丽水中医院科普号

临床对不寐症的辨证宜遵循三个要点。 一是辨轻重 不寐的病证轻重，与其病因、病程长短有关，要通过不同的临床表现加以辨别。轻证为少眠或不眠，重者彻夜不眠；轻者数日即安，重者成年累月不解，苦于入睡困难。 二是辨虚实 不寐的病性有虚实之分。虚证属阴血不足、心脑失其所养，表现为体质瘦弱、面色无华、神疲懒言、心悸健忘，多因脾失化源、肝失藏血、肾失藏精、脑海空虚所致。实证为火盛扰心、或瘀血阻滞，表现为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤、胸闷且痛，多由心火亢盛、肝郁化火、痰火郁滞、气血阻滞所致。 三是辨受病脏腑 不寐的主要病位在心脑。由于心神被扰或心神失养、神不守舍而致不寐。亦因肾精亏虚、脑海失滋、神不守持而致失眠。同时，其他脏腑如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调，也可扰动心脑之神而致不寐。如急躁易怒而不寐者，多为肝火内扰；入睡后易惊醒者，多为心胆虚怯；面色少华，肢倦神疲而不寐者，多为脾虚不运，心神失养。 治疗三要点 一是注重调整脏腑阴阳气血 由于不寐主要因脏腑阴阳失调、气血失和，以致心神不宁而不寐。因而首先应从本而治，着重调治所病脏腑及其气血阴阳，以“补其不足、泻其有余、调其虚实”为总则，应用补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、化痰清热、和胃化滞、活血通络等法，由此使气血和调、阴阳平衡、脏腑功能恢复正常。心神守舍，则不寐可愈。 二是安神定志为其基本治法 不寐的病机关键在于心神不安，因而安神定志为本病的基本治法，其中主要有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇肝安神、补脑安神等不同治法。 三是加强精神疗法 情志不舒或精神紧张、过度焦虑等精神症状是导致不寐的常见因素，因而消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅，是治疗不寐的重要方法之一，每每可取到药物所难以达到的疗效。 不寐十证型 根据临床经验将不寐症辨证分型为10个证型，辨证论治如下： （1）热扰神明 [证候] 面红目赤，夜难入寐，心烦意乱，身热口渴，胸闷胀满，头昏头痛，口燥唇焦，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉沉数。 [治法] 清热通腑，清脑安神。 [方药] 凉膈散（《和剂局方》） ：川大黄、朴硝各10g，甘草6g，栀子10g，薄荷6g，黄芩9g，连翘l5g，竹叶10g，蜂蜜少许。 （2）肝郁化火 [证候] 不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。 [治法] 疏肝泻火，清脑安神。 [方药] 龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）：龙胆草6g，黄芩、栀子各9g，泽泻l2g，木通、车前子各9g，当归3g，生地黄9g，柴胡、生甘草各6g。同时，可加茯神、龙骨、牡蛎镇惊定志，安神入眠；如胸闷胁胀、善太息者，加郁金、香附疏肝解郁。 （3）痰热内扰 [证候] 不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。 [治法] 化痰醒脑，清热安神。 [方药] 清火涤痰汤（《医醇賸义》） ：丹参15g，橘红、胆星、姜蚕各为10g，菊花15g，杏仁、麦门冬各10g，茯神12 g，柏子仁、贝母各10g，竹沥半杯，姜汁1滴。若痰食阻滞、胃中不和者，加半夏、神曲、山楂、莱菔子以消导和中；若心悸不安者，加珍珠母、朱砂以镇惊定志；若痰热重而大便不通者，可加服礞石滚痰丸，降火泻热、逐痰安神。 （4）胃气失和 [证候] 胸闷嗳气，脘腹不适而不寐，恶心呕吐，大便不爽，腹痛，舌苔黄腻或黄燥，脉象弦滑或滑数。 [治法] 和胃健脾，化滞安神。 [方药] 半夏秫米汤（《灵枢·邪客》）：半夏9g，秫米30g。苦宿食积滞较甚，而见嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加服保和丸，以图消导和中安神之功。 （5）瘀血内阻 [证候] 烦扰不安，头痛如刺，心慌心跳，夜不成寐；或合目而梦，且易惊醒，甚则数日毫无睡意，神情紧张，痛苦不堪，舌多暗紫，脉多弦细而涩。 [治法] 理气化瘀，通窍安神。 [方药] 血府逐瘀汤 （《医林改错》） 化裁：当归、生地黄各为9g，桃仁l2g，红花9g，枳壳、赤芍各6g，柴胡3g，甘草6g，桔梗、川芎各5g，酸枣仁15g，珍珠母l2g，生龙齿l5g。 （6）心脾两虚 [证候] 患者不易入睡，或睡中梦多，易醒再难入睡，兼见心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 [治法] 补益心脾，养血安神。 [方药] 归脾汤（《济生方》）：党参10g，黄芪l8g，白术、茯神各10g，炒酸枣仁l8g，龙眼肉10g，木香、甘草各6g，当归l2g，远志10g，生姜3 g，大枣10枚。若失眠较重，加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁以助养心安神，或加龙骨、牡蛎以镇静安神；若血虚较甚，加熟地黄、白芍、阿胶以补血充脑；若脘闷纳呆、舌苔厚腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。 （7）阴虚火旺 [证候] 心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸，手足心发热，盗汗，口渴，咽干，或口舌糜烂、舌质红，少苔，脉细数。 [治法] 滋阴清心，养脑安神。 [方药] 黄连阿胶汤 （《伤寒论》） ：黄连9g，阿胶12g，黄芩10g，白芍l8g，鸡子黄2枚。若阳升面热微红、眩晕、耳鸣者，可加牡蛎、龟版、磁石等重镇潜阳，阳升得平，阳入于阴，即可入寐；若不寐较甚者，加柏子仁、枣仁养心安神。 （8）心胆气虚 [证候] 不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。 [治法] 益气镇惊，安神定志。 [方药] 安神定志丸 （《医学心悟》）：人参9g，茯苓、茯神各12g，远志10g，石菖蒲9g，龙齿30g。若血虚阳浮、虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤，方中以枣仁安神养肝为主；川芎和血以助枣仁养心；茯苓化痰宁心，助枣仁安神；知母清胆宁神。如病情较重，可二方合用；若心悸较甚者，前方基础上加生牡蛎、朱砂以加强镇静安神之力。 （9）心肾不交 [证候] 心烦不寐，头晕耳鸣，烦热盗汗，咽干，精神委靡，健忘，腰膝酸软；男子滑精阳痿，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 [治法] 交通心肾，补脑安神。 [方药] 交泰丸 （《医方集解》）：黄连9g，肉桂3g。若以心阴虚为主，可用天王补心丹； 若以肾阴虚为主者，可用六味地黄丸加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类，以安神宁志、补心滋肾。 （10）肝郁血虚 [证候] 难以入睡，即使入睡，梦多易醒，或胸胁胀满，善叹息，易怒急躁，舌红苔黄，脉弦数。 [治法] 疏肝养心，安神镇惊。 [方药] 酸枣汤（《金匮要略》）：酸枣仁18g，甘草6g，知母12g，茯神10g，川芎6g。若肝郁较甚，郁久化火较甚者可参照肝郁化火证治，亦可用丹栀逍遥散加忍冬藤、夜交藤、珍珠母、柏子仁治之。

