北京丰台医院科普号

转载： 韩鑫 丰医大普外 ★什么是腹股沟疝？ 　腹股沟疝是临床常见疾病，约占腹外疝的90%，俗称“疝气”、“小肠气”。男性患者多于女性，据“ 新英格兰医学杂志”报道，大约27％的男性和3％的女性在他们生命中的某个时候会发生腹股沟疝。右侧发病多于左侧。各年龄段均可发病，以老人和小孩最为常见。 　腹股沟疝是腹内器官或组织推及挤腹股沟区的腹壁，并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块，腹股沟区出现可复性包块，开始包块较小，仅在病人站立劳动行走跑步剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时包块可自行回纳消失不见。 ★什么原因会引起腹股沟疝？ ★腹股沟疝有什么症状表现？ 　早期的临床表现是单侧或双侧下腹部腹股沟区坠胀感。随着病情的进展，出现时有时无的包块，包块常在行走、咳嗽时出现，休息、平卧或推送后可消失。包块大小也逐渐增大，开始约拇指头大小，后来逐变大如鸡蛋、拳头等大小。因此，腹股沟疝的主要诊断依据就是：腹股沟区可复性包块。 ★腹股沟疝有什么危险？ 　腹股沟疝的主要危险是：疝囊内“肠管”的嵌顿、卡压，严重者会出现缺血坏死，甚至感染性休克。一般情况下，腹股沟疝的包块凸出来后能够用手推回去，或者平卧后可以消失，是比较安全的。如果包块凸出来后不能用手推回去了，并伴有包块处胀痛，甚至出现了腹痛、呕吐等表现，说明出现了嵌顿，我们称之为“嵌顿疝”，此时不论是白天、晚上，或者深夜，均需要及时就医，以免导致肠坏死更严重的后果。 ★腹股沟疝气可以自愈吗？ 　一岁以下的婴儿，如果出现腹股沟疝气有可能会自愈，这种情况一般都是腹股沟疝气比较轻微。家长在护理时，需要尽量避免孩子哭闹，避免让孩子的腹部受凉，更要注意孩子饮食防止发生便秘。虽然一岁以内的幼儿腹股沟疝气有可能自愈，但是，自愈的概率并不高，如果婴儿出现了腹股沟疝气的症状，为了避免出现其他严重的意外，建议家长，及时带孩子到医院就医。 　其他年龄及成年人发生腹股沟疝气不能自行愈合，一旦出现疝气的症状必须尽快赶往医院进行治疗，一经诊断均需手术治疗，否则腹股沟疝气也会给成年人的健康带来严重威胁。 ★腹股沟疝一定要手术吗？ 　轻微的腹股沟疝保守治疗可以缓解症状，但是如果腹股沟疝疼痛剧烈，已经出现了嵌顿的现象，则必须及时手术治疗，如果依然执意保守治疗，无法快速缓解症状，对患者造成的危害是不可估量的。年老体弱或者其他原因而有手术禁忌症者，可佩带医用疝气带，需在医生指导下使用。 　实际上，不少曾经有过腹股沟疝的患者来医院做急诊手术，这就是腹股沟疝引起的嵌顿和剧烈疼痛让患者难以忍受。由此可见，轻症的腹股沟疝气在症状缓解后，后期可不定期复发，所以建议所有腹股沟疝的患者，即使情况不紧急，也应该实行手术彻底治疗腹股沟疝。而且在非紧急情况下进行腹股沟疝手术，手术效果更好，患者康复的也更快。等到急症时再进行手术，常常会出现多种并发症，术后患者恢复慢，甚至还有需要切除肠管的可能。 ★腹股沟疝的手术方式有哪些？ 　腹股沟疝的手术方式有很多种，主要可分为传统开放式腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术。目前传统开放式手术主要有李金斯坦式平片无张力修补、充填式补片无张力修补等；腹腔镜下腹股沟疝修补术主要有腹腔镜下经腹腔腹股沟疝修补术（TAPP）、腹腔镜下经腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）。各种手术方式均是放置补片到腹股沟缺损区域，途径不同而已，手术效果基本一样。 　与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有以下明显的优点：①切口小，美容效果好；②创伤小，恢复快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断治疗隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率大大降低；⑥对修补复发疝更具优势。 ★孕妇腹股沟疝气怎么办？ 　妊娠合并腹股沟疝在临床上较少见，怀孕6个月以上者，由于增大的子宫常将肠袢推向上腹部，故疝嵌顿发生的机会较少，可以待至分娩后健康恢复，再行手术治疗；而6个月以内怀孕合并腹股沟疝的患者，只要估计手术后有足够时间能使伤口痊愈，不至于受腹内压日渐增高的影响，则应及时手术，因为6个月前的怀孕，其渐增的腹内压有使疝日渐扩大并增高疝绞窄的危险。对于在妊娠中腹股沟疝发生嵌顿的，应尽量通过手法复位争取成功，如手法复位不成功，无论妊娠早晚，均应尽早急诊手术治疗，以免对孕妇和胎儿的健康产生严重影响。 　如果孕妇曾经发生过腹股沟疝气，在孕期就要避免做一切可能会引起腹压增高的活动，而且要防止发生便秘。另外孕妇还要好好保护自己防止感冒咳嗽，剧烈的咳嗽也会使腹压增高，引发腹股沟疝。 ★腹股沟疝手术后有哪些注意事项？ 　术后两三天内注意休息，并按医嘱康复活动。多吃蔬菜水果等植物性食品，保持大便通畅，可口服乳果糖促进排便。既往有慢性咳嗽、小便困难者同时给予相应治疗。三个月内避免剧烈体育运动或者重体力劳动。 ★怎么预防腹股沟疝发生或者手术后复发？ 　坚持锻炼身体，控制体重，增强腹肌力量，戒烟、及时防治慢性咳嗽，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，及时治疗前列腺增生等措施均能有效地预防腹股沟疝的发生。

★什么是腹股沟疝？腹股沟疝是临床常见疾病，约占腹外疝的90%，俗称“疝气”、“小肠气”。男性患者多于女性，据“ 新英格兰医学杂志”报道，大约27％的男性和3％的女性在他们生命中的某个时候会发生腹股沟疝。右侧发病多于左侧。各年龄段均可发病，以老人和小孩最为常见。腹股沟疝是腹内器官或组织推及挤腹股沟区的腹壁，并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块，腹股沟区出现可复性包块，开始包块较小，仅在病人站立劳动行走跑步剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时包块可自行回纳消失不见。★什么原因会引起腹股沟疝？★腹股沟疝有什么症状表现？早期的临床表现是单侧或双侧下腹部腹股沟区坠胀感。随着病情的进展，出现时有时无的包块，包块常在行走、咳嗽时出现，休息、平卧或推送后可消失。包块大小也逐渐增大，开始约拇指头大小，后来逐变大如鸡蛋、拳头等大小。因此，腹股沟疝的主要诊断依据就是：腹股沟区可复性包块。★腹股沟疝有什么危险？ 腹股沟疝的主要危险是：疝囊内“肠管”的嵌顿、卡压，严重者会出现缺血坏死，甚至感染性休克。一般情况下，腹股沟疝的包块凸出来后能够用手推回去，或者平卧后可以消失，是比较安全的。如果包块凸出来后不能用手推回去了，并伴有包块处胀痛，甚至出现了腹痛、呕吐等表现，说明出现了嵌顿，我们称之为“嵌顿疝”，此时不论是白天、晚上，或者深夜，均需要及时就医，以免导致肠坏死更严重的后果。★腹股沟疝气可以自愈吗？一岁以下的婴儿，如果出现腹股沟疝气有可能会自愈，这种情况一般都是腹股沟疝气比较轻微。家长在护理时，需要尽量避免孩子哭闹，避免让孩子的腹部受凉，更要注意孩子饮食防止发生便秘。虽然一岁以内的幼儿腹股沟疝气有可能自愈，但是，自愈的概率并不高，如果婴儿出现了腹股沟疝气的症状，为了避免出现其他严重的意外，建议家长，及时带孩子到医院就医。 其他年龄及成年人发生腹股沟疝气不能自行愈合，一旦出现疝气的症状必须尽快赶往医院进行治疗，一经诊断均需手术治疗，否则腹股沟疝气也会给成年人的健康带来严重威胁。★腹股沟疝一定要手术吗？ 轻微的腹股沟疝保守治疗可以缓解症状，但是如果腹股沟疝疼痛剧烈，已经出现了嵌顿的现象，则必须及时手术治疗，如果依然执意保守治疗，无法快速缓解症状，对患者造成的危害是不可估量的。年老体弱或者其他原因而有手术禁忌症者，可佩带医用疝气带，需在医生指导下使用。 实际上，不少曾经有过腹股沟疝的患者来医院做急诊手术，这就是腹股沟疝引起的嵌顿和剧烈疼痛让患者难以忍受。由此可见，轻症的腹股沟疝气在症状缓解后，后期可不定期复发，所以建议所有腹股沟疝的患者，即使情况不紧急，也应该实行手术彻底治疗腹股沟疝。而且在非紧急情况下进行腹股沟疝手术，手术效果更好，患者康复的也更快。等到急症时再进行手术，常常会出现多种并发症，术后患者恢复慢，甚至还有需要切除肠管的可能。★腹股沟疝的手术方式有哪些？腹股沟疝的手术方式有很多种，主要可分为传统开放式腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜下腹股沟疝修补术。目前传统开放式手术主要有李金斯坦式平片无张力修补、充填式补片无张力修补等；腹腔镜下腹股沟疝修补术主要有腹腔镜下经腹腔腹股沟疝修补术（TAPP）、腹腔镜下经腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）。各种手术方式均是放置补片到腹股沟缺损区域，途径不同而已，手术效果基本一样。 