川崎病又称小儿皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymph node syndrome,MCLS),是1967年日本川崎富作医师首选报道,并以他的名字命名的疾病。本病是一种以发热、皮疹、淋巴结大等一系列症状为表现的急性的全身性的血管炎性疾病,常累及中等大小的动脉,最常见心脏的冠状动脉,可引起冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、冠状动脉闭塞,导致缺血性心脏病,是青壮年时期因冠状动脉疾病导致死亡的常见原因。好发年龄为5岁以下婴幼儿,男多于女,成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。由于本病可发生严重心血管并发症而引起人们重视,未经治疗的患儿发生率达20%~25%。病因本病的发病原因至今未明。多数认为可能与感染诱发的免疫功能紊乱相关。临床表现1.发热,以高热为主,持续时间可长达1-2周,抗生素治疗效果不佳。2.眼结膜充血,病程中出现双侧眼结膜充血,俗称“红眼睛”,双眼发作且一般无畏光、流泪、无明显的分泌物,有别于一般的眼部感染所致。3.皮疹,部分患者发热过程中出现皮疹,非特异性,可自行消退。4.颈部淋巴结肿大,患儿可出现颈部淋巴结的肿大,单个或多个,局部无红肿热痛,活动度可。5.口唇,舌面,口唇出现皲裂,舌面的舌乳头增粗,外观如杨梅,故称“杨梅舌”6.双手指足趾,病程早期出现手指末端肿胀,潮红,严重者可累及整个手掌,到病程恢复期出现手指足趾的脱皮。7.肛周:病程2-4天,部分婴儿肛周出现潮红,后期出现脱屑。8.卡介苗接种处皮肤:小婴儿卡介苗接种处出现皮肤的潮红。上述的症状并非所有患者皆有典型的表现,部分患儿会表现出其中的几个症状及体征,需要结合辅助检查进一步明确诊断。检查1.实验室检查1)血常规、CRP(门诊最常用检查)提示白细胞增高明显,CRP增高,且呈动态变化,如体温持续反复,具有上述川崎病临床症状出现的,复查血常规、CRP,急性病程中血小板往往无改变,病程后期部分患者血小板计数增多,病程早期血小板计数低的,往往提示重症患者可能。2)肝肾功能:肝功能异常,部分转氨酶增高3)D-二聚体:阳性2.辅助检查心超和心电图的表现,提示是否存在心血管并发症如冠状动脉扩张和心肌损害。诊断诊断可以从以下要点进行参考:1.发热5天以上,如有其他征象,5天之内可确诊。2.具有下列中的四条:(1)双侧眼结膜充血,无渗出物。(2)口腔及咽部黏膜有充血,口唇干燥皲裂,杨梅舌。(3)急性期手足红肿,亚急性期甲周脱皮。(4)出疹主要在躯干部,斑丘疹,多形红斑样或猩红样。(5)颈部淋巴结肿大,直径超过1.5cm。3.无其他疾病可解释上列表现。如有发热只伴有其他三条,但有冠状动脉瘤者亦可诊断。治疗急性期治疗包括静脉输注丙种球蛋白、阿司匹林口服、激素等。1.静脉输注丙种球蛋白治疗可降低冠状动脉瘤并发症的发生率。用法为单剂量静脉滴注,2g/kg,10~12小时输入。建议用药时间为发病后5~10天。10天后冠脉瘤发生率增加。用药后,发热和其他炎症反应表现均于1~2天内迅速恢复。2.阿司匹林口服分3~4次,连续14天,以后减量顿服,或热退后3天减为小剂量3-5mg/kg口服。3.糖皮质激素仅用于静脉丙种球蛋白输注无反应性患儿的二线治疗。
谢利剑 黄敏上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院心内科 200040川崎病(Kawasaki Disease, KD)于1967年由Tomosaki Kawasaki首次报道,是一种全身中小血管炎性病变为主的急性发热出疹性疾病,尤其累及冠状动脉,目前已成为儿童最常见的获得性心脏病之一[1]。KD急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟,尽管通过正规治疗,冠状动脉病变的发生率可明显降低;但近年来重症KD患者逐年增加,并且出现丙球耐受型KD的发生率也开始增高。上海地区1998~2002年所作的流行病学调查发现,KD发病率为16.18/10万~36.18/10万,24.3%的KD患者合并心血管病变,其中冠状动脉扩张占68%,冠状动脉瘤占10%,病死率为0.26%[2,3]。KD的严重性取决于冠状动脉的损害程度,一旦发展为冠状动脉瘤后容易形成血栓,可进展为冠状动脉阻塞性扩张,从而引起心肌缺血甚至发生心肌梗塞及青壮年猝死,因此KD又称为儿童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠状动脉病变的机理、发展及与成人心肌梗塞的相关性做一讨论。一、KD冠状动脉的形态学改变Kato等[5]于1996年报道了594例KD患者10~21年的随访资料,阐述了KD合并冠状动脉病变(coronary artery lesion, CAL)在不同时间段的变化,成为研究KD患者冠状动脉形态学变化的基础;研究发现冠脉改变包括CAL恢复、无变化、进一步恶化导致冠脉狭窄,偶尔有极少数KD患者发生冠脉瘤破裂[5]。研究发现轻度CAL(冠脉内径<5mm)发生冠脉狭窄的风险相对较低,较易恢复;冠脉瘤(coronary artery aneurysm, CAA)则发生一系列不同的形态学改变,在发病2年内多出现冠状动脉恢复或冠状动脉阻塞的典型改变,而冠状动脉狭窄常出现在发病2年后或更远期,冠状动脉钙化则发生在发病5年后[5,6]。冠状动脉破裂则发生于KD急性期冠状动脉迅速扩张的过程中,但也有报道在KD发病20年后出现冠状动脉破裂[7-9]。由于很难取得KD的冠状动脉组织,对其组织病理的研究始终是目前的难点。研究发现KD远期冠状动脉最突出的组织学变化是血管内膜的增厚,其中包含细胞外基质和平滑肌细胞的增生迁移[10,11]。冠状动脉血管内膜增厚可发生在各种形式的CAL,包括KD恢复期或心超显示冠状动脉正常的患者[10]。冠状动脉的闭塞大部分由于血栓栓塞所致,少部分由于细胞外基质增生积聚和内膜增厚导致。血管重建中经常被观察到的动脉瘤闭塞和“动脉内动脉的形态”则是毗邻中层的深层内膜发展而来,或者增厚的平滑肌细胞层包围无数的微血管所致。对急性期和亚急性期死亡病例进行病理检查,发现患者血管壁平滑肌炎症细胞浸润和内膜水肿,初期以多形核细胞为主,但很快被单核细胞取代,主要是CD4+、T淋巴细胞、巨噬细胞和富含IgA的浆细胞。在严重受损的血管,炎症波及血管壁的3层,且破坏内弹力层,血管丧失了结构的完整性而变得薄弱,血管内膜弹性纤维断裂,最终导致血管扩张或动脉瘤形成,管腔内可有纤维素性血栓形成而阻碍血流。随着时间的推移,血管壁硬化加厚使得管腔狭窄,通过的血流明显减少,导致心肌梗塞或猝死。血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)检查可提供冠状动脉的形态和组织学的有用信息。正常儿童的冠状动脉内膜薄而光滑,形成光滑内腔[12]。随着血管内膜增生,声波信号显示对称或不对称的内膜增厚层。这种变化可在冠脉瘤、经胸心超显示冠状动脉正常或冠状动脉狭窄中发现[13],这与KD的冠状动脉组织病理学特征一致。Tsuda等[14]进一步的研究表明,对于KD合并CAL的冠脉内径超过4毫米,IVUS对于预测未来冠状动脉内膜增厚具有高敏感性和特异性。而对于冠状动脉钙化,IVUS具有更高的敏感性。理解冠状动脉重建的机制,特别是冠状动脉内膜增生导致的局部狭窄对于KD合并CAL的远期治疗与减少心血管后遗症的发生率尤其重要。Suzuki等[15]通过免疫组化等方法发现KD患者发生冠状动脉狭窄的血管节段大量表达包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生长因子。血小板聚集和血管内层增厚这两种情况在冠脉瘤中均存在,并同时激活TGF-β、VEGF、FGF等因子,导致细胞外胶质增生与平滑肌细胞增生,这与成人的冠脉粥样硬化的发生完全不同。二、KD的预后KD的预后判断主要指冠状动脉病变的预后判断,在病程中首先导致冠状动脉炎,其后发展为冠状动脉扩张,再进展为冠状动脉瘤形成,部分患儿远期可出现冠状动脉狭窄,导致心肌缺血并出现心肌梗塞。国内由于KD患儿中大部分未行冠状动脉造影术,因而缺乏远期预后判断的金标准。Kato等KD急性期后810例患儿行冠脉造影发现冠脉瘤191例(20.1%);其中171例经1~1.5年后造影复查,发现99例(58%)冠脉瘤消退,余72例(42%)仍有异常改变,在冠脉壁修复过程中形成的狭窄易导致冠状动脉栓塞和心肌缺血[5]。冠状动脉瘤最严重类型是巨大冠脉瘤(冠脉内径≥8mm),这种病变不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狭窄。在Kato等的长期随访资料中,50%的巨大冠脉瘤形成冠脉狭窄或完全栓塞,并发生心肌梗塞导致死亡[5]。Tsuda等报道了25年内12例死于冠状动脉损害的KD患者,死亡时间距KD急性期2个月到24年不等[14]。