蚌埠市第一人民医院科普号

胎膜早破，是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为未足月胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症。胎膜早破有那些临床表现 ？孕妇突然感到阴道内有较多液体流出，增加腹压时阴道流液增多。且阴道流液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。发生早破，第一时间该怎么办呢？ 急诊送医院！因为孕妇送往医院后医生自然会按照胎膜早破的原则处理大家就不必惊慌了！ 胎膜早破有什么防止措施吗？ 1、计划妊娠前的妇科检查非常必要，可了解有无阴道瘙痒炎症及生殖道畸形合并症等。积极治疗与预防下生殖道感染，注意健身孕期卫生，孕晚期禁止盆浴、阴道冲洗。 2、留意危险征兆。定期接受产前检查，进行自我观察，例如：阴道是否有出血情形、是否有羊水流出且流出量持续增加、腹部有收缩感、体温上升、阴道分泌物有恶臭等。 3、孕中晚期不要进行剧烈活动，生活和工作都不宜过于劳累，每天保持愉快的心情，适当地到外面散步。孕晚期不宜长时间路途颠簸或跑步，走路要当心，避免摔倒，特别是上下楼梯时，切勿提重东西。 4、注意摄入健身合理的营养，积极补充足量维生素、钙、锌、铜等营养素，增加羊膜的弹性和韧性。 5、孕期减少性生活，特别是孕晚期3个月，以免刺激子宫造成羊水早破。 胎膜早破是威胁母婴健康的产科常见并发症，对母婴安危造成较大影响，主要表现为脐带脱垂、早产和母婴感染等。准妈妈和家人们一定要做好预防措施，遇事不慌不乱，及时对症处理，保证母婴安全。

无论是排卵异常还是月经异常，卵泡监测都是一个重要的诊治方法。因此，卵泡监测目前已广泛应用于妇产科疾病的诊治，通过卵泡监测最能客观反映卵泡生长发育状况，观察是否有排卵，并同步反映子宫内膜的发育状况。 卵泡是如何发育的 每个正常的女性有两个卵巢，主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素。妇女一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟并排卵。 每个月经周期是从月经第一天开始计时。卵巢会募集3～11个窦状卵泡（＜10mm），但一般只有1个卵泡发育成为生长卵泡（≥10mm），再进一步成为优势卵泡（＞15mm），最终成为成熟卵泡（＞18mm），最后的最后，就排卵啦！ 什么样的卵泡才称为优势卵泡 月经周期的第 7 天，在被募集的发育卵泡群中，FSH 阈值最低的一个卵泡，优先发育成为优势卵泡。一般将卵泡直径 >10 mm 时，称优势卵泡。月经周期的 13～18 天，优势卵泡增大至 18 mm 左右。 如何监测卵泡 卵泡监测一般从月经第3-5天开始。 月经3-5天：观察窦状卵泡数量（常用于月经失调的女性） 月经9-12天：常规开始监测卵泡，隔2-3天监测 卵泡＞15mm时：每天或隔天监测 卵泡＞18mm时：为成熟卵泡，此时可诱导排卵 整个月经周期，卵泡的生长速度是不一致的： 初期（月经1～10天）为1.2mm/d 后期（月经5天～排卵前）平均为1.5mm/d 排卵前4天生长速度最快，为2mm/d 卵泡监测适用于哪些病症 1. 内分泌因素引起的不孕症：如月经失调、无排卵性月经和闭经等，需了解卵泡发育情况。 2. 多囊卵巢综合征：PCOS 是一种常见的排卵障碍，其病因较复杂，除了不排卵导致闭经或月经不调外，还可出现多毛、肥胖等体征。通过卵泡监测，可发现其卵巢的特点为多个小卵泡但却不能发育成熟。 3. 卵巢早衰引起的不孕症：卵巢功能障碍导致不排卵的常见疾病为卵巢早衰。卵巢早衰是指卵巢内的卵泡已消耗完，需通过卵泡监测了解排卵情况，进而选择合适的受孕方法。 4. 习惯性流产：需通过卵泡监测来了解卵泡生长发育及黄体形成情况，对判断流产的具体原因及临床治疗方案起到重要作用。 发现哪些问题需要进一步就诊检查 1、多囊卵泡：正常育龄期妇女有3～11个卵泡，当超声发现一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡个数大于等于12个时，需要进一步检查，排除多囊卵巢综合征的可能。 2、卵泡囊肿：当卵泡直径大于25mm而不排卵时，可以定义为卵泡囊肿，一般2～3个月经周期后自然消退，甚至时间更长，不需特殊处理。 