张毅医生的科普号

2015年4月，YujiOkuno及其同事发表的文献引起了全球介入放射学界的兴趣，描述了一种新型血管内治疗骨关节炎性膝关节疼痛。该技术的前提是栓塞异常滑膜新生血管，其源于慢性炎症所致的膝关节动脉。假设这些新生血管与导致疼痛的血管周围神经纤维相关；因此，阻断这些新生血管是该患者症状缓解的潜在靶点。迄今为止，对于目前保守治疗（物理疗法、口服镇痛药和关节内类固醇注射）无效但不适合膝关节置换术的轻度骨关节炎(OA)患者，膝动脉栓塞(GAE)似乎有可能填补其治疗空白。到目前为止，在已发表的文献中不到200例患者接受GAE治疗。如果GAE被证明是成功的，那么它将成为临床医生治疗该亚组患者时优先的选择。此外，与目前的保守治疗选择相比，GAE已被证明可提供持续的治疗效果，并可能减少治疗这种疾病对口服镇痛药的依赖。

颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因，在亚洲缺血性卒中患者中约是颅外动脉狭窄的2倍。目前对于颅内动脉狭窄的药物治疗未能达到理想的疗效。随着技术的进步，血管成形和支架置入术因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点，成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。 颅内动脉狭窄是引起缺血性卒中的一个重要原因，而且较少出现警兆症状，多数患者不出现TIA而直接造成完全性卒中，尤其是位于远端的血管，侧枝循环少而不完全，卒中发生率更高。根据大样本人口学调查，约10%-29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的[1-2]。Marzewski等[3]报道，在平均随访3.9年内，颈内动脉颅内段狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中发生率为15.2%，短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为12.1%，并且认为颅内动脉狭窄预示了广泛的脑血管和全身系统的动脉粥样硬化病变，有更高的发生卒中甚至死亡的危险性。大量研究证实，颅内动脉狭窄存在种族差异，在亚洲人、黑人和西班牙裔人群中较为多见，其中约占亚洲人缺血性卒中病因构成比的33-51%，甚至更高[4-5]。Wong等[6]对705例香港威尔斯亲王医院连续收治的缺血性卒中病人检查发现，49%有大动脉闭塞，其中37%仅有颅内动脉病变，而仅有颅外动脉病变的为2.3%。Tan等[7]报 道了台湾根据TOAST分型的大动脉粥样硬化型卒中病人中，颅内血管病变发生率是颅外血管的2倍。虽然近年来有研究表明，我国颈动脉颅外段粥样硬化性狭窄 的发生率较过去有所提高，已逐步接近欧美国家水平，但是颅内动脉狭窄仍是我国缺血性卒中不容忽视的重要病因。因此，积极有效的治疗颅内动脉狭窄，对预防和 治疗卒中有着重要的意义。一、颅内动脉狭窄治疗现状 目前针对脑动脉粥样硬化性病变的一、二级预防（控制血管危险因素、抗血小板、抗凝及抗高血压治疗等），对于颅内动脉病变的治疗未达到满意的疗效，即使进行上述正规治疗，仍有相当一部分病人再次发生脑缺血事件[1-2]。华法林—阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究（WASID）的结果显示，在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下，基底动脉及椎动脉颅内段狭窄血管供血区的年卒中率分别为10.7%和7.8%[8]。随着颅外动脉狭窄血管内介入治疗不断发展，人们也开始尝试应用介入技术治疗颅内动脉狭窄，但在早期并不顺利。直到 近年来球囊导管和支架技术的不断发展，新的导管和支架的柔顺性和压缩能力得到改善，血管内介入技术治疗颅内动脉狭窄病例逐渐增多，引起人们的重视。 1980年Kerber等报道了首例颈动脉经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），同年Sundt等报道了2例基底动脉PTA，均获得成功。但是实际应用中发现PTA并发症多、疗效不确切，人们开始考 虑血管内支架置入术。1999年，Mori等报道了第1例椎基底动脉支架植入成功病例。2000年Gomez等首次报道了成功在大脑中动脉植入支架的病 例。多年研究表明，颅内血管成形和支架置入术的疗效明显好于单纯PTA，支架可以限制血管回缩和医源性动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减少单纯 PTA技术上的并发症[9-10]，血管成形和支架置入术成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。二、适应症目前颅内动脉狭窄介入治疗的研究还处于初步阶段，没有统一、规范、系统的操作指南和适应证。由于颅内动脉的结构和解剖学特点与颅外动脉和冠状动脉明显不同，因此颅内动脉狭窄不能完全参照颅外或冠状动脉的介入治疗方法。在现阶段颅内动脉的介入治疗推荐的适应症为[11]：1、有相应症状患者血管狭窄350%，无相应症状患者血管狭窄380%。 经相关检查，如数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、氙-CT、单光子发射体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）、经颅多普勒（transcranial DopplerTCD）和MRI灌注加权成像（perfusion weighted imaging,PWI）等证明狭窄处有明显的血流动力学改变，狭窄远端未建立有效的侧支循环。2、治疗血管的参考直径>2mm。三、技术要点 与颅外动脉相比，颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行曲折，尤其是严重动脉硬化的血管；动脉壁较薄，缺乏弹性；处 于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无软组织包绕、支撑；发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多是终末动脉，侧枝循环不完善。正是颅内动脉这些特点，使得颅内动 脉狭窄血管内治疗难度增加，发生并发症的危险性增加，不能一味将颅外动脉血管内介入治疗技术生搬硬套用于颅内动脉。与颅外动脉介入治疗相比，颅内血管成形 和支架置入术有以下几个特点：1、麻醉方式：多数学者推荐颅内动脉介入治疗行全身麻醉。因为全麻可以最大限度保证手术的安全性，减少造影的运动伪差，缩短手术时间[12-13]。但是全麻可能造成脑血流量进一步降低，引起大脑缺血，尤其是治疗装置放置在病灶处时。所以对于严重狭窄的病灶，及由于血管过于扭曲可能造成血流阻断时，尤其要引起重视，在保证安全的前提下，缩短血流阻断的时间。2、输送系统的选择：与颅外动脉相比，颅内动脉迂曲明显且分支众多，使颅内大动脉相对固定的漂浮在脑脊液中。一些 小的穿支动脉直径只有250um甚至更小，它们深入脑实质深部。这些动脉在DSA下是看不见的，所以输送导管、导丝及支架时，容易导致血管撕脱，发生颅内 出血。所以要求输送系统有良好的柔顺性，能够通过迂曲的血管。若血管过度迂曲（尤其是颈内动脉虹吸段），输送系统通过困难，应当慎重，不可勉强进行[14]。3、支架的选择：由于颅内动脉特殊的解剖结构，要求支架释放精确性高；所需的释放压力低（一般不超过8atm）； 柔顺性能好（能通过迂曲的颅内动脉而到达靶血管），所以一般选择球囊扩张支架。合适的支架直径应等于或稍小于狭窄远端近段的正常血管直径，这样即可以使支 架保持足够的张力，维持血管腔的通畅；又可使支架嵌入血管壁，防止支架移位；同时也不至于因为支架直径过大而使动脉内膜剥脱或动脉破裂。3、血管保护装置的应用：因为血管保护装置最小直径一般在4mm左右，大于多数颅内动脉的直径。而且血管保护装置 若要起到良好效果，需要紧贴血管壁，甚至略扩张血管壁。即使直径大于4mm的颅内动脉（如颈内动脉颅内段），足够放置血管保护装置，但因为颅内动脉壁薄、 周围无支撑组织，释放血管保护装置或进行其它操作移动导管时，容易使血管保护装置移动，致动脉夹层，甚至破裂。所以在颅内动脉支架成形术中，一般不推荐使 用血管保护装置。4、残余狭窄的程度：颅内动脉狭窄支架成形术成功标准为复查造影显示残余狭窄≤20％，前向血流良好。介入治疗的 目的是减轻血管狭窄程度，增加血流量。而脑血流量与血管管腔半径成指数关系，即较小的管腔改变也能引起较大血流量改变。所以实际操作中不必追求完美的影像 学结果，20%或稍高的残余狭窄是可以接受的，否则极易使薄弱的颅内动脉破裂，造成严重的后果。四、并发症近年来，一些回顾性研究表明颅内血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄方面取得良好的疗效[15-16]。研究表明，颅内血管成形和支架置入术在技术上成功率为85.7%-97.6%，失败原因多为血管扭曲，支架不能到位而放弃[17-19]。de Rochemornt等[20]报道了18例颅内支架置入术，术后狭窄率从82%（72%-97%）下降到16%（5%-40%）。可以看出颅内血管成形和支架置入术在减轻血管狭窄程度方面效果理想。但是一个前瞻性多中心研究发现在颅内血管成形和支架置入术后30天和1年内仍有相当高的卒中发生率，分别为6.6%和13.2%[21]。Kim等[17]报道大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和死亡率分别为33.3%和8.3%。从中可以提示颅内血管成形和支架置入术的危险性仍应引起重视。颅内血管成形和支架置入术常见的并发症有以下几种：1、再狭窄：是颅内血管成形和支架置入术值得关注的一个重要问题。