与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有以下明显的优点：①切口小，美容效果好；②创伤小，恢复快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断治疗隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率大大降低；⑥对修补复发疝更具优势。★孕妇腹股沟疝气怎么办？妊娠合并腹股沟疝在临床上较少见，怀孕6个月以上者，由于增大的子宫常将肠袢推向上腹部，故疝嵌顿发生的机会较少，可以待至分娩后健康恢复，再行手术治疗；而6个月以内怀孕合并腹股沟疝的患者，只要估计手术后有足够时间能使伤口痊愈，不至于受腹内压日渐增高的影响，则应及时手术，因为6个月前的怀孕，其渐增的腹内压有使疝日渐扩大并增高疝绞窄的危险。对于在妊娠中腹股沟疝发生嵌顿的，应尽量通过手法复位争取成功，如手法复位不成功，无论妊娠早晚，均应尽早急诊手术治疗，以免对孕妇和胎儿的健康产生严重影响。 如果孕妇曾经发生过腹股沟疝气，在孕期就要避免做一切可能会引起腹压增高的活动，而且要防止发生便秘。另外孕妇还要好好保护自己防止感冒咳嗽，剧烈的咳嗽也会使腹压增高，引发腹股沟疝。★腹股沟疝手术后有哪些注意事项？术后两三天内注意休息，并按医嘱康复活动。多吃蔬菜水果等植物性食品，保持大便通畅，可口服乳果糖促进排便。既往有慢性咳嗽、小便困难者同时给予相应治疗。三个月内避免剧烈体育运动或者重体力劳动。★怎么预防腹股沟疝发生或者手术后复发？ 坚持锻炼身体，控制体重，增强腹肌力量，戒烟、及时防治慢性咳嗽，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，及时治疗前列腺增生等措施均能有效地预防腹股沟疝的发生。

症状 胆囊结石有哪些分类？ 　　按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。 　　大多数胆囊结石患者都是胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合型结石。 胆囊结石会引起胆囊癌变吗？ 　　胆囊结石在胆囊内形成后可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆管后还可以引起胆囊的急性炎症或严重胆道感染。 　　结石对胆囊粘膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生，目前报道胆囊癌的发生率达1%～2%。 胆囊结石的临床症状有哪些？ 　　一般胆囊结石在早期通常没有明显症状，被称为无症状胆囊结石，大多数是在常规体检中发现。 　　部分病人进食过量或吃高脂食物、工作紧张休息不好时出现上腹或右上腹隐痛，或者有饱胀不适，嗳气、呃逆（打嗝），易被误认为是胃病而没有及时就诊。 　　胆囊内的小结石若嵌顿于胆囊颈部，可引起临床症状，通常表现为胆绞痛，右上腹或上腹疼痛，可向右肩胛或背部放射，可伴有恶心、呕吐。尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使疼痛症状加剧。少数情况下会发生黄疸，一般较轻。 胆囊结石的并发症有哪些？ 　　胆囊结石和胆囊炎、胆管炎、胆囊癌等疾病的发生密切相关。胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊粘膜发生癌变。胆囊结石经胆道排入胆管引起继发性胆管结石以及黄疸、胆源性胰腺炎等。严重的胆囊结石还可以引起全身继发性感染。 　病因　 为什么会得胆囊结石？ 　　胆囊结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史；有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热量饮食、长时间禁食、某些药物（如头孢曲松、降脂药、口服避孕药）、快速体重丧失、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、肝硬化等。具体形成原因至今尚未完全清楚。 女性更容易得胆囊结石吗？胆囊结石发病有没有性别差异？ 　　超声诊断调查结果显示，胆囊结石男女发病之比约为 1∶2。女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 怀孕的时候容易得胆结石吗？ 　　妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，促进了胆固醇结晶的形成。 胆囊结石发病与饮食因素有必然关系吗？ 　　饮食习惯是影响胆囊结石形成的主要因素，进食低纤维、高热量食物者，胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度，胆固醇一旦析出就形成了胆囊结石。 胆囊息肉和胆囊结石有联系吗？ 　　胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病，息肉是胆囊壁上又长了赘生物，多与炎症刺激有关, 一般固定不可以活动。结石是由于胆汁成分的原因造成了沉积日久形成的，可以在胆囊内活动。他们相对来说有一定的关联性，也有一定的因果性，如结石长期刺激产生炎症就可出现息肉。 　诊断　 胆囊结石可能会被误认为什么疾病？怎么区分？ 　　急性或慢性胃炎可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛。很多胆囊结石引起的疼痛部位不在右上腹，而在上腹部正中部位，因此很容易被误诊为胃炎。 　　消化性溃疡如果有消化性溃疡的病史，上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀，尤其在油腻饮食后出现。 慢性肝炎当肝炎导致肝功能异常时，可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。一般使用 B 超和肝功化验就可以区分。 胆结石有哪些检查方法？ 　　B 型超声扫描（ B 超）和电子计算机 X线断层扫描（ CT ）是临床上应用得最多的两种方法，以价廉的 B 超为首选，辅以 CT 的检查程序，已被公认为诊断胆结石的最佳选择。 　治疗　 无症状胆囊结石无需尽早处理吗？ 　　对于无症状的胆囊结石，一般不需预防性手术治疗，定期做 B 超等检查监测胆囊，了解结石发展情况即可。平时注意饮食规律，少吃油腻食物。 胆囊结石什么时候需要治疗？ 　　有症状的胆囊结石，包括有非典型的上腹不适及消化不良症状的胆囊结石都需要治疗。 　　对于无症状性胆囊结石，可以随诊和观察，但对于合并以下情况的患者，需要及时就诊： 单发胆囊结石大于 3 cm 多发胆囊结石，具有落入胆总管诱发胆源性胰腺炎风险； 充满型胆囊结石； 合并瓷性胆囊； 合并黄色肉芽肿性胆囊炎； 合并胆囊壁明显增厚； 合并糖尿病； 合并胆囊息肉大于1cm。 有胆囊结石家族史 胆囊结石治疗方法是什么？ 　　自 1985 年开展腹腔镜胆囊切除术以来，因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因，而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的标准术式。 　　其他传统的胆囊结石手术疗法还有：开腹手术切除胆囊取石、开腹探查胆管取石、腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石，但各有其适应症。 胆囊结石可以非手术治疗吗？ 　　药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，不建议应用。 胆囊切除会带来什么问题？ 　　我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。少数胆囊有部分功能的病人胆囊切除术后，尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时，可以出现消化不良或腹泻症状。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。 　　有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道），由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌。目前并没有充分证据证明结肠癌与胆囊切除有关。 保胆取石有必要吗？ 　　保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史，但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰，直到如今仍然存在很大问题： 胆囊保留后结石复发率较高，不解决根本问题； 保胆取石的手术适应证不明确，并不是所有的胆囊结石都能够保胆取石； 保胆取石多次往往更容易引起胆囊癌变可能。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床，如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时则应切除胆囊。 因此目前保胆取石应用较少，只有解决了以上问题，保胆取石才可重新被人们审视和选择。 　预防　 平时如何预防胆囊结石发生？ 　　饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。 　　膳食要多样。生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易使胆汁淤积，也应该少吃。富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物，可以适当多吃。 　　生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。 　　每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。

