唐政医生的科普号

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流调数据已经显示：近来流行性感冒（流感）病例数已经超过新冠病毒感染例数，为此专家特别提醒大众勿自行服用抗流感药物如奥司他韦。那么常用的抗流感病毒药物有哪些，有何异同，临床又该如何选择使用？一、根据药理作用机制分类：1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）：奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦；2）血凝素酶抑制剂：阿比多尔；3）病毒RNA聚合酶抑制剂：玛巴洛沙韦、法维拉韦也已在国内上市。4）传统的M2离子通道阻滞剂，如金刚烷胺、金刚乙胺由于耐药性，目前已经不再推荐使用。二、孕妇使用抗病毒药物是否安全？由于孕妇的特殊性，以及「流感的自愈性」，不少准妈妈得了流感会拒绝用药。然而有研究表明：与非妊娠期女性相比，妊娠期女性患重症流感、需要入驻ICU、流产、早产的风险更高。与之相反的是：有研究表明妊娠期使用奥司他韦未造成不良妊娠结局，未显著增高流产和早产发生率、胎儿出生缺陷率。此外《急诊专家共识》推荐扎那米韦亦可用于孕妇。三、抗流感病毒药物的临床意义专家建议抗病毒药物应尽早使用。在发病48小时内使用，可减少并发症，缩短住院时间，降低病死率；即使超过48小时使用，重症患者仍可有临床获益。奥司他韦75mg口服每天二次，连续服用5天；老年人、妊娠期妇女和轻中度肝功能损伤病人不用调整剂量；肾功能减退患者根据肾功能状态调整剂量。

血压类似水压，血压就是血液对血管壁造成的压力；慢性肾脏病患者一般因容量过多或缩血管激素---血管紧张素II升高，导致高血压。 天气冷了以后，血管会呈现出热胀冷缩的变化。当血管开始收缩，血液对血管壁的压力就会增加，这就导致了冬季血压会偏高； 另外气温的变化，使得人的活动量减少，出汗减少，随汗液排钠量也会下降，所以钠含量在体内增多也是导致冬季血压上升的一个原因； 第三个原因是气温降低以后，人体内导致升压的一些激素的活性会增高，比如：血管紧张素、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素等，当它的活性增高以后，也会起到一部分升压的作用； 所以，到了冬天天冷后，合并了高血压的慢性肾脏病患者，应该要多监测一下自己的血压，如果出现血压升得特别高，就要到医院去就医，让专科医生好好调整一下降压药。

自从1951年Iversen和Brun首次开展经皮肾活检以来，肾活检已成为诊断、指导治疗肾实质疾病必不可少的手段。 肾活检技术不但对肾脏疾病的研究工作具有重大意义，而且对肾脏疾病的临床工作也具有不可替代的重要指导作用，肾活检病理检查的临床意义如下： 1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的正确诊断； 2）根据病理变化、病理类型和严重程度制订合适的治疗方案； 3）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； 4）通过重复肾活检，探索该种肾脏疾病的发展规律，判断治疗方案的正确与否，为治疗计划的继续实施或修正提供依据； 5）通过肾活检病理检查，进行肾疾病的病因和发病机制研究，进一步发现新的肾脏疾病，丰富肾脏病学的内容。 对于肾功能正常或急性肾功能衰竭的肾炎患者，肾活检的临床意义已经得到充分肯定。但是对于慢性肾功能衰竭（CRF）患者，肾活检的意义一直有争议。由于早期文献报道CRF患者行肾活检后，仅43％能明确诊断，肾活检后改变治疗方案并最终影响预后的比例极少，绝大部分病例均维持原保守治疗或 等待肾移植，而且肾活检后并发症发生率高达58％，近年文献报道的并发症发生率也约为7％～15％。因此认为CRF患者肾活检风险大，临床意义不大。

2021年3月11日是第16个世界肾脏病日。今年的主题是“人人可享，处处可及，积极面对肾病，共享精彩人生”。强调慢性肾脏病患者与肾脏病共存，提高生活质量。 肾脏就像是个24 小时不间断工作的“清洗工厂”，是人体的主要排泄器官，排出身体里的废物（尿素氮、肌酐、盐类等小分子物质）和多余的水分（即尿液）。 一旦肾脏无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去，这些废物就会在身体里蓄积起来，严重危害机体健康。 大多数肾脏病早期时没有任何不适症状，有近一半的尿毒症患者在初诊时才发现，但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括血压、尿常规、肾功能及肾脏B 超。 慢性肾脏病可防可治，如早期发现，早期诊断，及时治疗，大多数慢性肾脏病患者不会发展至终末期肾功能衰竭---尿毒症；即使发展至尿毒症还可以行肾脏替代治疗。 Living well with kidney diseas---如与肾病相伴，请过精彩人生。