在颅外动脉，由于管径较大，即使发生支架内狭 窄，一般狭窄率较低，对血流动力学影响较小，可以忽略不计。颅内动脉则不同，即使管径轻微的改变，也会引起血液动力学明显的改变。支架置入过程中或多或少 都会损伤血管，引起平滑肌增殖、新生内膜化、内膜过度增生、血管重建，导致再狭窄。其它再狭窄可能机制包括血栓形成、血管回缩等。再狭窄的危险因素包括糖尿病、支架置入血管管径小、术后残余狭窄大于30%。再狭窄发生率各研究报道有所不同，大致与冠状动脉支架置入术后的再狭窄发生率相近[22]。Suh等[23]报 道在22个月随访期内，约6%的病人出现症状性再狭窄，约9%颅内动脉支架置入病人出现了无症状的再狭窄。多数再狭窄是无症状性的，这可能与支架置入后血 管扩张改善了脑供血有关。此外再狭窄速度缓慢，使机体有足够的时间建立起较好的侧枝循环；同时尽管有内膜过度增生，但重新形成的血管内膜较原有的粥样硬化 斑块光滑，所以对血液动力学影响不大，症状不明显。2、穿支动脉闭塞：颅内动脉尤其是大脑中动脉有许多穿支动脉向基底节区和脑干供血，而且这些动脉多为终末动脉，一 旦闭塞可能引起严重的脑梗塞。颅内动脉粥样硬化常发生在血管分叉部或紧邻分支血管开口部，所以支架置入后支架本身的网状结构难免会压迫或覆盖穿支动脉开 口。但是由于目前采用的球囊扩张支架的网孔都较大，编织支架的网丝较细，所以对于较重要的分支动脉（如豆纹动脉等）影响不大。有研究表明，如果支架网丝覆 盖穿支动脉开口50%，穿支动脉会保持通畅[24]。Lopes等[15]回顾性分析了10例病人，对比了 支架置入前后造影结果、临床特征，发现支架对一些重要的分支动脉无明显影响。另外，引起穿支动脉闭塞的因素还有“除雪机”效应（snow plowing effect），即动脉粥样硬化斑在支架、球囊切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞了穿支动脉[25]。3、血管破裂：是颅内血管成形和支架置入术最严重的术中并发症之一。术中血管破裂原因可能有：①支架选择过大；② 球扩支架的球囊扩张压力过大、过快；③颅内血管全部位于蛛网膜下腔，周围没有任何支撑组织，且管径小，加之长期动脉粥样硬化致血管本身结构不良，脆性增 加，在狭窄段置入支架并扩张释放时有潜在致血管破裂的风险。④操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。Suh等[23]曾报道血管内治疗症状性颅内动脉狭窄过程中，因导管刺破血管发生率为3%，表现为蛛网膜下腔出血，病人出现剧烈头痛。4、远端栓塞：颅内动脉介入治疗一般无法使用血管保护装置，增加了远端栓塞的风险。远端栓塞可以发生在手术的各阶段，是术中和术后急性缺血性卒中发生重要原因。远端栓塞可以引起严重的神经功能缺失，也可以无症状，这取决于侧枝循环代偿能力。其他常见的并发症还有血栓形成、血管痉挛、脑过度灌注综合征、支架移位、穿刺部位血肿等，与颅外动脉介入治疗类似。综上所述，颅内动脉狭窄血管成形和支架置入术安全、可靠、损伤小、疗效肯定等优点，逐渐得到人们的认可，成为治疗颅内动脉狭窄的重要方法。但是这项 技术仍处于初级阶段，在技术、材料、适应证、围手术期处理、远期预后，以及进一步降低并发症等方面还存在很多需要解决的问题，有赖于大样本多中心随机对照 研究的进行，以及神经介入医师技术的进步和经验的积累。（转载自：http://www.bjtth.org/Diseases/Main/Detail/41）

近年来，随着人民生活水平的不断提高以及人口的老龄化的到来。脑血管疾病已成为威胁人们健康的第一大杀手。脑血管病相关的急性脑梗死、脑出血来势凶猛，致死、致残率高，人们谈之色变。然而，在该类疾病发作前，其实脑血管已经发生病变，常没有明显的临床症状，而发作以后，由于治疗的时机有限，不同层次人群对该类疾病及以及对现有治疗手段的认识水平参差不齐，使部分患者可能错过最佳诊疗时机。随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展，作为介入医学领域近年来发展最快的亚专业学科之一的介入神经放射学，已经在脑血管病的诊断及治疗方面占有越来越重要的地位。介入神经放射学就是在计算机数字减影血管造影（DSA）系统的支持下通过介入的方法对脑血管进行检查和治疗的方法。治疗范围包括脑、脑膜、颌面部、颈部、眼、耳鼻喉、脊柱以及脊髓等部位的血管及相关结构的异常。其治疗技术主要包括治疗血管内栓塞术、血管内药物灌注术和血管成形术。最大优点是避免了开颅手术带来的大面积组织创伤，并且其适应性广、创伤小、疗效确切、并发症少，具有其它诊治手段无可比拟的优势。选择性全脑血管造影术是最基本的介入神经放射诊断技术。其做法主要是在大腿根部的动脉血管进行穿刺，而后放入很细的导管，通过一定的技术达到患者脑部供血血管的开口部，注射造影剂，动态观察脑血管的病变。术后由于动脉血管穿刺需要卧床休息一段时间。患者的创伤只有大腿根部约2毫米的穿刺点。但实际工作中有许多患者对脑血管造影很抗拒，主要担心其安全性。对有经验的神经介入放射医生来说，发生意外情况是相当罕见的。而作为诊断脑血管疾病的金标准，对某些患者来说是非常必要的。通过以下几个方面为例，简要介绍治疗性的介入神经放射手术在脑血管疾病临床日常工作中的应用：颅内动脉瘤对于突发剧烈头痛的蛛网膜下腔出血的患者，很有可能是颅内动脉瘤的破裂。该疾病非常凶险，死亡率较高。一旦发现出血应尽早行脑血管造影明确是否为动脉瘤破裂所致。目前绝大多数的动脉瘤可以通过介入手段进行治疗，可以避免患者的开颅手术。其主要的做法在颅内动脉瘤内放入微小的弹簧圈封堵破口，同时通过支架或球囊保证重要血管的通畅。随着材料学、方法学的进步以及临床经验的积累，介入治疗已经成为大部分颅内动脉瘤的首选治疗措施。脑血管畸形在临床上，脑实质出血最常见的原因是高血压所致。但是颅内或脑膜的血管畸形或瘘也可能导致脑出血。在不能确定出血原因的情况下，就必须进行脑血管造影的检查。如果确诊则可以通过介入的方法栓塞畸形的血管团或瘘。其做法是通过大腿根部的动脉，在脑血管内放入头发丝粗细的微导管，再注射血管胶封堵畸形血管或瘘口，达到治疗的目的。缺血性脑血管病颅内外脑血管的狭窄或动脉粥样硬化斑块的脱落是导致严重脑梗塞的主要原因。一旦发现病灶就需要进行一系列准确的评估。如果狭窄严重到一定的程度或者发现斑块脱落的风险很大时，就应当进行支架治疗以增加脑部血流并稳定局部的斑块，起到预防严重脑梗塞发生的目的。对于已经发生的急性脑中风的患者，时间非常紧迫。如果患者能在最短的时间内到达有条件的神经介入中心，通过介入的方法溶解或者打通堵塞的脑血管。患者就能够避免进一步的残疾或减轻残疾的程度。 总而言之，介入医学作为一门新兴边缘学科，已逐渐发展成为一门独立的学科。包括我院在内，我省部分医院已经建立了独立包括门诊、手术室及病房的介入科室，以及专门的介入神经放射治疗团队。随着治疗理念的更新、新型材料的研发和新技术的普及，介入神经放射治疗必将得到更加广阔的发展和应用，造福于广大患者。

http://www.ldyy.net.cn/M_Main/IndexContent.aspx?pkey=ZFXW3422

(摘译自:http://www.medscape.com/viewarticle/825158?nlid=57163_445&src=wnl_edit_medp_radi&uac=187767DG&spon=35) 未破裂脑动静脉畸形随机对照试验（A Randomized Trial ofUnrupturedBrainArteriovenous Malformations，ARUBA）长期随访结果显示, 对于未破裂的脑动静脉畸形(AVM)内科保守治疗的长期疗效仍可能优于介入治疗。该结果在2014年欧洲脑卒中年会中被公布。 当时，ARUBA临床试验被中止于36个月，仅有73名患者被随访。内科保守治疗组与介入治疗组相比减少了患者脑卒中/死亡73%。这一结果的争议存在于，这些患者平均只随访了3年，结果存在由介入治疗早期并发症引起的偏倚。 在此次进行的长期结果分析中，研究者为了排除以上干扰因素，在分析是做了一些假设来使两组远期不良事件存在可比性。 经过20年随访，内科保守治疗仍然显示更少的不良事件发生率。 该结果将影响医生遇到此类患者时的医疗决策。（张毅 摘译）

颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，40～60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%～3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%～15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，幸存者亦多有残疾[4]。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)结果[5]发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后，由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗，中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。一、 颅内动脉瘤的诊断1、背景和证据：未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）家族史（一个直系亲属患有aSAH）。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）史的患者筛查发现，19.1%（58/303）的患者至少检出1枚动脉瘤；统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者（>200年支）和长期高血压病史（>10年）患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外，还可能与多种遗传性疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]。