如何正确判断一个医师是否是真正的针灸高手，对患者来说的确很难分辨。因为大多数患者都是道听途说或者是经人介绍才来针灸治疗疾病的。如何通过简单的观察来判断和辨识给你治病的医师是否是真正的针灸高手，让自己少走弯路，你可以从以下几点来观察： 1：是否使用传统针法 针灸治病往往需要一个治疗过程，常常要数次后才能见效，所以患者先不要有一次就好的想法。一次就好当然也有，但毕竟少。如果没有经过自己的判断，遇到庸医针灸数次后无效既浪费了金钱和精力并且还要忍受疼痛，是很冤枉的。因此患者首先要看，针灸医师是否使用传统针法，而不是各种标新立异的东西，立足于传统就说明这是几千年中医传下来的针灸，是正宗的中医针灸而不是旁门左道，因为其他旁门左道不值一提。 2：是否运用针刺补泻手法 其次看针灸是否运用针刺补泻手法，而不是电针等等现代仪器治疗，因为针灸最核心的技术就是针刺补泻手法，不过这针刺补泻手法基本百分之九十九的针者都不明白，能够做出针刺补泻手法的那肯定就是高手了。现代的所谓电针等等仪器基本都是刺激神经之类，根本没有调气作用。 3：针刺穴位数目 再看针刺穴位数目，如果全身都扎满针，那还是另外求医吧！把人变成刺猬了，那还是中医针灸吗？中医针灸讲究的是少而精，专攻有力。 4：针灸取效的时间 经过数次针灸以后是否见效？因为针灸毕竟最后要看的是疗效。如果之前三针灸医师都能做到，那么即使几次下来还没有明显疗效，笔者建议患者再给医师一点时间，因为有时候自己的疾病重，但自己却未必知道，针灸疗效是量的积累，要量变才能质变，相信通过一段时间的调节终会有明显疗效的。 通过以上这四点基本患者可以通过眼睛判断和辨识是否是针灸高手了，如果遇到庸医建议还不如不治，因为有些疾病通过自己的休养调节也能慢慢治愈，总比庸医误治要好得多。虽然只有区区四点，却是最最实用的辨识判断方法。

