临床上遇到的患者,大多不是单纯的抑郁症,还可能同时伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等。 本期问答:抑郁症如何给药? 单纯抑郁症患者如何给药? 伴有慢性疼痛、性功能紊乱、焦虑、慢性疲劳综合征、纤维肌痛、重度失眠、高龄、糖尿病以及心脏病等抑郁症患者如何给药? 参考答案 基础实验室检查 在开始对患者进行抗抑郁治疗前,建议先取得一组基线时的实验室检查结果,以便排除导致患者产生抑郁症的躯体原因,或者更好的指导应用抗抑郁药。(比如,对于肝功能不全的患者,是不建议用度洛西汀的。) 推荐做以下检查:血细胞计数、代谢组检查、测定 TSH 水平。有时候也推荐做一个心电图,因为一些抗抑郁药可导致患者 QT 间期延长,或合用其他药物导致血药浓度升高而致 QT 间期延长。 治疗时的注意事项 根据作用机制的不同,抗抑郁药物常常分为以下 4 类:SSRI、SNRI、TCA、MAOI,研究表明,对于机制相同的不同种药物,其疗效差异较小。 1. 用药原则 在开始抗抑郁药物治疗时,要遵循用药原则:起始量要低、缓慢加药,一般建议起始剂量为常规剂量的一半,若患者能耐受,每隔 2 周逐渐加量,这种方法,能将抗抑郁药物的副作用控制到最小。比如,你打算用氟西汀,初始剂量为 10 mg,然后根据患者的耐受程度和疗效再逐渐加量。 也就是说,即使对同一种药物,由于个体差异,其疗效和副作用都可能不一样,但一样的是,按照抗抑郁药物的应用原则,可将副作用降至最低,同时,也需要医生有一个抗抑郁药物治疗计划。 2. 副作用问题 对于抗抑郁药物的副作用问题,其实所有事物都是具有其两面性的,抗抑郁药物也一样,起到治疗作用的时候,也会导致副作用,但当选择抗抑郁药物时,根据其机制,一般是可以预测其副作用的,往往作用短暂,预后较好的,可以告知患者,让其放心。 对于抗抑郁药物的副作用问题,我们将在以后的文章中再具体讨论,请平时多留意微信公众号「精神时间」的文章。 3. 评估疗效 如果患者服药 4-6 周后,应答不佳,则需要考虑换药了。若患者曾用某种 SSRI 类的药物,下次用药可以选择另外一种 SSRI 类的药物或 SNRI 类的药物。然而,假如用了两种 SSRI 类的药物都不起效,则选择 SNRI 类的药物。 换药的时候,需要逐渐减量,一则是避免撤药反应,二则是减少因换药而导致的潜在不良反应,如 CYP450 相互作用、5-HT 综合征、高血压危象(当换用 MAOI 时)。 4. 注意药物之间的相互作用 所有的 SSRI 和 SNRI 类的药物都经过肝脏代谢,当这些药物联用的时候,通过抑制 CYP450,影响其代谢率,从而引起血药浓度增高甚至发生严重的不良反应。 对于 TCA 类药物来说,如果担心其毒性反应,可以做一个血药浓度的检查。若是 TCA 需要与 SSRI 或 SNRI 类联用时,一定要警惕药物之间的相互作用, TCA 的血药浓度非常高,可能会导致 QT 间期延长。 具体用药 1. 单纯抑郁症患者的处理 对于只是单纯的抑郁症,而不存在明显躯体问题的患者,抗抑郁药物通常首选 SSRI 类。 一般而言,在 2 周内,抑郁症状就会有所改善,在治疗 4-6 周内可以获得最佳应答,若效果不佳,可以考虑额外增加增敏剂或换用另一种抗抑郁药。 2. 伴有慢性疼痛 抑郁症患者通常伴有疼痛,并且两者之间会形成恶性循环。当患者同时存在抑郁症状和疼痛时,一般首选 SNRIs 和 TCAs。 一些 SNRIs 药物,例如度洛西汀和米那普仑,已经批准用于特定的慢性疼痛患者,如纤维肌痛。有时 SNRIs 会经常作为适应证外用药,用于治疗其他的一些慢性疼痛,如头痛和神经性疼痛。 TCAs 类药物,如阿米替林、去甲替林、多虑平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一样,可以抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取,常用于适应证外的神经性疼痛、偏头痛、间质性膀胱炎或其他疼痛。 对于 TCAs 和 SNRIs 类药物,治疗慢性疼痛时的有效剂量范围与治疗抑郁症时是重叠的。然而,对于不存在抑郁症的慢性疼痛患者而言,TCAs 起始用量较低。对于这两种药物用于抑郁症伴有慢性疼痛的患者时,建议以低剂量开始,缓慢加量直到有效剂量。 此外,一般会首选 SNRIs 类药物。很简单,因为 TCAs 毒副作用较大,可导致心动过速、体位性低血压、心电图异常、嗜睡等等,更重要的是,过量可致死,一些患者将其作为一种自杀工具。 3. 