北京大学首钢医院乳腺疾病科科普号

TTx 原发肿瘤无法确定（或者已经切除）T0 原发肿瘤未查出Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis （LCIS） 小叶原位癌 （已删）Tis（Paget） 不伴肿块的乳头Paget病注：伴肿块的按肿块大小进行分期(新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T 分期（ypT）。残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT 最大径测量。多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理学报告应描述残余肿瘤范围，并尽可能记录治疗前cT 分期)T1~T3T1 mic 微小浸润癌 最大直径≤1mmT1a 1mm＜ 肿瘤最大直径≤5mmT1b 5mm＜肿瘤最大直径≤10mmT1c 10mm＜肿瘤最大直径≤20mmT2 20mm＜肿瘤最大直径≤50mmT3 50mm＜肿瘤最大直径最大径1.0~1.5 mm 的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸润癌（T1mi）（最大径≤1 mm）。最大径>1mm 而<2mm 的浸润癌原发灶报告为2 mmT4T4a 侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节T4c T4a和T4b共存T4d 炎性乳腺癌(不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T 分期)N（Node）乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结两侧乳房间皮下有交通淋巴管内下部淋巴网通向肝（含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋巴结病理学分期（pN）。以淋巴结中肿瘤最大连续病灶作为pN 分期依据；邻近卫星病灶不予评判)Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除）N0：区域淋巴结无转移N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm(专家组不建议采用cNx 分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0 ；新辅助治疗后根据淋巴结残余肿瘤最大病灶定义ypN。淋巴结残余转移灶周围治疗相关纤维化不用于ypN 径线测量及分期）N2N2a：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b：临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床 明显的内乳淋巴结转移N3N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pNpNx：区域淋巴结无法分析pN0：组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查pN0（i-） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性（已删）pN0（i+） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤 灶≤2.0mmpN0（mo-）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阴性（已删）pN0（mo+）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阳性pN1pN1 mi：存在微转移，0.2mm＜最大径≤2.0mmpN1： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；或内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显pN1a： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移pN1b： 内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显pN1c： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；并内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显 