玉林市红十字会医院科普号

【专家分享】刘湘源教授：SLE患者如何孕育健康宝宝？2016-02-17刘湘源诺顿健康中心患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕，不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药，可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发，但更有可能发生与药物相关的并发症)，不宜应用节育环(避免宫内感染)，不要根据月经周期来推测安全期，最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。狼疮患者不能怀孕的情况：（1）狼疮发病头2年；（2）病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者，因为活动期怀孕,60％以上的病情恶化，但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7％病情加重。另外，活动期怀孕，胎儿风险也大；（3）有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者；（4）活动性肾病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。狼疮患者怀孕时机：（1）无重要器官的受累；（2）病情缓解稳定>1年；（3）强的松维持量<10mg/日；（4）未使用免疫抑制剂至少6个月。怀孕前注意：（1）到妇产科就诊：查有关项目如抗弓形体抗体等；（2）到风湿科就诊，并有充分的思想准备：因10-50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发，狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等，血清抗磷脂抗体阳性者易流产和胎死宫内。怀孕后注意：（1）定期到产科和风湿科诊治，严密监测狼疮有无活动；（2）怀孕的头3月和后3月是重点观察期，酌情加减激素：头3月易流产，后3月和分娩后易复发，切忌随意用药，稳定者的激素剂量不调整。狼疮患者怀孕后药物使用原则：（1）只有适应证明确，且益处(常针对母亲)超过药物潜在危险(常针对对胎儿)时才能用药；（2）尽量避免在孕期前3月用任何药物(包括非处方药)；（3）使用最小有效剂量和最短时间；（4）尽量使用已广泛应用于妊娠期间并有良好安全性的药物，避免用在理论上可行但尚未经证实的新药；（5）大多数分子量<1500的药物能穿过胎盘，可能对胎儿造成影响；< span="">（6）尽量避免同时用多种药物。常用药物建议：（1）非甾类抗炎药：包括芬必得、扶他林、乐松和莫比可等药物。这些药物通常是安全的，但这类药物可能会引起液体潴留，加重高血压及肾功能不全，在妊娠后期应避免使用，因其还可导致未成熟胎儿的动脉导管未闭。（2） 激素：除含氟激素如地塞米松和倍他米松，其他激素包括强的松、美卓乐和强的松龙等可被胎盘的羟化酶灭活而不被胎儿吸收，可使用。但激素也会带来一些较严重的问题，包括糖尿病、高血压、先兆子痫及未成熟胎儿的胎膜早破。因此，如果长期应用激素，强的松或强的松龙剂量应小于5mg，对于极度活动的狼疮患者，使用甲基强的松龙冲击剂量为250mg和500mg或许是安全的。（3）免疫抑制剂：除硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司外，其他免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉芬酸酯、来氟米特等均属于禁忌。（4）羟氯喹：这是狼疮治疗的基石药物，它在控制疾病活动、预防血栓、防止复发、降低代谢综合征及使患者长期存活等方面具有重要的意义。其在狼疮或其他结缔组织病孕妇中的安全性已得到了证实，尚无胎儿畸形、听力和视力及神经毒性等方面的报道。且孕期停用羟氯喹之后导致狼疮爆发的风险明显增高。因此，怀孕后不应停用羟氯喹。因磷酸氯喹的毒性比羟氯喹大一些，故建议使用磷酸氯喹的患者改为羟氯喹。（5）生物制剂：在孕妇中治疗的经验不多，尚需要进一步观察。（6）抗凝药物:低剂量的阿司匹林和潘生丁是安全的，各种剂型的肝素是安全的，而禁用噻氯匹定（抵克立得,Ticlopidine）和氯吡格雷（波立维）。华法林和香豆素在胎儿器官形成期（孕6-10周）禁止使用。注意：接受肝素抗凝的患者应服用钙剂和维生素D直到哺乳期结束。（7）降压药：能使用的降压药物主要为那些较古老的降压药如甲基多巴和硝苯地平等，而其他降压药如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂均禁止使用，因这些药物毒性是引起胎儿肾功能衰竭和羊水减少。孕早期使用血管紧张素转换酶抑制剂有引起胎儿先天畸形的报道。狼疮孕妇病情活动的治疗：（1）用药要充分考虑母亲和胎儿的安全性；（2）激素剂量增大或甲基强的松龙冲击治疗；（3）可使用免疫球蛋白冲击治疗；（4）如果不考虑胎儿的安全性,可应用CTX冲击。狼疮孕妇胎儿监测：（1）孕早期:从第10周开始，每次就诊时监测胎心音；（2）孕中期：每2周就诊一次，监测胎心音，第18——20周应用B超检查有无先天性缺陷，通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态，必要时应用超声检查；（3）孕晚期：每3——4周进行超声检查，每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态，第28——30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等)。狼疮患者终止妊娠指征：（1）心脏受累：如心内膜炎、心肌炎和心功能不全；（2）进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭；（3）肾病综合征；（4）虽无明显症状，但免疫监测指标明显升高者。狼疮患者分娩注意事项：（1）一般情况下，疾病稳定期怀孕且无明显的内脏损害可安全分娩；（2）分娩前提前住院；（3）分娩过程中，因胃排空减慢及肠动力减弱导致胃肠输送时间延长，常用胃肠外给药；（4）临产时用相当于产前激素剂量1倍的琥伯酸氢化考的松静点(200mg/日)；产后第1天：琥珀酸氢化可的松200——300mg静滴；产后第2天：琥珀酸氢化可的松160——200mg静滴；产后第3天恢复产前剂量，强的松至少10mg/d维持6周。狼疮患者哺乳期注意事项：（1）最好不要亲自喂养婴儿，避免加重身心负担及抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内；（2）如需亲自喂养，应多休息；（3）可用强的松和甲基强的松龙，因在乳汁中仅以低浓度存在；（4）强的松>20mg/日时，应在服药4h后哺乳；（5）禁用所有免疫抑制剂包括依木兰；（6）可用半衰期较短的非甾类抗炎药，如布洛芬等。作者：刘湘源来源：中国风湿病公众论坛