常见的乳腺感染性疾病包括急性乳腺炎(acute mastitis)、慢性乳腺炎(chronic mastitis)和乳腺脓肿(abscess of breast)。乳腺炎多见于产后哺乳期妇女，尤其是初产妇更多见。 哺乳期乳腺炎持续哺乳是否必要 顾名思义，乳腺炎是指乳腺组织的炎症，但乳腺炎不一定意味着感染。哺乳期乳腺炎表现为乳房肿胀、脆弱、发红以及疼痛，一般很难判定炎症是由肿胀引起还是乳管堵塞引起。此时持续哺乳是必要的，可促进康复，一般处理包含频繁地排空乳房、休息、喂奶后冷敷，必要时给予抗生素，若经过24 h保守治疗后病情无改善，并伴随持续发热、头痛或有流感症状时，应进行专科的医疗检查，应用药物治疗。 继续母乳喂养是预防和治疗乳房肿胀、乳腺炎及乳房感染的最好方法，停止母乳喂养将增加乳房感染转化为乳房脓肿的几率。 乳房肿胀的原因 在产后2～4d初乳逐渐转为成熟乳称泌乳第二阶段，因有了更多的血液、淋巴组织、母乳流到乳房内，使产妇感到乳房沉重、饱满，这属于生理性乳胀，只要宝宝正确吸吮乳房就可将母乳吸出，使乳胀缓解。 若产妇在10～14d内没有喂母乳，也没有及时将乳汁挤出，乳房将很快变得肿、胀、痛，乳房也因肿胀使乳头被拉平，宝宝无法顺利含接乳房，导致乳房内组织因被压迫，乳汁淤积，形成不正常的乳房肿胀。 乳房肿胀的原因：宝宝出生后母乳喂养开始时间晚；婴儿含接乳房姿势不正确；没有按需哺乳或母婴分离时未及时将乳汁挤出；限制哺乳时间，不能排空乳房。 乳房肿胀的护理　 1.在喂奶前热敷，协助母乳流出。 2.冰敷乳房，可降低乳房肿胀程度，使乳汁制造减缓。 3.在喂奶过程中，注意观察喂奶姿势，如有问题及时纠正，调整喂奶姿势。 4.尽量让婴儿吸吮时下巴对着肿块位置。 5.哺乳前和哺乳过程中进行轻柔的乳房按摩。 6.哺乳后如果肿块仍在，使用电动吸乳器吸乳。 7.吸乳时先刺激再吸乳，并确保吸乳护罩尺寸合适，扣在乳房上时压力轻柔均匀。 8.母亲疲劳或不舒服时注意保证休息。 9.对乳腺炎产妇的指导及建议. 10.要保证充足的休息，放开喂奶之外的所有工作，和宝宝一起上床休息，尽快恢复免疫系统的正常工作。 11.对乳房交替冷热敷，冷敷可缓解疼痛，热敷可促进血液循环，调动发炎部位的抗感染物质发挥作用。 12.用不同的喂奶体位，不断变换宝宝吃奶的位置，让所有的乳腺管都能排空。 13.发热，疼痛时服用镇痛药。对乙酰氨基酚或布洛芬，可以在哺乳期间安全服用。 我们建议正规通乳治疗，必要时多次穿刺引流及药物治疗。

梅毒血清固定处理专家共识梅毒血清固定临床处理专家共识 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组 梅毒是一种严重危害人类健康的性传播疾病，近年来梅毒发病率逐年上升，2014年全国报告梅毒病例数达41.9万。梅毒患者治疗后出现的血清固定反应或称血清抵抗发生率较高，按梅毒分期发生率分别为一期梅毒3.80~15.20％，二期梅毒11.64~35.80％，三期梅毒45.02~45.90％，潜伏梅毒27.41~40.50％。血清固定已经成为梅毒临床处理的棘手问题。 一 定义 目前还没有明确定义，综合国内外专家观点，归纳起来主要有以下几种： ①梅毒患者经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体血清学试验[如快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)]大多可转阴，但有少数患者血清反应滴度逐渐降低至一定程度后即不再下降，长期维持在低滴度，即为血清固定现象或称为血清抵抗，其标准一般认为早期梅毒治疗后2年、晚期梅毒治疗后2年以上血清反应仍保持阳性者；②梅毒患者在经过足量的抗梅毒治疗后，在1-2年内非梅毒螺旋体抗原血清试验一直不转阴，或者滴度不下降者；③早期梅毒患者经抗梅毒治疗后，按规定时间随访，血清仍不转阴，称为血清固定；早期梅毒治疗后1年或晚期梅毒治疗后2年血清反应素试验一直不转阴，为血清固定；④经正规抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访1年，二期随访2年，晚期随访3年)后，RPR长时间内维持在低滴度上，甚至伴随终生不转阴；⑤早期梅毒患者经规范驱梅治疗后6个月，部分患者血清反应素试验虽然尚未转阴，但抗体滴度仍有下降趋势，此时不宜过早判定为血清固定，血清反应素抗体滴度至某个水平不再降低持续超过3个月，可视为血清固定；⑥梅毒患者经规范驱梅治疗后临床表现消失，早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月，其血清反应素试验仍不转阴者；⑦梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一般为6～12个月)，非梅毒螺旋体抗原血清学试验[如RPR、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)。 滴度仅下降小于2个稀释度或持续保持阳性但非治疗失败(治疗失败定义为疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度出现4倍或以上的增高)。 以上定义的主要分歧在于规范治疗后随访时间不一，从半年、1年到2年不等。我们认为梅毒血清固定可以定义为：梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年)，非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在1：8或以下，但超过1：8也不鲜见)超过3个月，排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。有关血清固定和血清抵抗目前普遍认为二者概念上可以通用，但血清固定较常用。 二 形成机制 发病机制尚未完全清楚。可能影响患者治疗后血清反应的因素较多，如较年轻、分期较早、性伴侣较少、基线滴度较高以及初治后出现Jarisch—Herxheimer反应的患者后期血清反应恢复较好，反之则较易出现血清固定。同时也可能与初治药物种类、剂量及给药途径有关。目前认为梅毒血清固定形成的可能机制包括：梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除，机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T细胞亚群、自然杀伤(NK)细胞及细胞因子分泌紊乱等。 三 危害及转归 目前尚无充足循证医学依据来评估梅毒血清固定危害性，也尚不确定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险，对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论。梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是心理及精神的影响，患者可能会因为担心预后和传染、社会歧视等而产生抑郁、焦虑及其他不良心理状态。 四 处理 由于梅毒血清固定现象发生率较高，目前处理已成为临床棘手问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治时就应详细了解病史，包括性接触史(感染时间、性伴的梅毒感染状态、近期危险性行为等)、既往治疗史(开始治疗时间，所用药物种类、疗程、用量，随访情况等)，以便对患者的疗后血清反应进行预估。随访中，对于确定为梅毒血清固定者建议行脑脊液检查以排除神经梅毒，必要时需多次反复检查。