pN2pN2a：4~9个腋窝淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mmpN2b：临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移pN3pN3a：10个或以上淋巴结转移（至少一个肿瘤灶直径＞2.0mm）或锁骨下淋巴结转移pN3b：3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的前哨淋巴结镜下活检内乳淋巴结转移pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移M（Metastasis）M0：无远处转移的临床或影像学证据cM0（i+）：无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测和镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现≤2.0mm的病灶M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的病灶循环肿瘤细胞（CTC）肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞即被称之为循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cells）第7 版乳腺癌分期系统已经增加cM0（i+）概念第8版乳腺癌分期系统认为临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5 个/7.5 mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1 个/7.5 mL 提示预后不良，证据水平为Ⅱ级（CTC不仅对转移灶的形成意义重大，也对肿瘤的复发意义重大。研究发现，远处转移灶播散入血的CTC还可再度循环、侵袭到原发灶内并继续增殖，即CTC的自身种植 ）解剖学分期分期 分级0期 Tis，N0，M0IA期 T1，N0，M0IB期 T0，N1mi，M0 T1，N1mi，M0IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0IIIA期 T0，N2，M0 T1，N2，M0 T2，N2，M0 T3，N1-2，M0IIIB期 T4，N0，M0 T4，N1，M0 T4，N2, M0IIIC期 任何T，N3，M0IV期 任何T，任何N，M1三阴乳腺癌 三阴乳腺癌( triple-negative breast cancer) 指雌激素受体( estrogen receptor, ER) 、孕激素受体( progesterone receptor, PR) 和HER2 /neu 均无表达的乳腺癌5年OS(总生存率）：三阴性（88.5%）；非三阴性（92.8%） （袁中玉等 《癌症》2008, 27( 6) : 561- 565）生物标记物预后因子 临床意义 ER PR表达 阳性病人使用内分泌有效，水平越高，效果越好 HER-2表达 阳性与预后不良有关，抗HER-2靶向药物明细改善预后 组织学分级 独立于肿瘤分期的重要预后相关因素 Ki-67 反映细胞增殖的核蛋白基因检测 要点 细则21基因复发风险评分 （Oncotype DX）HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若21基因复发风险评分<11,无论原发灶大小，预后同 T1a-T1b N0M0, AJCC预后分期为I 期Mammaprint HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若Mammaprint 评分为低危，无论原发灶大小，预后同 T1a-T1b N0M0Endopredict HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若12基因（Endopredict）评分为低危，无论原发灶大 小，预后同T1a-T1b N0M0PAM50 HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若PAM50复发风险（ROR） 评分为低危，无论原发灶 大小，预后同T1a-T1b N0M0Breast Cancer Index HR(+),Her-2(-),腋淋巴结（-），若Breast Cancer Index在低危范围，无论原发灶 大小，预后同T1a-T1b N0M0

与其它亚型比，三阴性乳腺癌缺乏有效的内分泌及靶向治疗手段，发生转移更多，预后更差。于是，三阴性乳癌患者及家属会产生许多恐慌。可是，三阴性乳腺癌真的那么可怕吗？其实，这只是统计学整体上的比较，对于某些激素受体阴性的乳癌来说，其侵袭性可能比受体阳性还要弱；另外，并不是所有的三阴性乳癌恶性程度都高，临床上很多特殊类型的癌，如髓样癌，虽然是三阴性乳癌，其恶性程度并不比激素受体阳性的浸润性导管癌高；在乳癌整体治疗效果很好的背景下，即使三阴性乳癌具有更差的预后，其预后也优于很多其它恶性肿瘤，如胃癌、肝癌等；因此，也有很多三阴性乳癌患者能够获得长期生存；虽然最初3年，三阴性乳癌复发率相对较高，但3年之后起复发率接近激素受体阳性乳癌，5年后可能表现出比激素受体更好的预后；因此，三阴性乳癌患者没有必要恐慌，甩掉思想包袱，用平和心态看待疾病，心怀希望，积极乐观的接受治疗，坚持定期复查，才是战胜三阴性乳癌的正确方式。