Xu等[10]对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影（MRA）筛查，发现动脉瘤发生率为12.4%，其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述，对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影（CTA）或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影（DSA）确诊。aSAH的临床表现较典型，但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型，导致误诊和延诊，资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高（接近100%），但此后几天逐渐下降，aSAH发生5～7 d后，CT检查假阴性率急剧增加；此时需要行腰椎穿刺检查，脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间，因此建议在出血6～12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前，由于脑核磁共振成像技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用，对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12]，但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心，这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是，高质量的旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术不仅可以降低漏诊率，并且在描述动脉瘤形态，显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前，有时仅行CTA检查就已足够，但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]。CTA检查时，由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大；此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率，从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时，由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18]，因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性，可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性，应在2～4周后再次行DSA检查（14%的患者存在动脉瘤）[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心，行再次检查，以降低漏诊率。良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型，出血主要局限于中脑或脑桥前方，部分患者局限于四叠体池，出血极少累及外侧裂或前纵裂[4]，出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20]，DSA造影检查并不是必须的，但这存在争议。有研究表明，2.5%～5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21]，因此仍倾向于行DSA检查后明确。2、推荐意见：（1）对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；（2）怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查；（3）对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查（液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查；（4）CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查；（5）全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术可提高动脉瘤检出率，并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系；（6）首次DSA检查阴性的SAH患者，推荐2～4周后再次行DSA检查。二、 颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证1、背景和证据：破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%～51%，发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血，容易发生再次破裂出血（24 h内再出血发生率为4%～13.6%），发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良，并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA），已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察，但由于该研究存在严重的选择性偏倚（神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除）以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大，所以针对其研究结果的质疑较多，至今没有达成共识[27-28]。目前，关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示，动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证，且应尽快手术，以免延误时机，导致致命的广泛出血。多个研究表明，10%～43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛（前哨头痛）[29-30]，出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2～8周。尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议，但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%，若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%，而对于直径>7 mm的动脉瘤，出血风险明显增加（7～12 mm、13～24 mm和＞25 mm，其年破裂率分别为1.2％、3.1％和8.6%）[27]。考虑到血管测量时的误差约为2 mm，因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差，就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群，能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究（small unruptured intracranial aneurysm verification study，SUAVe）随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤，发现年破裂风险高达0.54%，其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35]，直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%，与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示[36]，日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示，可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明，中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm，其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38]，韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm，71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此，多数亚洲专家认为，东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群，进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外，颅内动脉瘤并非静止不动的，Koffijberg等[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的，动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程；Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险，但目前尚未推广应用。