伴性功能障碍 对于进行抗抑郁药物治疗的患者,经常会向医生报告存在性功能障碍,常见的有性高潮延迟或性欲降低,通常而言,服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多,当然,TCAs 和 MAOIs 也存在与性功能障碍有关的问题。 此外,出现阳痿和阴茎异常持续勃起与特定的抗抑郁药有关,例如,曲唑酮可引起阴茎异常持续勃起,即使使用低剂量的曲唑酮,对于男性而言,也需要注意其副作用。 需要注意的是,对于同一类别的抗抑郁药物,再换用另外一种,不太可能改善患者的性功能障碍,因为其导致性功能障碍的机制是相似的。对于服用 SSRIs 出现了性功能障碍,换用安非他酮或米氮平可能有用,因为安非他酮主要作用于多巴胺和去甲肾上腺素受体,米氮平主要作用于 5-羟色胺和去甲肾上腺素受体。 对于抗抑郁药物所致的性功能障碍,还有相应的辅助治疗手段,如抗胆碱药物、育亨宾(禁与 MAOIs 联用)、丁螺环酮,以及作用于 NO 受体的药物,例如西地那非、他达那非等,这些药物都挺实用的,但是经常效果不佳。 假如这些都没法解决,如果可能,减少抗抑郁药物的剂量也许管用。 4. 伴有焦虑 许多抗抑郁的药物,其适应证同样也有焦虑障碍,但其他抗抑郁药仍以适应证外来治疗焦虑症。在临床上,我们经常可以发现,抑郁和焦虑经常同时出现,可以使用一种药物来同时解决抑郁和焦虑。总体而言,SSRIs 和 SNRIs 在相对低剂量时起到抗抑郁的作用;在高剂量时起到抗焦虑的作用,尤其是对于强迫症。 一线治疗为 SSRI 或 SNRI。大多数焦虑症应对类,但有一些更具体的建议。SSRIs 最好用于恐慌症、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。 对于伴有焦虑的患者,往往一线用药会选择 SSRIs 或 SNRIs,能够处理大多数焦虑障碍。但细细的想一下,每种药物有其更具体的用法。SSRIs 对于惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐惧症、PTSD 以及强迫症研究得比较多。 氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林,对于抑郁症同时还伴有广泛性焦虑障碍的患者同样有效。惊恐障碍的患者似乎对于 SSRIs 应答较佳。SNRIs 也被用于评估治疗广泛性焦虑障碍,也许对于其他状况也有效。 此外,米氮平(适应证外)和 TCAs 同样可以用于治疗焦虑症。氯米帕明也被用来治疗强迫症。这些药物尤其适用于治疗夜间焦虑,因为其可以辅助睡眠。值得注意的是,米氮平用于抗焦虑的话,大剂量时效果更好。 因为饮食和药物因素,MAOIs 常不推荐使用,但对于一些难治性的特定焦虑障碍的患者,也许使用 MAOIs 能获益。 与其他抗抑郁药物相比,安非他酮更具有激活作用,所以常避免使用在焦虑症患者身上,然而,一些研究结果提示,这并不是绝对的,若是因抑郁症而继发的焦虑,使用安非他酮可能获得显著改善。 还是要一直记得用药原则:起始剂量低,加药要缓慢,患者在治疗的第一周,可能会感到更加焦虑或紧张,则需要我们医生提前告知患者,否则会使患者更为焦虑,降低依从性。此外,还可以辅助使用苯二氮卓类药物,例如氯硝西泮,也许能使患者更加耐受。 5. 伴有慢性疲劳综合症或纤维肌痛 增加对慢性疲劳综合症和纤维肌痛的识别率,是一种积极治疗这些疾病的策略。此外,对于抑郁症患者伴有这两种疾病而言,可以使用特定的抗抑郁药物进行治疗,也就是 SNRIs,对于这类患者可能有益。 对于治疗纤维肌痛,依然有许多研究数据。度洛西汀和米那普仑都被 FDA 批准用于治疗纤维肌痛。此外,文拉法辛也将纤维肌痛作为适应证外来进行治疗。 TCAs 用于治疗纤维肌痛也有成功的案例,但是其副作用限制了其在临床上的使用。近来,一项来自西班牙的研究表明,MAOIs 也可用于治疗纤维肌痛,但研究质量有待于提高。 目前的一些数据,对于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治疗慢性疲劳综合症是相互矛盾的,有待于进一步的研究。 6. 伴有失眠 失眠既可以是抑郁症的症状之一,也可以是特定的抗抑郁药物导致的副作用,SSRIs 和 SNRIs 可以通过缩短快速眼动(REM)周期来打乱一些患者的睡眠模式。 对于严重失眠的患者,如果开始进行抗抑郁药物治疗的时候,发现睡眠情况恶化了,那么推荐患者在早上的时候服用抗抑郁药物。对于任何服用抗抑郁药物的患者而言,医生可以告诉患者:「如果服用了抗抑郁药物,让你觉得困倦,那么就在晚上服用;如果是让你失眠,那么就在早上服用。」值得注意的是,近来一项来自南非的研究表明,艾司西酞普兰可以改善睡眠。 如果上述措施不能解决问题,不要担心,还有其他的治疗选择。