大家在钼靶报告单上经常会看到“钙化灶”的字眼。那么钙化灶究竟是什么？可见于哪些疾病？1.什么是钙化灶？钙化灶就是乳腺钼靶检测到的乳腺内钙质沉积。分良性钙化灶和恶性钙化灶。良性钙化的特点：粗大、规则、数量少、较分散；恶性钙化的特点：细小、不规则、数量多、较聚集。2.良性钙化灶可见于哪些疾病？乳汁淤积；积乳囊肿；血管钙化；乳腺增生伴玻璃样变及其它良性病变3.钙化灶会消失吗？良性钙化灶：对乳腺影像不大，没有特效药可以促使其消失。只需定期观察是否变化，不必强求钙化灶消失而由此造成心理负担；恶性钙化灶：少部分患者会在化疗后钙化灶减少，不能将钙化灶多少作为治疗效果的观察指标，主要是手术、化疗、放疗、靶向、内分泌及免疫治疗等综合治疗。

乳腺纤维腺瘤是良性病变，在年轻女性中很常见，但恶变率极低，如果短时间内如半年至1年内明显变大的瘤需要手术，如果几年复查变化不大，可以暂不手术。 由于药物治疗效果不满意，手术是治疗乳房纤维腺瘤的首选方法，关键是手术时机的选择。另外，很多女性对于纤维腺瘤总是担心会恶变进而影响生活质量，这种情况也可考虑手术。还有就是女性妊娠期。因为妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，所以建议在妊娠期以前手术切除，以免在妊娠期腺瘤增大明显而加重患者心理负担。有些朋友会担心如果做了手术会影响哺乳，事实上，除了处于乳头乳晕区的较大腺瘤以外，一般是不会对哺乳产生影响的。临床中遇到很多朋友要求做微创手术，就是Mammotome手术，但不是所有的纤维腺瘤都适合做微创的。要考虑腺瘤大小结合具体位置来综合考虑，微创手术只是皮肤切口小，内部创伤却很大，特别是较大的、较表浅的以及中央区的腺瘤选择微创手术时要相对谨慎一些，需要和开放手术比较从优选择。虽然腺瘤腺瘤的切除手术比较简单，但也要根据具体情况具体对待。如果包膜完整，界限清楚，周期腺体无明显增生表现，可以考虑单纯行肿瘤摘除从而减少对腺体的损伤；如果腺瘤不太典型，包膜不是很完整，周围腺体增生明显，可以将周围腺体一并切除。总之，得了纤维腺瘤不要太紧张，除了以下几种情况外，无需手术，做好定期复查就行。1）瘤体较大；2）增大明显；3）准备妊娠；4）影响生活。本文系张鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

术前影像学引导下的穿刺活检术前穿刺活检的优点传统的诊断流程因受手术切除及术中冰冻方法的影响，有许多不利因素。由于多数乳腺病灶最终被诊断为良性病变，术前穿刺活检可将病变完整切除，同时帮助明确诊断，可以避免切开活检从而减少住院时间，降低治疗费用，减少并发症，并增加美容效果。而针对恶性病变，术前活检可确定其分期，明确组织学诊断和生物学资料，有助于治疗方案的确定，减少手术时间，帮助确定手术类型及切口设计，降低保乳手术切缘阳性率，帮助进行前哨淋巴结活检和新辅助治疗方案的制定。此外，与手术活检相比，术前活检可减少再次手术的次数。术前穿刺活检的现状在日本，术前微创活检的使用率超过90%。根据美国2008年的资料，一半医院的手术切除活检比例低于12.5%。而在中国，术前活检的使用率很低，这与技术、设备的落后，医生和患者的受教育程度，以及费用昂贵需个人承担等因素相关。但在一些大城市，术前活检的比例逐年升高，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科2004年开展术前活检，在2011年因恶性肿瘤住院接受手术的患者中，共1771位患者（70.8%）通过术前穿刺诊断，术前穿刺活检和手术切除活检的比例达到3.6%。在中国抗癌协会制定的《乳腺癌诊治指南与规范（2011版）》中，第5章指出，推荐对有条件的单位积极提倡手术前进行影像引导下的微创穿刺活检，如不具备条件可直接行影像引导下的钢丝定位手术。 选择合适的术前活检方式对于乳腺癌患者，术前诊断方式有开放手术活检（OSB）和针刺活检。最常的微创穿刺活检包括细针抽吸细胞学（FNA）、空心针穿刺活检（CNB）、真空辅助微创活检（VAB）等方法。其中，FNA为细胞水平穿刺，CNB和VAB为组织学穿刺。FNAFNA对于可触及的肿块均适用，其局限性在于不能确定组织学类型，不能区分原位癌和浸润性癌，不能准确判断受体（ER/PR/HER2）状态。所以，细针穿刺不能作为原发性乳腺癌病理诊断的依据，但是对一些特殊情况如乳腺癌术后区域淋巴结转移，细针穿刺有一定的诊断价值。CNBCNB适用于超声或X线检查发现的乳腺病灶，不能手术的晚期乳腺癌需要病理证实和检查激素受体状态者，以及需要接受新辅助化疗的患者。CNB具有能及时获得诊断、操作简单、能及时制定治疗方案、费用较低等优点。CNB可以在术前取得较准确的病理诊断。