3、黄体囊肿：由于出血量和时间的差异，黄体可以表现为囊性、混合性和实性，未孕女性一般2个月经周期内消失，妊娠女性存在时间稍长，一般也会自然消失。 4、小卵泡或无卵泡：当育龄期妇女卵巢较小，内部无明显卵泡或持续存在极小卵泡时，需要进一步检查妇科内分泌，排除卵巢早衰的可能。 想要监测卵泡，应该什么时候去医院？ 情况1.月经规律： 不管月经周期的长短，只要月经定期来潮，两次月经周期相差不超过 7 天，排卵日一般在月经前 14 天左右。月经正常的女性，黄体功能维持 14 天左右后黄体萎缩，功能减退，月经来潮，所以黄体期固定，而卵泡期可以长短不均。 监测时间： 优势卵泡一般从月经周期的第 6～8 天开始发育，第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 11～12 天，此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。当优势卵泡直径大小在 13～15 mm 时，下次监测时间间隔为 2～3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时，下次监测时间间隔为 1～2 天。 情况2.月经不规律： 监测时间：卵泡监测应该从月经第 3 天开始，间断或持续长时间监测，因为卵泡期与月经期不能确定，此时应该延长监测时间。 若检查出来不排卵，有哪些原因 1. 卵巢功能衰竭：其特点是血 FSH 水平升高、雌激素水平低下，病因为先天性性腺发育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。 2. 下丘脑 - 垂体功能失调：其特点是促性腺激素 LH 和 FSH 分泌比例异常，如多囊卵巢综合征，LH 分泌频率及幅度异常增加，而 FSH 分泌相对不足，造成血 LH/FSH 比例倒置。这类患者雌激素水平相当于卵泡早、中期水平。多囊卵巢综合征是女性不排卵最常见的原因。其卵巢的特点是体积增大，有多个小卵泡，但是不能发育成熟，因此需要药物来促卵泡发育。 3. 下丘脑 - 垂体功能衰竭：导致的性腺功能低落，其特点是血 LH 和 FSH 及雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。 4. 高泌乳素血症：生育年龄患者可不排卵或黄体期缩短，表现为月经少、稀发甚至闭经、LH 和 FSH 分泌受抑制。

需要空腹抽血的检验项目有：生化全套、肝功能、血脂全套、空腹血糖/胰岛素等。 最好空腹抽血的检验项目有：甲状腺功能、肿瘤标志物、性激素、抗β2-糖蛋白I抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、性激素结合球蛋白、血清脱氢表雄酮、血浆皮质醇、血浆促肾上腺皮质激素、血同型半胱氨酸、封闭抗体。这些检查无需严格空腹，只要未进食高脂高蛋白饮食即可。 可以不空腹抽血的检验项目有：血常规、凝血功能、输血前八项、血型、染色体核型、男女方全套、AZF、血型效价抗体、基因检测、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、RPR、各类病原体DNA。 看清楚了以上项目的要求，以后再也不用担心抽血检查前是不是吃早餐而发愁了

精子的生长成熟周期大约需要67天，因此，男性备孕要提前进行，调整生活习惯、合理饮食、适当增强运动、尽早检查、提高精子质量！ 一、学会释放压力，多喝水，少熬夜，避免穿紧身裤子。 二、孕前6个月戒烟戒酒戒槟榔。 三、孕前三个月避免接触有毒物质。 四、避免把手机放在裤子口袋，不泡电脑。 五、适当增强运动，控制体重。 六、备孕前三月个月补充叶酸。 七、远离垃圾食品，避免喝碳酸饮料，多吃富含锌的食物。 八、孕前不要洗桑拿和过频繁的热水浴，过久的热水浴会造成精子数量减少，存活率低。 九、不要多骑自行车，摩托车，这会使前列腺慢性劳损和充血，影响生育能力。 十、一些尿道炎症，细菌，病毒感染，病原体会直接或间接影响精子质量，造成不孕。 尽早做好备孕前检查 一、精液常规检查 二、泌尿生殖系统检查 三、性传播疾病检查 四、肝肾功能常规检查