对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗，临床决策中应综合考虑其他多种因素，充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示，后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高，而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低，即使破裂一般也不会引起严重的aSAH；此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍[27-28, 32]。ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长（19.7年），没有手术选择偏倚而广为接受，他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%，与手术治疗的风险相当。多项研究表明[34, 45]，颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者，因此应该接受更为积极的治疗，此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因，较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外，对于患有某些基础疾病，需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访，如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。此外，研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降，存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定，由于过大的心理压力，他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗，从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法，二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步，临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2 143患者，所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾，次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组（开颅组31%，介入组24%），造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9%，开颅组0.9%）[50-52]。自该研究结果公布以后，越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡，临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出，基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤（每组各44例）的研究显示，介入治疗组的不良预后为11%，而开颅手术组为30%，治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤，虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难，但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时，近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明，在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血＞50 ml的患者预后不良发生率增高，但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58]，但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59]，特别是年龄较大患者，因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见：（1）发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险；（2）症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；（3）对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，预期寿命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；（4）未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；（5）由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略；（6）动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定；（7）对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；（8）后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。三、 颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据：关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同，但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的，即实现患者制动、控制血压稳定，以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究，一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症，全身麻醉更有利于并发症的处理。因此，气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤，血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，并加压滴注连续冲洗微导管，有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率，这也是世界神经介入联合会（world federation of interventional and therapeutic neuroradiology，WFITN）推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明，术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65]，但该研究结果仍存较多争议。因此，对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用，术前抗血小板药物准备显得越来越重要，对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识，关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1～3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]。自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来，新的神经介入材料层出不穷，各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种，颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种，熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此，临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术（Trapping）和近端载瘤动脉闭塞术（Proximal Occlusion）。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加，多见于前交通动脉和基底动脉顶端，对于预期寿命较长的年轻患者风险更高，发生率约为7.3% ～19.4%[70-71]。