国内广州市妇女儿童医疗中心对15例巨大冠脉瘤随访研究发现仅2例(13.3%)恢复正常,显著低于冠状动脉扩张组和中小冠脉瘤组;ATP负荷超声心动图显示,巨大冠脉瘤组室壁运动异常的发生率显著高于冠状动脉扩张组,但与中小冠脉瘤组差异无统计学意义;巨大冠脉瘤组6/15例行冠状动脉造影,4/6例仍存在冠脉瘤,1/6例退缩为轻度冠状动脉扩张,5/6例出现冠状动脉狭窄或(和)闭塞,其中1例闭塞后再通,1例合并侧支血管形成;巨大冠脉瘤组死亡2例,尸解冠状动脉大体可见,左右冠状动脉各分支呈串珠样膨大,瘤样扩张的冠状动脉管腔内可见充满暗红色血栓样物质,管壁显著增厚,冠状动脉分支和前降支病理学检查均显示:内膜增厚,炎症细胞浸润[16]。KD合并轻度冠状动脉扩张患者的远期预后还不太清楚,未经静脉丙种球蛋白治疗患儿中体动脉瘤发生率为1%~2%,多伴有冠脉瘤,其可能累及的体动脉有髂动脉、颈、胸、腹、肝、脾、胃肠、肾和脑等脏器内动脉。冠状动脉瘤缓解后的长期影响仍不清楚,血管内超声显示消退的冠脉瘤部位有特别增厚[17]。一组研究显示KD患者全身内皮细胞功能广泛低下[18],KD急性期及急性期后存在血脂代谢紊乱,提示KD可能是成人冠心病及动脉硬化的高危因素。三、伴有冠状动脉损害的KD患者成人后的管理及治疗KD的主要危险在于其心血管系统并发症,尤其是冠状动脉损害,包括冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、血栓形成及血管闭塞等。此外,急性期KD可伴有心肌炎,瓣膜损害,心包炎等其他心血管并发症。日本全国川崎病流行病学调查指出,未经过静脉输注丙种球蛋白治疗的川崎病患儿中约有25%发生冠状动脉瘤。心脏超声显示冠状动脉瘤在起病后1~2周发生,平均在病程11.4天,多数在急性期后动脉瘤会消退,大约有30~60%会在1年内回缩,少数动脉瘤会进一步增大甚至破裂;少数可能出现新的动脉瘤;约1/3在开始退缩后进展为狭窄或因血栓形成,最终导致血管闭塞,从而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出现的冠状动脉损害往往是一个漫长且逐渐加重的过程,大部分儿童期患有KD并出现冠状动脉损害的患者直到成年后才出现心肌缺血、梗死的症状。也就意味着由于伴有冠脉损害的KD患者在儿科医师的长期随诊下已经长大成人。这部分患者将由成人心血管内科医师治疗管理。Kate等[19]于1992年最先进行有关成人心血管疾病的病因可能是儿童时期患有KD方面的调查。该调查中包含了354所医院的130名出现有冠状动脉瘤的成年患者,其中有2个患者被明确,19个患者被高度怀疑儿童时期患有KD。调查者还推测剩余的109个患者儿童时期可能也有KD,但由于各种原因其信息无法考证。Burns等也在随后总结了74例被归因于儿童时期患有KD而导致心血管疾病的年轻成人患者,他们平均年龄27.4岁。出现的症状主要是胸痛/心肌梗死(60.8%),心律失常(10.8%)和猝死(16.2%)。其中有约1/3的患者胸片可见环形钙化斑。冠状动脉造影有93.2%出现冠状动脉瘤,66.1%患者有冠状动脉闭塞,44.1%患者可见广泛的侧支循环形成。故对于出现有心肌梗死或猝死的成年患者,尤其是年轻成年患者或无动脉粥样硬化的危险因素的患者,须注意追寻其儿童时期是否有KD病史。影像学的引入有助于确定某些儿童时期患有KD的患者。冠状动脉壁原有动脉瘤形成而后发生重塑的部位发生钙化是KD的主要影像学特征,往往通过胸片即可明确显示。日本的一项关于川崎病急性期后20年的年轻成年患者的研究[20]发现,94%的患者直径≥6mm的冠状动脉瘤发生钙化。故对于冠状动脉出现钙化,而无动脉粥样硬化的高危因素及表现的年轻患者须高度怀疑其先前患有KD。综上所述,KD不单单是一种儿科疾病。它需要儿科医师和内科医师,尤其是心血管内科医师的通力协作,从而共同更好、更科学地管理、治疗这些未成年或已成年的KD患者。参考文献[1] 陈树宝,主编. 小儿心脏病学进展. 北京:科学出版社,2005, 530-545.[2] 黄国英,马晓静,黄敏,等.上海地区1998~2002年期间川崎病流行病学特征. 中国循证儿科杂志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. 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在儿童专科医院的儿科急诊,每天都有不下几十个孩子因为抽搐急诊入院,对于孩子的抽搐情况,作为家长应该需要了解哪些知识,来帮助孩子们。孩子抽搐的主要的原因:高热惊厥、癫痫、电解质紊乱等高热惊厥是最常见的抽搐原因,一般一部分病人有家族史,即爸爸妈妈小时候高热时抽搐的,往往孩子也有抽搐的可能,而另一部分患者也可以无家族史。高热惊厥(大多属于单纯型)往往在高热的第一天,即发热24小时内发作,在体温突然上升阶段,如家长未意识到患儿发热,或已知发热吃好退热药后未配好物理降温,相反害怕孩子着凉,紧捂衣被下,一部分患儿即发生抽搐,而表现为意识丧失、四肢抽动、牙关紧闭、口唇发紫等,部分孩子可有大小便失禁,但一般持续时间数分钟患儿自行停止抽搐。一般医院抽搐的急诊处理:可以用压舌板等物,保护舌头,避免舌体咬伤;适量吸氧、测量体温(建议肛温)、运用鲁米那等止痉药物。完善实验室检查明确:抽搐的原因,如头颅CT排除颅内占位性病变、抽搐发作后10-14天行脑电图检查、据原发病的特点检查:血常规、电解质等。家庭的注意点:一般高热惊厥以单纯型多见,即一个热程只发作一次,往往在发热初期24小时内发作,家长只要认真监护好第一天,一般体温稳步上升后,抽搐的发生极少,发作时间往往在寒战时(体温急剧上升期),一部分孩子可主诉冷,家长听到孩子叫冷,看到或摸到孩子手脚冰凉,就习惯性给孩子捂被子或多穿衣服、关紧门窗等,往往体温可急剧上升,因为6岁孩子以前,孩子脑子尚未发育好,大脑皮层调节功能不完善,就会出现抽搐。所以孩子体温升高时,注意及时散热、喝水、测体温、服用退热药、物理降温等措施。
不完全川崎病的诊断与治疗Diagnosis and treatment of incomplete Kawasaki disease黄敏 杨晓东 上海交通大学附属儿童医院心内科 200040川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种急性、自限性且病因不明的血管炎症候群,随着对该疾病认识的不断深入,不完全川崎病(incomplete KD)的诊断成为临床关注的热点和难点。因其临床表现各一,常常因误诊或漏诊而导致冠状动脉瘤(CAA)的发生。国外有病例报告患儿可无发热症状表现,所以临床医生在诊断过程中要特别注意包括BCG接种部位的变化等不完全KD诊断标准的参考项目,在小儿不明原因发热的诊治过程中要常常考虑川崎病,尤其是不完全KD的存在。近期日本多中心研究显示,在合并冠状动脉损害的川崎病患者中有5%的病例临床表现症状少于3项,好发于6个月到1岁和5岁以上,需引起高度重视并给予全面的检查及必要的治疗。1.不完全KD的定义不完全KD指不具备KD诊断标准条件者,可见于以下两种情况:(1)诊断标准6项只符合4项或3项以下, 但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于<6个月的婴儿或>8岁的年长儿),属重症;(2)诊断标准中只有4项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强,应除外其他感染性疾病 。因其临床症状不完全符合川崎病的诊断标准,故命名不完全川崎病。国内一项大样本研究表示,不完全KD发病率为19.4%。值的注意的是不完全KD好发于小婴儿,其临床症状更为隐蔽,冠状动脉病变率较年长儿更高。美国诊断标准中提出对不明原因发热≥5天的小婴儿并伴有临床表现中符合一项者,应常规做2-DE检查,若合并有冠状动脉病变者即可明确诊断。KD的在未确定不完全川崎病的命名以前称之为疑似川崎病。目前日本定义为主要症状不足5项的患者均称为不完全川崎病。在临床症状及病程变化表现为不典型(atypical)的病例,但不诊断为不典型川崎病。2.不完全川崎病的临床症状六大主要临床症状在不完全KD中以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见,以颈部淋巴结肿胀少见。其中肛周潮红(或伴脱皮)和指(趾)端脱皮对诊断KD具有特征性意义。日本学者根据目前对于广义不完全KD与典型KD的六大主要症状出现频度比较研究结果显示:不完全KD病例颈部淋巴结肿胀出现频度较低(35%),而典型KD病例出现频度为65%,不完全KD的其他症状出现频度分别为发热75%、皮疹50%、口唇变化65%、四肢末端改变70%、结膜变化75%,四肢末端变化的轻症患者常常根据粘膜与皮肤交界处的特异性脱皮作为诊断川崎病的重要依据,也有因几经转院忽视特异性肢端脱皮的表现而延误诊断。日本学者古ぃ报告多例猝死病例在尸检时发现冠状动脉瘤内的血栓性栓塞及冠状动脉瘤破裂而诊断为不完全KD,也有病例表现心功能不全为主要症状,可根据病史中患儿有发热皮疹等既往史,也可诊断为不完全KD。在已诊断不完全KD的病例中,常常合并其他表现如面神经麻痹、急腹症;下肢不完全麻痹等症状。但这些症状并非不完全KD特有,也有病例报告少数典型KD也可伴有上述合并症。川崎病主要症状出现延迟常常发生,不只限于不完全KD。其中有的病例在发热第五天已发现冠状动脉瘤,而轻度的口唇发红、细小丘疹及四肢末端改变随后才出现。