古往今来，多少女性唏嘘感慨，流年易逝。并详尽种种办法，以挽留青春韶华及如花容颜。殊不知，如同大树之根深者，方可枝繁叶茂。 青春的生理学本质，是卵巢的功能好。生理年龄常常与卵巢年龄不一致------所谓20岁的身体，40岁的卵巢。若在40岁以下的女性，出现如同围绝经期的卵巢功能了，就是“卵巢早衰”。 日常生活中，我们也常常会见到以下的例子： 小芝姑娘年芳25，毕业3年一直在外企从事销售工作，业绩攀升、待遇优厚、领导赏识，风光无限、令人羡慕。可是，她自己近来常常觉得全国各地出差作息很不规律，工作压力大，失眠多梦。以前规律的“大姨妈”也越来越频繁，且量少了。坐着想事儿，冷不丁出一身虚汗。到医院一查，医生说“卵巢早衰”了。真是着急呀! 卵巢是什么? 卵巢是什么?是妇女最重要的内生殖器官，位于盆腔，左右各一个，如红枣大小。卵巢功能包括生殖功能和内分泌功能,即孕育卵泡、产生卵子及分泌女性激素。其功能的正常发挥对女性生殖健康以及全身整体健康均意义非常重大。 卵巢早衰少见么? 根据统计资料，在世界范围内，卵巢早衰在10IU，则提示了卵巢功能的下降。 在早卵泡期(即月经来潮第2-5天内)，LH/FSH>2~3.6，提示卵巢储备功能不良，而FSH此时可能在正常范围内。是卵巢功能不良的早期表现，会提示行辅助生殖的患者对超排卵(COH)反应不佳。 还有检查女性的抗苗勒管激素(AMH)，AMH由卵泡发育早期阶段的卵泡颗粒细胞产生，在成年初期(20-25岁)达峰值，以后逐渐降低，至绝经前5年内将至无法检测的水平。故，相同年龄的女性其AMH可以明显不同，从而可以通过AMH预测女性生殖寿命的剩余长度。 AMH的检测不受限制于月经的不同时期，其预测卵巢功能、衡量卵巢年龄的优越性在女性生殖领域受到越来越大的青睐。 卵巢早衰“不靠谱”的治疗 到医院一查，发现“卵巢早衰”了，这下慌神啦!于是想出各招儿来对付，很多“不靠谱”行为就出来啦。 1.“卵巢精油按摩” 时下很多美容院推广的项目，其中有一项就是“卵巢精油保养”，说是能保护卵巢功能，推迟绝经期，延缓衰老。挺吸引眼球的，哪个女人不想“逆生长”啊?何况卵巢还出了状况。 可是专家告诉你，躺下来是摸不到卵巢的，反之，若能摸到下腹部包块，那或许是卵巢长肿瘤了。中医经络中，没有一条是直达“下丘脑一垂体一卵巢”轴的，经络不通，穴位按摩何以发挥作用? 话说回来，我国传统中医存在着用“外敷法”通经络调脏腑的方法。但是，经络按摩调肾经、肝经、脾经是种专业医疗手法，美容院的美容师如果没经过专业培训，力度、走向、位置不准就达不到任何内脏器官保养的效果。此外，选精油也要区分各种精油的特性。 如疏肝需要：玫瑰花类精油；安神需要：薰衣草精油；要舒缓压力，需要用：佛手柑、雪松、甜橙精油等等，务必需要掌握专业知识的人才能合理运用。 目前没有任何数据及资料表明，精油按摩可以改善卵巢功能，治疗卵巢早衰，对“精油卵巢保养”，只能说声“呵呵”。

HPV阳性后你需要怎么办？ 当体检时发现HPV阳性不必太恐慌，这时候你应该首先做一次宫颈细胞刮片检查（TCT），假如TCT也有异常的话，医生会建议你做一次阴道镜检查，阴道镜检查的目的是要全面评估宫颈阴道等部位是否有病变，通过阴道镜可以发现一些细小和隐匿的病灶，然后需要做一个活检，活检就是取一点组织，就是一点点的肉来检验，最后得到一个病理诊断结果，病理结果是决定治疗方案的证据。在这个过程中阴道镜检查是很关键的一个环节，阴道镜评估需要医生对宫颈以及阴道等部位进行全面细致评估，当然阴道镜医生需要经过培训和工作经验的积累，假如详细的阴道镜检查没有发现异常，我们就会考虑这个HPV阳性只是处于病毒携带者的状态，此时只需要随访观察就可以了，就相当于感冒病毒一样不必紧张。 HPV阳性需要用药吗？ HPV阳性只是提示一种患病的风险，并不等于患病，所以不用过于紧张，只要通过阴道镜检查排除了患病，那么就安心等待吧。这个时候应该对自己的生活习惯进行回顾和梳理，改掉一些不良的卫生习惯，如裤子是否过紧外阴长期不透气，是否长期使用卫生护垫，丈夫是否包皮过长，是否长期使用免疫抑制药物，是否合并生殖道炎症久治不愈，去除那些不良卫生习惯有利于病毒清除。 至于经常有患者问，有什么药可以提高免疫力？其实大可不必用药去提高免疫力，免疫力不是靠药物的，放松心情解除精神负担，以平和心态对待生活和身体，万事不必太计较，适当参加户外活动锻炼身体，身体自然就有精气神，免疫力就上去了。 然而仍有不少患者穷追不舍非要用点药才觉得放心，其实，目前真的没有多少效果确切的针对HPV的药物，虽然不少医生都期望能有针对性强的药物，但能够完成严格的临床试验并证实直接杀灭HPV的药物还没有问世，我们只能期待吧。同时，我们还必须明白逢药三分毒，选择不当可能会适得其反。 需要提醒的事情 定期体检是每一位女性应该记住的事情，对自己好一点是对家庭的负责，当你已经结婚生儿育女，你作为一位太太、母亲或女儿，是家庭的精神支柱，你的身体好全家人的身体才会好，所以千万不要忘记自己的身体，女人要对自己好一点噢。