同时应进行HIV检查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他内脏梅毒也需通过相应检查予以排除。梅毒血清学假阳性也应该除外。对梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理辅导例。已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者，如无临床症状复发，并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查，排除神经系统和其他内脏系统性损害，且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1：8以下低滴度，可不必治疗，但需定期(一般每6个月)随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测，其可作为梅毒复发和再感染的标志物。在随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有4倍以上升高，则表示有复发或再感染，需再次进行治疗。梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕，如怀孕需定期随访，必要时可考虑给予预防性治疗，即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。研究表明，妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断98．5一100％的病例发生先天梅毒。中医药可以作为梅毒血清固定患者的辅助治疗。中医认为主要是正气不足，邪毒内蕴，正虚邪恋。治疗原则是补脾益气、利湿解毒。可选用北芪、白术、淮山药、灵芝、土茯苓、茵陈、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等进行治疗。 五 结语 此次中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组对于梅毒血清固定的定义、发生机制、危害性和临床处理等方面初步形成专家共识，供临床参考。今后应加强对梅毒血清固定的研究。本共识将随着今后对梅毒血清固定的基础及临床研究进展进行修改和更新。 主要执笔者王千秋范瑞强 本文摘自中华皮肤科杂志2015年11月第48卷第11期。

支原体感染诊疗专家共识指南推荐｜生殖道支原体感染诊治专家共识 选自：中国性科学杂志 2016 年 3 月 第 25 卷第 3 期 ｜摘要｜生殖道支原体感染是临床关注的热点问题，涉及多个学科。中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组组织多学科讨论，对临床支原体相关问题形成了共识。泌尿生殖道支原体存在无症状携带，以解脲支原体(U. urealyticum，Uu)为主，解脲支原体可分为微小脲原体和解脲支原体两种亚型，其中微小脲原体特别容易见于无症状携带。Uu 和生殖支原体(M. genitalium，Mg)是导致尿道炎的重要致病微生物，Mg 还是宫颈炎、盆腔炎的重要致病微生物。采用核酸分析的方法进行支原体检测更有利于支原体的诊治。如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。男性为 Uu 性尿道炎，建议同时治疗性伴。孕期下生殖道检出 Uu 的患者不需要进行干预和治疗。男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 无明显影响。 生殖道支原体感染是临床关注热点问题，涉及多个学科。对支原体的致病性认识较为混乱，临床诊治亟待规范。 中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组是一个汇集了泌尿外科、男科、妇产科、生殖医学专业、皮肤性病科、感染疾病科的多学科交流平台。经过多学科讨论，对临床支原体相关问题形成了以下意见。 1.支原体概述 支原体归属于柔膜体纲，支原体目，支原体科；其下分为支原体属、脲原体属。能够从人体分离出的支原体共有 16 种，其中 7 种对人体有致病性。常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体(Uu)、人型支原体(Mh)、生殖支原体(Mg)。 解脲支原体和人型支原体在我国开展检测时间较早，大多数医院都能检测。生殖支原体自上个世纪 80 年代才被人们发现，受检测条件所限，Mg 仅在我国极少数医院开展检测。 2.泌尿生殖道支原体存在无症状携带 支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，以 Uu 最为突出。 解脲支原体可分为两个亚型：Parvo生物型和 T960 生物型。进一步可分为 14 个血清型：Parvo 生物型由解脲支原体血清型1、3、6、14 组成；T960 生物型则包括解脲支原体 2、4、5、7、8、9、10、11、12、13 血清型。这两种亚型培养形成的菌落外观一致，划分亚型主要依据基因组之间的差异，需要使用核酸检测的方法。 具有 Parvo 生物群特征支原体又被称为微小脲原体(Up)，Up 常见于临床无症状携带，在健康体检人群中常常是 Up 的单一血清型检出，大多数人认为Up 属于正常菌群。有 T960 生物群特征的支原体仍被称为解脲支原体(Uu)。 自从分子生物学方法能够分型检出 Uu 和 Up 后，各国学者都致力于研究二者致病性之间差异，目前没有明确证据证明一种 Uu 的致病能力强于另一种，仅有大量证据证明 Up 易于被携带。 综上，阴道内经培养检出解脲支原体的几率较高，但常无明确的临床意义，在临床工作中需要谨慎的判断泌尿生殖道检出解脲支原体的临床意义。 3.泌尿生殖道支原体感染能够导致或相关的疾病 3. 1 尿道炎 支原体是泌尿系感染常见致病微生物，由支原体导致的泌尿系感染以尿道炎最为多见，其他还包括肾盂肾炎等。目前认为非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 与衣原体感染相关，20% ～40%与支原体相关，其余病因尚不清楚。Uu 和 Mg 已被证明是男性非淋菌性尿道炎病原体 。 3. 2 宫颈炎和盆腔炎 近年来，已有大量证据证明生殖支原体 Mg 是宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和输卵管性不孕的病因 。生殖支原体有很重要的临床意义，但我国的生殖支原体临床检测很少。 约有 10%的盆腔炎患者能培养出 Mh，同时，有研究表明Mh 感染还可致产后发热 ，其原因可能是造成了子宫内膜炎。由于支原体与盆腔炎的发病具有相关性，在 2008 年发表的《中国盆腔炎性疾病诊治规范草案》的治疗原则包含针对衣原体及支原体的治疗。 3. 3 绒毛膜羊膜炎及早产 已有很多证据表明解脲支原体可以导致羊膜腔内感染。但是，上世纪在美国进行了一项多中心临床研究，该研究共纳入 4900 余名妊娠妇女，研究结果表明，母体孕中期阴道解脲支原体的定植与胎儿低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性。目前，大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。 因此，如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎及早产，需要从上生殖道取样进行评估。 3. 4 泌尿生殖道支原体的检出对男性精液质量的影响 有很多临床研究显示解脲支原体可能影响精子活动度，其原因可能是支原体粘附影响精子活动，也有可能是支原体诱导抗精子抗体的产生。支原体与精子活动度之间有相关性，但未能明确其致病性。 3. 5 泌尿生殖道支原体的检出对辅助生殖的影响 多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。 4.支原体的检测 支原体的培养是目前国内医疗机构进行解脲支原体和人型支原体检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。但是，这种方法有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。而且这种方法不能区分 Up 和 Uu。区分Uu 和 Up 主要使用核酸检测的方法。 生殖支原体于 1981 年自 NGU 患者中分离出。在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，由于分离培养难度大，临床极少使用培养方法检测生殖支原体。血清学方面与肺炎支原体有很多交叉反应的抗原决定簇，目前主要靠 DNA 探针和 PCＲ检测技术进行研究，以克服血清学上的交叉反应。 检测 Uu、Mh、Mg 均可以采用 16S rＲNA 保守区设计引物，采用核酸检测的方法还可以区分 Uu 和 Up。 