慢性肾脏病（CKD）患者贫血最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素（EPO）分泌不足或减少；因此当CKD患者血色素小于90-100g/L时，可皮下注射EPO治疗，临床医生可根据患者的贫血严重成度使用不同剂量的EPO。 最近，缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂---罗沙司他，可以口服治疗CKD患者的贫血，其原理是间接增加内源性EPO，促进肠道铁的吸收，已经在临床广泛应用。 当然，CKD常因胃口欠佳，营养不良，富含铁和叶酸等食物进食减少也是贫血的重要因素，临床多为小细胞低色素性贫血，单纯靠使用EPO或缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）疗效欠佳，必须补充铁剂和叶酸治疗；临床上轻度贫血患者一般仅服用铁剂和叶酸治疗即可。

什么是小球性蛋白尿？就是由肾小球疾病导致的蛋白尿。这需要我们从肾小球的解剖结构说起，每个肾脏有100万左右的肾小球，每个肾小球由许多毛细血管袢组成，实际上这些毛细血管袢就好像是筛子，血液流经毛细血管袢，肾小球将血球，蛋白等大分子留住，而水分，葡萄糖，尿素氮，肌酐，尿酸和电解质等小分子物质均可通过肾脏毛细血管袢滤出。 肾小球毛细血管袢有三种细胞所组成，即上皮细胞（又称足细胞），内皮细胞和系膜细胞；因免疫病理，病毒，毒物或先天遗传性因素导致足细胞损伤，称之为足细胞病，最常见有微小病变，FSGS和膜性病变等，这些病人临床表现为大量蛋白尿，多为肾病综合征；而由感染，免疫病理导致的内皮和系膜细胞病变，称之为毛细血管内增生性肾炎和系膜增生性肾炎，常见有急性感染后肾炎，IgA肾病，和膜增生性肾炎等，临床多表现为肾炎综合征，多有镜下血尿或发作性肉眼血尿，具有不同程度蛋白尿。 综上所述，由不同病因导致肾小球三种细胞病变，肾小球滤过膜（筛子）出现漏洞，临床即发生蛋白尿，其特点是量较多（1-1.5g/日以上）和分子量较大（等于大于6万）；足细胞病变都为大量蛋白尿，和或肾病综合征；而内皮和系膜细胞病变以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿。

慢性肾脏病患者的贫血是多种多样的，但最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素分泌不足或减少；此外还有慢性肾脏病患者胃口欠佳，富含铁和叶酸等食物进食减少，营养不良；外周血红细胞破坏增加，或红细胞寿命缩短；骨髓病变生成红细胞减少。 根据导致贫血的因素是否可以纠正，慢性肾脏病患者的贫血因素可以分为如下三类 1.易纠正的因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏、服用ACEI类药物治疗等因素； 2.可纠正的因素：感染炎症、甲旁亢、慢性失血、营养不良、铝中毒、EPO导致的纯红再障、透析不充分、溶血、肿瘤等因素； 3.不可纠正的因素：血红蛋白病（地中海贫血，镰状细胞贫血）、骨髓疾病等。

妊娠期女性出现蛋白尿是什么问题？首先要区分是慢性肾脏病导致的，还是由妊娠导致的蛋白尿。 蛋白尿是各种肾脏病所体现的一种实验室检查异常，如孕妇在妊娠前就有蛋白尿或在妊娠早期如24周前出现的蛋白尿，多为妊娠合并慢性肾脏病，特别是无高血压，还有多形血尿者。如在妊娠中晚期24周以后出现的蛋白尿多为妊娠相关性蛋白尿，常常合并有妊娠高血压，先兆子痫或子痫。这些蛋白尿随着分娩后会有所缓解，一般3-6月逐渐恢复正常；但有少数产妇1年后仍不缓解，可发展至慢性肾脏病。 妊娠高血压综合症简称“妊高症”是怀孕女性在妊娠中晚期（24周以后）出现高血压、浮肿、怀孕女性蛋白尿等症状，属妊娠期特有的、常见的疾病。高血压、浮肿、蛋白尿三联症为 ：1)高血压：血压>130/90mmHg或与基础血压相比，收缩压>30mmHg、舒张压>15mmHg；2)浮肿：经临床休息6～8小时后，浮肿不消退；或每周体重增加0.5公斤；3)蛋白尿、尿常规有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小时。 先兆子痫则在妊娠高血压的基础上血压更高，定义为血压>160/110mmH，并出现轻度神经系统病变症状，如头昏、胸闷、眼花等；子痫则伴发更严重的神经系统病变，孕妇出现局部或全身性抽搐等症状，甚至有脑水肿，脑溢血和昏迷。 妊娠期女性出现蛋白尿很常见。如是慢性肾脏疾病导致的蛋白尿（小于1g/日），孕妇无高血压和肾功能减退，可以暂不服药继续妊娠；如是妊娠并发蛋白尿或为妊娠相关性肾病是临床重危症，应引起高度重视，一定要及时治疗。

假性蛋白尿？顾名思义它不是真正的蛋白尿；是由于某些原因造成尿常规检查蛋白质呈阳性反应。 假性蛋白尿常见于以下情况： ①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性；②尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别；③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别；④淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状；⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。 如果是上述情况导致出现蛋白尿，建议做进一步检查，排除肾脏病变。