针灸治疗带状疱疹疗效好 带状疱疹，俗称为“缠身龙”，是由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性疱疹性皮肤病。其常见的并发症就是带状疱疹神经痛，中医学称之为“蛇丹愈后痛”，尤其在免疫力低下的老年人中发病率更高。其临床表现为受损神经支配的皮肤痛觉过敏、感觉异常、自发性烧灼样痛或刺激痛，或伴有剧烈瘙痒，严重者可使病人寝食难安，生活质量降低。 在治疗方面，西医治疗主要包括镇痛药、抗癫痫药、营养神经药物等，其在止痛效果方面虽然有一定疗效，但是具有较多的不良反应，如胃肠道不适，甚至诱发胃溃疡等。在目前西医没有更好的治疗手段时，中医在治疗本病方面具有独到的优势，且在临床中得到广泛运用。针灸就是其中一个十分有效的方法,其作为一种古老的治病方法，最早记载于《黄帝内经》。针灸常常可迅速制止剧烈的神经痛，多数病人往往首次接受针灸后，疼痛就明显减轻甚至消失。皮损经数次治疗后亦不再扩大，结痂需一周左右的时间。我们作过对照观察，发现针刺治疗较之药物组止痛时间短，皮损干涸快，红斑消退也快。 治疗时，我们把带状分布的红疹形象地分为“蛇头”、“蛇尾”和“蛇中段”，下针时在“蛇头”、“蛇尾”各下一针，在“蛇中段”则采取围刺，即围住中段的红疹四周下针。手法采用泻法，泻其搏结之热毒，留针约半小时。通过观察，在刚刚出现红疹时就介入针灸治疗效果最好，每日针灸一次，早期宜清肝利湿，解毒止痛;等水疱干水后，恐其余毒未尽，气滞血瘀，治疗宜扶正驱邪，化瘀止痛，透邪外出。 带状疱疹好发于体弱的成年人或老年人，在人体免疫力下降时感染的水痘-疱疹病毒就会沿着相应的神经播散而发病，针灸治疗攻补兼施，通过神经体液调节增强免疫功能，并加快炎性物质的渗出，产生较好的镇痛效果。临床实践表明，一般针灸治疗的第二天起，疱疹可变暗，并逐渐干躁、结痂。此外，患者在治疗期间宜保持皮肤干爽清洁，心情舒畅，并保证充足睡眠，少食燥热肥腻食物，可有助病情康复。 饮食禁忌： 1、忌食辛辣温热食物 酒、烟、生姜、辣椒、羊肉、牛肉及煎炸食物等。 2.慎食肥、甘、油腻之品 肥肉、饴糖、牛奶及甘甜等。 3.慎食酸涩收敛之品 豌豆、芡实、石榴、芋头、菠菜等。