例如米氮平,尤其是剂量在 15 mg 或 30 mg 时,可以辅助治疗抑郁症和失眠,需要注意的是,当米氮平在 45 mg 时,其辅助睡眠的作用可能会被削弱。 此外,低剂量的 TCAs,尤其是多虑平、马普替林(严格来讲,该药为四环类抗抑郁药)、阿米替林、去甲阿米替林,对于睡眠也有较好的辅助作用,这些药物也许可以用于辅助其他抗抑郁药物来改善睡眠和心境。需要注意的是,TCAs 同样会缩短 REM 周期。 先前提到的 SSRIs 和 SNRIs,需要注意药物之间的相互作用,尤其是在停用这些药物的时候,更应该值得警惕,患者可能会遇到反弹症状,即经历更多生动形象的梦境。 对于 MAOIs 来说,可能会使失眠恶化,因为该类药会抑制 REM。 曲唑酮在低剂量时(25-250 mg)可以有效、不会成瘾的辅助睡眠。当其用于抗抑郁的时候,通常需要更高的剂量(300-400 mg),但在此时,其镇静作用也不容忽视。此外,还需要注意的是,该药还有可能导致男性阴茎异常勃起。 7. 老年患者 当治疗老年抑郁症患者的时候,用药时需要考虑很多问题。例如,老年患者服用 SSRIs 时,更易引起心动过缓;TCAs 会产生更多的心脏毒副作用,还会影响认知功能,而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 则很少引起认知功能的改变。 对于老年抑郁症患者,通常推荐使用艾司西酞普兰和度洛西汀,但需要注意的是,来自荷兰的一项研究表明,对于老年抑郁症患者同时伴有痴呆,服用 SSRIs 会增加其跌倒的风险。 此外,当使用 TCAs 和帕罗西汀的时候,还需要注意老年患者的便秘问题,因为不仅影响生活质量和依从性,还可能导致肠梗阻。 另外,米氮平也常用于老年患者,理由有许多:该药不仅能该少抑郁和焦虑,还能增加食欲和体重,对恶心也有一定的帮助,还能辅助睡眠,这些所谓的副作用不正好是老年患者所需的吗?但对于年轻一点的患者而言,体重增加和睡得多可能就不是一件好事儿了。 随着年龄的不断增长,睡眠周期也会随之改变,会导致对睡眠的满意程度下降。此外,抑郁症通常会进一步影响睡眠,所以,对于老年患者的睡眠问题,优化睡眠是关键。研究提示,对于伴有痴呆的老年患者,米氮平是有效的。 8. 伴有糖尿病 对于精神科的药物而言,大多会使患者体重增加,这对于糖尿病患者而言,肯定伤不起。一些抗抑郁药物会显著增加患者的体重,对于这类人群,则不建议作为一线用药。通常而言,这类药物具有较强的抗组胺的能力,例如帕罗西汀和 TCAs,这些药物可能导致患者便秘,也可能潜在的使胃瘫恶化。 如大家所知,米氮平和 MAOIs 会引起患者体重的增加。 在所有抗抑郁药物中,安非他酮和奈法唑酮是最不影响患者体重的药物。但需要注意的是,奈法唑酮因在极少数的情况会潜在的引起暴发性肝衰竭,所以逐渐退出临床用药的舞台,但对于抑郁焦虑且使用了其他抗抑郁药物导致体重显著的患者而言,奈法唑酮依然是一个合适的选择。 SSRIs 和 MAOIs 也许能改善或不影响糖代谢,一些研究数据还提示 SNRIs 可能会使糖代谢过程受损。 9. 伴有心脏病 许多抑郁症患者还同时存在心脏方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后许多患者还会患上抑郁症,这个时候处理抑郁症是非常必要的,别以为抑郁症只是精神疾病,它还会增加患者再次心肌梗死的风险。 然而,处理伴有心脏疾病的抑郁症患者是有一定难度的。建议在开始进行抗抑郁药物治疗之前,就做一个心电图来作为基线数据,方便日后进行对比。 三环类和四环类抗抑郁药物会增加患者 QT 间期延长和室性心律失常的风险,所以对于存在这两种症状的患者而言,更应该避免使用这两类药物。此外,这两类药物还会显著增加患者的脉率。值得警惕的是,这两类药物的抗胆碱作用会致患者心动过速,增加患者心绞痛和心肌梗死风险。 在 2013 年 2 月时,FDA 就发出警告,称成年患者使用西酞普兰剂量超过 40 mg 时,就需要注意可能的心律失常,一些研究却显示,西酞普兰对于还伴有心脏疾病的抑郁症患者是有效的,但没有表明每日剂量超过 40 mg 会增加其疗效,所以建议各位还是遵守 FDA 发出的黑框警告。 TCAs 和 MAOIs 能导致直立性低血压。另一方面,对于服用 MAOIs 的患者而言,当患者食用了含大量酪胺的食物,还需要警惕高血压危象。 扯了这么多,似乎没有说到点上,到底哪种抗抑郁用药能安全的用于存在心脏疾病的抑郁症患者?那么这些药物来了。 对于存在充血性心衰和冠脉疾病的抑郁症患者而言,舍曲林已被证实能安全的用于这类患者,但 SSRIs 通常都是安全的。对于存在心肌梗死的抑郁症而言,氟西汀是有效的。对于存在心脏病的患者而言,米氮平也是安全有效的。对于直立性低血压方面,奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一点或没有影响。