这是一位奶业专业人士写的文章，这篇文章是在淘宝看到的可谓目前关于市面上几乎所有主流奶粉品牌的最最全面的攻略了，希望各位妈妈看过之后对于以后选购奶粉也能做到心里有数。文章正文： 因为职业习惯，我经常会到一些网络上的育婴论坛闲逛，发现很多父母们对宝宝的所有一切东西都非常的关心，尤其是问奶粉的特别的多。因为自己是原来是做奶粉的，经常有人会问我什么品牌好，或找我托熟人买便宜的奶粉，但真正从为人父母的角度看，我为网上乱七八糟的广告和奶托感到悲哀，作为一个行业人士，我就事 论事，说说奶粉行业的一些基本的状况以供参考。 我毕业后就进入奶粉行业，做这行已经16年了，刚开始服务于一家全球500强的奶 粉公司（具体的公司不方便透露，现在是中国奶粉前三名的），做了几年多的销售和市场经理；后来跳到了另一家国产品牌（现在是国产品牌前5名），先后做过销 售总监和营销总经理。现在我终于走出了这个圈子，做点自己的事业了，所以才能从局外人的角度，回头看看这个多事、高风险又高利润的行业。我下面简单介绍一 下行业特点和各主流品牌的状况，个人意见，仅供参考： 质量： 就我的所了解的，其实国家对奶粉行业的管理和要求，已经是很严格甚至 是很严苛的了，比起我们日常的饮料、零食等其他食品，要严格得多的。就像现在出来的新国标，2011年4月1号才开始实施的《GB 10765—2010》，明令规定了原料要求、感觉要求、技术要求、必需成分、可选择成分、污染物限量、真菌毒素限量、微生物限量、食品添加剂和营养强化 剂以及标签和商标等12类的理化指标高达70多项的明确要求，是很严谨的。所以只要是正规的、按照标准生产出来的产品，质量理论上是可靠和有保证的，产品 的本质也很雷同，差异很小。但基于各厂家的技术、工艺、原料尤其是企业的责任心和经营理念的不同，各奶粉品牌的状况也就差别很大了。说实话，国家在管理方 面有很大投入的，但各地方责任部门的不作为和个别企业的无良给中国无数婴童带了灾难。就我所知的，一般来说，国际性大品牌相对来说，的确在质量控制上是要 严谨得多，除了他们全球经营较注重企业的声誉外，他们的管理经验和个人的责任感的确较强，就像德国人和日本人，他们做事的方式方法，在我们看来有时真的太 苛刻和呆板了，但他们所有人上百年来都这样认真和严谨，的的确确减少了出事的概率；而最垃圾的是国内的私营企业，尤其是那些只会做生意的私人老板，他们因 为靠胆大有冲劲，不明不白地挖到了一桶金，开始做奶粉的。这群人都是很优秀的商人，但都不是真正的企业家，几乎只认钱，出了什么事情，第一反应不是去好好 整改，都是想办法去公关的，所以有些看起来很不错的公司，其实里面烂得不成样子。所以在奶粉行业，从质量的角度，总体上看是国际品牌比国产的强；国有的比 私人的强；国外原产的比国内分装的好；国内分装的比用国产奶源的好，的确如此。 成本： 奶粉的主要成份由脱脂奶粉、全 脂奶粉、乳清粉和特别添加的营养素（如AA和DHA等）组成， Fonterra（即和三鹿合资那个新西兰的恒天然）是世界上最大的乳制品原料供应商，主要供应脱脂奶粉、全脂奶粉和乳清粉，这三样原料占到奶粉成本的 90%以上，大家随时可以查一下网上这些原料粉的销售价格就知道了，都在1万多元/吨左右，乳清粉稍贵些，一罐普通的奶粉,用国产奶源在国内生产的话,成 本大约在30-50元左右；原装进口的,因为关税、运费和生产费用较高等原因，成本在60—90元左右。但为什么我们消费者买的时候要200元呢，这中间 的费用和各级销售商的利润太高了。以我曾经服务的公司为例，他们是主流的国产品牌，一罐奶粉的成本是40元/左右，出厂价在120元，经销商要赚25%， 供给商场大约是150元，商场要赚20%，卖给消费者大约要180元了。而厂家看起来毛利有80元，但其中的大半要用在营销费用，买赠品、请导购、上广告 和返给医生和店面的介绍费等，实际上能赚到的也就20%左右而已。但因为奶粉是小宝宝必需的，所以销量很大，一年能做40亿，老板那是相当的有钱。 医生介绍： 很多妈妈喜欢听医生的介绍来买奶粉，其实这也是个很大的误区，虽然国家明令禁止不准在医院推销奶粉，但大家都知道，现在的医院以创收为第一目的的，而且 很多医生的素质的确不怎么样，只要厂家肯给钱，给的钱多，他们一般会帮忙介绍奶粉的。各厂家一般设有专门负责医院推广的医务部门（一般是打着营养代表或营 养咨询或育儿顾问的旗号），当准备生育的妈妈在医院做孕妇体验后，厂家会向医院买这些的资料（一般是5--10元/份名单），并给医院大量的试用装，试用 装一般是200克或400克的，医生每帮厂家派发一个试用装，能拿到10--30元，消费者收了装用装的情况，厂家会录入CRM（消费者关系管理系统）记 录起来，要是我们用过试用装或听取医生的意见后出去买他们的产品，医生能收到50--120元/人，这叫新客开发费用（这是国际大品牌通常的作法，一些中 小品牌，费用更高）。一般来说，厂家开发医院，在和婴儿有关的产检科、产科、儿科、新生儿科和儿保科等都有专门的医务人员在跟进，尤其是出生率高的大医 院，一个品牌一年投在一个医院里的费用，经常是几十万的。有些是直接找医生，而有些管理严格的医院是由奶粉厂家竞标去做的，而除了让医生派发试吃装外，厂 部也经常和医院合作，举办各类育婴讲座等妈妈班等，软性介绍奶粉。所以各位妈妈，当医生向你推荐具体的奶粉品牌时，你要留个心眼，自己多上网了解情况，多 向亲朋好友了解一下小孩实际使用情况，不能全听医生的。医生介绍一个奶粉的新客，自己能拿100元左右，他们的话，有时是不负责任。 真假： 众所周知的，中国人造假水平的能力全球一流，我们在市场上看到南昌一家山寨公司生产出来的产品和雅培的摆在同一个货架上，以我们的专业眼光看，几乎就和 真正的雅培是一模一样的，别说消费者了。所以消费者在购买产品的时候，一定要认真观察和对比，小心上当。另外，就是国内奶粉市场鱼龙混杂，尤其是三聚氰胺 后，大量的假洋鬼子涌现出来，消费者在购买某品牌前，最好上网查一下该公司的背景和实力。一般而言，真正的国际大品牌，都会在很多国家销售的，而几乎在每 一个不同的国家都有不同语言种类的国际网站的，至少会有中英文和品牌所在国家的语言网站（如某荷兰品牌，至少会有中文、英文和荷兰语的官方网站，如果这个 品牌在港台地区或德国之类的其他地区有销售，也一定会有繁体中文或德语的网站的），在各大育婴坛论会有不同国家的消费者的全球性口碑。而假洋鬼子的造假能 力一般不高，很多假洋鬼子连英文网站和所在国的网站都没有的。要是这个品牌只在中国才有销售，在它所标傍的原产国都没有得卖的话，就肯定是专门来骗我们中 国人的假洋鬼子。现在信息这么发达，多上网查一下品牌的背景和口碑，是很方便的，而且也是对小孩负责的态度。识别真假洋鬼子最有效的方法就是看在原产国和 其他海外区域有没有销售，有多大的市场份额以及口碑怎么样。 网购： 现在很多妈妈喜欢在网上买奶粉，因为价格便宜，而 且送货到门，尤其是喜欢让人从国外带一些原产地在海外的奶粉回来。其实网上购物，尤其是奶粉，很多不让人放心的地方，主要是假货或水货太多，要知道，真正 的从国外直邮奶粉的，本土采购价再加上代购费、出关费用、空运费用、入关费用、关税、增值税和卖家利润等，抵达中国销售时，价格一般是原产国的两倍以上， 现在一般大品牌的产品，比如某欧洲主流品牌，在德国和荷兰的零售价约为9-16欧元/罐（折成人民币约90-150元），但进口后的价格应该在200 元左右了，但看看淘宝上大量售价仅100多元，甚至是几十元的所谓“国外空运原装奶粉”我们这些喜欢贪便宜的父母要清楚，这里面危险系数太大。据我所知， 几个大的国际品牌，在中国的公司都有专门的打击假货的部门，我服务过的某国际公司，在网上低价销售的产品，大约有30%有问题的。主要是假货、过期后重新 改生产日期的货或回收空罐后重新填充的以次充好的货。 下面是对奶粉行业的主要厂家的简单介绍： 1、多美滋/Dumex： 这几年来应该是中端的领导品牌，2010年的销售应该在40亿左右，现在是达能的品牌。多美滋是中国奶粉行业的一个奇迹，是10多年来奶粉行业快速成长 的最大的受益者和典型代表。多美滋的前身新安乳品公司是上海崇明岛的一家很小的农场企业，成立于1987年，是做低价袋装奶的为主的；1992年底，引进 了丹麦宝隆洋行的资金,成立英特儿营养乳品有限公司 ，1995年年中企业建成投产，开始生产多美滋奶粉，2006年被荷兰的NUMICO公司收购 ，07年又被达能收购，2008年12月才改名为多美滋婴幼儿食品有限公司。多美滋奶粉从95年开始在短短的十年间，从0到40亿的产量，从一个小小的私 营承包企业到国际巨头并购，成就了一个从灰姑娘到白雪公主的脱变，也是中国奶粉市场快速成长真实写照。