文献报道，超声引导下乳腺空芯针穿刺活检的敏感性为97.7%，特异性为100%，B超引导下CNB的标本与切除活检标本的组织学诊断符合率为90%～96%。与手术活检相比，CNB具有创伤小、操作时间短、恢复时间快、只需要局麻下操作等优点。VAB1995年问世的VAB技术麦默通（Mammotome）微创旋切系统，是目前对于较集中的钙化灶和微小肿块活检较理想的方法。真空旋切系统目前常用的有强生公司的Mammotome、巴德公司的Vacora及Suros外科系统公司的ATEC等。VAB穿刺的标本为充足、连续的标本，操作方便迅速、定位准确、获取的组织量较多，大量的组织学标本降低了诊断低估率，诊断准确率高；较小的病灶更能完全切除；可在活检部位放置标记夹；穿刺方式为真空辅助，一次进针，避免穿刺枪多次穿刺，减少了针道种植和上皮移位的可能性。但这种技术的缺点为费用较昂贵。选择合适术前活检影像学引导方式影像引导的微创穿刺活检的定位方式主要有X线立体定位、磁共振成像（MRI）或CT引导、超声引导等。目前最常用的是超声和X线立体定位，MRI一般只用在前两者均难以显示病变的病例。B超超声已成为乳腺微创活检最准确和首选的引导技术。适应证范围较广，操作简便，可以帮助完全切除良性病变。报告及数据系统（BI-RADS）4~5级的乳腺及腋窝病灶均可以使用。由于中国人的乳腺组织致密及其近年来乳腺癌发病年龄提前，乳腺超声检查及其引导的微创活检可望发挥更大的作用。X线钼靶X线引导下的穿刺活检具备一定的适应证要求：钼靶评估Ⅳ类及以上的钙化灶、结构扭曲及非对称致密影，临床触诊阴性，且超声在该部位未发现病灶。但该方法对于小乳房、表浅病灶、贴近胸肌病灶、结构扭曲病灶以及腋窝病灶的活检具有一定难度。MRIMRI具备非常高的敏感性，能发现钼靶和B超难以发现的病灶，目前适用于包括BRCA1/2突变、乳腺癌家族史的年轻高危乳腺癌人群的普查。国外报道，MRI定位下穿刺活检的成功率可以高达95%~100%。但是MRI的特异性非常低（22%~50%），对设备要求高，需要特定的MRI引导穿刺设备，价格昂贵，操作耗时长（需要45~90分），并且不能完全替代钼靶和B超。术前活检的准确性首先要提两个概念：①假阴性率，又称漏诊率，是指穿刺活检为阴性或非高危的良性病变而最终被诊断为癌的比例；②低估率，穿刺活检发现的高危病灶最后被诊断为癌的情况，此外，穿刺活检发现为导管原位癌（DCIS）而术后证实有间质浸润者也被视为低估。假阴性率和组织学低估率（低估标本数/高危或DCIS标本数）是反映乳腺术前穿刺活检准确性的两个重要指标。在文献报道中，小叶上皮非典型增生、小叶原位癌、导管上皮非典型增生、乳头状病变和放射状瘢痕都被认为是“高危病变”，切除活检结果为癌的概率均超过40%，所以必须对这些病灶进行切除活检。而病理诊断与临床或影像学不一致、取材不满意时也必须行切除活检。荟萃分析显示，CNB的不典型增生（ADH）和DCIS低估率约为29.2%~43.5%和24.4%~35.5%，而使用VAB的低估率显著低于CNB。笔者所在的复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的资料显示，2011年接受CNB的2375例患者中，31例（1.3%）出现假阴性结果，140例（5.89%）患者为组织学低估，ADH的低估率为47.8%，DCIS的低估率为54.1%。ADH和DCIS的低估率要高于国外文献报道的数据，分析原因可能与国外常规行术前免疫组化等帮助诊断有关，而笔者所在医院穿刺结束后仅行H&E诊断后即行手术，所以低估率要比国外高一些。术前活检的并发症术前穿刺活检是一项非常安全的操作，发生并发症的比例非常低，最常见的有术后血肿、皮肤损伤、疼痛等，严重并发症的比例小于1%，仅0.09%～0.72%出现需要进一步处理的严重并发症（手术患者为2%～10%），没有报道因穿刺引起的死亡病例。仅0.72%出现严重出血并需要接受进一步治疗；0.09%出现血肿并需要治疗；仅0.15%需要使用抗生素抑制感染；仅1.7%在穿刺期间出现严重疼痛。减少术前活检的针道种植术前活检的针道种植的问题，在CNB中常被提及，真空辅助活检由于只需一次进/出针、原位旋切并有负压吸引，针道种植的可能性小于CNB（33%对69%，P<0.0001）。虽然移位针道中发现肿瘤的比例很高，但研究表明针道种植的阳性率与时间间隔相关：<15 28="">28天的针道肿瘤细胞阳性率分别为42%、37%和15%。这说明种植的癌细胞难以成活，微创活检没有增加局部复发率。另外研究也表明，术前CNB对接受保乳手术加放射治疗患者的局部复发和总生存均无显著影响，术前微创活检亦没有降低总生存率。笔者所在医院资料分析了367例早期乳腺癌患者，其中术前CNB组89例，OSB组278例，中位随访时间为35个月，多因素分析显示，活检方式不是影响无病生存率的独立因素。局部复发的原因可能与穿刺点距肿瘤较远、未将针道切除、术后未接受放疗等有关。遵循治疗指南，真空辅助活检后针道种植应该不具临床重要性。综上所述，优化后的乳腺疾病诊断流程应包括，在普查或体检发现病灶后，首先根据影像学结果决定微创活检方式，行B超或X线引导下CNB或VAB。