茯苓饮方【方剂组成】茯苓、人参、白术各10克，枳壳5克，橘皮10克，生姜12克【用法】水煎温服。【方解】此于橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的苓术，故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。【仲景对本方证的论述】《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。注解：心胸中有停痰宿水，即指胃中有水饮。胃中有宿饮，因常自吐水，但吐出水后，心胸间仍有气胀而不能食，本方有驱水饮消胀、进食的作用，故治之。按：本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂，以及溃疡诸病，均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚，可酌增橘枳用量；痛剧可加延胡索。【辨证要点】胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者。【验案】宋某，女性，44岁病历号71969，1965年10月29日初诊。腹胀纳差已多年，经针灸、中药理气和中等法治疗症或有减，但停药后，腹胀纳差如前。近状：腹胀、纳差、乏力、短气、下肢浮肿、小便短少、大便溏，苔薄少，脉沉细弦；证属胃虚饮停，治以温胃化饮，与茯苓饮加味：党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓15克，苍术10克，生姜10克，半夏12克结果；上方服一月余，腹胀消，纳如常。1966年3月11日随访如常人。

苦酒汤方【方剂组成】半夏14枚，鸡子1枚（去黄），苦酒适量【用法】上二味。内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之；不差，更作三剂。【方解】半夏除痰涎，并主咽喉肿痛，复以苦酒之酸以敛疮疡。蛋清之润以利音声，少少咽之。不但易下，而且使渍患处，实治咽中生疮的妙法。【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第312条：少阴病，咽中伤、生疮、不能语言，声不出者，苦酒汤主之。注解：咽中伤，生疮，以至不能语言、声不出者，苦酒汤主之。按：此非真少阴病，而所以冠之以少阴病者，与半夏散及汤方证的取意同，可互参。【辨证要点】咽干痛，声哑表证不明显者。按：本方常用于治疗外感后、或多语而致声音嘶哑。煎药可改用铝勺，砂锅（更好），先用米醋适量煎半夏15克，约5分钟，然后加入等量鸡子清，看变白浊即离火，放磁碗中，放冷，频频抿服。抬愈尤多，不再举例。

泽漆汤方【方剂组成】半夏12克，紫参12克，泽漆60克，炙甘草6克，生姜12克，白前12克，黄芩6克，桂枝6克，人参6克【用法】先煮泽漆，汤成去滓，内余药，煎取一杯。二煎再取一杯合之，分四次服至夜服尽。【方解】既以泽漆利水于下，复以半夏、生姜逐饮于上，使顽痰宿饮不得复留。另以参草安中，黄芩除热，紫参、白前散结止咳，桂枝镇气冲，故此治痰饮咳逆而无外感者。【仲景对本方证的论述】《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。注解：见厚朴麻黄汤方。按：痰饮咳逆兼有外邪者，宜依证选用厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、小青龙汤治之。若无外邪，寒多者，则宜苓甘五味姜辛夏辈。若多热者，宜本方。

旋覆代赭汤方【方剂组成】旋覆花10克（包），人参6克，生姜15克，代赭石3克，炙甘草10克，半夏15克，大枣4枚【用法】水煎温服。【方解】覆花温中健胃而下结气，代赭镇虚逆，半夏、生姜降饮逆，人参、甘草、大枣安中养正，故此治胃虚有饮而有诸呕逆证者。【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第161条：伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。注解：伤寒经过发汗或攻下等法治疗，伤寒证虽解，但胃气大虚，故心下痞硬。噫气不除者，谓服其他药而噫气还不除也，宜以旋覆代赭汤主之。按：胃虚极，客气结于心下，大便不通，气逆不降者，不限于噫气一证，呕哕噎膈诸证本方亦有良效。但心下不痞硬者，用之则不验。常以本方加乌贼骨，治十二指肠溃疡心下痞硬、疼痛、噫气而大便秘者亦验，读者试之。【辨证要点】心下痞、噫气呕逆者。【验案】白某，男性，48岁，病历号17044，1965年1月17日初诊。胃脘痛胀、心下堵闷已三年，经检查诊为“十二指肠溃疡”、“胃下垂”，经多治不效。据现症有噫气呕吐、口干不思饮、苔白腻，脉沉弦细。知为胃虚有饮，故以益胃化饮治之，与旋覆代赭汤加味：旋覆花10克（包），生赭石10克，党参10克，生姜15克，炙甘草6克，半夏15克，大枣4枚，乌贼骨15克，川贝母10克。结果：服三剂知，六剂诸症减轻。---------------------------------------------------旋复代赭石汤证喻嘉言医案：治一人。膈气，粒米不进，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。二昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《伤寒论》云：噫气不除者，旋复代褚石汤主之。吾于此病，分别用之者，有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津液，久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于下降，然后以代赭石得以建奇奏绩，乃用旋复花一味，煎汤调代赭石末二匙与之，才入口即觉其气转入丹田矣。困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。寥笙注：本案为中气虚，浊气不降，痰饮上泛而膈气之证。患者中气虚极，止存一丝，喻氏分别虚实缓急，先用理中汤分理阴阳，使浊气下降，清气上升，然后用旋复花煎汤调赭石末服之以降气镇逆，病得转危为安。喻氏未用全方，亦获良效，运用之妙，在乎人耳。《伤寒论》原方如下：旋复花9克、人参9克、生姜15克、代赭石9克、炙甘草9克、姜半夏6克、大枣6克。寥笙注：本方即小柴胡汤去柴胡、黄芩，易旋复花、代赭石，亦即生姜泻心汤去干姜、黄芩、黄连三味，加旋复、代赭二味。据方测症，则旋复代赭石汤症无腹中雷鸣下利，而其逆上之气，则较泻心汤为甚。唯于扶持中气，宣化胃阳，如人参、半夏、甘草、大枣、生姜，二方皆同，是知生姜泻心汤症之心下痞硬，干噫食臭，为由于寒热之互结，而旋复代储石症之心下痞硬，隐气不除，则由于虚气之上逆。无寒热，故不用干姜、黄芩、黄连，有虚气，故用旋复代褚以降逆，人参、半夏、甘草、大枣，所以益胃也。旋复花性味辛温，能消痰结，软坚，治噫气；代赭石性味苦寒，镇胃降气，止呕止哈，佐半夏以逐饮，生姜之辛，以开结，人参以补正，甘草、大枣以益胃，共奏补虚宣气，涤饮镇逆之功。