日本有报告一生后51天患儿出现上述情况,应引起高度重视。3.不完全KD的诊断与鉴别诊断常常在最初被疑似其他疾病的患儿在诊疗过程中确诊为不完全KD。大多数病例因出现指(趾)端特异性膜样脱皮而确诊。也有个别病例在诊疗过程中误诊为类风湿性关节炎,但缺乏典型的诊断依据,一旦出现指趾端脱皮而经超声证实发现有冠状动脉瘤才确诊为不完全KD。所以在诊断其他疾病而又缺乏有力证据时必需与川崎病做鉴别,以免漏诊和误诊。4.发热与冠状动脉瘤日本学者浅井、草川的研究报告显示热程与出现冠状动脉损害的频度及严重程度(冠状动脉瘤的直径)呈正相关,但也有报告患儿发热时间虽短但已形成了中等度以上冠状动脉瘤的不完全KD病例。以下介绍两例特殊病例。病例一(无发热合并巨大动脉瘤)患儿 男 五个月,主诉为咳嗽、流涕,无发热。发病初有口唇潮红和结膜充血症状。在出现口唇潮红后14天因疑似川崎病行超声心动图检查发现双侧冠状动脉瘤5~6mm,3天后出现肢端脱屑,血WBC 21000*109/L, 血沉21mm/h,经心血管造影证实为左侧冠状动脉瘤8mm右侧6.5mm。病例二(发热一天伴双侧中等度冠状动脉瘤)患儿 男,八个月,发病第一天,体温37.8度,轻度结膜充血、口唇发红、杨梅舌、BCG接种处轻度发红,疑似川崎病于次日热退。病程第13天WBC: 8800*109/L ,PLT:640*109/L,CRP 1.1,ESR 93mm/h。经超声心动图检查发现左冠状动脉瘤6mm,右侧7mm。已随访11年,冠状动脉瘤无回缩。5.不完全KD的诊断步骤根据川崎病主要症状为线索,详细询问病史,确定相关症状的有无十分重要,随后根据川崎病诊断标准,尤其对不完全KD诊断的参考症状判断更为重要,特别是BCG接种部位的变化具有较高的判断价值,接种后3个月至3年内的病例常常出现相应变化。门诊体检时需要全面观察BCG接种部位及颈部淋巴结肿大等表现,若出现BCG接种部位变化则作为主要症状之一考虑,特别是发热伴其他1~3个主要症状及BCG接种部位变化时,需考虑川崎病高度可能。对不明原因发热的患者在鉴别诊断中常常需考虑川崎病,特别是不完全KD的诊断。不完全KD与典型KD具有同样的病理生理改变,临床检查项目也基本相同,为了早期诊断及严重程度的判断。可基本依靠原田评分内容给予相应的实验室检查。丙种球蛋白制剂的应用也可参照原田评分的结果选择。但多数少于2-3个主要症状的不完全KD病例与典型KD病例相比,其实验室检查结果常常呈轻度改变。冠状动脉瘤的出现尤其是远端冠状动脉瘤的发生要特别注意。其他高特异性实验室检查指标有血高密度脂蛋白HDL降低(需与恢复期比较),近年来也注意到脑钠肽BNP(Brain Natriuretic Peptide)的变化,在发病初期可表现BNP明显增高,尿液检查方面除了无菌性脓尿以外,最近尿中LDH异常(急性期活性增高)也有特异性病例报告。除了血液、尿液检查和心脏、胆囊超声检查外,虹膜睫状体炎的诊断也可作为川崎病的判断依据之一。在除外溶血性链球菌感染等类似川崎病的疾病基础上综合分析给予确诊。6.不完全KD的疑似患儿(KD)的评估2004年美国心脏病学会将发热5天以上,主要症状不足5项者列入不完全KD疑似病例,并明确了相应诊断步骤及评估。不完全川崎病疑似患儿(KD)的评估(附表)不完全KD不等于轻症川崎病,其临床诊断难度较大。符合除发热以外的其它4项主要症状者必需行超声心动图及相关血液学检查,符合3项主要症状以下者需考虑不完全KD可能。检查中特别注意包括BCG接种部位的变化等参考条件符合时要及时更正诊断。7.IVIG不反应的预测因素与激素治疗川崎病为小儿时期好发的原因不明的血管炎综合征,未经治疗者其冠状动脉病变高发生率已得到证实,但发病机制尚未明确。大剂量丙种球蛋白疗法对临床症状的改善、抑制冠状动脉的病变的发生起重要作用。目前标准化治疗已广泛应用,但其中10-20%的病例无效,体温持续不退,且大部分病例合并冠状动脉病变。所以针对丙种球蛋白无效者的预测及控制冠状动脉病变的发生显得十分重要。(1)皮质激素在川崎病治疗中的应用背景皮质激素具有高效抗炎的作用已广泛应用于各类血管炎症候群。在国外70年代曾普遍应用于川崎病急性期治疗,但有报告认为激素促进冠状动脉扩张,凝血功能亢进而导致血栓形成,增加了心肌梗塞的风险。所以几乎不主张应用激素常规治疗。近年来随着对丙球治疗无效者的追加治疗和初期治疗的激素应用,目前有学者认为激素具有缩短热程、抑制冠状动脉病变的发生,早期控制炎症因子反应,并对川崎病激素治疗进行了前瞻性研究评价。(2) 预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危因素 日本学者Kobayashi应用统计学多元回归分析方法,初步建立了预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危评分指标:1) Na〈133mmol/L (2分)2) AST〉100IU/L (2分)3) IVIG初始治疗时间〈4天(2分)4) 血中性粒细胞分类〉80%(2分)5) CRP〉100mg/L (1分)6) 年龄〈1岁 (1分)7) 血小板计数≤300×109/L (1分)总积分为11分,评估积分大于7分以上者,则判断为IVIG不反应和KD并发冠脉损害的高危人群。日本群马大学近期的一项多中心研究结果显示上述评分方法的敏感度86%,特异度67%,总积分值越高,IVIG不反应和KD并发冠脉损害的发生率也随之增高。(3)IVIG不反应者激素追加疗法川崎病诊断明确后给予IVIG治疗后36小时,发热不退(体温>38度)或退热后2-7d再次出现发热并伴有至少一项KD的主要临床表现,则判断为IVIG不反应.日本学者建议再次应用IVIG治疗1g/Kg后发热仍不退时可采用甲基泼尼松龙2mg/Kg/d分三次静脉注射至热退、CRP及血象恢复正常后改为泼尼松龙2mg/Kg/d*5d,1mg/Kg/d*5d, 0.5mg/Kg/d*5d后停药。激素治疗可加重血液高凝状态,必要时给予阿斯匹林合用.对于已合并冠状动脉瘤的患儿建议使用小剂量泼尼松龙静脉或口服治疗为宜.由于IVIG治疗不反应者是合并冠状动脉瘤的高危因素,应作为川崎病重症病例,高度重视其病程演变及随访。参考文献1)Newburger J W et al:Diognosis ,treatment,and long-term management of Kawasaki disease.Pediatrics 114:1708-1733,20042)部 友良,土屋 惠司 川崎病不全型の临床的特征とその诊断法小儿科诊疗 69:981-986,20063)小林 撤, 井上 佳也 ,森川 昭广 グロブリン不应例のとステロイド治疗 小儿科诊疗 69:999-1003,20064)Ayuswa M,Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease(the 5th revised edition).Pediatr int,2005,47:232-235
心肌炎(Myocarditis)心肌炎是指因感染或其他原因引起的弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润和其近的心肌纤维坏死或退行性变,导致不同程度的心功能障碍和其他系统损害的疾病。病毒是引起心肌炎的主要病原,其他如细菌、支原体、原虫、霉菌、衣原体以及中毒和过敏等皆可致病。病毒所致者大多无症状,但极少数严重患者可因暴发性心肌炎而致命。急性病毒性心肌炎患者心脏解剖结构多正常,且既往无心脏疾病史。过去由于认识上的问题及缺乏确切的诊断手段,心肌炎的临床诊断很不规范,且往往被扩大化,直至1932年Thomas Lewis和Paul White在所著《心脏病学》一书对心肌炎进行客观阐述以后,国际医学界才对心肌炎的诊断持严谨的态度。如果心功能正常,单有期前收缩,则不能诊断心肌炎,亦无需治疗。【流行病学】 在临床上心肌炎是少见病;Texas儿童医院心脏科1954~1977年心脏病住院共14322例,心肌炎仅占0.3%,多伦多儿童医院1951~1964年的心脏科统计与Texas的相仿。英国人Wood(1968)在其所著《心脏与循环疾病》一书中称他所遇的约一万名心脏新病人中,诊为心肌炎者仅约30名;另一报道,自1978~1992年14年间Texas儿童医院诊为心肌炎者33例,同期匹茨堡儿童医院12例,蒙莎娜医学中心仅6例。我国香港威尔士亲王医院儿科每年住院5000~7000人,1~15岁心肌炎不超过2人。由上可见,心肌炎并非常见病。在所有心肌炎中病毒性约占0.38%,许多病毒感染为全身性疾病,多有原发主要疾病的表现,而心肌炎常为累及的次要病变。现已知有20余种病毒科引起心肌炎,其种类主要是肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA病毒属,其中最常见的是腺病毒和柯萨奇病毒(见表1)。Crist及Bell统计385例心肌炎中,约有一半为柯萨基B组(CVB),据统计在CVB病毒感染中,约4%有心血管方面的损害,重症病例多见于新生儿和婴儿,而在肠道病毒感染中,其发生率则不到1%,但我们不能因此而忽视肠道病毒感染的重要性,对于引起小儿秋季腹泻的主要病原体轮状病毒,目前已有研究报道可引起心肌炎,甚至导致心源性休克或猝死,由于此类患儿可无心肌炎相应症状,容易被忽视而延误病情,因此需要临床上高度重视。