嗽原因的判断也非常重要。如果咳嗽同时伴有鼻塞、流鼻涕等等，通常鼻涕倒流的可能性比较大；如果咳嗽同时伴随有积食、口气、舌苔白厚，那么咳嗽与消化道的关联性会比较大；如果小朋友之前有过敏性体质（食物过敏、皮肤过敏）、过敏性鼻炎，那么咳嗽与过敏的关联性就需要仔细考虑；如果咳嗽同时伴随有咽喉疼痛，那么扁桃体发炎、咽喉部感染就需要仔细排除。（6）咳嗽的诱发因素——咳嗽发生的诱因，以及引起咳嗽加重的原因，对于咳嗽病因的判断也非常重要。家长在小朋友生病咳嗽的过程中，一定要仔细观察。像这段时间，突然降温，经常会有受凉引起的咳嗽；另外，上幼儿园或开学以后，小朋友出现咳嗽，可能就是交叉感染（病毒感染）引起的咳嗽；如果是在家里，或者在床上、沙发上玩的时候咳嗽增多，可能就与床上、沙发上的过敏原引发咳嗽有关；如果是运动后引起咳嗽加剧，很多就是与支气管高反应性有关；如果是吃了甜食、水果等等咳嗽增多，甚至只是在吃东西以后咳嗽就增多，那就多半是与消化道反流因素相关。等等等等。上面呢，是针对小朋友咳嗽的几个主要方面进行的一些探讨。家长可以通过以上咳嗽相关的特征，对小朋友咳嗽的总体情况进行一些分析判断，不管是自己处理，还是为医生提供一些必要的线索，都是比较重要的。当然，咳嗽所涉及方方面面的问题很多，我们今天晚上的时间也有限。对于咳嗽的初步判断我们就讲到这里。下面，我们来谈一谈咳嗽的处理原则。（1）尽可能地明确病因，找准治疗方向。对于咳嗽的处理原则，首先一条，还是需要尽可能地明确病因，然后再针对性地进行处理。如果病因不明，治疗方向错误，不但治疗效果不好，甚至可能导致疾病加重，情况变得更加复杂。我们前面讲了那么多，就是为了尽可能地通过各方面线索，明确病因。我在临床上，碰到不少的小朋友，咳嗽反反复复治疗效果不好。最多的问题，还是治疗方向上的问题。有的小朋友，长期用抗过敏药（西替利嗪、孟鲁司特、雾化、洗鼻等等），有时连续治疗半个月甚至1个月，还是反反复复不好，像这种情况，家长一定要多想想，是不是治疗方向上出现了问题。我之前也提到过，小朋友的病症，只要方向正确，通常治疗5天左右，多半会有40%左右的改善。如果治疗5天好不到40%，一定要想想治疗方向上有没有问题？治疗方式上是否需要调整？所以，我一般在看门诊的时候，都会对家长说，治疗几天后，一定要在网上反馈一下情况。然后我会根据情况进行调整建议。一定注意，不要连续用药10多天，效果不好再反馈，这时，小朋友体内的平衡已经受到了较大的冲击，对后期的治疗调整会带来很大的压力。像前面说的这些治疗方式，如果是过敏性鼻后滴漏、过敏性咳嗽可能有效，但是如果小朋友是消化道原因引起的咳嗽，治疗会完全没有效果。如果把治疗方向调整一下，症状会很快明显改善。当然，如前面所讲，有时咳嗽原因复杂，不太容易判断清楚，需要进行一定的尝试性治疗，但一定要及时观察、反馈、调整。找准病因，明确方向，这一点非常重要。（2）咳嗽治疗上以病因治疗为主，对症治疗为辅。中医治疗上有一个原则，叫做：急则治其标，缓则治其本。意思是说病症紧急的时候，以对症治疗为主（治标）；病症缓和的时候则是以对因治疗为主（治本）。我觉得在咳嗽问题上，应该是：病因治疗为主（治疗根本），对症治疗为辅（适当止咳）。有的家长看到小孩咳嗽，就会非常焦虑，巴不得马上把咳嗽止住，所以一到医院来，就希望医生用上止咳药。如果过度止咳，会有两个问题：第一，会掩盖病症。比如，如果是细菌病毒感染引起的咳嗽，在细菌病毒没有得到清除时，把咳嗽强行止住，会掩盖症状，对实际病症严重程度产生误判（看起来好像不咳了，实际上炎症根本就没有好）。