此外，并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞，因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性，仍然伴有4%～15%的缺血事件发生率[72]。因此，非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤，如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法，其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法，也是惟一经前瞻性随机对照临床试验（ISAT）证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗，多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现，颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管（丝）辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充，其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。Layton等[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高；但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究（clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms）结果表明，球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险，且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]。Yang等[77]进行的荟萃分析表明，支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%，与ATENA研究（15.4%）[44]和CLARITY研究（17.0%）[78]中并发症发生率类似；此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%，复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所证实。这些研究结果均表明，支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效，降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STAT（stenting in the treatment of aneurysm trial）正在进行，相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤，虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果，但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题，其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致，但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤，应用支架可能会带来更多的益处。多项研究表明，颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此，动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究：HELPS研究（hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms）虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率，但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度（水凝胶弹簧圈组63.9%vs裸圈组23.2%），显著降低动脉瘤复发率（水凝胶弹簧圈组27.2%vs裸圈组35.8%）[88]；CCT研究（cerecyte coil trial）结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90]；MAPS研究（matrix and platinum science）初步结果虽在多次国际会议上有报道，但正式结果尚未公布。颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高，动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位（后循环）相关[83, 91]。Kang等[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发（动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形）和小复发（动脉瘤颈的少量复发），认为小复发须间隔3～6个月密切随访，大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现，复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%，再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险，提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低，提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等，采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想，即刻致密栓塞率低，远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上，美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置，即Pipeline和Silk。目前，多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著，但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98]，血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%，技术相关的残死率达9%，术后aSAH发生率为3%，脑内出血3%，穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%，且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率，在选择临床适应证时应慎重。目前，国内尚没有正式上市的血流导向装置，我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验，验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比，血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效，研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见：（1）对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗，推荐在全身麻醉下进行；（2）血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝，如采用支架治疗动脉瘤，推荐行抗血小板药物准备；（3）颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选，闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法；（4）颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗，如有困难可合理选择微导管（导丝）辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术；（5）对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗，可采用支架辅助栓塞技术，但应考虑到可能增加并发症发生率；（6）支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合，降低动脉瘤的复发率；（7）颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞，水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率；（8）动脉瘤明显复发应积极行再次干预，复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。