和雅培、惠氏等真正的全球性公司相比，多美滋更像个 暴发户，底蕴和口碑不够，但他们像康师傅等很多品牌一样，是真正发家在中国的，深刻理解中国市场的特性，知道如何做中国市场，营销水平一流，懂得如何公 关，如何和媒体做好关系，前期给经销商的利润也很高，能让经销商和店铺主动帮他们介绍，而且经营的面很广，业务、导购和医务等推广人员也很多，有人、有关 系、有利润成就了他们的快速成长，多美滋也因此成为了国内所有奶粉（尤其是中小私营企业）向往的榜样，这几年来，几乎所有的私营奶粉企业，都在拼命投入， 将销售做大做广，然后引进外资或转手他人，赚个好钱。这也是奶粉行业非常地急功近利甚至为业绩不择手段的原因之一。多美滋在国外根本没有厂，其产品全在上 海生产，本来也只在国内销售，这几年被达能收购后，才开始开发越南、印度等海外市场。但客观地说，除了性价比不是太高外，多美滋的奶源和产品质量控制，比 绝大多数的其他国产奶粉，还是相对放心的。 2、惠氏/Wyeth： 惠氏以前是属于美国惠氏制药厂，但现在已经被全球最 大的制药公司辉瑞制药收购了，做伟哥的现在做奶粉了，看来是进一步往下游产业发展了，呵呵。虽为美国品牌，但惠氏在美国早已不生产和销售奶粉，也就是说在 美国，是没有惠氏奶粉卖的。网上很多英文版的惠氏，说是从美国托运回，原产美国的，都是骗人的，充其量是从菲律宾或新加坡等地水货进来而已。在中国销售的 惠氏奶粉都为新加坡等地生产的，他们现在在苏州设立了工厂，准备将最大的生产线搬到中国来，就是为了进一步降低成本，惠氏在美国的厂，早就卖给了山姆源公 司，山姆源现在主要是做代工产品，比如说沃尔玛自有品牌的奶粉和国内施恩原装进口的奶粉，就是他们代加工的。说到美国奶粉，虽然很多品牌都打着美国的旗 号，说是美国奶粉，但其他在美国，奶粉就象中国的移动通讯业一样，是实行牌照制的，经美国食品和药物管理局(FDA)批准，能生产和销售婴儿奶粉生产商仅 5家而已，只有雅培、美赞臣、雀巢、山姆源和Solus五家。其实很多的欧美发达国家奶粉是给生小孩的公民免费派发的婴儿必需品之一，不是完全市场化的商 品，而是半社会福利品，所以部分国外品牌的销售由***采购，并不需要自己做市场，其实他们的品质不错，只是我们市场上看不到而已，比如象德国的 HIPP（华人译作喜宝，可惜别人不做中国市场，国人买不到）。另外，美国小宝宝常喝Similac和emfamil的婴儿液体奶，这在中国好像难以理 解，中国的液态奶是不适合直接给婴幼儿喝用的。 3、美赞臣/Meadjohnson： 美赞臣其实是他们 公司的创起人的名字，到现在差不多有100年的历史了，产品在全球大约有50个国家和地区在销售，算得上是名副其实的国际品牌，也是最早进入中国的国际大 品牌之一，年销售在30亿左右。美赞臣之所以在国内不如多美滋，主要原因是美赞臣开始时并没有看好中国市场，在国内集中在东部发达地区和中西部的大城市， 在下面的一些地市和县城做得很差。他们并没有真正的原装进口产品，他们在广州开发区设有厂，在国外大包装运原料粉进来，在国内分装，所以他们的产品条形码 都是69开头的。美赞臣一向不重视中国市场，其最先进的产品和配方都没有进入大陆，其在美国主要提供给***采购后免费或福利性低价提供给新生儿的品牌 Enfamil，配方要比大陆市场的科学很多，价格也远比国内便宜。 4、雅培/Abbott： 很多消费者对雅培产品 的产地很怀疑，一会是广州的，一会是新西兰、一会是爱尔兰，一会是新加坡，一会是丹麦和荷兰，其实雅培的培乐和孕妇奶粉很早就由原来的恒天然在广州的工厂 （即安满）代为生产，三聚氰胺事件后，安满撤出了中国市场，广州安满的工厂被雅培收购了，现在主要生产培乐系列产品。雅培早几年并不太重视中国市场，认为 中国的消费能力水平比较低，中国的奶粉标准低，给中国的配方是早已落后的老配方，以前销售的雅培根本不添加DHA，而且采用的是国内总代理制，营销拓展比 较一般，很多二三线城市做得并不怎么样，但其在美国销售的similac就很不错。相当惠氏和美赞臣，雅培前期在中国是相对保守的，这几年才急起猛追。 5、雀巢/Nestle： 在中国出过比较大的麻烦，其在碘超标事件之前，业绩很好尤其是其中低档的力多精等产品，是国内性价比最好的奶粉之一。但因为隐瞒和拒绝对问题奶粉退货， 几乎得罪了所有的媒介和消费者，所以很多妈妈对雀巢敬而远之，要不是因为三聚氰胺事件让它重新受益，它几乎要退出中国市场了。不过总体上而言，雀巢的奶粉 技术和研发技术力量还是不错的，雀巢承诺在欧洲不使用任何转基因食品，但是不对亚洲国家承诺，现在主要是在黑龙江生产，是唯一一个敢使用国产奶源的国际品 牌，虽然其使用国内的奶源，但是生产管理比较严格，在08年的三聚氰胺事件并没有牵连，反而成为了受益者。 6、牛栏/NUMICO NUTRICIA始创于1901年，属于荷兰皇家NUMICO集团，是欧洲最大的临床营养品生产商之一，业务遍及60多个国家和地区，Numico旗下 的品牌： Nutricia主要销售地荷兰，正宗荷兰原装原产； Cow&Gate（牛栏）主要销售地英国、爱尔兰和香港； Milupa（美乐宝）主要销售地德国； Mellin主要销售地北欧； Karicare主要销售在新西兰和澳大利亚。我们国内比较熟悉的产品是恩贝儿，曾经进入中国经营，由于经营不善，转而和多美滋合资，主推多美滋品牌，一 般是水货进来的Nutrilon和Cow&Gate，这个品牌在香港和东南亚销量较好，华南尤其是广东一带水货很多的，网上和妇婴小店代购的也比 较多，但价格差别很大，假货很多，建议专业人员或特别放心的拿货渠道才给小孩吃用。 7、美素/Friso 和牛栏一样 是荷兰的品牌，不过Nutrilon是以婴儿食品为主的，Friso是综合经营各种食品。原来是由大昌洋行做的总代理，目前市面上的美素佳儿，是荷兰菲仕 兰乳品公司生产，产地有荷兰和德国两种，由于中国的特殊情况，有段时间出现了“大陆美素”和“港版美素”之争，其实香港作为自由贸易港，很早菲仕兰公司就 在香港销售美素奶粉了，相关的产品比内地的齐全和丰富些。在香港销售多年后，于1992年，美素佳儿系列婴幼儿奶粉正式进入中国市场，由大昌洋行总代理， 美素奶粉开始了十几年“大昌版”“香港版”的纷争，各大论坛以及网店到处都有“港版、内地版美素奶粉，哪个更优?”“如何辨别港版美素真伪”这样的讨论。 从2009年3月1日起，菲仕兰在中国成立了富仕兰食品贸易公司，取代了大昌洋行，正式接管美素的在华业务，同时确定了美素的品牌为“FRISO美素佳 儿”，以后在市面上所见到的美素产品均由富仕兰公司统一销售。 8、喜宝/HIPP HIPP成立于1901年，是球最大 的有机食品制造商，也是德国最大和最早的婴儿食品供应商，产品包括配方奶粉、果泥等辅食和婴儿护肤用品，主要品牌包括：HiPP：高端的婴儿食品品牌，以 有机食品为主，致力于天然和优质，在德国、奥地利、瑞士和比利时等德语语系的国家中是领导品牌；Bebivita品牌主要产品是中高端奶粉，销售在奥地 利、捷克、德国、匈牙利、斯洛伐克等中欧地区；Kecskeméti(KK)品牌主要是婴儿罐头食品，销售在中欧和匈牙利等地；Bebimil品牌主要销 售在东南欧和克罗地亚市场。HIPP是家有100多年传统的德国家族企业，讲究品质和口碑，但营销上过于保守和慎重，产量也较小，并带着日尔曼人特有的孤 清和高傲，虽然在瑞士、奥地利和俄罗斯等国也设有工厂，也经营着全球40多个国家和地区，但对远东市场不太感冒，并没有正式进入中国市场，只能通过留学生 和网购带货。但他们在欧洲的地位很高，尤其是其高端的有机系列产品，口碑很好，是欧洲航天宇航局的太空食品指定供应商之一。 9、明治/Meiji 明治是日本天皇睦仁在位期间使用的年号,他开创了日本最为辉煌的历史，大约相当于中国的唐朝概念，而明治企业始建于1910年，以练乳和冰淇淋起家 的，1930年开始开发婴儿奶粉，现在主要是在日本和包括港澳台在内的大中华区销售。明治奶粉有3个版本，日本产明治，澳洲产明治，大陆产明治（珍爱儿， 珍宝儿）。日本产的量很少，不出口，很难买得到，网上的假货也特别的多，澳洲产因缺锌被判不合格，现在销量很少了，在台湾销售为主。其实日本的几个奶粉品 牌明治、和光堂、雪印和森永原来质量都差不多，价格也不贵，就是一直歧视中国人，就像汽车之类的一样，本来女子好的东西，出口给中国的就变了样，几乎都是 最差的东西才给中国，因为本人对日货不太感冒，不多评论。 