概述儿童多动症(简称多动症),又称注意缺陷多动障碍(ADHD)。是一种常见的儿童行为异常问题。这类患儿的智力正常或接近正常,但学习、行为及情绪方面有缺陷,主要表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不易集中、注意广度缩小、注意时间短暂,不分场合的活动过多、情绪易冲动等,并常伴有认知障碍和学习困难。该症于学前起病,呈慢性过程。该症不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活,而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和自尊心低,此类患儿在家庭及学校均难与人相处。如不能得到及时治疗,部分患儿成年后仍有症状,明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。国内外调查发现该症患病率3%~10%,男女比为4~9:1,早产儿童患此病较多。 临床表现临床表现 多动症的症状多种多样,并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。 1.活动过多 大都开始于幼儿早期,进入小学后更显著。有部分儿童在婴儿期就开始有过度活动,表现为格外活跃,会摇篮或小车里向外爬,开始学步时,往往以跑代步。患儿稍大,看小人书看不了几页,就换一本,或干脆把书撕了;有时翻箱倒柜,搞得乱七八糟。开始上学后,患儿常常手脚不停、坐不住。上课小动作多,不能安静坐着,在座位上扭来扭去,话多、乱跑、乱跳、爬上爬下、不知危险。喜欢惹人、常与同学吵嘴打架等。 2.注意集中困难 表现为与年龄不相称的明显注意集中困难和注意持续时间短暂,是本症的核心症状。患者常常在听课、做作业或其他活动时注意难以持久,容易因外界刺激而分心。在学习或活动中不能注意到细节,经常因为粗心发生错误。注意维持困难,经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务,如课堂作业或家庭作业。做事拖拉,不能按时完成作业或指定的任务。患者平时容易丢三落四,经常遗失玩具、学习用具,忘记日常的活动安排,甚至忘记老师布置的家庭作业。 3.情绪不稳,冲动任性 患儿自控能力差、情绪不稳定、易激动、易怒、易哭、易冲动、常发脾气。个性倔强、固执、急躁、表现幼稚、缺乏荣誉感、不辨是非,有的说谎、逃学、欺骗、有的外出不归、甚至染上恶习。在信息不充分的情况下快速地做出行为反应。做事不顾及后果、凭一时兴趣行事,为此常与同伴发生打斗或纠纷,造成不良后果。在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话,在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答,不能耐心地排队等候。 注意缺陷、活动过多和行为冲动是ADHD的核心症状,具有诊断价值。 4.学习困难 患儿虽然智力正常,但都表现出学习困难,记忆辨别能力差、常把“b”写成“d”或把“6”写成“9”等,学习成绩低下。有的智力很好,但学习成绩却不理想、表现为忽上忽下、成绩波动很大,成绩呈跳板样改变,抓一抓成绩就上去,不抓就下降,甚至造成留级。 5.神经系统发育异常 患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便,左右分辨困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力偏低等问题。 6.品行障碍 注意缺陷多动障碍和品行障碍的共病率高达30%~58%。品行障碍表现为攻击性行为,如辱骂、打伤同学、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等,或一些不符合道德规范及社会准则的行为,如说谎、逃学、离家出走、纵火、偷盗等。 7.成人ADHD 对儿童ADHD不管治疗与否,其中60%~70%到了成人仍然遗留有症状,部分可达到成人ADHD的诊断标准。成人ADHD的临床表现与儿童ADHD有差别,以“注意缺陷”为主要表现,“活动过多”会减少。由于患者冲动,行事鲁莽草率,易于与同事发生冲突,容易因冲动而经常变换工作,开车容易冲动、不遵守交通规则造成交通事故。对成人ADHD患者的症状评估一般要求助于配偶、父母、同事或上司等与患者关系密切者。 