各种各样的血清学检测方法，包括凝集反应、补体结合、间接红细胞凝集、代谢抑制试验、酶联免疫吸附试验，均被用于进行生殖道支原体的血清学变化检测。这些方法虽然有助于生殖道支原体致病作用的研究，但在临床工作中这些血清学试验没有实用性。 5.不同标本的临床评价 5. 1 男性受检者检测样本 尿道拭子：男性患者常常因为尿道炎的症状进行支原体检测，通常可以进行尿道拭子，采用上述培养或核酸检测的方法进行检测。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏惧而避免检查。 前列腺液及精液：怀疑男性生殖道感染的患者有时会进行前列腺液或精液的检查，前列腺液或精液排出时经过尿道，不可避免的会携带尿道内的微生物，尿道内可能存在支原体定 植，因此可能被污染。 尿液检测：一般仅适用于RNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高。可用于大规模人群筛查。目前新的核酸检测方法可以采用尿液检测，减轻了男性患者采样的痛苦，便于男性筛查。 5. 2 女性受检者检测样本 宫颈拭子与阴道拭子：是女性最常进行的检测手段，可培养或核酸检测，如前所述，女性下生殖道内有很高的比例出现支原体定植，因此需要审慎的评估感染风险，确定是否需要治疗。以 Uu 为例，如果不能进行 Up 和 Uu 的区分，判断 Uu 导致的感染性疾病时则需要更加谨慎。 尿液检测：同样适用于 ＲNA 检测方法，优点为无创、方便、敏感性和特异性高，可用于大规模人群筛查。 6.对于泌尿生殖道支原体检出的处理原则 如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。 Uu 经感染治疗后症状体征消失，仅 Uu 实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为 Uu 携带，不必继续进行药物治疗。 男性若确诊为 Uu 性尿道炎，建议同时治疗性伴，期间注意避免无保护性交。 男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。 如果能够进行生殖支原体检测，应该在怀疑尿道炎和宫颈炎时积极进行Mg 检测。 治疗盆腔炎时，应考虑支原体可能参与盆腔炎的发病，抗菌谱宜覆盖支原体。 7.支原体感染的治疗方案 因为支原体没有细胞壁，因此支原体对作用于细胞壁的抗生素耐药。因此，内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。 抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。人型支原体对林可霉素敏感，但对红霉素耐药；与之相反，解脲支原体对红霉素敏感，但林可霉素耐药。协同试验的结果表明，根治解脲支原体相当困难，即便只根除下生殖道的解脲支原体也并非易事。这可能与阴道的酸性环境使红霉素等抗生素失活有关。人型支原体对克林霉素敏感，而解脲支原体对克林霉素仅中度敏感。氨基糖苷类有抗支原体的作用。 四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但是已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种，因此四环素不再对支原体普遍有效。 在某些情况下，需使用针对人型支原体的特殊抗生素，可以选择克林霉素，尤其是在四环素无效的情况下。针对性治疗解脲支原体时，主要是治疗男性的非淋球菌性尿道炎的时候，如四环素无效，可以选择红霉素或氟喹诺酮类抗菌药物。 常见治疗泌尿生殖道支原体感染的方案为：多西环素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，单次口服，或 0. 25g，qd，po，首剂加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治疗方案进行治疗，总疗程 14d。 随访：明确为支原体感染的患者需要在治疗后随访，采用培养法宜在停药后两周复查，采用核酸检测法宜在停药后 4 周复查。 综上所述，我国支原体检测技术相对落后，大多数医院不能进行 PCＲ检查，限制了泌尿生殖道支原体感染的研究，我国泌尿生殖道支原体检测水平亟待提高。另外，对于支原体感染，一定要充分评估患者及配偶感染的危险因素，根据不同支原体的致病特点区别对待，这样才能提高对支原体感染的诊治水平。

生殖道沙眼衣原体感染 生殖道沙眼衣原体感染是常见性传播疾病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。因而，沙眼衣原体感染的防治具有重要的公共卫生和临床意义。 一诊断 1. 流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。新生儿感染者母亲有泌尿生殖道沙眼衣原体感染史。 2． 临床表现： （1）男性特有表现：①尿道炎：潜伏期1 ～ 3周。表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表现为尿道轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少；②附睾炎：如未治疗或治疗不当，少数患者可引起附睾炎。表现为单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热，硬结多发生在附睾的曲细精管，可触及痛性的附睾硬结。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等；③前列腺炎：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物；④关节炎（Reiter综合征）：为少见合并症。常在尿道炎出现1 ～ 4周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害。 （2）女性特有表现：①宫颈炎：常呈无症状感染，难以确定潜伏期。有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（脆性增加）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常；②尿道炎：可出现尿痛、尿频、尿急，常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。 （3）男性和女性共有表现：①直肠炎：男性多见于同性性行为者。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物；②眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。 （4）无症状感染：男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。 （5）新生儿感染：①新生儿结膜炎：由患病的母亲传染所致。在生后5 ～ 12 d发生。轻者无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生儿肺炎：常在3 ～ 16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。 3． 实验室检查 ①显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查；②培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性；③抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫层析试验检测沙眼衣原体抗原阳性；④抗体检测：新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义；⑤核酸检测： PCR、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等检测沙眼衣原体核酸阳性。PCR检测应在通过相关机构认证的实验室开展。 4. 诊断分类： ①确诊病例：同时符合临床表现和实验室检查中的任一项者，有或无流行病学史；②无症状感染：符合实验室检查中的任一项（主要为培养法、抗原检测和核酸检测），且无症状者。 二 处理 沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高疗效。 1. 一般原则： 早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗。治疗后进行随访。 2. 治疗方案： （1）成人沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1 g，单剂口服，或多西环素0.1 g，每日2次，共7 ～ 10 d。