若结果为良性，可选择随访或者对部分焦虑的患者进行切除手术；若为恶性，则结合临床选择治疗方式（新辅助治疗、根治手术、保乳重建手术或者前哨淋巴结活检）。若结果与临床不符合，则需进一步手术活检以明确性质。目前中国抗癌协会乳腺癌专业委员会对术前微创活检适应证的定义为：影像学BIRADS4～5级者，或影像学BIRADS3级伴有临床上可疑病灶、高危因素或主观意愿强烈者需接受术前穿刺活检。乳腺术前微创穿刺活检技术是影像学发现乳腺异常的首选和最佳活检技术，适合所有影像发现的乳腺病变。影像学引导下的空心针经皮穿刺术是安全可靠的乳腺病变的首选活检方式，并不会增加局部复发率。根据患者的病情使用合适的影像学引导方式，可以提供准确的诊断，避免不必要的手术，为制定乳腺癌的治疗方案提供依据，同时缩短手术时间，改善肿瘤学上和美容效果。穿刺活检仍有一定的假阴性率和低估率，对不典型增生和DCIS需重新评估，活检结果需结合临床评估选择处理方式。

ASCO 指南更新：绝经前 ER + 的低危乳腺癌不需卵巢抑制根据 2015 年绝经前乳腺癌卵巢抑制治疗临床试验结果，ASCO 对其乳腺癌治疗指南进行了更新，由 Burnstein 教授执笔发表于 JCO 杂志。此次更新的重点内容是绝经前雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌除辅助治疗外，是否加用卵巢抑制治疗。指南中推荐高危患者应当在辅助性内分泌治疗基础上给予卵巢抑制治疗，而低危患者无需接受卵巢抑制治疗，同时也承认卵巢抑制治疗并不能延长总生存，引入卵巢抑制治疗是在权衡减缓疾病进展和治疗副作用后作出的推荐。临床试验证据此次更新内容主要来自 4 个临床试验结果，ECOG3193、SOFT、TEXT、ABCSG-12。入组患者为绝经前乳腺癌。4 个试验中卵巢抑制的方法并不相同：E-3193 中采用卵巢切除、卵巢放疗（20 Gy、10 个分割）或使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物戈舍瑞林（3.6 mg /4 周）或醋酸亮丙瑞林（3.75 mg /4 周）；SOFT 和 TEXT 试验中采用卵巢切除、卵巢放疗，或 GnRH 类似物曲普瑞林（3.75 mg /4 周）；ABCSG-12 试验中采用 GnRH 类似物戈舍瑞林（3.6 mg /4 周）。根据上述试验结果，ASCO 专家委员认为：高风险复发乳腺癌，在化疗基础上，标准辅助性TAM 单药相比，他莫昔芬（TAM）/ 芳香化酶抑制剂（AI）联合卵巢抑制，并不改善总生存，但可改善无病生存和远处复发转移。卵巢抑制明显增加绝经期症状和性功能障碍，最常见的 3 级及以上的毒副作用包括潮热、出汗、性欲减低、体重增加、焦虑、抑郁和失眠，TAM 骨质疏松 3.5%，而 TAM 联合卵巢抑制为 5.8%。推荐更新雌激素受体阳性（ER+）绝经前 II/III 期乳腺癌需接受化疗者在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I/II 期乳腺癌因具有高危因素而需化疗者，在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I 期乳腺癌不需要化疗者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制；淋巴结阴性且肿瘤 ≤ 1 cm 者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制。卵巢抑制可以与 TAM 或 AI 联合。＜ 35 岁年轻女性可能在卵巢抑制治疗中获益更多，I 期低中级别肿瘤和 I 期不需化疗者在卵巢抑制治疗中不获益。

乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，中国抗癌协会公布的统计数字显示，我国近年来乳癌发病率正以每年3%的速度递增，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。近年来，基因检测技术的出现和不断更新给乳癌患者带来了一个接一个的惊喜。通过基因检测不但能筛查出乳癌高危者，做到早发现、早治疗，而且基因检测也能为乳癌的治疗提供指导，做到有的放矢，大大提高患者的治疗效果。那么，下面呢就让我们从临床角度，一起分享一下基因检测到底为我们带来了什么样的帮助。首当其冲的就是21基因检测 ，之所以把它放在第一个介绍， 是因为21基因检测是目前临床应用最为广泛的乳腺癌基因检测方法。简单地说，就是对21个基因进行定量检测并计算肿瘤复发分数，并按复发风险程度分为三组：低危组（小于18分），中危组（18-30分）及高危组（31分及以上）。研究表明，只有高危组的患者化疗效果明显。2008年《美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》推荐，对根据21基因检测判定为低危的患者，可以不用辅助化疗。这无疑为乳腺癌术后患者的化疗设定了量化标准。