诊断标准诊断 目前仍主要以患儿家长和老师提供的病史、临床表现、体格检查、精神检查为主要依据。 1.症状标准与分型与同龄、同性别的大多数儿童相比,下列症状更常见: A组症状 (1)常常不能仔细地注意细节,在做功课或其他活动中出现漫不经心的错误; (2)在完成任务或做游戏时常常无法保持注意力,往往有始无终; (3)别人对他讲话时常常显得没在听; (4)常常无法始终遵守指令(不是由于违抗行为或未能理解所致),无法按时完成功课; (5)经常很难安排好日常学习和生活; (6)常回避或极其厌恶家庭作业; (7)常常遗失生活必需品,如作业本、书、笔、玩具等; (8)易被外界刺激吸引; (9)经常忘事(如上学时丢三落四,忘记分配的任务)。 B组症状 (1)常常手或脚动个不停或在坐位上不停扭动。(年长儿或少年仅限于主观感到坐位不安); (2)在教室或其他需要坐在座位上的地方经常离开座位(包括在家做作业等); (3)在一些不该动的场合乱跑乱爬(青少年可能仅表现为主观上坐不住的感觉); (4)难以安静地玩; (5)经常忙忙碌碌,或者像一台发动机驱动着一样; (6)经常话多,说起来没完; (7)常在问题没说完即抢着回答; (8)在游戏或集体活动中不能耐心地排队等待轮到他上场; (9)经常打断别人或强让别人接受他(例如插入谈话或游戏)。 分型:①混合型注意缺陷症状和多动-冲动症状均≥6项者;②注意缺陷为主型仅注意缺陷症状≥6项者;③多动为主型仅多动-冲动症状≥6项者。 2.病程标准 通常于7岁前起病,病程持续6个月以上。 3.排除标准 不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍。神经精神系统疾病和药物副反应等引起。 4.严重程度分类 (1)轻度症状符合或稍微超过诊断标准所需症状,仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。 (2)中等症状和损害在轻度和重度之间。 (3)重度超过诊断标准所需症状很多,有明显广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。
超过80%的患者偶尔会漏服药物,这种情况常令其感到纠结:究竟是补服一次药物,还是顺其自然,等到下次服药再说。 一项纳入205人的研究显示,90%的受访者将「漏服药物后怎么办」评为「非常重要」或「重要」的信息,仅1.5%的受访者称自己不需要此方面信息。另有研究显示,超过一半的患者并未获得此方面的信息。 一旦发生漏服,应评估本次漏服对于患者的重要性: 一、疾病因素:相比于其他一些疾病,某些疾病高度要求药物持续处于治疗浓度,否则存在风险,如癫痫及需要抗凝治疗的血栓性疾病等。这些疾病的治疗药物一旦发生漏服,除非发现时已高度临近下次服药的时间(如4小时之内),否则均应立即补服。对于大部分人而言,降压药、降脂药等漏服一次影响并不大。 二、药物因素:若药物的治疗指数低,即中毒剂量与有效剂量较接近,则漏服的影响较大。另外,相比于长半衰期的药物,短半衰期的药物漏服一般影响更大。然而,若药物作用机制不可逆(如阿司匹林针对血小板的作用),或主要依靠代谢产物发挥药理作用,则半衰期对临床疗效的影响并不大。 精神科药物 对于绝大部分精神科口服药物而言,偶尔漏服一次的处理原则如下: 若发现漏服时,距离本该服药的时间<正常服药间隔的二分之一,则立即补服。 若发现漏服时,距离本该服药的时间>正常服药间隔的二分之一,则不予补服,下次正常服药即可。 无论如何,不可为了把漏掉的剂量补上,而在下次服药时服用双倍的剂量。 例如: 患者A,每天晚上8点服药一次,其正常服药间隔为24小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服(<12小时),则应立即予以补服;若次日中午1点才发现漏服(>12小时),则不予补服,当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用双倍的剂量。 患者B,每天早晚8点各服药一次,其正常服药间隔为12小时。若当天晚上12点临睡时发现当晚漏服(<6小时),则应立即予以补服;若下午4点发现早上漏服(>6小时),则不予补服,当晚8点正常服药即可。不可于当晚8点服用2倍于医嘱的剂量。 基于现有证据,绝大部分精神科口服药物均遵循上述原则。需注意,锂盐的情况有所不同:除非发现漏服时距离下次服药的时间已不足2小时(如正常应于晚8点服药,晚6点之后才发现前一次漏服),否则均应立即补服。另外需要牢记,绝大多数情况下,单次漏服的危害<一次服用双倍剂量。 抗精神病药长效针剂的情况与口服剂型有所不同。