替代方案：米诺环素0.1 g，每日2次，共10 d，或四环素0.5 g，每日4次，共2 ～ 3周，或红霉素碱0.5 g，每日4次，共7 d，或罗红霉素0.15 g，每日2次，共10 d，或克拉霉素0.25 g，每日2次，共10 d，或氧氟沙星0.3 g，每日2次，共7 d，或左氧氟沙星0.5 g，每日1次，共7 d，或司帕沙星0.2 g，每日1次，共10 d，或莫西沙星0.4 g，每日1次，共7 d。有研究显示，阿奇霉素顿服方案对某些患者疗效欠佳，而3 ～ 5 d疗程的方案可能更好。但确切的疗效评价及最适宜治疗方案待进一步研究。 （2）新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎推荐方案：红霉素干糖浆粉剂，50 mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14 d。如有效，再延长1 ～ 2周。 （3）儿童衣原体感染推荐方案：体重 < 45 kg，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50 mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14 d。 > 8岁或体重 ≥ 45 kg同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约80%，可能需要第2个疗程。 （4）妊娠期生殖道沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1 g，单剂口服，或阿莫西林0.5 g，每日3次，共7 d。替代方案：红霉素碱0.5 g，每日4次，共7 d，或红霉素碱0.25 g，每日4次，共14 d。 3. 随访： 以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。 判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后第2周；核酸扩增试验为疗程结束后第4周。对于女性患者，建议在治疗后3 ～ 4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。

中华医学会皮肤性病学分会真菌学组及国内知名专家反复讨论和修改，制定了我国甲真菌病诊治指南（该指南发表于《中华皮肤科杂志》2008年第41卷第12期）。从9个方面对甲真菌病规范化诊断与治疗做了较完善论述，对甲真菌病的诊断与治疗发挥一定的指导作用。 一、定 义 甲真菌病：皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致病变；甲癣：皮肤癣菌所致病变。二者病原菌不完全相同，应注意区分。 二、致病菌 包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌（浅部真菌）共同特点是亲角蛋白特性，可侵犯人和动物皮肤、毛发和甲板。根据菌落特点及大分生孢子形态，可将其分为3个属：①小孢子菌属；②毛癣菌属；③表皮癣菌属。根据自然界的生态分布及寄生宿主不同，又可分为亲人性、亲动物性和亲土性三类。皮肤癣菌是甲真菌病最常见的致病菌，在我国约占65％以上。酵母菌占10％～30％，主要为念珠菌属中的白色念珠菌。非皮肤癣菌性霉菌约占3%-12%，主要是短帚霉、镰刀菌、枝顶孢、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉。2014年调查结果显示，皮肤癣菌感染占67.91%，酵母菌感染占17.98%，霉菌感染占12.62%，混合感染占1.48%。其中皮肤癣菌占首位。 三、发病机制与发病因素 皮肤癣菌是甲真菌病主要致病菌。足癣患者容易继发甲真菌病，与趾甲外伤有一定关系。病甲中酵母菌的分离率与环境的温湿度、感染部位以及性别等因素密切相关。指甲的酵母菌感染比趾甲更为常见，尤其在家庭妇女中，因双手浸泡在水中，故容易出现酵母菌感染。病甲培养出霉菌要注意是否为致病菌，必要时进一步分离培养，且霉菌致病的机制也需要进一步的探讨。 四、患病率 国外文献报道自然人群患病率为2%-18%，70岁以上老人约占50％。国内自然人群患病率约为15%，香港报道约17％～21％。甲真菌病约占浅部真菌病30％，约占甲病50%。趾甲发病率高于指甲；糖尿病患者发病率约为26.2％，营养不良及慢性消耗性疾病的患者中甲真菌病的患病率也远高于正常人，以远端侧缘甲下型为主。 五、临床表现 临床上甲真菌病可分为5型：①浅表白斑型（白色浅表型），甲板表面出现小白斑点，逐渐扩大，致甲板变脆，变松软，下陷；②远端侧缘甲下型（远端侧位甲下型），损害先从甲游离缘和侧缘开始，使甲板出现小凹坑或甲横沟，逐渐发展致甲板变脆，易碎，增厚，呈黄褐色，甲下碎屑堆积常使甲变空、翘起，与甲床分离，甲板凹凸不平，粗糙无光泽；③近端甲下型，损害先从甲板近端开始，出现甲板凹陷、萎缩、变色，可有甲床角化；④甲板内型，甲板受累，变色，无明显增厚或萎缩；⑤全甲损毁型，全甲受累，甲板增厚或萎缩，变色，缺损。由白色念珠菌引起的甲真菌病多合并有甲沟炎的表现。 六、实验室检查 针对临床表现的多样性，为避免误诊，真菌直接镜检及真菌培养可以可以明确诊断，是最常用的实验室检查方法。真菌培养可以鉴定致病菌及帮助鉴别诊断，培养阳性仍是明确诊断最可靠的方法，在检出念珠菌或非皮肤癣菌性霉菌时，应注意辨别是否为致病菌。病甲组织病理学检查，也是明确诊断的可靠方法之一，部分疑难病例必要时可进行组织病理学检查及过碘酸雪夫染色（PAS染色）。近年来聚合酶链反应（PCR）诊断技术的开展也具有较好的特异性和准确性，为临床快速诊断和及时、合理的治疗甲真菌病提供有利的参考。 七、诊断标准 ①典型临床表现；②真菌镜检阳性和（或）真菌培养阳性；③病甲组织病理学检查发现真菌成分。具有①②③条，或①②条，或②③条，均可确诊。若具①③条，或①条和镜检阳性，则诊断为甲真菌病，但未确定致病菌。 甲真菌病应与其他引起甲改变疾病进行鉴别，如银屑病、扁平苔癣、毛发红糠疹等。银屑病甲板上有点状凹陷，同时失去光泽，有时可出现纵嵴、横沟、浑浊、肥厚、甲床剥离或甲板畸形等，多见于脓疱型银屑病。扁平苔藓甲病变发生率占5～10％，常与皮肤和口腔损害同时出现，甲板可有粗糙、变薄、增厚、裂缝，甲翼状胬肉及甲下色素沉着等。毛发红糠疹久病者可出现甲增厚、灰暗、甲板下角化过度、开裂及出血。还应与先天性厚甲症、硬皮病、脊髓空洞症、雷诺现象、连续性肢端皮炎、剥脱性皮炎等相鉴别。上述疾病病甲常波及多个指甲，并呈对称分布，而甲真菌病常先起于一个指甲，其他临近指甲可以正常。为避免临床上误诊，应仔细询问病史及注意其他部位皮损，采取镜检或真菌培养进行鉴别。 八、治 疗 应早期、足量、足疗程治疗，要根据病原菌、临床类型的不同和损害面积的大小而选用不同的药物及疗法，一般分为系统治疗及局部治疗。 （一）系统治疗 口服抗真菌药物，在患者肝功能正常时服用，建议必要时在治疗前和（或）中监测肝功能，注意药物间相互作用。系统治疗药物常选择伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑。 1.伊曲康唑 具有抗菌谱广、患者依从性好等特点，尤其用于各种致病菌引起的甲损伤。其主要作用是通过干扰真菌细胞色素P450依赖酶的活性，阻断真菌正常代谢中羊毛固醇合成麦角固醇的过程，导致真菌细胞膜损伤而抑制真菌生长。治疗方法：①间歇冲击疗法，每日2次，每次0.2g。该药为脂溶性，餐时或餐后即服效果较好，服药7d，停药21d为一个疗程，指甲真菌病2-3个疗程，趾甲真菌病3-4个疗程。②连续疗法，每日0.2g，连续服药2-4个月。Meta分析显示，伊曲康唑冲击疗法比持续疗法安全性高。 2.特比萘芬 丙烯胺类抗真菌药，通过抑制角鲨烯环氧化酶，阻断真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，导致细胞内角鲨烯堆积，分别发挥抑菌和杀菌作用。安全高效的广谱抗真菌药，尤其对皮肤癣菌最低抑菌浓度（MIC）非常低,治疗皮肤癣菌引起的甲真菌病具有明显优势。推荐使用剂量及疗程：每日0.25g，连续服用，指甲真菌病6～9周，趾甲真菌病9～12周。口服吸收生物利用度高，不受饮食影响。与其他药物相互作用少，应用安全，患者耐受性好，因此在老年患者（＞60岁）、合并糖尿病、高血压、血脂异常以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染中有广泛临床应用。大于2岁儿童用药具有较好安全性，用药量为每日4～6mg/kg，疗程指甲6～8周，趾甲8～12周。 3.氟康唑 国外主要应用于念珠菌感染引起的甲真菌病，给药形式便捷，每周0.15～0.3g，顿服，指甲真菌病3～6个月，趾甲6～9个月。虽然有抗念珠菌属及抗皮肤癣菌活性，但治愈率低于特比萘芬及伊曲康唑，一般不推荐为一线药物。 4.酮康唑 指南中没有提到，但部分基层医院仍有大量使用病例。