前几天工作室微博（@李辉产科工作室）的一个网友留言说她的朋友要从宁波飞回来找我看病，一问原因，是15个月前做的剖宫产手术，当地的医生认为必须要做人流手术。这位网友是我的一个粉丝级患者，第一胎是我做的剖宫产手术，术后8个月的时候发现怀孕，问了好多医生都建议流产，而我给的建议是“虽然有些风险，但也有成功的可能，我无法给予承兑，但可谨慎小心前行，如果你选择继续，我愿意与患者一道努力严密监测、期待成功”。最后这个患者成功妊娠到38周后进行了再次剖宫产手术，术中看到子宫瘢痕愈合良好，一点破裂迹象都没有，进一步增加了信心。 我有个病人是2次剖宫产术后，距离第二次剖宫产手术10个月怀孕的，前两次剖宫产都是我做的子宫下段剖宫产，她害怕我让她放弃就一直没告诉我，直到妊娠6个月才来找我看病。没有选择，唯有与她一起坚持，严密观察到妊娠37周时行第三次剖宫产手术，术中见子宫下段稍薄，但弹性好，没有破裂迹象。这并非是个别病例，我接触的患者有剖宫产术后5个月、6个月、7个月、8个月…..,1年，1.5年的都有，都是成功坚持到足月分娩的，而且再次手术时发现子宫瘢痕恢复的确实很好。故愿意跟大家分享，挑战传统观念，认为剖宫产术后必须2年后再要孩子的观点应该是医生的建议，但也不能僵化地去执行。在微博上发出此观点后，得到一些同行认可，而且他们告诉我坡国剖宫产术后半年可再怀孕，香港对待剖宫产和顺产一样对下一胎没有特别限制。 另外，对于剖宫产术后瘢痕的监测，一定不要迷信去超声下看瘢痕的厚度，纠结是2mm容易破裂还是3mm容易破裂，单纯根据疤痕厚度测量来判断是否有破裂风险是不正确的，科学依据不足。超声测量下的几毫米误差太容易，瘢痕子宫是否破裂要取决于子宫瘢痕的弹性而非厚度，弹性根本无法进行产前评估。如果妊娠过程中没有瘢痕切口的撕裂疼痛感和瘢痕处的压痛几很少有破裂的。因此，不要强迫超声科医生去看瘢痕厚度，超声医生常常抱怨受此困扰。除非患者有症状，当超声检查提示子宫瘢痕处回声有连续性中断时，我会很慎重对待，不排除有不全子宫破裂可能。中山大学附属一院@超女style的微博里发了一篇微博，测的瘢痕是0mm，她评论妊娠结局为没有发生子宫破裂，我懂她想表达的意思，没有去问术中所见，但产科临床医生会判定为“不全子宫破裂-即瘢痕断裂，但浆膜层完整”。这种情况下产科医生会根据孕周、是否存在宫缩和是否存在切口压痛等症状综合判定再次进行剖宫产手术时间。 越来越多产科医生对瘢痕子宫开始重新认识，因此很多剖宫产术后的患者如果再次怀孕后头盆相称，既往剖宫产为子宫下段横切口（是指子宫，不是腹壁）且没有其他子宫手术瘢痕，此次妊娠足月子宫切口瘢痕处无压痛，产科医生也常建议VBAC（剖宫产术后的阴道分娩），但分娩过程中需要医生严密监测，要做好子宫破裂的应急处理预案（产程中子宫破裂风险报道为0.52%），上述情况下的VBAC成功率报道为50-80%。 在临床工作中，也常遇到子宫破裂的，多发生于古典剖宫产手术（子宫体部剖宫产术后）、子宫壁的纵行切口瘢痕、子宫肌瘤腹腔镜核瘤术后（缝合不确切情况）、子宫肌瘤射频消融术后、子宫体部肌壁间大肌瘤核除术后等情况。瘢痕子宫后妊娠和分娩方式，简单中参杂着复杂，复杂里蕴含着简单，不必过于担忧，但也不可小视，且行且谨慎吧。

前 言 近一年多在产前门诊的检查工作中，发现很多准妈妈做B超检查时，被提示有胎儿心室点状强回声，大多数孕妈不明白这个是什么意思，更悲催的是，很多孕妈把B超报告单给一些产前门诊医生看了之后，很多产前门诊医生也不太知道更说不清楚，一般就告诉孕妈可能是胎儿有心脏病啊什么的，就叫孕妈定期来复查B超，如果消失了就没事，果真如此吗？。 以前B超检查受机器和技术因素影响，胎儿心室强光点根本不可能看到，现在医院B超机器都先进了，技术也提高了，以前看不到的，现在能看到了，结果发出的报告却让孕妈非常担心，其实胎儿心室内点状强回声是一个声像图表现，而不是一种心脏畸形，更不是胎儿心脏异常诊断。