从目前猝死患儿的病例中,人们进行了一系列的流行病学调查。在2003年出版的一份研究报道中,来自澳大利亚的一组研究中显示,当地每10万名小于10岁的儿童中有1.24人患扩张型心肌病,而在187名扩张型心肌病患儿中有25例是由于急性病毒性心肌炎所致,占14%;另一组来自美国的研究则显示,当地1-18岁的人群中,每10万人中有1.13人患扩张型心肌病,其中239名确诊扩张型心肌病的患儿有21例为急性病毒性心肌炎,占9%。综合大量的资料,人们认为超过10%以上的心衰和扩张型心肌病患儿有病毒感染的原因,但由于缺乏明确的尸检依据,这个数字并不准确,尚有许多亚临床的病例未被明确诊断。表1 儿童急性心肌炎的致病病毒类型病因发病率评价遗传易感性常见腺病毒55-60%可以通过PCR法检测气管内吸痰加已确定。常伴有轻度或可疑心肌炎。心肌含有柯萨奇-腺病毒受体者易感,可有遗传性家族史。柯萨奇病毒30-35%在以前被认为是引起心肌炎的最常见病毒。后期此病毒可在心肌病患者中持续存在。1.含柯萨奇-腺病毒受体—心脏易感2.肌萎缩缺陷个体不常见细小病毒1-2%在所有年龄段中可引起暴发性心肌炎和猝死。与成人中特发性左室功能不全的产生相关。目前在致心肌炎病毒原诊断中可能有升高趋势。流感病毒A/B<15%单纯疱疹病毒EB病毒巨细胞病毒【病理】 各种病原所致的心肌炎病理改变无特异,心腔皆有扩大,左室尤著,心脏肥大、增重,心肌苍白软弛;心室壁常较薄,病程较久时心肌可增厚;心包表面常有出血点,心包可同有炎变,所以心包液可呈血色。心瓣膜及内膜多无病变,色泽可较苍白。有的病变可与心内膜下弹力纤维增生症(弹纤)很相似,所以很多学者怀疑弹纤为病毒性心肌炎的结果,极有可能在胎内即有心肌炎感染。Hastreifer等在弹纤病人心肌活检找到心肌炎的证据。Fruhling等报道28例弹纤病人中13例在心肌中找到CB3病毒;Van Recken等报道一5个月婴儿患ECHO9型心肌炎,病理切片所见与弹纤无异,除心脏和肺分离到病毒外,肝和淋巴结中亦分离到病毒。急性期:镜下可见灶性或弥漫性单核的细胞浸润,包括淋巴细胞、浆细胞和嗜伊红细胞;中性多核白细胞很少见,除非为细菌所致。电镜中很少能看到病毒颗粒。重型病例有心肌的弥漫性坏死,心肌纤维横纹消失,有时可见到血管周围的淋巴细胞和浆细胞积聚。慢性期:镜下可见心肌细胞肥大,形态不整,核染色不均,间质可见淋巴细胞浸润和纤维素渗出,局部瘢痕形成,新旧病灶同存,心内膜可见少量单核细胞浸润。细菌性心肌炎为局部的小脓肿,革兰氏阳性菌尤然;结核性心肌炎可能为干酪样结节;脑膜炎球菌所致者可见出血点和出血,霉菌所致者可有纤维干酪样脓疡,局灶的肉芽肿或赘生物。蛔虫的虫蚴内脏移行在心肌偶可有脓灶。 【病理生理】 病毒性心肌炎的病理改变,文献中有不少报道,以往柯萨奇-B病毒所致者为常见,目前资料则显示以腺病毒为多,约占55-60%。发生心肌炎是遗传和免疫等因素所决定,大多数病例并非由于病毒的直接损害,仅少数暴发型心肌炎可能为病毒对心肌细胞直接产生广泛破坏。心肌炎的病程如持续进展,多由免疫系统产生的破坏所致。Nakamura等用大鼠接种病毒产生心肌炎的晚期病程中,体内已找不到病毒的RNA基因组,这时移植正常大鼠心脏后也发生了心肌炎,提示自体免疫为心肌炎持续存在的明证。在心肌炎不同的时期,机体在免疫系统的作用下产生不同的病理生理变化(见图1)。主要组织相容性复合体(MHC)是使病毒抗原提呈至免疫系统的重要分子,Ⅰ类MHC(HLA-A、B、C)在人类心肌细胞中有少量存在,与病毒抗原结合后使CD8+T细胞致敏,以后成为细胞毒T淋巴细胞的靶细胞。Ⅱ类MHC(HLA-DP,OQ及DR)分子,连同处理过的抗原,刺激CD4+辅助T细胞。MHC在正常胎儿和成人心肌细胞中并不存在,当有细胞损伤时,包括病毒感染,这些MHC抗原的表达增强,使心肌受病毒侵害后异常表达的细胞表面的抗原被免疫细胞所识别。血流动力学: 如心肌有广泛的炎性改变,心肌的功能则明显减退,不能将回心血有效泵出,使舒张末期容量增多,心脏扩大。而心排量减少又会引起肾血流减少,导致钠水潴留血容量增多,增加前负荷;交感神经系统兴奋使血管收缩以维持血压,但这样又增加了后负荷;心室的前、后负荷俱增,使心功能不全日益加重,心室舒张末容量增加,压力提高;左房压于是亦相应提高以能充盈心室,并后继地使肺静脉郁血,引起肺水肿,长时间作用后右心压亦会增高,静脉回流入右心淤滞,引起肝脏肿大、皮下水肿。所以大多数的心肌炎所致的收缩力减弱临床表现为慢性充血性心力衰竭。图1 病毒性心肌炎的分期 【临床表现】 心肌炎轻重病例表现各不相同,轻者患者无症状而不易觉察,少数重症为暴发性的心源性休克死亡率极高。多数在出现心脏症状前1-3周内有上感或其他病毒感染史。婴幼儿的心肌炎较新生儿为轻,但半世纪前的白喉并发心肌炎死亡率很高。腺病毒、腮腺炎病毒、水痘及巨细胞病毒等均可并发心肌炎;患儿大多先有上呼吸道感染,低热、烦躁、苍白等,以后有心脏呼吸方面的表现,年长儿可诉腹痛。查体时患儿可能有骚动,或嗜睡失神,面色苍白或有轻度青紫,皮肤厥冷或有花斑,呼吸急促,甚至有呻吟声;血压正常或下降,心尖搏动微弱,心率快,心音较轻,或有奔马律。第一音的轻柔并不一定反映心肌炎的存在,因任何感染所可致的P-R间期延长,心室因有更多的时间充盈,收缩前房室瓣已飘浮近闭,所以第一音可较轻。偶可有轻度收缩期杂音,有时可存在期前收缩,但绝大多数原因不明,不可单将表现作为诊断心肌炎的依据;其他临床所见的心律失常也大多与心肌炎无关。肝脏多增大,但周围水肿很少心电图:可作为诊断心肌炎的旁证。急性期在安静时可有与体温不相称的窦性心动过速。低电压、ST段及T波改变为心肌炎常见图形,肢导联上QRS总幅度不超过5mm,T波低平,V5、V6上常无Q波,胸导联上也可有低电压,但非特异性。各种传导阻滞和慢性的心律失常包括室性或房性心动过速都可能有心肌炎的基础。异常Q波及Q-T间期延长亦可提示心肌受损害。重症病例可出现心肌梗塞样S-T段太高。此外,有些心肌炎病例即使在急性期,心电图上也可无异常表现。超声 :心腔扩大,以左室扩大为主;射血分数和缩短分数降低,心排血量降低均提示有心功能减退的表现。如超声查不到心脏结构异常而有心脏增大和心功能减退,结合病史可提示诊断心肌炎。轻症心肌炎患者心超可正常。X线:急性期可见心脏搏动减弱、左室向下拉伸,心肌张力减弱可呈烧瓶状,失去正常弓形。慢性期患者心影可明显增大,以左室为主。严重的心功能不全可见肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液。 【诊断】 临床诊断心肌炎需要综合考虑,谨慎下结论。近年来国外多采用心内膜心肌活检以确诊。但对小儿找不到原因的心力衰竭应将本病作为鉴别诊断的病种之一,如近期曾有病毒感染和发热,则应高度怀疑。心肌活检:近年来心肌活检的推广,对诊断很有帮助,但由于各家诊断标准不同,所以阳性率差异很大。心肌活检通过心导管取材进行电镜或免疫电镜检查,进行病理分析为心肌炎诊断提供依据。但其也存在局限性,因为我们多采用右心导管取材,而心肌炎以左心室为重,且样本选取范围较小,如非弥漫性病变则可能阳性率不高,加之属创伤性检查,患者的依从性也是限制因素。日本学者Lichida等由股动脉插入纤维心腔镜至左室腔,先观察左室内面的色泽,他们发现大多数急性心肌炎者表面有水肿,内膜面呈淡红色或棕色;慢性活动性者呈紫红色,慢性非活动性者呈黄色;这样既可揭示左室壁的病变,又可有选择性地取样活检。关于心肌炎组织学上的定义及分类1984年在Dallas召开了一次心脏病理专家会议,对心肌炎下了如下定义:心肌有炎性细胞浸润和附近心肌细胞的坏死和/或退行性变,但非缺血性损害。PCR:原位聚合酶链式反应(PCR)可找到病毒基因组所在的组织,显示病毒基因组在某些心肌细胞存在。通过PCR及其他方法,可分析炎性介质如细胞因子及粘附因子,有的病例病毒基因组还可扩增,尤以腺病毒.近年来有人发现自体免疫所致的心肌炎有细胞凋亡(Apoptosis)现象。在Bowles等的研究中,通过PCR检测手段发现20%的扩张型心肌病患者呈病毒基因阳性,其中3/5为腺病毒。近年来应用磁共振、放射性核素及血清肌钙蛋白I等的检查可以对心肌炎作出判断。心肌活检是创伤性的,不一定都需进行。对婴儿还需排除左冠状动脉起源于肺动脉的畸形,超声可以作出诊断。放射性核素检查:用99m鍀、201铊、111铟、67镓等标记的化合物静脉注射,通过扫描仪和γ相机可发现心肌坏死区,也可通过计算机程序计算了解心脏泵功能、心肌血流灌注、心肌代谢和心室壁的运动情况,从而发现心肌炎局部和潜在性的心肌损害。目前对67镓(Gallium-67 Ga-67)的应用开始引起关注,因67镓能在心肌炎病变部浓集,对诊断心肌的炎性反应很有帮助,但对细胞坏死不很敏感。111铟可标计单克隆抗肌球(凝)蛋白的抗体以进行扫描,肌球蛋白(Myosin)为心肌细胞内的主要蛋白,如浆膜完整,抗体不能与肌球蛋白结合,只有在浆膜破坏时,这些单克隆抗肌球蛋白抗体方能与胞内肌球蛋白结合,由此可证明细胞受损伤坏死。