10、安满/Anmum 是新西兰恒天然在国内的孕妇奶粉品 牌。恒天然是世界上最大乳制品供应商之一，也是目前市面上很多奶粉品牌的原料粉供应商，在全脂、脱脂奶粉和乳清粉的供应上领导地位，其安满品牌曾经很不 错，是孕妇奶粉的第一品牌，但由于和三鹿合资后出现三聚氰胺事件，被迫全面退出了中国市场，三鹿破产后，恒天然重新独资进入中国，重新经营安满品牌，现在 还在重新启动市场的开始阶段，销量很小。 11、迈高/MG 迈高和恒天然类似，是澳大利亚的主要乳制品供应商，主要销 售的产品是全脂、脱脂奶粉和乳清粉等原料，同时也是主要的代工公司，前期的澳优等品牌是它代为生产的。近年在青岛设厂，开始独立经营中国市场，但迈高品牌 是专为中国而开发的，在澳洲本土并没有销售，而由于其本身是原料供应商，其在中国的老总也是原来青岛外经贸局的官员，营销很落后，都是大包给经销商来操作 的，不过利润很高，部分区域做得还不错。 12、旭贝尔/Brightbeginning 这家PBM营养品公司主要是 靠卖原料粉和代工为主的，国内的假洋鬼子施恩的所谓的美国原装进口产品就是他们代工生产，这是一家很小的公司，主要是销售原料粉和为别人代工的。在 2005年，惠氏全面退出美国、加拿大的婴幼儿配方奶粉市场时，PMB收购了惠氏在美国Georgia的工厂，这只是当年收购了惠氏淘汰的老厂才有的企 业，没有强大的研究实力，也是三聚氰胺后才进入的中国市场，主要是大包给妇婴店销售，店面利润较高，不过销量也很小。 以上，就是目前国内的消费者较常见到和关心的真正的国际品牌，但这些品牌并不是每个消费者都能适合和喜欢的，大家在让国外朋友代购或网购时一定要小心，其他的所谓的假洋鬼子实在太多了，不作说明，下面简单介绍一下主要的国产品牌： 14、伊利： 这个不用说了，中国人都知道这个品牌，伊利和中国大多数所谓股份制的国企一样，最大的优势是***的资源，20年前就是呼和浩特市国营的红旗奶牛场，现 在几乎是内蒙的企业旗帜，国家尤其是内蒙***总会举全省之力支持的企业，据说里面很多的管理人员是各种各样的背景，派系非常的复杂，但其优势也非常的明 显，几乎拥有着中国最好的奶源基地和牧场，所以就奶源而言，应该是国内比较好的了，很多做液态奶的同事，喝奶几乎只喝伊利，所以当初发生三聚氰胺事件时， 雷倒了很多人，但得益于***的大力支持，伊利非但没有被三聚氰胺所打倒，反而因为三鹿、圣元和雅士利等主要竞品的下滑而受益，不但市场恢复很快，市场份 额也上升了，09年已经成为了国产奶粉的第一品牌，奶粉销量超过40亿元了，对于中低档的收入家庭而言，伊利这样的大国企的产品，仍然是很有竞争的较为放 心的选择。 15、圣元： 98年才成立的民营企业，现在在美国的纳斯达克上市了，圣元的老板叫张亮，不过控股股东是他 老婆，张亮原来是个军人，转业后做乳清粉（奶粉的原料）进出口业务的，后来看到奶粉行业利润高，就自己做品牌，张亮最大的本事就是胆子大，2003年底将 营销外包给了优识营销顾问公司，在后来的几年中业绩大增，曾经成产国产奶粉的前三品牌，08年销量约30亿。相对国内其他私营企业，张亮为人较大方，胆子 大，思想较开明，可能和他做过军人和在外企呆过有关，是行业中公认的好老板，对员工很不错。但公司上市后头脑发热，他的摊子铺得太大了，一场三聚氰胺过几 乎要了圣元的命，名山的成立和解体、东北奶源基地的建设和被迫转卖，都是无奈之举，在三聚氰胺业绩下降严重，而且欠了经销商、供应商很多钱，市场动作少了 很多，开始明显走下坡路。不过就国产品牌而言，在私营企业当中，圣元算了比较好的了，优博是圣元公司的主打高端产品，价格和进口品牌差不多，优聪是中档 的，价格略低点，不过整体产品价格比不高，以优博的价格，还不如直接吃进口品牌，而优聪的性价比，也不如雀巢来得实惠。现在又出了激素问题，更让人望而远 之了，其前景比较让人担忧。 16、贝因美 和中国大多数私营企业一样，这又是一个神话一样的公司，贝因美的老板叫谢 宏，他据说是个神单，年仅15岁就考入杭州商学院食品系读大学，毕业后就留校教书，90年代初技术入股余杭一家快破产的乡镇企业，将原来做饼干的小厂转做 婴儿米粉，进而进入奶粉行业。在三聚氰胺事件之前，贝恩美的主业还是米粉，主要生产中档的米粉应对高端的享氏，它的奶粉，销量还很少，更多的是集中在浙江 一带销售，同时经营连锁加盟的婴童店和服装等婴童用品，只是个区域性小品牌而已。从现在看，贝因美事实上是三聚氰胺事件最大的受益者，他们充分利用了三聚 氰胺的机会，占领了很大部分空出来的国产奶粉的市场，现在已经成为了国产奶粉品牌中排名前三的品牌。不过贝因美是个典型的浙商，生意头脑很精明，反应迅 速，讲究短平快，其在安达的奶源基地，也是近两年生意做大后才投产使用的，以前用的都是散奶，整体产品品质一般，尤其是售价高达300元的爱加系列产品， 主要是靠高利润来诱导婴童店店主来重点销售的，性价比极低，店家卖一罐能赚到100多元，对消费者来说，实在不值。谢宏是个神童，也善于在企业中搞自己的 个人崇拜，但管理混乱。 17、雅士利 广东的潮汕企业，是很大的一个家族，兄弟姐妹8-9个人合伙开的，典型的潮汕老 板，字识不得几个，但很会做生意，早期是做蜜饯和凉果出身的，因为凉果潮汕地区的凉果在制作当中滥用食品添加剂，甚至使用有害物质来加工存在严重的安全隐 患被央视曝光后，凉果生意惨淡。后来转做奶粉，家族有钱，加上敢于投入大量的广告，短短几年间成长很快，成为国产品牌的前五名之一，但由于潮汕人比较排 外，企业几乎清一色的潮汕人，对外界显得很神秘，行业人了解的都不多，前几年请过一些从康师傅等公司过来的职业经理人，做得还不错，帮他们将生意从3亿做 到了30多亿，后来因内部派系斗争很厉害，又几乎被潮汕帮整走了。三聚氰胺后，因为生意实在太差了，又被迫重新将那批人请了回来。因为潮汕人太会做生意， 甚至为了赚钱不择手段，业内对雅士利的评估都不高，雅士利和他们的子公司施恩都是整个行业中最受争议的企业。 18、飞鹤 飞鹤和完达山是中国比较早的奶粉企业，也是在黑龙江省真正拥有自己的奶源基地的公司，现在仍然在为很多的其他奶粉品牌提供奶粉原料，但过去都是属于老国 企，管理和营销水平很差，市场份额远不如前面几个国产品牌，不过他们的原料和牧场在行业内还是很有口碑的，比雅士利、贝因美和圣元他们要强很多。但由于经 营不善，在05-07年的经营中几乎都在走下坡路，业绩很差。但在08年的三聚氰胺事件后，伊利、圣元、雅士利和南山等很多大的国产品牌出事了，他们因为 有好的奶源，没出事，业绩有所恢复，但从长远看，飞鹤乳业的CEO冷友斌不是太会做营销的，过于注重经销商的管理和压货，不太注重品牌建设和消费者沟通， 品牌一直比较差，从长远很难和其他大的国产品牌做竞争，现在行业很多人员甚至认为飞鹤会输掉和红杉资本的对赌协议。如果飞鹤能注重品牌建设，更专注于县镇 市场，以中档产品为重点，是有一定竞争力的，可惜他们过于自信，现在新出的星飞帆和飞帆系列产品价格太贵，性价比不高。 19、南山 南山也是较有历史的老国有企业，从南山牧场到亚华乳业到中信亚华的几次转变后，也成了一家股份制的公司，但原有的经营管理体制没太大改变，管理团队业内 评价很差，前段时间听说中信已经派人进来，接替原来的高管，不过只要南山的管理和经营体制不进行很大的改变，在奶粉行业当中的前景，应该只会越来越差，现 在只做部分区域性市场了。而在10年前，南山是奶粉行业当中比较有实力的厂家，现在很多市场都被更灵活、更会做生意和更懂营销的雅士利、圣元和贝因美等私 营企业所抢占了。 20、完达山 完达山其实是黑龙江省东部的一座山名，完达山乳业是北大荒和统一合资的公司， 以前是农垦局的老国企，早在60年代就建有奶源基地。90年代，完达山还是行业领先的奶粉企业，但在2000年之后，决策错误，在蒙牛和伊利在快速发展的 时候，需要原料粉，完达山就出决策，要做最大的原料供应企业。但蒙牛和伊利等随着发展，自己也建起原料加工厂，不再需要那么多原料的时候，完达山重新回来 再做市场，机遇就错过了。