以棕榈酸帕利哌酮为例: 如果自前次给药已间隔4-6周,即较正常给药时间推迟2周以内,应尽快采用之前的稳定给药剂量,补充一次三角肌注射,而后再进行每月注射; 如果距离前次给药>6周而<6个月,应尽快以患者之前注射的稳定剂量重新开始治疗,连续2次三角肌注射,2次注射间隔1周且剂量相同(若患者之前的稳定剂量是150mg,则2次注射均采用100mg),而后再进行每月1 次注射。 如果漏药距离前次给药超过6个月,则重新开始负荷给药模式开始治疗。 另外,连续多次漏服的处理相对麻烦:若药物半衰期较长,重新建立稳态治疗浓度通常需花费较多时间;若药物半衰期较短,疗效则将快速消失。此方面研究证据较少,需具体药物具体分析。例如,若连续2天及以上停用氯氮平,患者不可自行直接用回原剂量,而需与医生沟通,必要时重新滴定加量。
短期影响 家人刚刚被诊断为精神分裂症时,家属自己首先会出现一系列负性情绪;然而,相比于另一些人,其中一部分家属能更快地适应这一角色。之所以出现差异,与以下因素有关: 家属如何解读和认识疾病,以及在多大程度上感觉自己能应对疾病,直接影响家属的状态。若对疾病的感知过于消极,家人的精神痛苦会更高,且在数月后仍然如此,即「无法自拔」。另外可能增加家人痛苦的是患者被诊断时的年龄及开始就医的时间,尤其是在家人评估该病的治疗成本不高的情况下。 此外,就医经历也可显著影响患者家人对疾病的反应。有批评指出,精神科医生往往不能清晰、无偏倚地传递精神分裂症的诊断信息;研究显示,与一些人的固有观点不同,相比于莫名其妙地承受不确定的痛苦,患者宁可明确知道自己得了精神分裂症。早期的精神科就诊时,正能量、条理清晰的医患沟通可减轻家人的痛苦,医生也应及早考虑如何传递坏消息,避免流露出过于「丧气」的态度。 现实情况是,一些患者家属从医生处感受到了同情,但另一些家属则感觉自己被轻易「打发」了,没有得到足够的信息。刚刚确诊后的一段时间内,患者家属与医务工作者的关系具有重要意义,奠定了整个求医过程及负担的基调。 患者家属的幸福度还与患者家庭内部及家庭之间的沟通密切相关。不同的家庭环境可影响家人针对急性精神分裂症的应对策略;已有研究显示,高情感表达(EE)的家庭氛围中,患者的症状可能恶化,日后更容易复发;高EE可能是家庭对疾病的反映,而患者自身也存在大量适应不良的行为,包括对批评的频繁内化和/或情绪表达不足等,这些因素也可升高复发风险。 综上,精神分裂症诊断对患者家庭的影响较为复杂,相关因素包括: ▲ 医生针对诊断所提供的信息; ▲ 家属对诊断及患者的反应; ▲ 家属与患者的双向沟通; ▲ 特定家庭氛围下的应对策略。 长期影响 相比于家中无患者,或家中有阿尔茨海默病/癫痫患者,精神分裂症患者家属的精神及躯体健康状况更差。患者的病程是影响家属生活质量的最关键因素:阳性症状对家属的影响显而易见,而包括工作记忆及执行功能受损在内的阴性症状同样显著影响患者家属的生活质量。 患者家属生活质量的下降常表现为躯体疾病、丧失活力及抑郁焦虑症状。这些症状可能由针对患者的各种担心所触发,包括管理患者的行为及对其未来的担忧。由于承担照料任务,三分之一的患者家属与其他家人的连结可能受损。此外,经济负担同样值得关注:患者本人的工作能力往往受限,而照料患者所花费的大量时间也导致家属难以全身心投入工作。 除上述负性影响外,近年来,一些照料者也在逐渐发现这一角色有益的一面,如感觉自己变得更加敏感体贴,自我价值感增强,体验到被需要,更加强大等。此外,确诊也可带来一系列好的影响,如获得更多的社会支持,以及通过家庭干预对患者开展治疗等。
睡眠习惯 睡眠或觉醒是正常的生理过程,但它不是人为能完全自主控制的活动,而是一个被动过程。它不像人体某些活动可按人的意志,说来就来,要止则止。失眠的人常常难以诱导师自己进入睡眠而苦恼。其实早期的轻度失眠,经过自我调理的办法就常可得益。 睡前到户外散步一会儿 方法 合适的睡姿 心态 出现失眠不必过分担心 轻度失眠自我调理 具体归纳如下: 平常而自然的心态 出现失眠不必过分担心,越是紧张,越是强行入睡,结果适得其反。有些人对连续多天出现失眠更是紧张不安,认为这样下去大脑得不到休息,不是短寿,也会生病。这类担心所致的过分焦虑,对睡眠本身及其健康的危害更大。 寻求并消除失眠的原因 造成失眠的因素颇多,前已提及,只要稍加注意,不难发现。原因消除,失眠自愈,对因疾病引起的失眠症状,要及时求医。不能认为:失眠不过是小问题,算不了病而延误治疗。 身心松弛, 有益睡眠 睡前到户外散步一会儿,放松一下精神,上床前或洗个沐浴,或热水泡脚,然后就寝,对顺利入眠有百利而无一害。诱导人体进入睡眠状态,有许多具体方法,例如:放松功,已在民间流传,可以借助。 