21基因检测的意义在于避免了资源的浪费和对部分低危者的过度治疗。那么，哪些病人需要做21基因检测呢?什么时候做呢？目前我们主张对于那些I/II期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性或者淋巴结阳性但绝经后的术后乳腺癌患者均可通过21基因检测评估是否需要化疗。目前，在美国，21基因检测已经成为乳腺癌治疗标准程序，在中国，该技术也开始迅速应用并逐步普及。接下来就是大家非常熟悉的HER2基因检测：HER2相信大家都比较熟悉，因为它经常出现在术后的病理报告单上，HER2阳性，就意味可以用赫塞汀（曲妥珠单抗）做靶向治疗了，因为科学家们研究发现，赫塞汀不仅可以大大降低HER2阳性乳癌患者术后复发率，而且对晚期乳癌患者的效果也非常显著。目前病理科已将这项检测作为常规来进行，为HER2阳性乳癌患者提供靶向治疗的依据，也为HER2阴性的乳癌患者预后判断提供帮助，不但大大节约了资金而且避免了不必要的过度治疗。说明一点就是病理科常规检测的是HER2蛋白水平的表达情况，就是大家经常说的免疫组化，如果结果是（-）、（0）或者（+），表示HER2阴性；如果结果是（3+），表示HER2阳性；如果结果是（2+），就需要进一步做基因水平的检测。下面我们再来看看BRCA1/2基因检测 这项基因检测主要用于预测乳腺癌高发人群。研究发现，遗传性乳腺癌与BRCA-1和BRCA-2基因突变有关。那么是不是只要有乳腺癌家族史就一定要进行BRCA基因检测呢？这里需要澄清的是，遗传性乳腺癌与乳腺癌家族史不是同一概念。有乳腺癌家族史其乳腺癌发病风险高，但并意味着一定为遗传性乳腺癌，需要通过BRCA1/2基因检测才能确定。由于基因检测的费用问题，目前只推荐对乳腺癌遗传高危人群进行检测，包括：1）有血缘关系的亲属中有BRCA1/2基因基因携带者；2）近亲中有发病年龄不足50岁的乳腺癌患者；3）近亲中有人同时或先后患有乳腺癌和卵巢癌；4）家族中有男性乳腺癌患者。 另外，BRCA基因检测不仅可筛查乳癌高危者，而且对三阴性乳腺癌的治疗有指导价值。大家都知道，三阴性乳腺癌预后较差，科学家们研究发现，这种类型的乳腺癌与BRCA基因突变密切相关，甚至有接近80%的BRCA突变乳癌患者为三阴性乳腺癌。最新的研究发现，在BRCA基因突变的三阴性乳腺癌患者新辅助化疗中加入铂类药物可大幅提高患者的治疗效果，这就为这一部分患者带来了新的希望，使更多患者从中获益。 总的说来，基因检测技术日益受到重视并显示了其独特的优越性，毫无疑问，一个寻求更加精确的乳腺癌复发预测方法的新时代正向我们走来，也不断涌现出许多新的基因检测技术，也着实为乳腺癌患者带来了很大的帮助，但是对于三阴性乳腺癌，基因检测给我们带来的帮助的确有限，目前最迫切的任务是研发更为有效的化疗药物。不过，相关的基因检测方法也正在研究当中，相信不久的将来，基因检测会带给我们更多的帮助，真正做到个体化治疗，精准化治疗。本文系张鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一.乳腺癌发病情况•2020年全球新发乳腺癌226万，死亡68万，成为全球第一大癌症1，近年来，我国乳腺癌新发病例以每年3.3%的速度递增，已超过肺癌跃居第一2，•与发达国家相比，我国乳腺癌早期发现率低,主要原因是乳癌筛查工作开展较晚3。二.乳腺外科的发展历史•早在公元前1600年，人类历史上就有关对乳腺肿块的记载。公元前400年：西方“医学之父”-希波克拉底提出：治疗非溃疡性乳腺癌是无效的且会缩短患者寿命；•公元2世纪，盖伦提出：乳腺癌是全身性疾病，手术应从交界线处切除肿瘤。乳腺外科的“里程碑”—乳腺癌根治术•1894年，被称为“现代美国外科学之父”的WilliamHalsted创立了具有里程碑意义的乳腺癌根治术，使乳腺癌患者的5年生存率提高到40%。乳腺癌扩大根治术-•1918年，Edwar在尸体解剖中发现了分布在胸骨旁肋间隙的内乳淋巴结。•20世纪50年代，Margottini和Urban提出了“扩大根治术”概念-根治术联合内乳淋巴结清扫，但未改善总生存。乳腺癌改良根治术•20世纪60年代•Patey提出保留胸大肌的改良根治术（I式），Auchincloss提出保留胸大小肌的改良根治术（II式）。Fisher理论•乳腺癌是一种全身性疾病，患者生存与肿瘤生物学行为有关而与具体的手术方式无关，因此提出两个假设：1.不同的局部治疗不影响远期治愈率；2.有效的全身治疗对改善治愈率很有必要。•Fisher假说在NSABPB-04临床试验中得到验证，经过25年随访，根治术与改良根治术相比，DFS及OS均未显示统计学差异。•作为NSABP创立者他又发起了NSABPB-06研究，为乳癌保乳术开展提供依据。乳腺癌保乳术•早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG)对28405例患者进行meta分析，结果显示：改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为6.2%和5.9%，无统计学差异。