好在三聚氰胺事件中没出现品质问题，市场重新得到了一些恢复，但主要集中在东北、华北一带，成为区域性品牌了。因为体制、资金和 管理等方面的不足，在中高端的奶粉市场中竞争力并不强。 21、施恩 这个不用说大家都知道了，骗子公司，奶粉行业最大 的假洋鬼子，我们业内人从来都是将它当笑话讲的。雅士利换了一个名字在广州分装的高价产品，奶源来自雅士利山西的一个奶粉基地。因为和雅士利一样的配方、 原料；却披个美国的品牌外衣来骗钱，前几年靠大量的广告成名，后来在三聚氰胺中出事和假洋鬼子身份被曝光后，差不多倒闭了，但雅士利不差钱，还在硬撑着。 这种企业的出现，是中国人盲目迷信外国品牌的产物，也是中国无知的消费者的悲哀，和施恩一样，挂羊头卖狗肉的假洋鬼子，在奶粉行业中还有好几个品牌，消费 者一定要擦亮眼睛，多上网查查，看看他们企业的真正背景和在国外尤其是在原产国的经营状况和口碑。 22、合生元 假洋 鬼子，早在07年就被“315”曝光过，还和“315投诉网”打了一场官司，当然是合生元输了，被迫将原来的商标“BIOSTIME法国合生元”，改为 “BIOSTIME合生元”，法国两字已被去掉，广告当中也不敢直接讲是法国的品牌了。不过当时他们还没做奶粉，大家关注的不多。后来他们也学聪明了，在 法国找了一家Lallemand为合生元代工生产菌种，进来在合生元广州的工厂进行分装，不过就算是在法国，也从来没有合生元这个品牌和产品在销售的，只 是骗中国人的而已。其奶粉更是离谱，在法国找了家叫Laiterie de Montaigu的厂家代为加工生产，成本应该就是在60-70元吧，居然卖到400-500元，主要是利润太高了，店里卖一罐能赚150元左右，相当于 卖10罐美赞臣之类的大品牌的利润，店员会拼命帮忙介绍给客人。老板是海南人，原来是做化工原料的，和法国一点关系也扯不上边，却天天在喊法国合生元，真 是可笑；而且居然还有很多消费者让自己的小孩去吃他们500元一罐的奶粉，更是无知和可悲。不过也是这样的一个骗子，却是中国奶粉行业中最赚钱的公司。 23、澳优： 和施恩、合生元一样也是假洋鬼子，是原来湖南南山的一批管理人员出来自创的一个品牌，主要是通过澳大利亚的一家原料贴牌公司TATURA来生产，也有部 分是以配方粉的形式运回长沙分装的，其的能力多是澳大利亚贴牌生产的，澳优品牌是国内生产的，价格低一些。主要是高利润给婴童店销售，因为利润高，很多小 店很喜欢推广这个品牌，但对于消费者来说性价很低；其假洋鬼子身份也曾被中央电视台等报道过，在香港上市后圈到钱，一方面改了包装涨价继续骗钱，另一方面 股东慢慢地套现准备撤资走人，现在又在大量增加和更换经销商，搞得公司和经销商人人自危，前景非常不乐观。 24、明一 明一老板是福州的姓陈的兄弟俩人，原来是做奶粉经销商的，做过很多品牌在福建省的经销商，熟悉奶粉行业和挖到第一桶金后，跑到香港注册了一家公司，以香 港明一的名义自己生产奶粉，早几年量很小，价格很低，主要是做福建省的乡镇市场， 08年后没受三聚氰胺影响，在很多省份开始销售，业绩大增。但经营管理仍然是较差，人员流动率也很高，典型的个体小企业，却打个香港企业名号，却在香港连 听都没听说过，只是做国内乡镇市场而已，算个港版的假洋鬼子吧，其新出的α尔法高价产品，性价比极低。 25、蒙牛 这 个大家比较熟悉的，蒙牛主要是液态奶做得好，奶粉做得很差，比伊利差远了，也是以中低档为主的，在三聚氰胺出事后，恢复得也不好，流动资金出现问题，现在 牛根生已经不在蒙牛了，将主要股份卖给了中粮集团，是国家控股的公司了，蒙牛有个合资的高端产品，叫蒙牛阿拉的，卖得也不好。蒙牛没有将重点放在奶粉上， 其品质和性价比都很一般。 26、摇篮：东北的地区品牌，其老板是个乳品博士，原来是圣元原来的副总。看到过摇篮产品的妈妈就会发现，长得蛮象雀巢的，当年因为山寨雀巢的商标，还被雀巢告上了法院，不过因为地方保护和公关较强，雀巢也无办法。品质一般，性价比很差。 27、古城：山西地方老品牌，婴儿奶粉销量不大，只在当地部分市场还可以。 28、秦俑和和氏：都是陕西的乳品老厂，在当地区域销量还可以，但是陕西奶源整体质量差，所以原料不是很好，质量一般般。 29、红星、金星、龙丹、心甜：都是东北的老乳品企业，中国最先做婴儿配方奶粉就是黑龙江这些企业，但是由体制落后的原因，市场化程度低，这些企业在激烈的市场竞争中明显走下坡路。品质与配方以及价格走的都是中档路线，不会出什么大质量问题，但是也不是一流。 30、美庐、英雄：江西本土品牌，英雄已经被光明入股，主要发展当地业务。美庐只在江西周边市场拓展但也半死不活的了。 31、羊奶粉 现在很多宝宝店都会重点推荐和介绍羊奶粉，羊奶的主要品牌有关山、美可高特、御宝、皇家、西北羊、飞天、适宝康、澳芝妙和百维滋等，从理论上讲羊奶粉让 宝宝减少了蛋白质过敏的机率，相对来说容易吸收，也比较接近母乳。尤其是在网上和店面销售人员，很多说羊奶如何如何比牛奶好的说法；但因为羊奶奶源很少， 而且都是小规模非集约化生产，散户羊占绝大多数，奶源的质量控制远不如大规模集约化生产的牛奶做得好，而且羊粉所有的研究远没有牛奶粉的有说服性的和大样 本量，科学性不够。尤其是中国，羊奶粉企业都是以陕西等地为主要的奶源基地，规模很小，管理落后，主要品牌都是很小的私营企业，一罐的成本也就在50元左 右，一般是以80-100元大包给妇婴店销售，零售价在200元左右，店面利润很高，但厂家的实力都很小，质量不太靠得住，为了可能的更好吸收而让宝宝去 吃那些小厂的羊奶粉，个人感觉得不偿失，风险太大。所以还是建议广大妈妈给宝宝吃大厂家大品牌的牛奶粉而不是听妇婴店的为了赚钱的无良的介绍，吃那些杂牌 的羊奶粉。 而于其他中小品牌，太多了，也太不值得我一一介绍了，太小的品牌，在这个行业里面，更加不可信了，而且我要重点强调的 一点就是，大家在购买那些不太知名的品牌时，一定要上网全面查查，查这个品牌的企业背景、实力和消费者对他们的评价。在奶粉这个行业里，最可靠的是广大父 母的口碑。 那么，什么是真正好的奶粉呢？ 第一是奶源：这是最重要的一点，奶源是一切质量的源头。目前主要存在两种模 式，一种是通过采购获取原奶，三鹿就是在这一环节中出现问题，收取的奶源中掺入了三聚氰胺；另一种模式是像奶粉企业拥有自己的牧场，奶源在源头就进行了很 好的质量把控和监督。两种模式相比之下，拥有自己的牧场是更值得妈妈们信赖和放心的。所以，妈妈在选择产品前，一定要问问这个品牌的奶源是那里的，企业自 己是否有自己牧场。目前全球最好的奶源基地在北欧（以荷兰为代表，包括丹麦、瑞典和挪威以及瑞士、奥地利和德国等阿尔卑斯山脉区域）和澳洲（以新西兰为代 表，包括澳大利亚），我们所熟知的优质奶粉几乎都来自这两个区域。 第二是要看企业的专业背景、特别是其历史传统。因为婴儿配方奶粉不是普通的 食品，尤其是在欧美发达国家，都是按药品的要求来生产和管理的，每个产品、每一天、每一年，都在严格的检测和监督下的，一般的企业，混个三几年没有问题， 比如我们的三鹿。但要在全球这多么的地方和这么多消费者的严格监管和关注下，要经营几十年甚至上百都没发生过大的问题，是一定要很有实力和很经得起质量考 验才行的。那些是在08年三聚氰胺事件后，看到倒了一批企业，就认为这个行业有机会了，有钱赚了，才开始进来做奶粉的，如哇哈哈、合生元之类的，大家连碰 都不要碰，这种是纯粹的投机分子，没有长远战略的，进来做奶粉就是进来投机的。我强烈建议大家尽可能吃用历史悠久的，在全球很多国家和地区都有销售，而且 是专业做奶粉的大厂家的产品，至少他们经得起时间的考验，如四大品牌、美素、明治和喜宝等。在这个行业，所有的东西都可以假，但几十年积累起来的经验和口 碑，是绝对假不了的，就像国内很多的假洋鬼子，无论做得多像，公关能力多强，多有钱，纸是包不住火的，只要上网一查，就知道真假了。 第三要看配方：全球对奶粉的管理都很严格，所以配方的差异不会太大，只是不同的企业和不同的品牌，为了让自己的产品和其他的产品有差异化的卖点，会在有 意和无意当中特别强化了某些营养素而已，比如目前国内的奶粉主流品牌当中，美赞臣就特别强调他们大量的强化了AA和DHA；而雀巢就强化了益生元组合，我 们客观地说，AA和益生元有没有那么大的作用，加多了是不是好事，都还是在论证的过程当中，对消费者来说，意义不大，只是他们的自己提出来的概念而已。