心肌炎的生化“标志物”(Marker):肌酸激酶(Creatine Kinase CK)在电泳上有三种同功酶(MM,BB及MB)存在于不同部位,MM主要在骨骼肌,BB在脑及肾提取物,而MB及MM在心肌内较多,CK-MB升高主要见于心梗,但约有15%的假阳性,心脏手术后以及小儿先天性心脏病中如大动脉转位,肺动脉或主动脉狭窄及完全性肺静脉异位引流等CK-MB亦可稍高。但其对心肌细胞的损害并不很特异,易受其他非心脏因素的影响,如骨骼肌损伤、肾脏病变等。肌钙蛋白(Troponin cTn)系原肌球蛋白复合物的组成部分,调节心肌及骨骼肌中肌动蛋白及肌球(凝)蛋白的钙调控。肌钙蛋白I(cTnI)及T(cTnT)存在于骨骼肌及心肌,可用单克隆抗体将心肌的cTnI与骨骼肌的分出,而与骨骼肌的cTnI无交叉反应,这样测定cTnI及 cTnT对心肌细胞的损害具有专一性,特异性较好,且持续时间较CK-MB为长。在心肌炎发生的早期,肌钙蛋白的增高较明显,主要因心肌细胞的受损和坏死都在早期。【诊断标准】根据1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议讨论意见,对病毒性心肌炎的诊断标准进行了修订。一、临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(二)心脏扩大 (X线、超声心动图检查具有表现之一)。(三)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。(四)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。二、病原学诊断依据(一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、 病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.特异性病毒抗体阳性。(二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。三、确诊依据(一)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。(二)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。(三)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。(四)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。四、分期(一)急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。(二)迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。(三)慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。 【治疗】 轻型病例多不就医,辨认不易,如拟诊本病,需观察临床进展,有无心衰迹象。(一) 休息 卧床休息可减轻心脏负担,预防心肌内病毒复制加速。急性期至少卧床8周;恢复期至少半日卧床6个月;有严重心功能不全者,需严格卧床至心功能恢复,心脏检查好转,方可轻微活动。(二) 药物治疗 心衰的药物治疗虽无特效,但重要的是要维持足够的心排量;如有心衰,小剂量的地高辛仍可应用,0.03mg/kg可作为毛地黄化的总量半量即时口服,以后二剂每8小时一次,维持量约为总量的1/5-1/10。利尿剂在有充血性心力衰竭,心脏和肝脏增大时应用,能排出过多的细胞外液以增进各脏器的功能,但过多的利尿剂可引起脱水,甚至休克,而且过多的K+丢失易致毛地黄中毒。呋塞米(速尿)每剂1mg/kg已够,每日不超过2mg/kg;也可增用螺内酯(安替舒通)。新生儿可表现为心排量减少的休克,要注意周围循环的灌注不足,如心率、尿量和微血管再充盈时间等。如有心排量不足现象,可用多巴胺每分钟2-10ug/kg以支持血压和扩张肾血管,如过量到每分钟20ug/kg以上,α肾上腺素能的作用加强,可使周围循环阻力增高,不利治疗,所以剂量不宜超过每分钟15ug/kg。多巴胺也可与多巴酚丁胺合用,后者可兴奋β1、β2及α受体,剂量各每分钟10ug/kg。血管扩张剂如卡托普利(开搏通)可减轻后负荷,有人认为系首选药(Rezkalla),与地高辛和利尿剂同用于充血性心力衰竭。另外,目前在人们越来越开始注重与心衰相关的神经内分泌机制的作用,一些新药如利钠肽、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、钙增敏剂、内皮素受体拮抗剂、血管加压素等均不断开始应用。关于免疫抑制剂的应用,各家报道疗效不一,最近有人在家鼠发现,如病变由CD4+T细胞所介导,疗效良好;如系由CD8+T细胞所介导,用激素无效。而对于丙种球蛋白有人建议早期应用有效,但其实效尚待进一步验证。如无细菌性感染征象,抗生素不必用。(三)控制心律失常 如有心律失常,室上性的快速心律失常可用依靠地高辛控制。室性者用利多卡因,初剂静注1mg/kg,以后减量维持血浓度在1-5mg/ml。近年来应用胺碘酮(乙胺碘呋酮)初剂5-10mg/kg,分成1-2mg/kg每隔数分钟一次,以后每日用5-10mg/kg。如有完全性房室传导阻滞或药物无法控制的快速心律失常,可予食道心房调搏或安装临时心脏起搏器。 【预后】 预后取决于患病年龄、心肌病变的轻重、治疗及时与否和早期充分的休息。新生儿患者预后不佳,第1周死亡率最高,能存活者可无后遗症。婴幼儿预后稍好,死亡率约10-25%,年长儿预后多数较好。如有传导阻滞或室性心动过速,死亡率可高达100%。轻度病例经充分休息,半年以后多可渐愈;中度病例经治疗和休息1年以上也可缓解至渐愈;重度病例预后较差,常迁延数年,最后发展成心肌病致心力衰竭。某些急性心源性休克患者,若抢救不及时,可很快死亡。暴发性心肌炎小儿暴发性心肌炎是一种可危及生命的心肌感染性疾病,临床少见,起病急、进展快,死亡率高,约25%,新生儿尤甚高达75%。发病年龄以学龄期儿童为主,在小婴儿病例中,因消化道疾病引起的心肌炎多可发生心源性休克,进展迅速,尤其要引起重视。暴发性心肌炎临床上主要表现为胸闷、乏力、面色苍白、呕吐、腹痛以及恶性心律失常等。【治疗】暴发性心肌炎在起病24-48小时内可出现急性心功能不全、阿斯综合征或严重心律失常,因此对其治疗需争分夺秒,目前主要采取抗心律失常药物和保护心肌为主的综合疗法,并合理使用肾上腺皮质激素。对于出现充血性心衰、肺水肿,引起呼吸窘迫、低氧血症患儿应及时进行机械通气。心律失常属室上性者可用地高辛控制;室性者应用利多卡因,初始剂量1mg/kg静注,以后减量维持血浓度在1-5mg/ml,近年来人们开始应用胺碘酮,2.5-5mg/kg静注,维持量10-15mg/kg.d,至转复后改口服,如有明显血液动力学障碍者应首选电复律。如药物治疗无效,仍反复出现严重心律失常如病态窦房结综合征,Ⅲ度AVB合并室速、室扑交替出现时,需及时安装临时心脏起搏器,维持心搏出量,保障有效血液循环。在上海地区6家医院总结的50例暴发性心肌炎的治疗经验中,7例及时安装临时心脏起搏器者均存活且预后良好,提示以抗心律失常和保护心肌为主,及时应用临时心脏起搏器是一种积极有效、安全易行的治疗方法。对于心肌受损严重的患儿,目前国际上应用左心室辅助装置以维持心脏的泵功能,保证足够的循环血量,取得良好效果。【预后】暴发性心肌炎的预后与发病年龄、心肌受损的严重程度密切相关,心电图的的表现也有一定提示意义:呈广泛ST-T改变、室速、室颤者死亡率较高。因此对于此类患者要遵循早期诊断、及时救治的原则,尤其是在出现Ⅲ度AVB时,应及时安装临时心脏起搏器,对改善患儿的预后非常重要。【附表】美国达拉斯(Dallas)心肌炎诊断标准1. 一般定义:非缺血导致的心肌细胞损害,伴有炎性细胞的浸润,以及心肌坏死或退行性变。2. 急性心肌炎:有明显的炎性细胞浸润(通常是淋巴细胞)和心肌细胞变形坏死,可伴或不伴纤维化。3. 可疑心肌炎:存在明显的细胞浸润,但尚未引起心肌损害。4. 恢复中/恢复后心肌炎:有明显的组织修复依据,炎性浸润减少或消失。 (上海市儿童医院 杨晓东 黄 敏 杨思源)参考文献1. Shekerdemian Lara, Bohn Desmond. Acute viral myocarditis: Epidemiology and pathophysiology. Pediatr Crit Care Med, 2006, 7 (6)suppl: s2-s7.2. Friedman RA,et al. Myocarditis.In Garson Jr. A. et al (eds): The science and practice of Pediatric Cardiology 2nd ed, 1998, PP 1777-1794.3. 中华医学会儿科学分会心血管学组. 病毒性心肌炎诊断标准(修订草案). 