由于其具有较为明显肝毒性，故不推荐使用。 （二）局部治疗 1.局部外用药物 联合外用药以提高疗效。适用于口服药有禁忌患者，如肝肾功能损害等，或者远端侧缘甲下型病甲面积小于全甲面积1/3，或浅表白斑型，可单用外用药治疗。单纯局部外用药虽然安全性较高，但渗透性差，疗效有限，疗程长。常用药物有5%阿莫罗芬甲搽剂和8%环吡酮胺甲搽剂。 （1）阿莫罗芬：吗啉类药物，具有广谱杀菌和抑菌效应，使麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，导致真菌死亡。阿莫罗芬甲涂剂每周使用1～2次，持续6～12个月。 （2）环吡酮：经美国食品及药物管理局（FDA）批准的甲真菌病局部治疗药物，属于羟基吡啶类抗真菌药，抑制各种金属依赖酶的活性，包括细胞呼吸作用酶和能量代谢酶类，致真菌死亡。对皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌性丝状真菌都有广泛抗菌作用。一般8％环吡酮胺甲搽剂每日使用1次，持续6-12个月。 2.去除病甲 若病甲显著增厚（＞3mm），在口服药、外用药同时，可采用手术拔甲或40%尿素包封除甲。若有甲母质损伤，应慎用手术拔甲，以免加重损伤。外科拔甲损伤大，现在已经很少使用，更多使用角质剥脱药物进行化学性拔甲。若仅有1个指（趾）甲真菌病，而身体其他部位无真菌感染，可除去病甲后坚持外用药治疗，也可达到痊愈。 近些年一些新的治疗方法不断研发，如雷夫康唑、泊沙康唑、光动力疗法及激光治疗等。 甲真菌病治疗，按照指南要求也会出现治疗失败的病例，失败原因包括诊断不正确，药物未达有效浓度，＞60岁老人，新甲生长速度缓慢者，合并糖尿病、周围血管疾病、供血不良及伴有免疫功能低下的患者，耐药性及外伤，药物相互作用，局部手足多汗，甲受压，患者依从性差等。针对上述原因采取适当措施可望得到理想的治疗效果。 九、疗效判定 甲真菌病是否完全治愈可在指甲真菌病停药后6个月，趾甲真菌病停药后9个月再进一步观察。疗效标准：病甲消除90%以上为痊愈，真菌清除；病甲消除50～90％为显效，真菌清除；病甲清除25～50％为有效，真菌未清除；病甲清除25％以下为无效，真菌未清除。 临床工作中对甲真菌病的明确诊断至关重要，要结合实验室检查全面综合考虑，在遵守指南的同时，要结合患者具体情况，采取个体化治疗方案。

特应性皮炎（AD）：慢性反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征。好发于儿童，大多数婴儿期发病。中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组组织国内儿童AD诊疗专家依据国内外AD指南及长期积累的临床经验，制定中国0 ~ 18岁儿童AD的诊疗共识。 发病机制 1、遗传学机制：属多基因疾病，遗传是构成AD易感性的重要因素。母系遗传倾向：母方患AD，子女出生后3个月发病概率为25%，2岁内超过50%；父亲有AD，子女罹患概率约为22%；父母双方有AD史，其子女AD患病概率高达79%。AD患儿父亲和母亲中AD发生率分别为37%和63%，即母方患病子女患AD风险高于父方患病子女。此外，AD患者同卵双胞胎兄弟或姐妹发生率为80%，异卵双生者AD发生率为20%。 2、免疫学机制：AD患者皮肤屏障功能存在障碍，金黄色葡萄球菌、病毒、尘螨等抗原可经皮肤进入机体，导致急性炎症反应。失衡的免疫状态加剧皮肤炎症，诱发搔抓行为，进一步破坏皮肤屏障功能，形成恶性循环，促使AD不断进展。 3、皮肤屏障功能受损：通常表现为皮肤pH上升，经表皮水分丢失增加，水含量下降以及皮脂含量降低。 4、病因和加重诱发因素： （1）免疫 - 变应性因素： ① 吸入变应原：尘螨、动物皮屑、花粉等，尤其尘螨。 ② 食物变应原：食物过敏可能是婴儿期AD诱因之一，但牛奶、鸡蛋等食物过敏大多会随着年龄增加逐渐减轻。 ③ 接触性变应原：合成纤维、毛织品、洗涤剂、自来水、汗液、日光等均可加重AD，诱发炎症急性发作。 ④ 感染是重要的诱发因素。 （2）非免疫性因素：情绪因素如压力、焦虑（儿童期晚期和青少年期）等往往能加重病情。 临床分期 根据年龄分为：婴儿期（0 ~ 2岁）、儿童期（2 ~ 12岁）和青少年及成人期（≥ 12岁）。 临床表现 1、典型临床表现： ① 皮疹分布，婴儿期主要位于面颊部、额部和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧；儿童期主要分布于面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、腘窝等部位； ② 瘙痒和干皮症，几乎是所有AD患者的共同临床特征； ③ 抓痕、炎性皮损（红斑、丘疹、水疱、渗出和脱屑）、苔藓样变，是最主要的皮疹类型，且往往共存。 2、不典型临床表现：包括躯干的毛囊性隆起、眼睑湿疹、耳廓裂隙、口角唇炎、外阴湿疹、白色糠疹等。 3、特应性标志：干皮症、Hertoghe征、掌纹征、白色划痕等可作为儿童期AD特应性标志。 诊断标准 目前国内诊断主要采用Hanifin和Rajka诊断标准，以及英国（Williams）诊断标准。前者条目复杂，较适用于临床观察研究，后者简便，特异性和敏感性与Hanifin和Rajka诊断标准相似，更适用于流行病学调查。 中国婴幼儿AD人群的诊断价值尚缺乏大样本研究验证。最近流行病学调查发现，上述国外标准与临床医生诊断仍有较大差距，有专家提出中国儿童AD临床诊断标准，但仍在进一步验证中。 鉴别诊断 1. 以红斑、渗出或鳞屑为主要表现：应与接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。 2. 以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等鉴别。 3. 以红皮病为主要表现：应与Netherton综合征、Omenn综合征、生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、Wiskott?Aldrich综合征、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等鉴别。 临床评估 1、实验室检查评估：AD诊断主要依靠临床表现，实验室检查仅提供参考依据。 常用项目包括嗜酸性粒细胞计数、IgE、特异性IgE（放射变应原吸附法、免疫荧光法或ELISA方法）、皮肤点刺试验、特应性斑贴试验、免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效和敏感的辅助指标。 2、疾病严重程度评估：已有评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重度指数评分、研究者整体评分、瘙痒程度视觉模拟尺评分、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。 健康宣教 儿童AD患病率高，严重影响患儿及其家庭的生活质量，因此健康宣教的重要性尤为突出。 1、慢性和反复发作，缓解期和复发期交替出现，70%患儿后期症状会显著改善，但是发病特别早和严重、有AD家族史和早期变应原致敏的患儿更可能病情迁延； 2、目前国际上公认的AD治疗策略为“阶梯式”分级治疗，AD治疗目标是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量； 3、保湿润肤被认为是AD治疗的基础，需要长期坚持； 4、尽可能避免生活中的一些诱发因素，如温度、湿度的剧烈改变、粗糙的衣服材质、使用有刺激性的沐浴露等； 5、关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确解读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导； 6、不能滥用或过分恐惧糖皮质激素。 治疗策略 1、寻找病因和诱发加重因素：详细询问病史、过敏原检测、饮食回避和激发试验来明确，而非仅凭过敏原检测结果判断。此外，汗液刺激也是重要诱发因素，因此患儿应勤洗澡（并非不能洗澡），去除汗液同时，减少皮肤表面变应原和微生物的刺激。 2、基础治疗：即修复皮肤屏障和保湿。 （1）清洁和沐浴：盆浴更佳，水温32 ~ 37 ℃，时间5 min，最后2 min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分；盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解瘙痒； （2）润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次，每日至少使用2次；含花生或燕麦成分润肤剂可能会增加部分患者致敏风险；当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效抗炎治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险，应当注意。