但 因为各品牌会在某些营养素上作特别的加量，所以为了让小孩的营养更均衡、更合理和更全面，我们是建议宝宝不要长期吃某一个品牌的产品，要在几个质量可靠的 品牌，不断转换来吃，就象小孩不能偏食一样，各种东西都吃，营养均衡会更好一些。 第四要看企业的生产和研发能力：橘生淮南则为 橘,生于淮北则为枳。同样的原料，经过不同的生产制造过程后，出来的产品可能完全不同，这就是为什么当年三聚氰胺时，很多出事的国产品牌和国外大品牌一 样，用的都是新西兰的原料粉，却完全同的结果。中国企业尤其是私营企业，最可怕的地方就是过于灵活，老板一句话，为了节省成本什么事都敢做出来，比如说回 溶奶、过期奶之类的。而像日本、德国和美国，他们的研发和生产的确不只是在技术上领先，更重要的是他们的职业素质和道德观念上的领先。我服务过的某私营企 业，生产线和设备都是欧洲最先进的，和那几个国际大品牌的同一家的，还经常邀请媒体朋友过去参观报道，但在心态上就差远了，为了省成本，在运输过程中因为 潮湿都长了肉虫的原料粉都被要求重新使用，真是不敢想象。所以我在那个企业呆了4年，从来没让我的亲朋好友吃过他们的产品。一般上来说，这个行业上生产管 理最严谨的是日本和德国，所以象日本的明治和森永、德国的喜宝等，产品质量在行业当中都是很有口碑的。 当然对于消费者而言，有时我们很难在短期内全面分析某品牌的奶源、专业背景、配方特点和生产、研发能力。所以大家为了自己的宝宝负责，在决定购买的时候， 一定要上网详细查这个品牌的背景、实力、历史和口碑，尤其是原装进口的产品，一定要查它们在原产国和世界上其他地区的销售情况和消费者的评价。 1 作为业内人士，我的建议是如果你觉得没必要花那么多冤枉钱或者实在没有消费力，只能接受100多元/罐的奶粉的话，我有二个建议：第一，购买国产的大品 牌：如伊利、飞鹤、完达山等国有的并且有自己的牧场和奶源基地的品牌，这些有奶源的厂家，相对于那些个体老板和南方那些收散奶来做原料的企业，至少奶源不 至于太差或是假的。第二，是购买雀巢、味全等外来品牌，尤其是雀巢的力多精系列，是中低价位当中较具性价比的产品了，但不要听店面或网络上所说的，购买那 些150元以内的所谓的原装进口的产品，从成本和营业利润的角度就知道，除非他们不赚钱，否则很难做到这么低价。 如果你能承担200元左右/ 罐的产品，最好买原装进口的产品（前提是你一定要上网详细区分真假洋鬼子，假洋鬼子实在太多和太厉害了，尤其是那些贴牌进来只在中国销售的所谓原装进口产 品，质量防不胜防的），在目标市面上的大约20个较有名气的奶粉品牌当中，真正原装进口并且在他们的原产国，在海外其他地方（尤其是欧美等发达国家）有大 规模销售的，真正称得上是国际大品牌的，只有美赞臣/Meadjohnson、惠氏/Wyeth、雅培/Abbott、雀巢/Nestle、喜宝 /HIPP、美素/Friso、明治/Meiji、牛栏/NUMICO等10个左右是真正的可放心的，而其他什么合生元、施恩、澳优、百立乐、心怡、雅贝 士、爱迪生……目前市场大约有30个左右的品牌是在国外找个小厂家贴牌生产进来，只在中国销售的所谓“国际品牌”，都是假洋鬼子，不值得购买也不可靠。所 以一般的父母，如果你对行业不熟悉，就随大流，购买美赞臣、惠氏、雅培和雀巢，这些品牌的消费者比较多，吃用的人多，有了问题好处理；如果你有经验或期望 一些高性价比的产品，你可以购买原装进口的美素、喜宝和牛栏等高品质的品牌。 如果你想做冤大头或钱多得发烧，那你就去买合生元之类的，四五百 元一罐的奶粉，别说这个品牌在法国根本就没有销售。就算是在欧美，质量很好的主流品牌的奶粉，如在美国本土的Enfamil、Nestle和 Similac；如欧洲本土的HIPP、MILUPA、APTAMIL、HUMANA、Cow&Gate；新西兰和澳洲的caricare等，市 场价折成人民币几乎都不会超过200元。说实话，在全世界，除了像德国喜宝的HIPP高端有机奶粉、雅培的Similac和日本森永的个别品项等可数的几 个产品以外，几乎没有超过300元的。国内合生元之类超贵的奶粉，都是来骗人而且是那种能骗一个算一个的打游击的厂家，根本上就不值得购买。

当今社会，高血压患者越来越多，血压的自我监测就显得越来越有意义，但是对于测血压我们老百姓还是有多疑问的。比如：为什么测血压读数偏高或偏低很多人问为什么我在医院测的血压值比家里高？因为在医院环境吵闹、人多嘈杂，通常高血压病人在户外、公共场所测量的血压都会高于在家中测量的血压。或者见到穿白大衣的医生测血压就心理感到紧张，引起血压升高，就是所说的“白大衣高血压”，但有的人见到穿白大衣的医生测血压反而血压降低，这就需要24小时动态血压监测。平常我们在家中环境熟悉、安静，情绪较为放松，不受医护人员和其他的影响，测得的血压是一般日常生活状态的血压信息，所以家庭自测血压的标准值一般低于诊所测量值5mmHg左右，自测高血压标准需低于135/85mmHg。我们将可使测得的血压读数偏高的原因分为：1.环境及精神因素：环境寒冷、活动或运动后、餐后1小时内、刚沐浴后、饮酒后、刚饮茶或咖啡后、抽烟后、憋尿、心情紧张或有较大的心理活动（如情绪焦虑）；2.机械因素：气球的气门漏气、血压计的通道阻塞、听诊器头太凉、袖带过窄、袖带捆绑过松、袖带捆绑过短、测前袖带中气体未放净、；3.个人因素：受检者上臂轻度瘫痪、屏住呼吸、熬夜、失眠、疼痛、受检者测时被测手臂夹角过小（应为135°）、双腿交叉（应垂直向下）、测血压时和别人说话、上臂位置高于心脏（右心房）、读数时视线高于水银柱（俯视）、充气压迫时间过长、仅测了一次，放气过慢会使舒张压误读偏高。而哪些因素可使血压值偏低呢？有刚进餐不久、心律不齐、休克、低血糖、水银不足、袖带过宽、袖带捆绑过紧、听诊器头压力过大、上臂位置低于心脏、读数时视线低于水银柱（仰视），放气多快会使收缩压误读偏低，上午和清晨测得值会比下午或晚上偏低一些，穿暖厚或感觉有些热、高热的环境时会测的偏低。在某些患者直至袖带内压力下降到零,脉搏声音才消失，这种情况较多见于儿童、主动脉瓣关闭不全、高心输出量(如贫血、甲亢、妊娠)及明显血管扩张(运动后)的患者，此时就以声音突然变小时作为舒张压。另外，读数的高低还和血压计的选择有关系。现在家里测血压通常使用的是电子血压计，分为臂式、腕式和指式，由于测量血压主要测肱动脉，因此最好选用臂式电子血压计。但最准的还是医院使用的水银血压计，其它类型的血压计读数与之比较没有特定的读数偏高或偏低。所以气压表式及电子血压计至少每6个月校准一次。还有在读数时注意的是，健康人双侧肱动脉血压可不相等，两者之差可达10~20mmHg，一般以右上肢测量为准（心脏在左边）。两臂血压差异比较大的时候，以高的那侧准。为什么测得的血压不稳血压的正常范围：收缩压（90~139）mmHg，舒张压（60~89）mmHg。正常人血压呈明显的昼夜波动性，夜间血压最低，晨起活动后逐渐上升，血压变化可以达到30~40mmHg，呈“两峰一谷”分布，在早上6点~10点，下午4点~8点为血压高峰，继之缓慢下降。高血压病人血压的昼夜变化总的水平较高，波动幅度也较大。冬夏也有区别，季节变化都能引起血压的变化。血压是随着情绪、休息以及天气波动的。盛夏季节血压较秋冬偏低。高血压病人测量血压时要定时，定体位，定血压计。这样量的血压才是最有比较性的。（重复连续测量也会导致不同，一般越测越低。）每个人的左右手血压是有区别的。血压控制平稳者最好每日监测晨起后和临睡前的血压。血压平稳时每周测1～2次，血压波动时至少每天1～2次，最好每天都在同一时间测血压，比如每天上午８点测，这样有利于比较血压的高低，找出血压波动的规律。除固定时间外，也可以根据患者的自我感觉随时测量。血压脉压差有什么意义脉压差：指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是30~40mmHg 。一般大于60mmHg，称为脉压差增大，小于20 mmHg称为脉压差减小。凡能影响收缩压和舒张压的因素，都可以影响到脉压差。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、梅毒性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。一旦发现脉压差异常，应该及时到医院查明原因，治疗原发病。例如器质性的主动脉关闭不全必须依靠心脏手术来解决。发现脉压差明显减小时，如经详细检查后，未发现明确病因时，应认为属于体质性血压降低(主要指收缩压)。治疗体质性低血压，除增强体质、适当加强营养外，还要防止站立时发生头晕或摔伤。可采用具有调节植物神经作用的谷维素、维生素等药物进行治疗。对无不适感的脉压差小，不必过于介意，因其对健康不会产生太大影响。血压计如何选择目前市场上的血压计琳琅满目，而且商家谋取暴利，动辄数百上千元，加重了百姓的看病负担，其实目前医院内部比较普遍使用的血压计（如下图式样），一百多元可以买到质量比较好的，准确度和上千块钱的相差无几。（注：医院常用血压计实物图）