中国实用儿科杂志, 2000, 15(5): 315.4. Pinamonti B, Alberti E, Cigalotto A, et al. Echocardiographic findings in myocarditis. Am J Cardiol, 1988, 62 (4): 285-291.5. French WJ. Criley JM: Caution in the diagnosis and treatment of myocarditis. Am J Cardiol, 1984, 54 (3): 445-446.6. Martin AB, Webber S, Fricker FJ, et al. Acute myocarditis. Rapid dianosis by PCR in children. Circulation, 1994, 90 (1): 330-339.7. Nakamura H, Yamamura T, Umemoto S, et al. Autoimmune response in chronic ongoing myocarditis demonstrated by heterotopic cardiac transplantation in mice. Circulation, 1996, 94 (12): 3348-3354.8. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y, et al. 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西医认为咳嗽不是病,而是许多疾病都可能出现的一种症状。婴儿咳嗽是为了排出呼吸道分泌物或异物而做出的一种机体防御反射动作。也就是说,咳嗽是宝宝的一种保护性生理现象。但是如果咳得过于剧烈,影响了饮食、睡眠和休息,那它就失去了保护意义。因此对于咳嗽,一定要鉴别是何种原因引起的,再对症处理。绝不可一听咳嗽,马上就认为是感冒、肺炎,做出盲目治疗。 普通感冒引起的咳嗽 特点:多为一声声刺激性咳嗽,好似咽喉瘙痒,无痰;不分白天黑夜,不伴随气喘或急促的呼吸。 症状:宝宝嗜睡,流鼻涕,有时可伴随发热,体温不超过38℃;精神差,食欲不振,出汗退热后,症状消失,咳嗽仍持续3~5日。 原因:四季流行,温差变化大时多见,一般都有受凉经历,如晚上睡觉蹬被、穿衣过少、洗澡受凉等; 医生意见:一般不需特殊治疗,多喂宝宝一些温开水、姜汁水或葱头水。尽量少用感冒药,宝宝烦躁、发热时,可给少许小儿欣口服;切忌使用成人退热药,不宜喂止咳糖浆、止咳片等止咳药,更不要滥用抗生素。 冷空气刺激性咳嗽 特点:咳嗽初为刺激性干咳。 症状:痰液清淡,不发热,没有呼吸急促和其他伴随症状。 原因:冷空气是单纯物理因素,刺激呼吸道黏膜引起刺激性咳嗽。好发于户外活动少的宝宝,宝宝突然外出吸入冷空气,娇嫩的呼吸道黏膜就会出现充血、水肿、渗出等类似炎症的反应,因而诱发咳嗽反射。最初没有微生物感染,但持续时间长了,可继发病毒细菌感染。 医生意见:让宝宝从小就接受气温变化的锻炼。经常带宝宝到户外活动,即使是寒冷季节也应坚持,只有经受过锻炼的呼吸道才能够顶住冷空气刺激。 流感引发的咳嗽 特点:喉部发出略显嘶哑的咳嗽,有逐渐加重趋势,痰由少至多。 症状:伴随明显咔哒症状(泪、涕、呼吸道分泌物增多),常伴有38℃以上高热,一般不易退烧,时间持续一周;高热时咳嗽伴呼吸急促,宝宝精神较差。 原因:病毒感染引起,多发于冬春流感流行季节,常有群发现象。 医生意见:疑似流感,应立即就医,明确诊断,在医生指导下治疗。 咽喉炎引起的咳嗽 特点:咳嗽时发出“空、空”的声音。 症状:声音嘶哑,有脓痰,咳出的少,多数被咽下。较大的宝宝会诉咽喉疼痛;不会表述的宝宝常表现为烦躁、拒哺。 原因:咳嗽多为炎症分泌物刺激,常因受寒引起。 医生意见:及时就医,明确诊断后对症治疗。 过敏性咳嗽 特点:持续或反复发作性的剧烈咳嗽,多呈阵发性发作,宝宝活动或哭闹时咳嗽加重,夜间咳嗽比白天严重。 症状:痰液稀薄、呼吸急促。 原因:由抗原性或非抗原性刺激引起,以花粉季节较多。 医生意见:对家族有哮喘及其他过敏性病史的宝宝,咳嗽应格外注意,及早就医诊治,明确诊断,积极治疗,阻止发展成哮喘病。 气管炎性咳嗽 特点:早期为轻度干咳,后转为湿性咳嗽,有痰声或咳出黄色脓痰。 症状:早期有感冒症状,如发热、打喷嚏、流涕、咽部不适。 原因:多见于年龄稍大的宝宝,主要由呼吸道感染引起。 医生意见:初起感冒症状明显时可用感冒药,发热可用退热药、祛痰剂,不宜使用止咳药。痰多或呈脓性表明是继发细菌感染,应根据医生意见选用适当抗生素治疗。若未经有效控制,可能发展为肺炎。 细支气管炎性咳嗽 特点:刺激性干咳,可以咳出较多痰液。 症状:咳嗽伴发热、呼吸急促和喘憋。 原因:病毒进犯细支气管的黏膜引起炎症,以6个月内的宝宝最多见。 医生意见:如果宝宝出现呼吸困难或是无法进食、喝水,应及时就医。如果症状较轻(只是气喘而未出现呼吸困难等症状),你可以在宝宝房间里放一个加湿器,帮助宝宝祛除肺部的黏液,并给宝宝喝足够多的水。 其他疾病引起的咳嗽 百日咳 咳嗽特点:咳嗽日轻夜重,连咳十几声便喘不过气来,咳嗽末还带有吸气的鸡鸣声 伴随症状:喷嚏、低热、咳出大量黏稠痰 返流性食道炎 咳嗽特点:进食后出现气喘及持续沙哑的咳嗽 伴随症状:在吞咽食物的时候有灼热感,或者出现呕吐或喷射吐症状 异物吸入 咳嗽特点:玩耍或进食时突然呛咳不止 伴随症状:吸气困难、口唇发绀 肺炎 咳嗽特点:刺激性干咳、有痰 伴随症状:发热、气急、鼻翼扇动 肺结核 咳嗽特点:反复干性咳嗽 伴随症状:消瘦、盗汗、午后低热 义膜性喉炎 咳嗽特点:强烈的干咳,类似海豹的吼叫声 伴随症状:日轻夜重、伴低热 家庭缓解方案 夜间抬高宝宝头部 如果宝宝入睡时咳个不停,可将其头部抬高,咳嗽症状会有所缓解。头部抬高对大部分由感染而引起的咳嗽是有帮助的,因为平躺时,宝宝鼻腔内的分泌物很容易流到喉咙下面,引起喉咙搔痒,致使咳嗽在夜间加剧,而抬高头部可减少鼻分泌物向后引流。还要经常调换睡的位置,最好是左右侧轮换着睡,有利于呼吸道分泌物的排出。 爱心叮咛:咳嗽的宝宝喂奶后不要马上躺下睡觉,以防止咳嗽引起吐奶和误吸。如果出现误吸呛咳时,应立即取头低脚高位,轻拍背部,鼓励宝宝咳嗽,通过咳嗽将吸入物咳出。 水蒸汽止咳法 咳嗽不止的宝宝在室温为20℃左右,湿度为60-65%左右的环境下症状会有所缓解。如果宝宝咳嗽严重,可让宝宝吸入蒸汽;或者抱着宝宝在充满蒸汽的浴室里坐5分钟,潮湿的空气有助于帮助宝宝清除肺部的黏液,平息咳嗽。 热水袋敷背止咳法 热水袋中灌满40℃左右的热水,外面用薄毛巾包好,然后敷于宝宝背部靠近肺的位置,这样可以加速驱寒,能很快止住咳嗽。这种方法对伤风感冒早期出现的咳嗽症状尤为灵验。 爱心叮咛:给宝宝穿上几件内衣再敷,千万不要烫伤宝宝。 热饮止咳法 多喝温热的饮料可使宝宝黏痰变得稀薄,缓解呼吸道黏膜的紧张状态,促进痰液咳出。最好让宝宝喝温开水或温的牛奶、米汤等,也可给宝宝喝鲜果汁,果汁应选刺激性较小的苹果汁和梨汁等,不宜喝橙汁、西柚汁等柑橘类的果汁。
小儿支气管哮喘的预防预防发作是支气管哮喘现代治疗中的重要组成部分,并提出了三级预防措施的新概念。 ① 初级预防措施:主要是改善环境,消除诱发哮喘的各种因素; ② 二级预防措施:主要是早期诊断,及时治疗,防止病情发展; ③ 三级预防措施:积极治疗,防止病情恶化,减少肺气肿、肺心病的发生。 (一) 防止接触过敏原 经过详细询问病史,进行皮肤试验,寻找过敏原,然后应予清除或避免接触。如尘螨、蟑螂、动物皮屑及羽毛等都会诱发气道变应性炎症,因此需要经常打扫环境,清洗被褥,避免用羽毛制成的衣被等。 (二) 保护性治疗 生活宜规律,避免过度疲劳,预防呼吸道感染,消除鼻咽、口腔的病灶,适当参加体育活动,提倡夏季时参加游泳,但运动量应循序渐进,并应得到医生的指导。 (三) 提高机体免疫疗法 哮喘菌苗每周皮下注射2次,每次0.1ml,1~2周后,每周1次,每次剂量递增,增至lml即作为维持量,坚持2~3个月才能见效。有活动性肺结核或肝炎者忌用。此外也町使用核酪(-种核酸水解物),-般肌内注射每次2m,第1~3周每周3次,以后每周1次。卡慢舒溶液也是-种免疫促进剂和调节剂,用量:1~4岁7mi/次,4~7岁lOml/次。每日3次,3~6个月为一疗程。但这些疗法在临床试用的效果不一,不宜作为常规使用。 (四) 中医药预防发作 中医在发作间歇期主张扶正培本,加强健脾益气补肾之法。但必须根据不同类型给予辨证论治。在发作期一般以麻黄为主药,寒证配以干姜、细辛、五味子;热症多配以石膏、黄岑。在缓解期,对肺虚型可用参芪汤和玉屏风散;脾虚者可用六君子汤;肾虚者可用六味地黄丸加减,左归饮、右归饮或金匮肾气丸加减。 如何护理哮喘患儿 哮喘患者经常会反复发病或者急性发作,所以对其护理也极为重要,尤其是儿童患者,护理知识更是家长必须要掌握的。记者了解到,西安一些医院呼吸专科定期举办哮喘患者护理知识讲座。 家长要了解自己孩子哮喘的诱发因素是什么,是过敏原刺激、精神因素还是气候变化引起的。患儿一般发作前常会有粘膜过敏现象,如鼻、眼睑痒、打喷嚏、干咳等先兆症状,家长也要心里有数,平时在家中,哮喘发作时要消除孩子的恐惧心理,在饮食上要清淡、营养丰富,避免油腻、过咸、辛辣等刺激强的食物,多餐少食,多吃蔬菜水果。同时家里最好不要挂壁毯、字画,避免用丝绵、羽绒做的被褥等容易引起过敏的物品,注意保持室内通气,室内避免吸烟,尽量少放置杀虫剂、化妆品等有挥发性气味的物品。 配合医生治疗,家长还要掌握吸入剂的正确使用方法,注意哮喘发作期的护理,不同年龄段的孩子,医生会选用不同的吸入方法,家长在护理时一定要听从医生的安排,同时注意预防感染和药物过量。