四、 aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据：脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因，严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，通常在出血后3 d开始出现，2～4周逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此，CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒（TCD）检查是一种无创检查，可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性，但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”，DSA可准确判断CVS的严重程度，但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度，进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性，有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]。采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血，尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断，则应尽早进行治疗，常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105]，应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗，主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法，二者可单独或联合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%～80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管，也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111]，而罂粟碱由于其神经毒性，使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短，虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善，但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见：（1）aSAH后脑血管痉挛发生率高，处理破裂动脉瘤后，引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段；（2）症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损，推荐行脑血管造影检查和（或）血管内介入治疗，包括球囊成形术和（或）动脉内抗痉挛药物灌注术。五、 血管内介入治疗后影像学随访策略1、背景和证据：颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明，血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%～36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但复发率仍高达12.9%～27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示，1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中，191例进行了再次治疗，其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗，平均再治疗时间20.7个月，最晚再治疗时间6.7年[83]。此外，颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此，对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访，以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关，因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA，由于栓塞材料的伪影较大，CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5]；多个研究报道[115-117]提示，采用1.5 T CE-MRA（增强MRA）和3.0 T TOF-MRA（时间飞跃法MRA）均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访，与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准，一旦MRA检查发现异常或可疑时，必须行DSA复查，以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期，通常来说，对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果，因此，对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访，随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性，患者临床依从性较差，可考虑先行增强MRA检查，必要时行DSA，但在随访过程中必须至少有1次DSA随访，以避免MRA的假阴性结果。此外，无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见：（1）动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访；（2）动脉瘤存在远期复发和新生等问题，接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访；（3）CE-MRA或高场强的TOF-MRA（≥3.0 T）可以取得与DSA类似的影像学结果，建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段，如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。六、 血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证1、背景和证据：随着我国神经介入事业的飞速发展，越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异，治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明，不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞，城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院（OR值=1.62）和乡镇医院（OR值=3.08）[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明，低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高（P＜0.001），其致残率也逐渐增加（45%）[119]。既往研究也显示，在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较，aSAH患者30 d的病死率明显增高，分别为39%和27%，优势比为1.4[120]。因此，血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低，将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]。在我国，高水平教学医院数量有限且多集中在大城市，但我国人口数量庞大、分布范围广，大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗，因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》，对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导，执行严格的资格认证体系，培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师，同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理，以保证基本的治疗效果，降低手术相关残死率。与此同时，建立严格的准入和资质评价体系，能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时，也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外，颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛，神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目，以确保其知识更新和治疗的一致性[19]。