第二，会降低自身的防御反应。因为咳嗽本身就是身体的一种本能防御机制。当局部有炎症时，身体是希望通过咳嗽将炎症排出体外。如果过度止咳，必然会降低自身的防御反应。所以，如果小朋友咳嗽非常剧烈，确实需要适当止咳，减轻身体的不适感。但是，止咳需要适度，如果咳嗽程度减轻，止咳药也要适当减量。只有当引起咳嗽的病因完全消除时，咳嗽才可能完全痊愈。如果前期治疗过度止咳，只会使整个病程更加延长。（3）注重治疗和调理相结合。对于小朋友的咳嗽问题，尤其是久咳的小朋友，一定要注意，把治疗和调理结合起来。不能一味地用杀伤性地治疗药物。比如，有些支原体感染引起的咳嗽，小朋友往往需要几个疗程的阿奇霉素治疗。在阿奇霉素治疗的过程中，小朋友的肝肾功能、肠道菌群都会遭到破坏。尤其是支原体还存在反复感染的问题，所以，在治疗的间歇期，以及疗程治疗后，一定要注意免疫的调理和正常菌群的维护。对于有些感染性鼻窦炎引起的鼻后滴漏咳嗽，在进行一段时间的抗生素治疗后，也要注意对免疫功能的修复，以及局部菌群的调理。这样，才能使局部的免疫和菌群维持在一个较好的平衡状态，尽可能地减少反复发作的机会。对于过敏性咳嗽的问题，在抗过敏治疗的同时，最好加上抗过敏益生菌的调理，以调节过敏的免疫和菌群平衡。这样，才能产生持久和稳定的治疗效果。另外，很多久咳的小朋友，都存在肺气虚、脾肺虚的问题。比较常见的，就是在变天、降温的时候出现咳嗽，平时出汗多，舌苔胖、色淡，吸收不好等等，反反复复咳嗽，咳嗽又不频繁，但总有一口痰上不上、下不下，用什么药治疗效果都不好。像这种情况很多是脾肺虚症引起，一定要把治疗方向调整为补益为主，把肺气功能、脾肺功能补益和调理起来，病症才会真正改善。

每年的5月中旬到8月，是一年里面调节免疫最佳的时期。因为在这个时间段里面，温度和湿度都是最适合的。是一年里面鼻炎最好治疗的季节，也是治好以后最不容易反复发作的季节。因为这个季节的气温基本上是一年中最高的，而且到了5月中旬以后，虽然温度还会有上升，但是那种大幅的升温降温就非常少了。不像春季，虽然总体来说温度是呈上升趋势，但经常会有过山车式的温度变化，很容易造成感冒，尤其是风热感冒。5月中旬往后的温度是稳中有升，而且也不像秋冬季节空气干燥。这种温暖潮湿的空气，对鼻腔粘膜来说是非常适宜的。所以，在5月中旬到8月，鼻炎、鼻窦炎一般来说都会发得比其它季节轻微，而且好转得比较快。比如在秋季需要治疗2周的鼻炎，在这个季节可能1周就好了。而且，在这个季节，即使鼻炎留下了一点尾巴，通常也不会加重，有不少人还可以自行将残余的炎症吸收掉。在5月中旬到8月底期间，对于顽固的鼻炎鼻窦炎，需要在此期间抓紧进行治疗；对于平时鼻炎经常发作，以及抵抗力不好的，也可在此期间抓紧进行基础免疫调节，大幅提升全身和鼻腔局部免疫力；对于其它方面如过敏性问题、脾胃问题，也可在此时期继续进行调理。下面，我们分几方面进行讲述：一、感冒和鼻炎、鼻窦炎的治疗：我们前面谈到，这段时间是鼻炎鼻窦炎最佳治疗的时期。很多家长都有这样的体会，孩子在春秋时鼻炎都比较厉害，到了5月中旬，尤其是到了6月以后，鼻炎症状就减轻了。这个时候发作的鼻炎似乎也更容易治疗一些了。5月中旬到8月把鼻炎治好，有一半是医生的能力，有一半是天气的帮忙。但是这个也不是一概而论，因为不管是什么时候，都还是有些疑难、顽固的鼻炎。在这里，我们把对鼻炎常规处理的步骤和过程和大家再复习一下，以便大家碰到相应情况时，可以有一个初步的应对：1. 孩子出现鼻塞、喷嚏、流涕，7-10天以内，一般是按照感冒来处理。