哮喘发作时家长要镇静,否则会加重孩子的精神压力。另外,家长还要根据用药史酌情用药,严格掌握剂量、用法、适应症和禁忌症,掌握孩子用药的姿势,让孩子多饮水,防止痰液干结不易咳出,必要时及时请教医生或到医院治疗。 本报记者 韩艳 哮喘病儿适宜做何运动 虽然运动可能诱发哮喘发作,但并非各种运动都会激发哮喘,有些哮喘患儿如能长期参加一些适当的体育锻炼还可减少激发哮喘的反应。 哮喘患儿因情绪紧张,长期不活动,对疾病抵抗能力差,反而易诱致哮喘发作,因而在缓解期直鼓励患儿适当参加运动,如散步、慢跑、做体操、骑自行车慢行和游泳等。不同的运动及运动持续的时间对哮喘息地的影响有所不同。运动越剧烈,诱发哮喘的机会也相应增多。剧烈的跑步、爬山、球类活动等引起运动性哮喘的机会相对较多;游泳、骑自行车、划船等运动引起哮喘的机会较少;轻微的运动如散步、体操等引起的机会更少。一次运动持续时间越长,诱发哮喘的机会越多;一般来说剧烈运动5~10分钟后才可能引发运动性哮喘,短于5分钟,很少引起哮喘发作。 这里需要特别介绍的是一种对哮喘患儿十分有益的锻炼项目——游泳。游泳是增强呼吸功能的最佳运动。由于水的密度比空气大数百倍,因此在水中运动时胸腔受到的压力很大,特别是吸气时要克服水的压力才能进行,这无异是呼吸肌断“负重练习”,因此游泳可使呼吸肌变得强而有力,增加胸廓的活动度,大大增加肺活量。游泳时身体成水平姿势前进。体内的血液循环不受重力的影响;再加上水流对体表部分的血管起着压打拍击的按摩作用,有利于静脉回流,因而血液循环旺盛。所以长期游泳的人,心脏的肌肉亦发达,心脏收缩有力。此外,由于游泳是在水中进行,人的体温和水温、气温之间都存在着差别,甚至在气温和水温相同时,人菌感觉也不一样,例如当水温20℃时,人在水中会感到寒冷,而在同样温度的空气中却感到温暖;水温在30℃时,人在水中会感到凉爽舒适,而在同样温度的空气中,则感到有些热了,因此经常进行游泳活动,能够提高人体的体温调节功能,起到预防呼吸道疾病的作用。 总之,哮喘患儿经常参加适宜的体育锻炼,有利于促进血液循环及新陈代谢,改善呼吸功能,增加肌肉张力,提高机体对温度的适应能力,尤其对低温的适应能力,改善身体素质和提高机体的抗病能力,减少哮喘发作。同时可因长期坚持适当的运动而使交感神经兴奋,对抗由于运动而释放的化学活性介质,从而达到运动后不发生哮喘的目的。
正常心脏的激动起源于窦房结,按一定顺序及时间依次下传至心房,房室结,房室束,双侧束支及心室,引起房室的激动。当激动的产生或传导异常,或两者同时发生异常改变,就引起心律紊乱(心律失常)。心律失常可见于小儿各年龄组。 心律失常多发于心脏本身的疾患。如某些先天性心脏病,风湿性心脏瓣膜病,病毒性心肌炎等。心脏外原因引起的心律失常,常见于电介质紊乱,药物反应及中毒。年长儿常因情绪激动或在青春前期由于植物神经系统不稳定引起心律紊乱。小儿心律失常还往往找不到原因,新生儿及婴儿的过早搏动及阵发性室上性心动过速,可随年龄的成长而自愈。 一. 窦性心律失常 凡心脏激动起源于窦房结的心律,统称为窦性心律。一般健康人的心律应该是窦性心率。窦性心律失常指激动虽起源于窦房结,但其速率或节律有变异者。 正常窦性心律的频率范围: 新生儿 110-150次/分 2岁左右 85-125次/分 4岁左右 75-115次/分 6岁左右 65-105次/分 8岁左右 60-100次/分 1. 窦性心动过速 窦性心律频率超过正常范围上限,称窦性心动过速。 病因: 运动,兴奋,哭叫,发烧,精神紧张,贫血等。年龄越小心率越快。 治疗:主要是去除原因,对症处理。 2. 窦性心动过缓 窦性心律的频率低于正常范围的下限。 病因:(1)功能性:见于新生儿生后数日内,长期锻炼的运动员等。(2) 病理性:颅内高压,急性肾炎高血压等。持续性心动过缓可能有先天性疾病,如先天性病窦综合症。 治疗:首先是去除病因。长期持续性心动过缓要定期随访。 3.窦性心律不齐 指窦房结发出冲动不匀齐,以致节律快慢不等。为小儿心律失常中最常见的一种。 病因:窦性心律不齐大部分为呼吸性窦性心律不齐,即吸气末心率增快,呼气末心率减慢。是小儿时期常见的生理现象。 治疗:本症不需治疗。 二. 过早搏动(早搏) 【疾病定义】 又称早跳,早搏或期外收缩。依靠心电图可将其分为房性,结性,室性过早搏动三种。以室性过早搏动最多见,其次是房性,结性最少。 【病 因】 过早搏动可在健康小儿或无器质性心脏病的小儿发生。也可见于植物神经功能紊乱,胃肠道疾病,情绪激动,疲劳,紧张,药物中毒等可引起。 有的找不出病因。有先天性心脏病,风湿性心脏病,心肌炎的患儿更易出现。 【主要表现】 多数小儿无症状,少数可有心悸,心前区不适,心脏突然下沉或停搏感。 动动后早搏消失或减少常为功能性早搏。 【治疗】 (1) 功能性早搏无需治疗,常连续多年消失,可定期随访。 (2) 器质性早搏可去除病因,症状明显者可给予镇静剂。 (3) 频繁早搏可考虑使用抗心律失常药,如心律平,心得安,乙胺碘呋酮等(必须在医生指导下方可用药)。 三. 阵发性室上性心动过速 【疾病定义】 是小儿心脏急症之一。是一种速率较快的异位心律。由连续三次以上的过早搏动所组成,并表现为骤起骤停的阵发性发作的特点。 【病 因】 本病多见于无器质性心脏病的小儿。予激综合征易发生本病。也可见于先天性心脏病如三光瓣下移畸型。某些小儿因上感,肺炎,腹泻,疲劳,精神紧张而诱发。 【主要表现】 阵发性发作,突然终止是本病的临床特点。婴儿较多见,发作时心率加快,婴儿大于230次/分,儿童大于180次/分。一次发作持续数分钟乃至数日,一般多持续数小时,很少超过 2天。发作时患儿可有拒食、呕吐、气促、不安、出汗、苍白、肢冷、发绀等表现。较大儿童可诉心悸、头晕、心前区不适等。突发突止,但可反复发作。 【治 疗】 对较大小儿可采用刺激迷走神经兴奋的方法来终止发作,如屏气,刺激咽部引起恶心等。使用药物来终止发作需在医院内进行,如用心律平,异博定或三磷酸腺苷静脉注射,效果均较好。反复多次发作的儿童也可考虑"射频消融术"治疗,求得彻底根治。 【预 后】 多数预后良好。但有少数予激综合征发生者,有发作致死者。对有予激综合征反覆发作阵发性室上性心动过速者,应服抗心律失常药予防,如服用心律平。有条件宜做"射频消融术"根治
川崎病(kawasakidisease,KD)是一种病因未明的全身血管炎性综合征,常伴有冠状动脉病变(coronaryarterylesion,CAL)如冠脉扩张及冠脉瘤。目前我国KD的发病率有逐年上升的趋势,国内黄国英等[1]上海地区1998~2002年所作的住院患儿KD流行病学调查发现,5岁内发病率为16.18/10万~36.18/10万;其心血管损害的发生率为25.4%,其中冠脉扩张占68%,其次为冠脉瘤占10%。因此该病目前已成为儿童后天性心脏病的主要病因。大剂量静脉注射丙种球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)治疗KD的临床疗效肯定,但单剂大剂量IVIG治疗KD将增加血液黏度,增加血栓栓塞的风险[2]。目前IVIG具体用法和用量尚存在许多争议,同时关于IVIG与KD合并冠脉病变的相关报道目前亦无明确定论;为评价IVIG疗效,探讨符合效益/价值比原则的最佳治疗方案,我们就1998~2008年上海地区KD的大剂量IVIG治疗与冠脉病变发生率作一回顾性分析。对象和方法一、研究对象与诊断标准参照日本流行病学调查方案,由上海市儿科心血管学组制定统一的调查表,回顾性分析1998~2008年上海地区住院KD患者的临床资料。共收集KD患者资料表格1952例,其中完全符合要求的1682例,男性1064例(63.3%),女性618例(36.7%);发病年龄:2.57±2.33岁(0.1~18.8岁);其中男性为2.57±2.32岁、女性为2.57±2.33岁;其中1岁以下490例(29.1%)。典型KD的诊断标准根据日本厚生省发布的2002年修订标准诊断;不完全川崎病是指6项中只有4项或3项症状者,如果超声心动图或心血管造影法确诊有冠状动脉瘤者;或是年龄小于1岁的患儿中,发现明显的冠状动脉炎、冠状动脉壁回声增强者,在排除其他疾病后也可诊断[3]。KD合并冠脉病变的诊断标准[4]:(1)超声心动图示冠脉内膜回声增强;(2)冠脉扩张:<3岁冠脉≥2.5mm,3-9岁冠脉≥3.0mm,9-14岁冠脉≥3.5mm;(3)冠脉瘤(CAA):不同形状的冠脉扩张,冠脉内径为4-7mm;(4)巨大冠脉瘤(GCAA):冠脉内径:≥8mm。二、治疗方案治疗KD的IVIG方案为:1、1g/kg×1次(228例);2、2g/kg×1次(568例);3、0.4~0.5g/kg×5次(201例);4、1g/kg×2次(484例);5、2g/kg×2次(7例);6、其它(45例)。另有149例KD患者未应用IVIG治疗。所有患者均应用阿司匹林30~100mg/kg.d治疗。根据KD的发病特征本研究将IVIG的应用时间区分为1、病程5天内;2、病程5~10天;3、病程10天以上及未应用IVIG。三、统计学方法采用SAS6.12统计软件包进行统计分析。计数资料采用X2检验计算;计量资料数据以x±s表示,采用t检验;P<0.05认为差异有统计学意义。