此外，新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。 3、外用治疗： （1）外用糖皮质激素（TCS）：目前仍是治疗和控制各期AD的一线药物，应根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型，短期使用，逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS，可减少AD复发，并减少TCS的用量。 （2）外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：治疗和控制各期AD二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也可考虑作为一线治疗。目前主要的药物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏。TCI不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用。 4、系统治疗： 1、抗组胺/抗炎症介质药物：随机对照研究显示，抗组胺药对AD相关瘙痒的有效性尚不能确定。在AD治疗中最大优势是能缓解合并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎和荨麻疹等，但是疗效个体差异较大。可根据个体差异，综合决定是否合用抗组胺药物。 2、抗微生物治疗： （1）抗细菌治疗，没有明显继发感染征象时口服抗生素无效，有明确细菌感染时，短期使用系统性抗生素治疗有效；TCS或TCI能减少AD患者金黄色葡萄球菌的定植率；长期外用抗生素可能导致耐药和过敏的发生； （2）抗病毒治疗，重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是发生病毒感染的危险因素，而规范外用糖皮质激素不是发生病毒感染的危险因素；发生疱疹性湿疹时应积极给予抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 （3）糖皮质激素与免疫抑制剂：儿童AD，系统应用糖皮质激素风险效益比高，儿童应格外慎重和反复评估。免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。 （4）光疗：AD二线治疗，注意全身光疗不适用于年龄 < 12岁儿童，并且不能用于AD急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损。 （5）生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，暂不推荐儿童使用。 （6）变应原特异性免疫治疗（ASIT）：对于合适的高致敏状态AD患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。 （7）中医中药：根据临床症状和体征辨证施治。

【指南与共识】 带状疱疹中国专家共识 原创： 中华皮肤科杂志 中华皮肤科杂志 6月5日 带状疱疹：长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。中国医师协会皮肤科医师分会组织该领域专家，综合分析、反复讨论修改，最终达成本共识，希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治，为患者提供经济、高效的诊治方案。 带状疱疹中国专家共识（2018） 一、病因 VZV属于人类疱疹病毒α科，命名为人类疱疹病毒3型，是一种DNA病毒，可经飞沫和（或）接触传播，原发感染主要引起水痘。高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。女性发生带状疱疹风险高于男性。 二、流行病学 普通人群带状疱疹发病率为（3 ~ 5）/1 000人年，50岁后随年龄增长，VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹发病率、住院率和病死率均逐渐升高。我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。 三、临床表现 1. 典型临床表现：发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体一侧。病程一般2 ~ 3周，老年人为3 ~ 4周。神经痛为主要症状，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 2. 特殊临床类型：①眼带状疱疹；②耳带状疱疹；③顿挫型带状疱疹；④无疹性带状疱疹；⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；⑥侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；⑦播散性带状疱疹；⑧其他尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。 四、诊断及鉴别诊断 1. 诊断：根据典型临床表现即可诊断。无疹性带状疱疹病例诊断较难，需做VZV活化反应实验室诊断性检测。伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹，如眼、耳等部位，建议同时请相应专业科室会诊。对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者，需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查，以明确可能合并的基础疾病。 2. 鉴别诊断：患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。 五、药物治疗（西医） 1. 抗病毒药物：应在发疹后24 ~ 72 h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。肾功能不全患者，要减少剂量。HIV合并VZV感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。 2. 糖皮质激素疗法：目前仍存在争议。普遍认为急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生带状疱疹后神经痛（PHN）的疼痛无效。 3. 镇痛治疗：对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，或治疗神经病理性疼痛的药物。 4. 特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗：婴儿期、母孕期患水痘的儿童发病较成人轻，可口服阿昔洛韦，慎服泛昔洛韦，重症患者可静脉滴注阿昔洛韦。老年人宜采用高效低毒的抗病毒药物积极治疗，排除禁忌证也可使用糖皮质激素。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服泛昔洛韦需停止哺乳。 5. 带状疱疹患者教育的重要性：健康教育对患者认识本病、依从治疗、减少并发症等有重要意义。 六、中医治疗 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。 七、局部治疗 物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。有回顾性研究显示，在带状疱疹出疹5日内采用低能量氦氖激光治疗能明显减少PHN发生率，但需要进一步随机对照试验验证。外用药物治疗，以干燥、消炎为主。 八、并发症的治疗和管理 最常见的是PHN，可被定义为皮疹出现后至少持续1个月或3个月、6个月的疼痛。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。30% ~ 50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。一线治疗药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂。患者发生PHN时即进行止痛为治疗最佳时机，早期治疗可缩短疼痛持续时间，降低治疗难度。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少PHN的发生率。而且早期积极的镇痛治疗也可有效预防PHN发生。 九、预防 提高50岁及以上易感人群的抵抗力是重要的基础预防措施。带状疱疹患者应采取接触隔离措施。接种带状疱疹疫苗Zostavax?适用于50岁以上免疫功能正常人群。低剂量阿昔洛韦预防用药可能降低HIV感染者带状疱疹发病率。