春季时一般是风热感冒比较多。之前有详细讲过风寒、风热感冒的辨识和处理原则，大家可以在之前的文章里面查看一下。总之，因为春夏季早期温度总体还是有上升的趋势，所以感冒后炎症容易转热。在感冒/鼻炎初期，可以用感愈乐加强喷鼻预防感冒。如果小孩有点鼻塞、喷嚏表现的时候，就赶紧加强喷下，对感冒有比较好的预防作用。适当用点清热的药，比如小儿豉翘清热颗粒、金莲花颗粒、百蕊颗粒、抗病毒口服液等等。用量不用太大，只用推荐剂量的一半到2/3即可。目的是尽量阻止后面变成脓鼻涕。另可同时用下茯苓精粉和耳鼻喉益生菌，亦可对早期的病毒细菌进行提早地预防处理。这样的处理方式一来比较积极，二来也不会对身体造成什么伤害。需要提醒的是，不要一看到有黄鼻涕就用抗生素。风热感冒前期是黄鼻涕为主，但也还是病毒感染为主的。除非是大量的黄脓涕不断，才考虑提早用抗生素治疗。2. 如果小孩的感冒或早期鼻炎表现超过7-10天以上，都没有好转的趋势，就需要认真对待和系统治疗了：（1）如果是以鼻塞、黄脓涕、咳黄痰为主，多半就是感染性鼻炎，或者是有鼻窦炎的问题。在鼻窦炎治疗的早期，需要使用抗生素以及适当的鼻窦炎中成药治疗，还有粘液促排剂等。这些治疗药物，有些口感不好，还有些比较苦，家长可以适当放点糖、蜂蜜，改善口感。有些胶囊，小孩吞不进去，可以戳破挤出来吃。还有一点需要说明，有些小孩脾胃不好，吃了苦寒的中成药或抗生素后，有腹痛、呕吐的情况，一定不要让小孩再强行服药。务必及时与医生沟通，改换其它药物或治疗。因为5月中旬以后，鼻窦炎症状通常会发作轻一些，好得也会快一些，所以治疗时间会比秋冬季短些。治疗好了以后，再根据孩子的身体具体情况，进行后期的调节。（2）如果小孩是以打喷嚏、流清鼻涕、揉鼻子揉眼睛为主，就需要考虑是否是以过敏性鼻炎为主。因为随着温度升高，过敏原也逐渐会多起来。过敏性鼻炎的症状控制一般都比较容易，可以用下鼻喷的抗过敏药，比如内舒拿、立复汀等等，口服西替利嗪、孟鲁司特等等。如果是单纯过敏性，或以过敏性为主，一般药物控制的效果都是不错的。一般药物治疗是以10-14天为基本治疗期，症状明显改善以后，可以逐渐减量。后面再考虑针对过敏性鼻炎的系统调理或脱敏治疗。如果实在分不清楚是（感染性）鼻炎或过敏，可以用鼻炎检测试纸检测一下鼻分泌物情况，判断清楚炎症性质后，再进行针对治疗。二、调理：5月中旬到8月底最重要的意义和价值，是可以在一个较为长期相对稳定的条件下，对全身系统和鼻腔局部进行调理。通过阶段性持续的调理，使全身和局部的免疫达到一个较好的状态，使脾胃消化吸收功能得以增强，使过敏状态得以改善。从而使整个身体状态得到一个较大的提升。有不少的家长对于免疫调理存在不少的困惑和问题，下面我就最主要的一些问题进行阐述：1. 是否有必要进行调理：因为通常在5月中旬到8月期间，小孩的鼻炎状态都不错，家长一般会认为小孩已经基本上好了，不需要调理了。这个一定要警惕。简单一点来评断是否需要进行调理：需要从过去1年中鼻炎发作的状态进行评断，而不要仅以最近2周或1个月的情况来进行评断。比如对3～6岁的小孩，如果在过去1年中，感冒或鼻炎发作的次数在5次以上，每次发作的时间在10～14天以上，就说明鼻腔局部或全身的免疫有一定的薄弱，需要进行系统调理。如果1年中有肺炎或支气管炎发作2次及以上，甚至住院治疗者，尤其应该在此时期进行免疫调理。2. 调理的时间长短：调理时间的基本疗程是在3个月左右。因为经过3个月平稳的基础调理期，小孩的全身和局部免疫功能可以得到较大程度的提升。