半夏厚朴汤方【方剂组成】半夏12克，厚朴10克，茯苓12克，生姜12克，干苏叶6克【用法】水煎温服【方解】此小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶消胀行气之品，故治小半夏加茯苓汤证而满闷气结者。如以苏子代苏叶更良。【仲景对本方证的论述】《金匮要略·妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。注解：咽中如有炙脔，指咽中如有炙肉粘着，咯之不出，咽之不下，即自觉的一种神经症，为痰气郁滞所致，故以半夏厚朴汤主之。按：此证不限妇人，男人亦多有，但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的，可活用于不定的神经证均有良效。曾治一年老妇人，经常冒眩，发则但卧不能起，胸闷咽塞，不进饮食，口舌干燥，与本方加生石膏获速愈。又本方开胃进食、消胀止呕，用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽适证加桑白皮，栝蒌、橘皮、杏仁之属亦有捷效。【辨证要点】痰饮气结所致胸满，咽堵，咳逆者。【验案】黄某，女性，38岁，病历号67951，1966年2月12日初诊。一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。证属痰饮上犯，肺气失宣，治以化饮宣肺降逆，与半夏厚朴汤：半夏12克，厚朴10克，茯苓12克，苏子10克，橘皮15克，杏仁10克，桔梗10克，生姜10克结果：上药服二剂，咳即止。

葵子茯苓散方【方剂组成】葵子48克，茯苓10克【用法】上二味，杵为散，饮服2克，日三服，小便利则愈。【方解】葵子甘寒利小便而有强壮作用。与茯苓为伍，用治妊娠有水气、小便不利者最为稳妥。【仲景对本方证的论述】《金匮要略·妇人妊娠病》第8条：妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。注解：妊娠由于小便不利，往往水气外溢而浮肿，组织中有水气，故身重。身如被水，洒淅恶寒，里亦有饮，故起则头眩，宜以葵子茯苓散主之。【辨证要点】妊娠浮肿者。

【方剂组成】茯苓24克，泽泻12克，甘草6克，桂枝6克，白术l0克，生姜12克【用法】水煎温服。【方解】既用茯苓、泽泻、白术等大量利尿药以逐水饮，又用治呕的生姜和镇冲气的桂枝，另以甘草缓其急迫，故此治胃有蓄饮呕吐、气冲、小便不利而渴欲饮水者。【仲景对本方证的论述】《金匮要略·呕吐哕下利病》第18条：胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。注解：胃反，解见前，病胃反，吐后而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。【辨证要点】呕吐、小便不利、渴欲饮水者。