2、推荐意见：（1）严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》，落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度，对拟从事神经介入的医师进行严格培训，使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗；（2）有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训，以保证知识更新；（3）病例数较少的医院（动脉瘤介入栓塞病例＜10例/年）接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗，或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心（动脉瘤介入栓塞病例＞35例/年）。七、 小结颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识，因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识，以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范，患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本共识编写委员会。(摘自:中国脑血管病杂志2013 年11 月18 日第10 卷第11 期 606-616页 )

(摘自:AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Jun;31(6):1103-5 ) 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率约为6/10万人年。SAH主要为颅内动脉瘤破裂出血所致[1]。大约15%的SAH患者的早期全脑血管造影不能发现任何病变，这部分患者的预后虽较动脉瘤性SAH的预后为好，但仍可能由于再出血，脑缺血等原因而导致残废和死亡。因此对早期全脑血管造影不能确定出血来源的患者，必须重复进行脑血管造影检查，即使这样，仍有部分患者出血原因不明[1,2] 1980年，荷兰神经病学家 van Gijn 和放射学家 van Dongen 在分析SAH发作后5天内进行头颅CT平扫，随后脑血管造影的一组50例病例时，发现了42例动脉瘤，其中38例出血位于颅底脑池，而另外一例出血位于基底池且沿小脑幕缘分布的病例却未发现动脉瘤。在排除了凝血功能障碍及血管炎性疾病之后，他们认为：全脑血管造影检查不能发现一些颅底的动脉瘤，但这些不被发现的动脉瘤似乎不是以另外一种不同的方式出血，血液在颅底脑池不同寻常的分布方式且脑血管造影阴性时，并不能全部用隐性动脉瘤出血来解释[3]。在随后连续120例SAH患者的前瞻性研究中他们又发现了28例脑血管造影阴性的SAH，根据SAH后5天内的头颅CT平扫，检出了13例出血仅限于中脑周围脑池的病例。而在同期的92例动脉瘤性SAH中，仅有一例出血位于中脑周围脑池。所有13例中脑周围出血的病例均不伴脑内血肿和脑室出血，临床特点也不同与动脉瘤性SAH，发作时极少伴有意识障碍及局灶神经症状，预后良好，发病3月后，全部13例中脑周围出血的患者恢复了正常生活。在平均18个月的随访中，均未发现再出血和脑缺血。与此对照，92例动脉瘤性SAH患者中有28例死于SAH发作后3个月，有20例重度或中度残疾。据此，1985年，他们提出了这一临床表现平稳、放射学独特的SAH类型——中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH），并推测：患者头痛起病缓慢，无意识障碍，预后良好，无再出血及脑缺血，邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，出血来源可能是静脉性或毛细血管渗血[4]。陆续发表的一些前瞻性及回顾性的研究结果证实了van Gijn和van Dongen的观点。近年来，越来越多的神经科学家认识了PNSH，研究主要集中在PNSH的病因，是否需重复脑血管造影检查，用CT血管成像（CTA）除外PNSH中椎基底动脉瘤的敏感性，PNSH的危险因素、预后及影响预后的因素]等方面[5-10]。1. PNSH的标准定义 1991年，Rinkel描述了PNSH的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿[11]。”另外，PNSH常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。四叠体池出血也是PNSH的一种类型，构成了PNSH总数的1/5[12]。2. 中脑周围脑池的解剖 中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。脚间池前后壁发育特别好，较厚，不易穿透，它象窗帘似的从一侧颞叶内侧面越过中线到另一侧颞叶内侧面，即Liliequist膜。Liliequist膜在脚间池上部与视交叉池下部共壁，前上方延伸到漏斗及垂体柄周围，在脚间池外部，该膜为脚间池上界与颈动脉池的下界的共壁，在下部于桥脑前池分界于小脑下前动脉的上缘。脚池位于海马旁回和大脑脚之间，向前延伸到颈动脉池，下方是脚间池，外后方是环池。环池覆盖中脑的外侧，跨越幕上下方，其内侧缘是大脑脚和脚间池，外侧缘为幕上的内侧颞叶和幕下的小脑方叶。四叠体池和环池的分界是人为划定的，大脑大静脉被发育良好而致密的蛛网膜附着，从而形成了明确的后界 [13]。3. 流行病学 PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%，相应的发病率为6/100万人年，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3，性别对发病率无明显影响，可发生于20以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAH相似，大多数在40~60岁时发病。危险因素有高血压和妇女吸烟[1-4,9-12]。4. 出血来源 研究者们提出了各种可能的出血来源：Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等[4-6,11-12]。 Wijdicks等人利用磁共振观察了18例PNSH患者，其中14例进行了增强检查，11例还进行了3-D血管成像检查Willis环，5例进行了脊髓检查，仅发现一例桥脑毛细血管扩张[14]。Velthuis等人从210例SAH患者的头颅CT平扫中发现了50例出血位于后颅凹蛛网膜下腔的病例，排除了7例CTA后死亡和3例首次CT检查超过3天的病例，剩余的40例病例由两位神经放射学家各自独立阅片，按照PNSH的标准定义，两位观察者确定了15例PNSH及25例非PNSH。PNSH患者在随后的CTA和数字减影脑血管造影（DSA）检查中均未发现出血来源，在其余的病例中CTA及DSA发现了16例动脉瘤，他们认为头颅CT平扫检查可以准确辨认PNSH类型，CTA能准确发现或排除椎基底动脉瘤[8]。有学者对从21例DSA阴性的SAH患者中检出的6例PNSH行CTA检查，未发现出血来源。而CTA对其余15例非PNSH型患者检出了6例小动脉瘤，5例位于前交通动脉，1例位于大脑中动脉，动脉瘤直径2~3mm，为手术证实。还有两例椎动脉夹层动脉瘤在首次DSA及CTA检查中均未确诊，其中1例5天后再出血死亡，由尸体解剖证实，另一例第二次DSA证实。剩余的13例患者（包括6例PNSH）2周后行第二次DSA检查，半年后行第三次DSA检查均未发现出血来源。所有患者都被仔细随访平均2.3年，无异常发现[7]。Tatter等人开颅手术探查了9例两次脑血管造影均为阴性的SAH患者，发现了3例直径小于4mm的动脉瘤，另外4例动脉血管分叉处管壁变薄、粗糙，以病变为中心的蛛网膜下腔有出血，诊断为微动脉瘤。没有一例微动脉瘤在头颅CT平扫上表现为中脑周围出血。探查一例头颅CT及MRI显示出血位于脚间池的特征性PNSH，未发现出血来源。另外有一例手术探查阴性的病例，术后分析影像资料才发现属于PNSH，除中脑周围出血外，左侧侧裂池基底部有少量出血。在这两例开颅手术探查中均仔细检查了Willis环[12]。在Tatter前开颅手术探查的两例PNSH也未发现出血来源。由于PNSH患者普遍预后良好，目前尚无尸体解剖的报告[15]。5. PNSH的临床表现、诊断及治疗 PNSH的主要症状是突然发作的头痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛。无意识丧失及局灶性神经症状，不以癫痫发作起病。可有恶心、畏光、颈强直，所有患者的Hunt和Hess分级均为I级或II级。实际上大多数患者入院时除头痛外无其它症状，仅凭临床表现难以同动脉瘤性SAH相区别[17]。有人列出了以下诊断要点：（1）无严重的高血压及滥用可卡因，无先兆性头痛，发作时无意识丧失，无神经系统定位体征。（2）头颅CT平扫检查必须在发病后3天内完成，大于3天,基底池的出血可能会被脑脊液稀释。（3）出血位于特定的解剖部位，出血只位于脚间池或桥脑前池基本可诊断。若出血越过Liliequist膜，进入视交叉池、侧裂池或纵裂池，除非少量，否则诊断要小心。（4）技术充分的4条血管的脑血管造影，多个角度投照[16]。以往脑血管造影阴性的SAH患者需绝对卧床休息6周，给予镇静、镇痛、抗纤溶、3H治疗等措施以防再出血和脑血管痉挛。PNSH患者不需强制性卧床和限制活动，无需过分控制血压，不用钙通道阻滞剂。住普通病房，一般对症治疗，同时告知患者所患疾病预后良好，能重新进行病前活动，远期生活质量很高[17-18]。医学 教育网搜集整理6.PNSH的并发症6.1再出血 有作者统计了1985年到1999年文献中已报道的290例PNSH，最长随访8年，无再出血的报道[12]。