就象搞建设一样，在一个稳定的内外环境下，进行持续的调理与修复，可以使身体各方面的机能升到一个最佳的状态。如果平时身体抵抗力各方面还不错，可以适当缩减调节的时程。如果平时抵抗力很差，则可以适当延长调节的时间。无论如何，务必坚持调节，不能三天打鱼，两天晒网，经常忘记。在完成基础调理后，一般小孩的抵抗力会得到比较明显的提升。以后可在疾病高发期前（2月底3月初，8月底9月初），以及疾病后期进行短期调理即可。3. 如何调理：一般我们所说的5月中旬到8月底的调理黄金期，主要是针对免疫力调理而言。对于免疫力调节，一般可以用茯苓精粉和耳鼻喉益生菌作为基础调节组合，主要目的是修复免疫和局部正常菌群。通过一段时间持续的调理，可以使局部和全身的免疫力和正常菌群达到一个较好的状态，使生病的频率、程度、用药得以显著减少减轻，使身体逐渐进入良性循环状态。当然，每个人根据各人的具体情况，可能会有一些个体化的调整，比如根据平时免疫力情况，还可适当增加其它多肽类、细菌溶解产物等一起配合调理。另外，也需要考虑小朋友过敏体质、脾胃功能、肺气功能、营养状态等等。在免疫力基本稳定后，即可考虑对小朋友的身体其它方面进行综合调理。如针对过敏体质，可以使用抗过敏益生菌进行调节；针对脾胃及肺气功能，可以采用相应的膏方进行调理；针对营养状态，可以使用相应的营养补充剂进行。总而言之，尽量在5月中旬到8月底的调理黄金期，使身体的各方面达到一个较好的状态。4. 儿童调理的重要意义：儿童免疫调理是非常重要的，这也是由于儿童的生理特点所决定的。儿童的特点是抵抗力偏弱，容易受到外界环境中的各种因素影响而致病。但儿童的恢复能力又是显著强于成人的，也就是儿童的可塑性强，只要小孩一段时间不生病，各方面都会慢慢好起来。对小孩来说，一定不要老是盯着病去治，一定要从小孩全身的免疫及功能状态去着眼和治疗调理。比如，有的小孩腺样体肥大，睡觉打鼾，如果你总是不断去用鼻炎药、鼻喷激素等等，可能在短期内，小孩症状会有所减轻。但是一变天，小孩一生病，马上就又复发了。而如果在一段时间内把小孩各方面的状态调整好，小孩很长时间不生病，腺样体自然也会缩小下去。这也就是调理的作用和价值所在。三、调理黄金期的注意事项：5月中旬到8月虽然鼻炎发作少、恢复快，但也还是有一些需要特别注意的地方。如果不注意，黄金调节期也同样会出现令人抓狂的问题：1. 空调：过了端午节以后，天气会逐渐炎热起来。因为现在大家用空调已经非常习惯了，所以温度稍微高一点，不用空调就很有点不适应了。但是，如果空调使用太早，温度太低，对小孩的鼻子影响是相当大的。比如有不少的小孩，用了一晚上空调以后，第二天鼻子就塞住了。5月中旬到6月，家里开空调的应该不多，只是在某些环境下会有空调。不过在这里还是要强调，为了孩子的鼻子健康，空调越晚用越好。如果实在要用，温度一定要在28度以上。2. 冰冷寒凉食物：天一热，很多小孩就会吵着要吃冰淇淋、喝冰水。这个也是鼻炎和咳嗽的重要诱因。有些小孩，本来好好的，一吃冰淇淋，第二天就会出状况。要不就是咳嗽，要不就是发烧。所以，如果已经有这样经验和经历的孩子，在春末夏初尤其要注意控制。即使是在夏季，也只能是有限度的少吃一点。否则，不但近期的鼻炎会受到影响，也会影响整个免疫调理的进程。3. 疱疹病毒感染：春末夏初，是疱疹性病毒感染高峰期。疱疹病毒感染后，也会出现高烧，而且因为疱疹溃疡，咽喉会很疼痛，检查可以看到疱疹或溃疡出现。包括大家熟悉的手足口病、疱疹性咽炎等等，这些都是疱疹病毒感染的常见疾病表现。疱疹病毒感染是以接触传染为主的，所以一定要注意手消毒。如果不小心患病，也不要过于紧张。一定要及早开始抗病毒治疗，一般都会恢复比较好。如果出现并发症，还是要及时就医。