•2002公布的NSABPB-06试验与意大利米兰试验随访20年证实：早期乳腺癌行保乳术联合放疗与乳房切除手术有同样治疗效果。SLNB阴性可豁免腋清2010年，NSABP-B32研究证实：腋窝前哨淋巴结活检（SLNB）阴性可豁免行腋窝淋巴结清扫（ALND）。三.乳腺癌外科热点及争议1.保乳术的热点及争议-多灶性乳癌能否保乳？一直以来，同侧多发乳癌被认为是保乳相对禁忌。近年来的回顾性分析表明，LR（局部复发率）可控，但亟需前瞻性研究证据。2022年第45届圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）上，美国梅奥的朱迪教授介绍了Z11102研究结果4。Z11102是一项单臂前瞻性II期临床研究，2012年至2016年从78个中心入组同侧多发灶保乳患者270例。所有患者保乳术后均接受全乳放疗，HR+接受内分泌治疗，随访5年。主要研究终点：LR（预设可接受的5年局部复发率小于8%），次要研究终点：乳房切除转换率，美学结局。结果：中位随访66.4个月，6例出现局部复发，5年累积LR为3.1%，低于预设8%的临床阈值。结论：对于合适的同侧多灶乳腺癌患者，保乳手术是可行的。2.保乳术的热点及争议-术后可豁免放疗？低风险，高龄，HR阳性，小肿瘤的患者，保乳术后是否可以豁免放疗仍然存在争议。尽管指南支持在≥70岁，T1,ER+的女性中豁免放疗，但由于现有指导治疗决策的1级证据有限，目前仍有较多患者接受放疗。2023年2月，英国的Kunkler团队公布了PRIMEII试验的10年结果，并发表在NEJM（IF:176.08)。5PRIMEII是一项III期随机临床试验，在英国，希腊，澳大利亚及塞尔维亚的76个中心进行。入组条件：65岁以上女性；肿瘤最大径3cm;保乳术后腋淋巴结（-）HR(+)切缘阴性（1mm以上）主要终点：局部复发次要终点：区域复发，对侧乳癌，远处复发，无病生存，总生存研究结果：未放疗组的LR较高（P＜0.001）尽管存在差异，但放疗对远处转移和总体生存没有实质性影响。PRIMEII提供了有力证据，对于65岁以上，ER高表达，保乳后接受5年内分泌治疗者豁免放疗是安全的。3.前哨淋巴结活检（SLNB）•1863年，Virchow教授首先提出了sentinelnode概念；•1993年，Krag教授提出乳腺癌前哨淋巴结的概念，并用核素示踪乳腺癌的前哨淋巴结；•1994年，Giuliano用染料示踪乳腺癌的SLN；•新世纪初，出现新的示踪技术-“荧光示踪法”-吲哚菁绿（ICG)注射荧光成像技术。•ACOSOG1071研究显示：核素示踪的假阴性率（FNR)为16%；核素联合染料FNR:8.6%。4.SLN示踪法的探索1)双示踪法：2021年北大人民医院发表了“染料联合荧光”检测乳腺癌前哨淋巴结随访10年的结果。双示踪法检出率：99.6%；6.2）免疫组化：SNFNAC研究（法国）指出了另一种方法-免疫组化法，其SLNB的FNR为8.4%。如果将pN0(i+)划分为淋巴结阴性，则FNR升至13.3%；如果将pN1mic划为淋巴结阴性，则FNR更升至16.9%因此，重视微转移和孤立细胞转移是提高检出率的重要方式。但在我国，最常用的还是术中冰冻病理，孤立细胞转移诊断水平也较差。3)TAD法和RISAS法：靶向腋淋巴结切检（TAD)技术-用Clip标记至少2个前哨淋巴结，以便识别出NAC后的前哨淋巴结，从而降低FNR。但在实践中存在缺陷：Clip丢失，移位，钼靶检测不便2020SABCS发布了RISAS试验结果：RISAS法（碘离子）较TAD法在检出率和准确性方面更具优势。尽管国内各大指南均推荐使用NAC后标记夹，但仍存在缺陷：标记夹可及性差，操作步骤多，移位病例多，射线暴露多，DRG体系下成本增加等。5.NAC后腋窝处理临床分期N1-N2的患者NAC后是否能通过SLNB而豁免ALND?欧美发起相关研究，主要指标：FNR不超过10%目前，规模最大的研究包括：ACOSOG1071,SENTINA但结果均为阴性：1071-FNR为12%；SENTINA为14.2%进一步分析探索发现，随着SLN检测数目增多，FNR会明显下降，如果大于等于3个，FNR能满足小于10%的要求。6.免腋清的相关研究1.前哨淋巴结阴性-NSABPB-32:SLN阴性可以豁免ALND;2.SLN1-2枚微转移+保乳-IBCSG23-01:SLN1-2枚微转移保乳患者不必行ALND;3.SLN1-2枚宏转移+保乳-Z0011:SLN1-2枚宏转移保乳患者，可豁免腋清;4.SLN1-2枚转移+全切+放疗-AMAROS,OTOASOR:SLN1-2枚转移，若术后放疗可豁免腋清;5.cN1-2新辅治疗后转为cN0,SLNB是否可行？-Z1071,SNFNAC,SENTINA:探讨新辅转为cN0患者SLNB可行性7.SOUND研究-评估免除腋窝手术的安全性•一项多中心III期非劣效随机临床试验，于2012年-2017年在意大利，西班牙，瑞士和智利的18家医院进行。