结果一、冠脉病变发生率与不同治疗方案IVIG的相关性研究所有IVIG的KD患者中,在病程5~10天内应用方案4(1g/kg×2次)的其冠脉病变(CAL)的发生率最低为12.06%,差别有统计学意义(P<0.05),见表一;而在病程5~10天内应用方案1(1g/kg×1次)也是一个很好的方案,其冠脉病变的发生率为15%,仅次于前者。而在方案1~4组中在病程10天以上应用IVIG其CAL发生率均高于其它时间段应用IVIG,甚至比未用IVIG组的CAL发生率还高;而在病程5~10天内应用方案6的CAL发生率最高为61.54%(P<0.05)。讨论静脉大剂量IVIG单次静脉注射疗法广泛应用于治疗KD,但由于单剂大剂量IVIG治疗将突然增加血液黏度,从而增加血栓栓塞的风险[2],且IVIG费用昂贵,药源有限,而我国目前仍是发展中国家,如何评估KD治疗中的IVIG的合适剂量显得尤为重要。KD的主要病理改变为全身中、小动脉炎,最严重的危害是冠状动脉损害(CAL),CAL发生率约25%左右,是影响KD预后最主要的因素。因此从KD患者不同IVIG与CAL发生率的研究角度来评估IVIG的合适剂量对KD的治疗及预后是有帮助的。目前认为IVIG治疗KD的机制:1、封闭了血液中的单核细胞、血小板、血管内皮细胞表面的IgFc受体,从而阻断了IgFc段与IgFc受体的免疫反应;2、减少活化T细胞分泌淋巴因子;3、通过抑制抗体产生,使针对内皮细胞的抗体减少;4、抑制PDGF-PDGF受体途径的激活,从而防治血管损害[5]。由于IVIG具有以上作用机制,因此,其治疗KD可迅速退热、消除急性期症状,降低CAL的发生率。而关于IVIG的剂量,20世纪80年代起为0.4~0.5g/kg×5次,Newbugger等于1991年采用2g/kg×1次的方案证明疗效好于分次给药,CAL的发生率更低[6]。1997年日本的一个回顾性资料显示,治疗KD中应用IVIG1g/kg者占36.6%,IVIG2g/kg者占16.9%,IVIG1.2g/kg者占16.8%;其中应用IVIG2g/kg者CAL发生率更高[7]。早在1999年国内李永柏等[8]报道,IVIG1g/kg×1次与2g/kg×1次治疗KD的效果差异无统计学意义,此项研究为制订符合我国国情的KD最佳治疗方案进行了积极探索。2006年覃丽君等[9]报道242例KD患者IVIG的治疗发现1g/kg×1次和2g/kg×1次均可有效改善临床症状,减低CAL发生率;具有同样近期和远期的治疗效果。2007年杜忠东等[10]证实单剂2g/kgIVIG治疗KD可以更有效减少CAL发生率;而Sakata[11]则认为单剂1g/kgIVIG治疗KD更有效。由于研究样本量的差异,国内目前对于KD的IVIG的合适剂量仍有争议,因此迫切需要多中心、较大样本的临床随机对照研究,进一步验证IVIG的合适剂量。本研究汇集了1998~2008年上海地区50家提供儿科医疗服务的二级及二级以上医院的KD住院患儿资料,结果发现在KD病程5~10天应用方案4(1g/kg×2次)的其冠脉病变的发生率最低12.06%(P<0.05),差别有统计学意义;对各种不同剂量IVIG发生CAL的比较中,在病程5~10天内1g/kg×1次的IVIG依然是很好的选择,其CAL发生率仅为15%;在我国目前医疗资源短缺的情况下是非常适用的。在本研究中,我们发现在大多数治疗方案中KD病程超过10天后应用IVIG组CAL的发生率最高,其原因可能如下:1、这类KD患儿多为不完全KD或KD延误诊断,而这类KD患者往往存在并发CAL的高危因素,符合Harada的高危评分,因此即使应用IVIG的治疗,其KD合并CAL的发生率依然最高;2、在KD病程10天以上时,患儿各类炎性因子和血管损害因子已大量释放,中、小血管病变已发生,导致CAL的高发生率。本研究还发现在方案6,即不规则IVIG的使用其CAL发生率为各组最高,达61.54%;这提示不规则应用IVIG对KD的预后是相当危险的做法。结论本次上海地区住院KD的10年流行病学调查显示在KD病程5~10天内IVIG1g/kg×2次的剂量有助于最大化降低KD患者的CAL发生率。考虑到中国幅员辽阔,城乡差异大,结合中国北方及内地的多中心、大样本调查有助于得到更精确的结论。
随着川崎病研究的不断深入对川崎病心脏后遗症的问题有了进一步的认识。急性期不留有后遗症或出现一过性的冠状动脉扩张而恢复期无新的病变发生,预后良好。另一方面,急性期若出现中度以上的冠状动脉瘤,可以根据肿瘤的大小、形态、存在的部位推测是否有演变为闭塞性病变的危险。关于这种方法目前已得到一致的公认。基于这些方面的认识,这个管理标准以临床医生为对象,经过对学龄前儿童及年长儿的病程观察而制定的,包括运动管理标准。希望临床医生参照这一标准进行处理。1. 无冠状动脉瘤(发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变、仅冠状动脉辉度增加无意义、急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据)u 经过观察:分别于发病一个月、(6个月)、1年及发病后5年复查,以后按照主管医生、监护人的协议进行随访u 检查:发病后1个月、1年及以后有必要时行超声心动图检查u 运动限制:不必u 治疗:急性期症状消失后不需继续治疗2. 一过性冠状动脉扩张病变:发病一个月时已正常者,按照标准1进行u 经过观察:按照标准1进行u 检查:按照标准1进行u 运动限制:不必u 治疗:急性期症状消失后不需继续治疗3. 发病一个月时曾出现过的冠状动脉瘤(4,5,6的病变)在病程中已自然消退(所有冠状动脉区域经超声心动图及冠状动脉造影未见残留扩张性病变),在此之后不再出现(4)以后的病变者u 经过观察:随访至冠状动脉瘤消失的用药期间,以后每年一次。对于发病1个月时的冠状动脉瘤大小、形态、存在部位应该在以后的随访中进行对比观察u 检查:超声心动图检查适合于发病一个月直至动脉瘤消失,以后根据需要进行,对有(4)中残留病变者应选择性地进行冠状动脉造影u 运动限制:不必u 治疗:应用抗栓疗法直至急性期以后确认动脉瘤已经消失为止,以后不必继续治疗4. 发病一个月时冠状动脉有轻度扩张(ANs or Dil):动脉瘤内径在4mm以下的局限性扩张,5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1.5倍u 经过观察:抗血栓疗法期间,以后每年一次u 检查:急性期适当进行超声心动图检查,于发病一个月至一年内,尽可能在发病早期(一年内)选择性地进行冠状动脉造影。以后至少每年定期进行一次心电图和超声心动图检查,并根据小儿心脏科医生的判断重复选择性地冠状动脉造影u 运动限制:不必u 治疗:应用抗血栓疗法直至冠状动脉病变稳定,以后由主管医生的判断而定5. 发病一个月时冠状动脉出现中等大小动脉瘤(ANm):动脉瘤内径大于4mm,小于8mm,5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1.5至4倍u 经过观察:根据小儿心脏科医生的判断进行观察和管理,出院后药物抗血栓治疗期间(大致一个月)u 检查:适当进行心电图和超声心动图检查。急性期症状消失后尽早进行第一次冠状动脉造影。以后再适当进行心电图和超声心动图复查。根据小儿心脏科医生判断定期进行选择性动脉造影和心肌同位素检查。特别是左冠状动脉主干发出的前降支有瘤样扩张及串样瘤,要慎重观察。u 运动限制:按照小儿心脏科医生的判断,禁止进行职业性的运动项目u 治疗:根据主管医生的判断,建议持续应用抗血栓疗法6. 发病一个月时冠状动脉有巨大的动脉瘤(ANI):动脉瘤内径超过8mm,5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍u 经过观察:必须由小儿心脏科医生随访,从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期,给予抗血栓疗法并进行严密观察。在此期间,很有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及应用心电图确定心肌缺血的情况。出院后在药物治疗期间(大致每月复查一次)u 检查:急性期症状消失后尽早进行第一次冠状动脉造影。根据小儿心脏科医生判断定期进行选择性动脉造影和心肌同位素检查观察心肌缺血的情况。u 治疗:根据主管医生的判断,建议慎重的持续应用抗血栓疗法u 运动限制:按照小儿心脏科医生判断,禁止进行职业性的运动项目,并适当控制远期运动量7.冠状动脉狭窄性病变及心肌缺血病变者以巨大冠状动脉瘤为准,和(6)相比,更要慎重对应8.其他u 冠状动脉以外的血管病变 至少伴有冠状动脉病变,以此为基础u 急性期瓣膜病变 急性期后出现主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的根据严重程度进行管理,按照小儿心脏科医生判断对应,一过性心包炎(心包积液)、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全应注重一过性冠状动脉病变为准u 罕见的心肌损害引起的扩张性心肌病样症状者 根据心功能的影响程度其管理标准有所不同,由小儿心脏科医生判断决定