透析患者的曙光：浅谈如何选择磷结合剂 近年来，我国慢性肾病透析患者呈逐年上升趋势，高磷血症是影响其生存的重要因素之一。KDIGO 指南明确指出：治疗 CKD 高磷血症可通过饮食限磷，强化透析和使用磷结合剂来控制血磷水平[1]。老刘患有 CKD 透析多年，对于磷结合剂，从早期的氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙，到现在新型的磷结合剂，碳酸镧、司维拉姆等，老刘对此都不陌生。铝制剂作为早期的磷结合剂，自上世纪 90 年代，认识到其会造成贫血、神经毒性和骨矿化损伤等不良反应以来，就被含钙磷结合剂取代[1]。碳酸钙、醋酸钙是最常用的含钙磷结合剂，可在肠道中与摄入的磷结合，形成磷酸钙，抑制磷的吸收，有良好的降磷作用。但由于钙盐常可部分吸收而易导致钙负荷增加，引起高钙血症，从而引起低运转骨病及增加血管钙化的险，CKD 患者的血管钙化，就可能出现脉压增宽、舒张压降低、收缩压升高，最终导致患者出现冠状动脉灌注不足、左心室肥大、心脑血管事件发生。故其应用受到一定限制[2-4]。 近年来，各种新型磷结合剂的不断涌现，为 CKD 患者治疗高磷血症带来了福音。司维拉姆是唯一口服后不被吸收的不含钙，不含金属的磷结合剂，几乎 100 ％ 以粪便排泄[4]。2014 年 NDT 上发表的中国三期研究表明，与安慰剂相比，司维拉姆可在 8 周内显著降磷 0.69 mmol/L (2.14 mg/dL)[5]。2005 年 RIND 研究显示，治疗 18 个月后，钙剂治疗组所增加的冠状动脉钙化积分（CACS）比司维拉姆治疗组高出 11 倍[6]。2007 年 RIND 研究与 2013 年 INDEPENDENT 研究均发现相对于含钙磷结合剂，司维拉姆对透析患者有更好的生存获益[7-8]。而 2013 年发表在 Lancet 杂志上的一项荟萃分析，其中对 11 项随机对照试验的 4600 多名患者的分析显示，相对分配到含钙磷结合剂组的患者，使用非钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）的 CKD 患者，全因死亡率减低了 22 ％，并显著延缓冠脉钙化进展[9]。不仅如此，DCOR 研究二次分析对慢性肾病透析患者使用司维拉姆与碳酸钙的药物经济学进行了评估。结果表明，与使用碳酸钙组相比，使用司维拉姆的患者住院率下降了 11 %，平均住院日下降了 11.5 %[10]。另外一个非铝非钙磷结合剂，碳酸镧，对患者体内的磷也具有较强的清除能力。碳酸镧经口服，与饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出[11]。一项荟萃分析显示，与钙盐比较，碳酸镧可降低钙磷乘积水平，而其降磷作用则与钙盐相似[4]。碳酸镧的不良反应，主要有恶心、呕吐等胃肠道反应。有研究提示：镧可蓄积于患者的肝、脑及骨骼等器官。血液透析患者使用镧剂1年以上血浆镧水平及骨骼镧含量明显增加，即使停药，镧在骨骼中的蓄积难以改善[4]。 总之，新型的磷结合剂，司维拉姆，无全身性吸收，安全性高，能显著降低血磷水平，明显延缓慢性肾脏病透析患者血管钙化，降低肾脏病透析患者全因死亡及心血管死亡风险，给慢性肾病透析患者带来新的曙光。老刘在医生的建议下，坚持饮食控制，加强血透，选择合适的磷结合剂，现在病情稳定，血磷控制在理想的范围内，对生活充满希望，主宰着自己的未来。

近日我科收治一位50岁中年男性患者，因发现颈部皮下无痛性结节于我院就诊，局部结节切除活检病理示：符合木村病表现。 何为木村病？大部分人可能是第一次听说。据统计到目前为止全球患该病的人仅约500余人！ 木村病由我国金显宅首先于1937年报道，随后以日本学者Kimura（木村）的名字命名。它是一种少见、病因不明、病程较长；慢性良性、免疫炎性疾病。好发人群为东方（中国、日本、印度尼西亚），偶见于白人男女比例约为6～10:1，也有文献报道12:1。该病发病年龄国内报道为5～69 岁，国外报道为10～76岁，以20～40 岁多见。以无痛性皮下肿物，局部淋巴结肿大为主要表现；其中淋巴结、软组织及唾液腺损害为主；好发于头颈部及四肢。该病需与颈淋巴结结核、鼻咽癌、恶性淋巴瘤、嗜酸性肉芽肿及卡波西肉瘤等相鉴别。确诊需组织病理，主要表现嗜酸性脓肿形成及大量的嗜酸粒细胞浸润（附图）。外周血嗜酸粒细胞增多。其病因及发病机制尚不清楚，可能与免疫功能紊乱有关。病理研究发现有肥大细胞增生，增生的小血管周围有IgA、IgM及补体C3沉积，提示本病是一种免疫介导的炎性反应性疾病。有人推测该病可能与某些病毒感染相关，毒素改变了T淋巴细胞的免疫调节作用或诱导IgE介导的Ⅰ型变态反应，导致淋巴因子释放，从而产生特征性的淋巴结改变及相关性肾损害，因此Th2细胞免疫失调可能是其病因。本病起病慢、病程长，以头颈部软组织，腮腺、颌下腺及头颈部浅表淋巴结受累多见。最常见的临床表现是软组织多发性肿块，以无痛性肿块为主，多无自觉症，常位于颌面区，肿块边界不清，与皮肤粘连，活动度差，直径多为1～10 cm，早期质地似软橡皮，逐渐变硬韧。淋巴结肿大也很常见，多见于颏下、颌下和颈部。40%～100%有皮肤瘙痒及色素沉着，多发生于肿块处皮肤。有些病例病变只侵犯淋巴结，而无皮下肿块。随着病情发展，部分患者在数月后可合并肾损伤，主要表现为肾病综合症，且以膜性病变最为常见，12 %～16 %可伴蛋白尿。本例患者就是以常见部位双颈部淋巴结肿大为主要表现，但其双上眼睑肿胀尚未见报道。本病的实验室检查特点为外周血象中嗜酸性粒细胞比例和计数明显升高，比例多为10%～20%，最高达69%，血清IgE升高。骨髓穿刺骨髓象中嗜酸性粒细胞明显升高，主要为晚幼和成熟阶段。影像学检查无特异性，不易与恶性肿瘤、淋巴瘤及血管瘤相鉴别，但一般无骨质破坏，不同于恶性肿瘤。病理学上，肿块无被膜，与周围组织无明显界限，镜下见毛细血管大量增生，血管内皮细胞肿胀并明显增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞。血管内皮增生区内有大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，嗜酸性粒细胞密集形成局限性的“嗜酸性小脓肿”灶。受累的淋巴结内淋巴滤泡增生活跃，生发中心扩大，嗜酸性粒细胞浸润于皮质、髓质及被膜下，严重者淋巴结结构消失。本病为良性病变，预后良好，但较易复发。本病对放疗敏感，是国内外共认首选疗法，有效率达90 %以上，国内推荐的总剂量为26～30 Gy，2～3周，常规分割剂量，照射野包括病变及肿胀区，如剂量>26 Gy，则极少复发。而临床上对单发局部肿瘤一般先手术切除，因肿瘤边界不清，手术不易彻底切除，且切除后极易复发，复发率可高达40%，临床经验总结发现，手术后加小剂量放疗或手术后联合糖皮质激素治疗可明显提高治愈率。