中期妊娠声像图上可见到胎儿心室强光点的发生率为2.1-5%。 胎儿心室内点状强回声是如何发生的，目前原因还不是很清楚，专家们认为，可能是胎儿心室内腱索增厚形成的强回声反射，乳头中央矿物沉淀等，相信随着医学的进步会清楚地了解到发生机制的。 一般来说，胎儿左心室点状强回声的几率明显多于右心室，也可以同时出现，大部分强回声会随着孕周增加而缩小，回声强度也逐渐减弱，到足月妊娠时几乎完全消失，极少数可一直存在，直至分娩，甚至产后超声仍能观察到，对于大部分胎儿而言，心室内点状强回声可能无重要的临床意义，单纯光点小于5mm,一般是钙化现象，可以说这个光点基本上99%是没有问题的，孕妈们不用担心，其实这个光点不是胎儿心脏病，和胎儿心脏病没有什么关系。 点状强回声虽然不是胎儿心脏病的表现，但它是胎儿染色体异常的一种潜在的体现，也被称为超声软指标，（不是器质性的异常，仅仅是染色体异常的一种体现），经研究发现，当有点状强回声后，宝宝出生后被发现染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。当然，同时要注意有无其他高危因素，如孕妇的年龄大于35岁时，有左心室内点状强回声的胎儿染色体异常的发生率约为1/500,也就是说，有500个胎儿有心室点状强回声，可能只有其中一个胎儿有问题，但如果胎儿左右心室都有多发的点状强回声，胎儿染色体单倍体异常的风险增高。 但是，哪怕只是1/500之一，你万一碰到了也是十分悲催的，在产前门诊的检查工作中，经常有B超检查出胎儿心室点状强回声的孕妈，做了唐筛检查是低风险，也就认为没事，万事大吉，不继续检查了，至分娩时，生下的宝宝也都正常。大多数孕妇都是幸运的，但也有极少数运气没那么好。记得有一位孕妈已经34岁了，B超检查出胎儿左心室有三个点状强回声，建议她进一步做无创DNA检测，她犹豫了几天，看我反复提醒，再加上她的经济条件也不错，最终欣然接受了。检查结果出来吓了我俩一跳，居然是21-三体，她坚定的放弃了这个先天愚型儿，避免了家庭一大灾难，对我是千恩万谢。 那么，如果B超检查提示胎儿心室点状强回声，既然与胎儿心脏病没有关联，就没有必要反复检查B超，现在B超下胎儿心室点状强回声检出率较高，近40-50%的孕妇都有，那下一步应该怎么办呢？因为是怀疑染色体问题，可以看一看唐筛是否低风险，不过，唐筛的准确率不高，只有60-80%，一般唐筛低风险，推断基本没有问题，如果你很自信，如果你完全信任你的宝宝，就可以不再做检查。如果你的经济条件较宽裕，并且你已经知道唐筛准确率不高的话，建议你做个无创DNA检测可能会更安全一点，不过要强调的是，你的2200元钱很可能浪费掉了，因为毕竟最终有问题的不到1%，当然，谁都希望是“浪费”了，如果无创DNA正常了，那胎儿心室点状强回声基本不用担心了。 如果B超检查报告提示： 胎儿心室点状强回声 可不是胎儿心脏病哦。

1.如何确定胚胎停育？ 胚胎停止发育（胚胎停育）是指妊娠早期胚胎因某种原因所致发育停止。B超检查显示妊娠囊内无胚胎或胚胎形态不整，无胎心搏动，或表现为妊娠囊枯萎。早孕期胚胎停止发育的诊断依据：①头臀径≥7mm时未见胎心搏动；②平均孕囊直径≥25mm时未见胚胎；③超声显示无卵黄囊的妊娠囊在2周或更长的时间后未见胚胎及胎心搏动；④超声显示有卵黄囊的妊娠囊在11天或更长时间后未见胚胎及胎心搏动。注意：胚胎长7mm和平均囊内径25mm都是指经阴道超声所测数值。 临床上遇到早孕时B 超提示“未见心管搏动”，别轻易下“胚胎停育”的结论，仔细询问患者月经周期，排除排卵推迟、孕囊晚着床等情况。耐心等待，手下留情，别误杀任何好孩子！ 2.胚胎停育的原因有哪些？ ①染色体异常：胚胎本身发育异常导致的停育，实则是遵循了生物界的“优胜劣汰，自然选择”法则。染色体异常包括数量和结构异常，最常见的就是三倍体（21-，13-及18-三体），以及平衡易位等。 ②内分泌失调：胚胎早期发育需要三个重要的激素保持一定的水平，雌激素、孕激素和人绒毛膜促性腺激素。如果母亲体内激素不足，无法满足胚胎发育的需要，就可能造成胚胎停育。其中最常见的是黄体功能不全。 ③免疫因素：包括母亲患有自身免疫疾病及生殖免疫异常，如系统性红斑狼疮，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体等阳性者，可能导致胚胎停育。 ④受孕内环境异常：通俗的讲就是子宫的各种异常，如内膜太薄、太厚；子宫畸形；子宫肌瘤；子宫内膜异位症等等。 ⑤感染：妊娠早期严重的TORCH感染可能引起胚胎停育。所以提醒各位备孕及孕妈们远离宠物、避免食用未熟或污染的食物。 ⑥环境及药物因素：噪音、高温、射线、重金属及致畸药物接触等。 ⑦原因不明。部分胚胎停育没有明确诱因，随着检查手段的日益更新，也许会有更多的原因被发现。 3.如何预防胚胎停育？ 简言之，针对不同的病因采取不同的治疗方法。 ①染色体异常：胚胎染色体异常的发生率与母亲年龄有关，建议35岁之前怀孕生育。如果超过35岁欲生育，孕前应进行遗传学检查，确定是否可以怀孕。对于染色体异常的夫妇，理论上均有分娩正常核型及携带者婴儿的机会；有部分夫妇染色体都正常，但胚胎发育过程中出现染色体异常，建议备孕夫妇调节心理及身体，远离不良环境。 ②内分泌及免疫异常：治疗原发病，如甲状腺功能亢进或减退，糖尿病，系统性红斑狼疮等；如果确诊为黄体功能不足，可以应用黄体酮制剂，或绒毛膜促性腺激素。如果为自身免疫异常所致，尤其是对于有血栓史和死胎史的复发性流产患者，目前主张应用低分子肝素，肾上腺皮质激素（泼尼松、地塞米松），大剂量丙种球蛋白。 ③子宫异常者，针对不同原因给予药物或手术治疗。 ④生殖道感染：针对不同的致病微生物，选择A类或B类药物治疗。

女性下生殖道人乳头瘤病毒感染诊治专家共识 1 人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变(squamousintraepithelial lesion, SIL)相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 2 HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 3 HPV检测的临床应用 3.1 高危型 HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。（1）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。（3）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。（2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 4 HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状，菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软，质脆，表面可有破溃或感染。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 （1）外生殖器尖锐湿疣 ①局部药物治疗：可选用下列药物：a.0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日, 停药4日为1疗程, 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5mL。此药刺激性小，患者可自行用药。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ②物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 （2）阴道尖锐湿疣：50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 （3）宫颈尖锐湿疣：治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 （4）性伴侣的处理：推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者:建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理，包括初始处理和治疗后随访。（1）初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守，需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。