快速入眠方法 闭目入静法 上床之后,先合上双眼,然后把眼睛微微张开一条缝,保持与外界有些接触,虽然,精神活动仍在运作,然而,交感神经活动的张力已大大下降,诱导人体渐渐进入睡意蒙胧状态。 ②鸣天鼓法。上床后,仰卧闭目,左掌掩左耳,右掌掩右耳,用指头弹击后脑勺,使之听到呼呼的响声。弹击的次数到自觉微累为止。停止弹击后,头慢慢靠近睡枕,两后自然安放于身之两侧,便会很快入睡了。 睡眠诱导 聆听平淡而有节律的音响,例如:火车运行声、蟋蟀叫、滴水声以及春雨淅沥淅沥声音的磁带,或音乐催眠音带,有助睡眠,还可以此建立诱导睡眠的条件反射。 饮热牛奶法 睡前饮一杯加糖的热牛奶,据研究表明,能增加人体胰岛素的分泌,增加氨酸进入脑细胞,促使人脑分泌睡眠的血清素;同时牛奶中含有微量吗啡样式物质,具有镇定安神作用,从而促使人体安稳入睡。 合适的睡姿 睡眠姿势当然以舒适为宜,且可因人而异。但睡眠以侧卧为佳,养生家曹慈山在《睡诀》中指出:“左侧卧屈左足,屈左臂,以手上承头,伸右足,以右手置于右股间。右侧卧位反是。”这种睡眠姿势有利于全身放松,睡得安稳。 疲劳而难以入睡者 不妨食用苹果、香蕉、橘、橙、梨等一类水果。因为,这类水果的芳香味,对神经系统有镇静作用;水果中的糖分,能使大脑皮质抑制而易进入睡眠状态。 出差在外者 不适应环境而致失眠时,应先有思想准备,主动调适,有备无患,不致因紧张担心睡不好。同时还可采用以上助眠之法,则可避免失眠。 采用上述诸法,做到寝时不言谈,不思索;先睡心,再睡眠,即:睡前不过度用脑,上床后排除一切杂念,保持安静;另外,注意卧室环境清静,空气新鲜,床铺硬软适宜,则能提高睡眠质量。睡得好,起床后精力自然充沛。 食物治疗失眠 现代医学家证实,食疗对于失眠来说是最好的治疗方法,优于安眠药,无副作用。下面介绍数则以供试用: (1)食醋一汤匙,倒入一杯冷开水中饮之,可以催眠入睡并睡得香甜。 (2)经常失眠者,用莲子、龙眼、百合配秫米(粟米)熬粥,有令人入睡的疗效。 (3)血虚失眠者,可常服藕粉,或用小火煨藕加蜂蜜适量吃;也可用龙眼肉10g,红枣5个去核,蒸鸡蛋一个食用,每日一次。 (4)心虚、多汗、失眠者,用猪心一个切开,装入党参、当归各25g,同蒸熟,去药,吃猪心并喝汤,有良效。 (5)因高血压而致的失眠者,用芭蕉根50g,猪瘦肉100g,同煮服用,能催眠入睡。 (6)怔忡不安而失眠的病人,取芭蕉根50g,猪瘦肉100g,同煮服用,能催眠入睡。 (7)神经衰弱的失眠患者,可取莴笋浆液一汤匙,溶于一杯水中。由于这种乳白汁液具有镇静安神功能,所以有一定的催眠疗效。 (8)临睡前吃苹果一个。或在床头柜上放上一个剥开皮或切开的柑橘,让失眠者吸闻其芳香气味,可以镇静中枢神经,帮助入睡。 (9)洋葱适量捣烂,装入瓶内盖好,临睡前放在枕边嗅闻其气,一般在片刻之后便可入睡。 十种睡眠坏习惯 听语音 枕头过高 从生理角度上讲,枕头以8~12厘米为宜。太低,容易造成 “落枕”,或因流入头脑的血液过多,造成次日头脑发涨、眼皮浮肿;过高,会影响呼吸道畅通,易打呼噜,而且长期高枕,易导致颈部不适或驼背。 枕着手睡 睡时两手枕于头下,除影响血液循环、引起上肢麻木酸痛外,还易使腹内压力升高,久而久之还会产生“返流性食道炎”。所以,睡时不宜以两手为枕。 被子蒙头 以被蒙面易引起呼吸困难;同时,吸入自己呼出的二氧化碳,对身体健康极为不利。婴幼儿更不宜如此,否则有窒息的危险。 张口呼吸 闭口夜卧是保养元气的最好办法,而张口呼吸不但会吸进灰尘,而且极易使气管、肺及肋部受到冷空气的刺激。最好用鼻子呼吸,鼻毛能阻挡部分灰尘,鼻腔能对吸入的冷空气进行加温,有益健康。 剧烈运动 睡前剧烈活动,会使大脑控制肌肉活动的神经细胞呈现极强烈的兴奋状态,这种兴奋在短时间里不会平静下来,人便不能很快入睡。所以,睡前应当尽量保持身体平静,但也不妨作些轻微活动,如散步等。 对着风睡 人体睡眠时对环境变化的适应能力降低,易受凉生玻古人认为,风为百病之长,善行而数变;善调摄者,虽盛暑不当风及生卧露下。所以睡觉的地方应避开风口,床离窗、门有一定距离为宜。 坐着睡 有些人吃饱饭往沙发一坐,打开电视沏壶茶,够舒服的。可能工作太累了,看着电视就睡着了,这就使第二大隐患出现了!因为坐着睡会使心率减慢,血管扩张,流到各脏器的血液也就少了。再加上胃部消化需要血液供应,从而加重了脑缺氧,导致头晕、耳鸣的出现。有人说中午就歇一会儿,谁还带个被子去单位呀,找个地方一呆就得了。 睡前生气 睡前生气发怒,会使人心跳加快,呼吸急促,思绪万千,以致难以入睡。 睡前饱餐 睡前吃得过饱,胃肠要加紧消化,装满食物的胃会不断刺激大脑。大脑有兴奋点,人便不会安然入睡,正如中医所说“胃不和,则卧不安”。 睡前饮茶 茶叶中含有咖啡碱等物质,这些物质会刺激中枢神经,使人兴奋,若睡前喝茶,特别是浓茶,中枢神经会更加兴奋,使人不易入睡。