•入组人群：T1浸润性乳腺癌;查体腋窝淋巴结阴性;超声：淋巴结阴性;计划手术和放疗试验组：697人（不进行腋窝手术）对照组：708人（SLNB)研究终点：主要终点-DDFS（远处无病生存率）;次要终点-RR,DFS,OS研究结果：SLNB组的5年DDFS为97.7%，无腋窝手术组为98%；SLNB组的5年DFS为94.7%，无腋窝手术组为93.9%SLNB组的5年OS：98.2%，无腋窝手术组：98.4%（p=0.72)研究结论：•对于小乳腺癌且腋窝淋巴结超声检查结果阴性的患者，豁免腋窝手术并不劣于SLNB；•这个结果说明：只要缺乏病理信息不影响术后治疗计划，对于这些患者避免腋窝手术是安全的7。8.腔镜在乳腺癌手术中的应用•临床应用:男性乳房发育副乳切除术良性肿物切除皮下腺体切除乳腺癌保乳手术乳腺癌改良根治术前哨淋巴结活检腋窝淋巴结清扫腺体切除后假体植入背阔肌皮瓣转移重建带蒂大网膜转移成形腔镜用于乳癌手术：•2006年，Yamashita用乳腔镜对80例早期乳腺癌进行腋窝单孔保乳手术，并用同一切口行前哨淋巴结活检或清扫术。术后随访50个月，没有发现局部复发8。腔镜用于乳癌术后重建：•HoWS通过腋窝入路行乳腺切除I期假体重建9；•Nakajima对于不适合保乳的乳腺癌患者，用腔镜行全乳切除加背阔肌即刻乳房重建10；•Losken对39例早期乳腺癌行保乳切除I期背阔肌修复重建11。腔镜用于乳癌手术中的安全性：JAMASurery（IF=16.7):乳腺癌微创手术和开放手术的远期疗效相当西南医院张毅教授等于2022年10月发表的临床研究基于大型队列长期随访证实(2004-2017年2412例），乳腺癌腔镜/机器人微创手术和开放手术在远期肿瘤学结局方面疗效一致，15年DFS,15年OS均相当。鉴于微创手术具有功能保护，美容效果佳等明显优势，对于早期乳腺癌患者，乳房微创手术安全可行且疗效满意，是传统开放手术的良好补充。9.IV期乳癌的手术时机•根据目前指南，初诊IV期乳腺癌患者首选系统性治疗，手术治疗的作用一直存在争议，目前仍未达成共识。•相关的前瞻性研究主要有：TATA研究，TBCRC013试验和MF07-01研究。前两项研究均提示：手术治疗并不能改善总生存（OS)；而在MF07-01研究中，随访40个月时，手术序贯系统治疗组患者的OS值较单纯系统治疗组显著延长；亚组分析显示-对于孤立骨转移,小于55岁，HR+/Her2-的IV期患者，手术联合系统治疗能延长14个月的生存期。IV期乳癌的手术治疗策略：•海军军医大学附属长海医院于跃等对初诊IV期乳腺癌原发灶和转移灶的治疗转归情况进行分类。对肿瘤异质性的分析探讨，对初诊IV期乳腺癌在治疗中原发灶及转移灶的肿瘤缓解情况进行分类并进而提出手术时机的选择策略。虽然IV期乳癌不可治愈，但随着精准治疗的发展和相关RCT研究的开展，更多IV期患者可在系统治疗后接受手术，更多IV期患者得到更完善精准的治疗。参考文献：HyenaSungetal.CACancerJClin.2021May,71(3):209-249.《中国肿瘤的现状和趋势》国家癌症中心2020；天津肿瘤医院乳腺中心刘红团队研究统计数据JudyC,Boughey,KariMetal.ImpactofBreastConservationTherapyonLocationRecurrenceinPatientswithMultipleIpsilateralBreastCancer-ResultsfromACOSOGZ11102.SanAntonioBreastCancerSymposium,December6-10,2022.IanH.Kunkler,M.B.,B.Chir.,etal.Breast-ConservingSurgerywithorwithoutIrradiationinEarlyBreastCancer.TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE,FEBRUARY16,2023.ChaobinWang,FuzhongTONG,ShuWangetal.Long-termfollow-upresultsoffluorescenceandbluedyeguidedsentinellymphnodebiopsyinearlybreastcancer.BreastCancerResearchandTreatment2021;188：361-368.GentiliniOD,BotteriE,SangalliC,etal.SentinelLymphNodeBiopsyvsNoAxillarySurgeryinPatientWithSmallBreastCancerandNegativeResultsonUltrasonographyofAxillaryLymphNodes:TheSOUNDRandomizedClinicalTrial.JAMAOncol.2023;9(11):1557-1564.YamashitaK,ShimizuK.Endoscopi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