口服强的松30～60 mg/d能使肿块明显缩小或消失，但停药后极易复发，不宜作为唯一的治疗手段，本例患者即在激素减量中复发。如伴肾脏损害，可用皮质激素和免疫抑制剂，但停药后也常复发。对于手术或药物治疗后复发或无效的患者，放射治疗效果同样良好，故如无禁忌症，条件允许，应首选放射治疗。单发肿块可考虑采用手术切除，术后辅以小剂量放疗和或糖皮质激素治疗；而对多发者可手术结合放疗，采取切大放小、先放后切的联合治疗，减少复发。 治疗手段主要有①手术治疗：切除后易发，复发率可高达40 %，故术中宜行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复发；②放射治疗：最佳治疗剂量为26～30Gy，2～3 周，常规分割剂量。照射野包括病变及肿胀区，有文献报道如剂量≥26 Gy ，则极少复发；③类固醇激素治疗：放疗开始起口服强的松片，15 mg/次，3次/d。强的松片减量为10 mg/ 次，3次/d ，10 d 后改为5mg/次，2次/d ，10d后停药。 大多数人认为手术后加小剂量放疗或手术后联合应用糖皮质激素治疗明显提高治愈率。

1.靶区原发灶(GTVnx)指临床检查和影像学所见的原发肿瘤，65-70Gy(处方剂量,下同);淋巴结区（GTVnd）指临床和/ 或影像学观察到的肿大淋巴结区域，60-70Gy;CTVnx50 指鼻咽癌可能扩展侵犯的区域，如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、翼腭窝，50Gy以上;CTVnx60指临床检查和影像学所见的原发肿瘤及其外5-10mm 区域，可根据毗邻组织特性加以修改，如骨质，60Gy; CTVnd50指阴性淋巴引流区, 颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1-2 个颈区,50Gy以上; CTVnd60指临床和/ 或影像学观察到的肿大淋巴结区域及其外5mm 范围,60-70GyTVs为CTVs外扩5mm(后缘除外），后缘为2-3mm。 2. GTV+鼻咽腔外放1-2cm边界 同时必须包括以下结构： 蝶窦及后组筛窦 后1/3鼻腔及上颌窦后壁 中颅窝包括圆孔，卵圆孔和破裂孔 口咽上部至C2颈椎中平面 腭肌，翼内肌，翼外肌及翼板 岩骨尖及颈动脉管 眼眶后缘 咽后淋巴结 颈淋巴结PTV 1． N0 双侧颌下淋巴结 双侧II, III, V组淋巴结 （Simplified Numerical Classification System） 2． N+ GTV 外放1-2cm边界 同时包括： 双侧颌下淋巴结 双侧II, III, IV, V组淋巴结 （Simplified Numerical Classification System） 3.原发灶同上 颈部淋巴结的CTV： A: N0 患者：CTV包括双侧II, III淋巴结, 以及双侧V组淋巴结上半部（环状软骨以上） B: N+患者：CTV包括肿大的淋巴结GTV,（外放多少取决于是否粘连、是否有包膜外侵犯、以及和皮肤的距离，不能机械的规定外放多少，如果把皮肤包括在内，那么湿性脱皮很严重），同时包括：双侧II, III, IV, V组淋巴结 ， Ib淋巴结是否包括取决于IIa淋巴结的情况。

三鹿“毒奶粉”事件一经曝光便似一声惊雷起，引发了国内奶粉业的极大震动，甚至有人预言这是国产奶粉业重整格局的一个导火索。然而对于这些受害婴儿的父母，亲人而言，关心的不是奶粉业业内的变化，而是婴儿的治疗康复问题，同样对于还未发现问题的其他婴幼儿的人父，人母，关心的则是：现在还有什么奶粉能吃？还有既然婴儿奶粉出现了问题，那么成人日常食用的液态奶，酸奶，冰激凌等等，是否也存在这种情况呢，到底什么奶制品还能食用呢？这就牵扯到“毒奶粉”添加的三聚氰胺如何检测出来的问题。9月13日新京报报道，“权威检测部门和食品专家证实，此前国家对奶粉产品很少进行三聚氰胺的检测，而也无特别有效的检测方法”，“目前北京地区的区县卫生监督和疾病预防控制部门，尚不具备在食品中检测三聚氰胺的能力”。这也就是说目前国家监督部门没有特别有效的检测三聚氰胺的办法。那么这种三聚氰胺到底是什么东西呢？三聚氰胺（cyanuramide），分子式为C3H6N6，又称蜜胺、2 ，4 ，6- 三氨基-1，3，5-三嗪。白色单斜棱晶。熔点345℃(分解)，密度1.573克／厘米3 (16℃)。微溶于水和热乙醇。工业上三聚氰胺由双氰(酰)胺与氨在高温下反应或由尿素直接在高温高压下制得，后者成本低，较多采用，三聚氰胺与甲醛缩合可制得三聚氰胺甲醛树脂，此外三聚氰胺也用作合成药物的中间体。去年发生的“宠物毒粮”事件就是由这种化学物引起的，当时美国FDA在连续死亡猫狗的调查中发现，数个知名品牌宠物饲料的主要原料小麦蛋白粉和大米蛋白浓缩物中，都含有化学物质三聚氰胺。FDA要求厂方召回这些饲料的同时，发现涉及的两种原料来自中国。FDA的调查最终确证，导致宠物死亡的罪魁祸首正是小麦蛋白粉和大米蛋白浓缩物里含有的三聚氰胺。一般而言，三聚氰胺的分析主要是靠高效液相色谱仪来完成，这个过程繁琐且花费不小，而且在奶粉的生产过程中，经常做的检测指标是：冲调、不溶度指数、杂质度、水分、蛋白、脂肪等，而国外进行的一些其它理化性质分析中的检测指标如表面游离脂肪、容重、可湿性、分散性等则国内很少进行检测。由于三聚氰胺是一种化工原料，是不允许添加到食品中的，所以现有标准不会包含相应内容，国内奶粉检测更是不会进行这方面的检测。当时美国发生“宠物毒粮”事件之后，就有多家公司生产销售三聚氰胺的酶联免疫（ELISA）检测试剂盒。比如Rome Labs公司的AgraQuant Melamine Test Kit、Beacon Analytical Systems公司的Beacon Melamine Plate Kit、Abraxis公司的Melamine Plate kit、Strategic Diagnostics公司的EnviroGard Triazine Plate kit等。美国FDA局的eric Garber还比较了Abraxis公司和Strategic Diagnostics公司的相关产品，认为前者方法更为简单而且性能相当甚至更优，相关文章发表在今年的Journal of Food Protection第3期上。比较于色谱的方法，酶联免疫（ELISA）当然简单方便很多，前者需要经过样品提取，过柱纯化，浓缩后才能进行HPLC分析或衍生后GC/MS分析，这种色谱的方法美国FDA和中国农业部用于检测三聚氰胺，程序相差不大。据称，色谱的检测下限是20ppb，每个样品检测费用大约为400元，时间为一周。而后者ELISA即酶联免疫吸附试验，利用的则是免疫学技术测定标本的方法，其基本原理是抗原抗体的特异性识别。利用ELISA方法，首先需要将三聚氰胺从样品中萃取出来，然后将三聚氰胺HRP酶耦合物，样品萃取液和标准品一起加入包备有三聚氰胺抗体的微孔中发生反应，经过3培养，样品中的三聚氰胺和三聚氰胺HRP酶耦合物与三聚氰胺抗体竞争性结合。这样没有结合的三聚氰胺和三聚氰胺HRP酶耦合物将被冲洗掉，显色酶底物加入微孔中，任何结合的酶耦合物都会使液体现蓝色。反应结束用酶标仪读数，将未知样品的读数和标准品的读数比较就能得出样品中的三聚氰胺浓度。这种方法检测下限是10ppb，只需要65分钟。现在国内供应以这种方法为原理的试剂盒不多，包括进口的美国Abraxis三聚氰胺试剂盒，Beacon三聚氰胺试剂盒，国产的有中国农业科学院农业质量标准与检测技术研究所开发的检测三聚氰胺的酶联免疫试剂盒等等。既然三聚氰胺酶联免疫试剂盒方法简单有效，是否今后在这些标准中也要添入这种物质的检测，或者说，目前的乳制品相关标准是否要动“大手术”？当年“瘦肉精”事件导致了放心肉的出现，现在的猪肉都需要强制抽检，那么是不是针对三聚氰胺这种“蛋白精”也要进行强制检测呢，是不是也要有“放心奶”的出现，也许只有这样，才能解决目前的国内乳制品的信任危机。