儿童咳嗽在临床上非常常见，原因也很复杂。儿童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、过敏性咳嗽和反流性咳嗽。当然儿童咳嗽远不止这三个原因，还有很多其它原因也需要考虑。对于鼻后滴漏和过敏性咳嗽，大家平时可能认识会比较多，很多科普知识介绍也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，这个之前我们讲得也比较多一些。过敏性咳嗽主要指由过敏因素所导致的咳嗽，包括过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性支气管炎、哮喘等等，治疗用药大家耳熟能详：鼻喷立复汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟鲁司特，另外还有雾化等等。今天我们重点谈的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介绍，但可能不少家长对此认识并不足。在实际的临床工作中，也存在很多被忽视或低估的情况。在我自己的临床工作中，我发现反流性咳嗽在儿童有咳嗽的患者里面，发生率还是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽与其它咳嗽原因有时交织在一起，相互影响，导致疾病复杂化，最后使咳嗽的治疗效果总不是那么满意和彻底。我们先看下儿童反流性咳嗽的定义。所谓反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃内容物反流入食管，甚至口咽部。儿童GER很多是生理性的，反流发生率在1岁以内比较高。在我们日常生活中，我们给婴儿喂奶以后，通常都会把婴儿竖起来，并且拍拍背。这个是因为什么呢？婴儿有生理性的胃食管反流。这样的动作也是为了避免/减少胃食管返流。很多婴儿在1岁以后，反流就慢慢自己好了。如果反流症状持续存在，或反复出现，就是病理性的了。在实际的生活或疾病中间，有哪些因素会影响到儿童胃食管反流呢？（1）儿童先天性功能上的原因，包括食管蠕动排空能力，胃的蠕动排空能力等等，儿童先天就是相对比较弱的。随着年龄的增长，食管和胃的蠕动排空能力都会不断增强，所以成人胃食管反流发生相对儿童就会明显减少一些。（2）生活习惯：最重要的，也是我在门诊时经常强调的，就是睡前喝牛奶的问题。很多小孩都有这样的习惯，睡觉之前必须要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是边喝边睡觉。其实睡前喝牛奶有很多问题。第一，加重胃肠负担，喝了牛奶就睡觉，胃肠在睡觉时得不到休息，还得持续工作，时间长了会影响脾胃功能，小孩会有口气、舌苔白厚等等表现。第二，睡觉会爱汗。小孩本身体质就偏热些，睡觉时胃肠不断工作产热，睡觉时汗就会更多一些。有些家长经常反映说小孩睡觉爱出汗、翻来翻去，就是与睡前喝牛奶有很大的关系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的时候咳嗽，一般就是刚睡觉的半个小时到1个小时左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，症状都会有明显的缓解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我说睡前不喝牛奶，不是说不能喝牛奶，主要是在睡前2个小时以内不要喝牛奶，实在不能坚持2个小时以内，可以从1个小时，1个半小时慢慢开始把时间隔长点。