一般而言,首发精神分裂症患者的维持治疗应至少持续2年。然而,对于已完全从初发精神病中康复,即同时实现症状缓解及功能恢复的个体而言,何时停用抗精神病药仍无定论。针对此类课题,自然研究具有较高的价值。一项12月8日在线发表于《临床精神病学杂志》(IF 5.498)的自然随访研究中,来自西班牙的一组研究者针对上述课题展开了探讨。研究采用开放标签非随机前瞻性设计,所纳入的非情感性精神病性障碍患者来自一项针对正在进行的、针对初发精神病患者的纵向干预项目。入组标准包括:(1)抗精神病药治疗至少18个月;(2)临床缓解至少12个月,基于BPRS及SANS量表确定;(3)功能康复至少6个月,基于多方面信源及残疾评定量表(DAS)等确定;(4)使用最低有效剂量的抗精神病药至少3个月,病情平稳。符合上述标准的患者中,有46人被分入停药组,另外22人选择继续用药而被分入维持治疗组。研究主要转归为第18及36个月时的复发/恶化率,以及基线至复发/恶化的时间。研究符合国际研究伦理标准,并获地方机构审查委员会批准开展。结果显示:复发时间生存曲线,深色为维持治疗组,浅色为停药组(Jacqueline Mayoral-van Son et al. 2015)★3年内复发率:停药组为67.4%(31/46),其中第12及18个月时分别为56.5%和58.7%;维持治疗组为31.8%(7/22),其中第12及18个月时分别为0%和14%(P=0.006);★基线至复发平均时间:停药组为209.2天(中位时间122天,最短一例为12天);维持治疗组为608天(中位时间607天,最短一例为365天,log rank = 10.106, P=0.001);★深入了解维持治疗组7名患者的复发原因时,5人承认在复发前停药,另外2人则存在应激及药物减量的情况;换言之,未承认停药的患者的复发/恶化率很低;★重新启动抗精神病药治疗与临床病情稳定及日后复发风险的降低相关;★相比两组中复发(n=38)及未复发(n=30)的患者,研究第3年时的SANS、CGI及DAS量表总分存在显著差异(P<0.05):前者症状更为严重,功能水平更低。< span="">研究者得到结论:对于单次精神病发作并实现功能康复的个体而言,抗精神病药维持治疗仍与较低的复发率相关,停药再次成为精神分裂症复发最为强力的预测因素。另外,尽管大多数患者在重新启动治疗后仍可快速产生应答,但相比于未复发患者,复发患者在研究第3年时症状更为严重,功能水平更低,提示复发的危害。临床医师应准确地告知患者及其家属,初发精神分裂症患者即便已经没有症状,功能也完全康复,一旦停药,复发风险仍然很高。因此,对于有停药意愿的个体,应有一个明确的停药计划,配合系统随访,以尽可能降低风险。 (转自医脉通)
1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 (不要说些术语,因为患者及家属的理解可能不准确) 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)、做过哪些治疗,治疗效果如何? 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)
医保报销我院为赤峰市医保定点单位,但宁城县外患者需要办理转诊手续。报销比例一般60~70左右。 农村合作医疗我院为赤峰市全市合作医疗定点单位,在院直接报销。报销比例30%左右。 农村牧区大病救助条件:1.赤峰市农村户口 2.参加年度合作医疗。 3.符合病种要求(精神分裂症,分裂情感障碍,精神发育迟滞所致精神障碍,癫痫所致精神障碍,双相情感障碍,偏执性精神障碍。 报销;合作医疗报销80%,在医院直接报销。 民政:各旗县区有差异。详情电话咨询。
走进抑郁症一说到抑郁症,可能大家心情都比较沉重,其实他就在我们身边,在我们注重身体健康的同时也要关注心理健康。2003年的调查显示:抑郁症的终生患病率为6.87%,也就是说100个人中就有接近7个患抑郁症,预测显示:2020年抑郁症将成为全球第二大疾病负担源。它可能严重影响我们的日常生活及人际交往,甚至出现自杀、自伤行为而危机生命。今天我们请到了赤峰市精神病防治院的
总所周知,精神分裂症的高发时期正好是育龄期,面对这些患者势必需要考虑患者的生育问题,遗憾的是,即使医生提到过生育风险的问题,但临床上依然有许多不听劝告或意外怀孕的患者。对于这一特殊群体,精神科医生如何安全的来使用抗精神病药物呢?我们首先来看看FDA精神科常用药物妊娠期安全分级。安全分类精神科药物A无B氯氮平,丁螺环酮,安非他酮,唑吡坦C奥氮平,帕利哌酮,利培酮,喹硫平,齐