1999年到2002年文献中又报道了120例PNSH 仍无再出血的报道[5-7,10,12,21,23]。6.2脑血管痉孪 在脑血管造影阴性的SAH中脑血管痉挛的比例是0~31%，有作者统计了文献报道的169例PNSH，仅有3例脑血管痉挛，且都发生在脑血管造影以后。PNSH极少发生脑血管痉挛的原因可能是静脉血中不含有象动脉血一样的可以引起脑血管痉挛的成份[16]。6.3脑积水 PNSH时部分患者脑室轻度扩大，多可自行缓解，不需行分流手术。在一组20例PNSH的回顾性研究中，发现了3例轻度的、一过性的脑积水，一周后自行缓解，无一例需行分流手术。脑积水的原因可能是脑脊液循环在小脑幕切迹缘处受阻，环池周围薄层出血被脑脊液冲洗掉以后，脑室即恢复了原来的大小[17]。7.关于头颅CT检查的敏感性及重复脑血管造影 第三代头颅CT能清楚地显示中脑周围脑池，有经验的放射科医生容易根据头颅CT检查确定PNSH[18]。92%的PNSH一周后头颅CT检查已无蛛网膜下腔出血表现[11]。血液在蛛网膜下腔的重新分布和吸收，在几天内可能会改变SAH的类型，近10%的椎基底动脉瘤破裂后血液在蛛网膜下腔的积聚可能会与PNSH类型很相似。PNSH中发现椎基底动脉瘤的可能性是4.0%，脑血管造影出现过敏反应、肾功能衰竭等并发症的可能是4~7%，导致永久神经功能障碍和死亡的风险是0.74~2.6%，似乎不必让95%无动脉瘤，预后良好的患者去承担重复脑血管造影的风险。文献报道的PNSH时重复脑血管造影均未发现异常[20]。8.PNSH的预后 Rinkel等人随访了37例PNSH患者，随访时间从18个月到83个月，平均45个月，没有一例患者再出血或发生类似出血的头痛，没有持续的神经功能丧失症状。尽管完全康复，有两例患者没有恢复原先的工作，其中一例是因为出血后4个月发生了严重的心肌梗塞，另外一例是由于其公司的医务顾问担心再出血而认为患者不适合工作[ 20]。1991年，他们又报道113例脑血管造影阴性的SAH，随访时间从6个月到96个月，平均45个月，其中的77例PNSH无再出血及神经功能障碍，而同期36例脑血管造影阴性，头颅CT平扫表现为非PNSH型的患者中，4例再出血，9例死亡或残疾。如果加上在脑血管造影前就死亡或后期病情平稳后再行脑血管造影的病例，其预后会更差[2]。Marquardt对21例诊断为PNSH的患者每日行头颅多普勒和诱发电位检查，以头颅CT监测脑积水。结果无一例脑血管痉挛、脑干功能障碍、癫痫或脑积水，出院时均无神经功能障碍。其他研究者得出了类似的结果：预后多无神经功能丧失，残留症状主要为轻度非特征性头痛、健忘、抑郁、焦虑、易怒、容易疲倦、缺乏耐心等主观症状，这些症状不仅与PNSH有关，也与突然生病并住进监护室的经历有关[21]。Bristra等人前瞻性的连续观察了25例PNSH患者，平均随访2年4个月（从4个月到6年），采用一种包括12类136项身心功能健康的问卷调查发现：这些（前）患者的生活质量同另一组从荷兰人口中随机抽取的样本相同，甚至在体格方面稍高于对照组，他们得出结论：PNSH患者并未表现生活质量和工作能力降低[22]。9.结论 PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSH可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。参考文献[01] van Gijn J, Rinkel G J. 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J Comput Assit Tomogr,2001,25(5):742-746.。(摘自： 医 学教 育网www.med66.com )

一位医生的墓志铭--特鲁多 撒拉纳克湖是美国并不知名的一个地方，在这个静静的湖畔有一座坟墓。 九十多年来，一拨又一拨世界各地的游客慕名前来，为了拜谒一位长眠于此的“无名”医生特鲁多博士，也为重温那则墓志铭：“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.”流传极广的中文翻译非常简洁而富有哲理：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。 1837年，年轻的特鲁多医生罹患结核病，只身来到人烟稀少的撒拉纳克湖畔等待死亡。远离城市喧嚣的他沉醉在对过去美好生活的回忆中，间或上山走走，打打猎，过着悠闲的日子。渐渐地，他惊奇地发现自己的体力在恢复，不久居然顺利地完成了未竟的学业，获得了博士学位。于是，特鲁多继续回到城市里行医。奇怪的是，每当他在城里住上一段时间，结核病就会复发，而一旦回到撒拉纳克湖地区，又会恢复体力和激情。1876年，特鲁多迁居到了荒野之地撒拉纳克湖畔。 1884年，特鲁多用朋友捐赠的400多美元，创建了第一家专门的结核病疗养院“村舍疗养院”，在19世纪末期的美国，走在了结核病治疗和研究领域的前沿。特鲁多成了美国首位分离出结核杆菌的人。他创办了一所“结核病大学”，对病人生理和心理上的许多照料方法至今仍被沿用着。 1915年，特鲁多死于结核病——毫无疑问，他比当时人们预计的要活得长得多。他被埋葬在撒拉纳克湖畔，墓碑上刻着的话，即是他一辈子行医生涯的座右铭。

1 适应证①脊髓血管性病变。②部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。③了解脊髓肿瘤与血管的关系。④脊髓富血管肿瘤的术前栓塞。⑤脊髓血管病变的复查。2 禁忌证①对碘过敏者。②有严重出血倾向或有出血性疾病者。③有严重心、肝或肾功能不全者。④有严重高血压或动脉粥样硬化者。3 术前准备①常规术前检查:包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。②术前8h禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。③碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1 ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10-20mm Hg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。④双侧腹股沟及会阴区备皮:操作时间长的患者要留置导尿管。⑤术前30 min肌肉注射苯巴比妥。⑥酌情术前24 h静脉持续给予钙离子拮抗剂。⑦器械准备:血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500mlx4袋，Y形阀1个，三通接头2个，造影导管1根(5F或4 F,血管迁曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5 F, 6 F)，30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100一200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G，儿童选18G或20G )。4操作方法及程序4.1经股动脉穿刺操作步骤:①常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。②至少连接2套动脉内持续滴注器(其中1个与导管鞘连接，另1个备用或接Y形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。③穿刺点选腹股沟韧带下1.5一2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30°一45°。④穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15一30滴/min。⑤全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)>120s、或活化凝血时间(ACT)>250 s。肝素化的方法可参照以下方法:首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg。 ⑥在透视下依次行双侧椎动脉,双侧甲状颈干及肋颈干,双侧肋间动脉,双侧腰动脉造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。⑦老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。⑧造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(1-1.5mg可对抗1mg肝素钠)。4.2术后处理:①压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。如使用血管闭合装置,制动6小时。②监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/4h。③适当给予抗生素及激素。5 注意事项 ①造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。②造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。③肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是1ml/s，共2一5 ml。若有高血流的病变，可适当加量。6并发症 个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以4F, 5F Cobra，Yashiro，MIK导管较为常用。