（3）食物过敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表现出明显的皮疹、腹痛等等，而是非常隐匿的表现。比如，前几天我诊断有一个小孩是反流性咳嗽，治疗有一定效果，但是家长也弄不清楚原因。后来，有一次发现小孩餐后吃水果，有点反呕的表现。才觉察到可能与此有关。（4）呼吸道炎症：包括鼻窦炎、支气管炎等等：这个也是最容易被忽视的。有时，有的孩子平时没有反流的问题，晚上喝牛奶也没事。但是，得了鼻窦炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。这时，因为这种咳嗽的压力，又会对胃食管反流性造成影响，然后就会又引发反流性咳嗽。也就是一种病因的咳嗽会诱发另一种病因的咳嗽。使问题变得更加复杂。这就需要医生认真地剖析问题，分析病情了。那么，家长怎样去辨别反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的半小时到1小时内咳嗽。有的小孩甚至会咳醒，然后还有呕吐的。吐出来后反而睡得舒服一些。有些严重的情况，小孩白天也会有咳嗽表现，咳的程度会比较重，可能听到部位比较深。另外，有的小孩还会有吞咽的情况，家长往往会以为是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其实有时候是胃反流物，并不是鼻子上面来的，而是食管下面来的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有积食、口气、舌苔白厚等等表现。有的小孩还会时常有肚子不舒服、便秘等等表现。当然，要诊断清楚是不是反流性咳嗽，金标准是做食管24小时PH值监测。但是这个检查一是有点麻烦，再者会有些痛苦。就是把一个细细的管子放在小孩的食管里面，要放24小时，然后看各段PH值（酸碱度）的变化。当然，也可以直接进行治疗性诊断，也就是应用一些针对反流性咳嗽的药物进行试验性治疗，如果有效，就可以辅助确诊。然后再根据具体情况进行疗程治疗。如果没有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再从其它方面去找原因。因为针对反流性咳嗽的药物副作用不大，所以，我觉得应用治疗性诊断，比其它一些如食管24小时PH值监测的方法，可能对小孩的伤害更小一些。最后，简单地谈一下反流性咳嗽的治疗。对胃食管反流的治疗，比较规范的治疗药物包括：质子泵抑制剂奥美拉唑，胃食管粘膜保护剂硫糖铝，胃动力药吗丁啉以及更新一代的药物等。另外，还有一些中成药如消积止咳口服液，贴剂如丁香开胃贴等等，都可以适当应用于治疗。在治疗后期，需要针对小孩的脾胃及肠道功能进行系统的管理及调理，才能达到长期的疗效。首先是饮食的管理，包括睡前牛奶的问题，饮食控制等等。然后就是对胃、脾和肠道功能的调节，包括对胃消化功能，脾的吸收和运化功能，以及肠道菌群功能，以及胃肠动力改善等等。还有包括对食物过敏、食物不耐受的调理，有些可以通过能量调节的方法得到改善甚至是治疗。反流性咳嗽经过综合的治疗调理后，一般会得到比较明显的缓解。当然，如果是混杂原因的咳嗽，分析判断和治疗起来就要更加细腻一些了。