福州市第二医院小儿骨科科普号

我们每个人每年所接受到的天然背景（本底）辐射剂量为 2 mSV 左右。一次胸部正面X线摄影（胸片）的辐射剂量为 0.02mSV。下述各身体部位医学检查的辐射剂量将与胸片进行类比。一般X线检查的辐射剂量表检查名称平均剂量（mSV）等同拍几张正面胸片头部0.15颈椎0.210胸椎150腰椎1.575胸部正面与侧面0.15胸部正面0.021腹部0.735骨盆0.630髋关节0.735肩膀0.010.5膝关节0.0050.25四肢0.0010.05有辐射的医学检查与治疗，不是核灾，无需过度反应。应基于健康考虑，利弊权衡，在遵循专业医师的建议下接受。

一、基本概念 发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH)是儿童的常见疾患之一，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位。 发育性髋关节发育不良的确切病因不明，但发病有其内在因素和外在因素。内在因素：关节韧带松弛是发病的重要原因，女性的发病是男性的5-9倍;外在因素包括：臀位产，第一胎，羊水过少等。另外，新生儿及婴幼儿还应避免绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式。 DDH应该早期发现、早期治疗。治疗越早，治疗的方法越简单，越能获得正常或接近正常的髋关节。筛查是早期诊断的重要手段，应对新生儿进行基本的体检排查，并对体检异常或存在高危因素者行超声检查，达到早期发现及治疗的目的，减少DDH的晚发现病例。 二、临床查体小于3个月的新生儿及婴儿：最简单和基本的手法--做屈髋外展活动。可以初步筛查出脱位并可复位(Ortolani阳性)和怀疑脱位不可复位(外展受限、Ortolani阴性)的患儿，并提示进一步超声检查。对于3个月的婴幼儿：随着脱位程度的增加和继发病理改变，阳性查体包括：髋关节外展受限，双下肢不等长和皮纹不对称。对于已学步行走的的儿童：出现跛行或者摇摆步态;可有腰前凸增加;Trendelenburg征阳性等。三、DDH的筛查的推荐意见 对所有婴幼儿进行DDH的临床查体筛查，生后4-6周为筛查的重要时间点。建议社区儿童保健医生对于DDH临床筛查不要晚于4-6周。对临床查体阳性或存在DDH高危因素(臀位产、阳性家族史和怀疑髋关节不稳定)选择性行超声检查。 临床筛查包括出生时新生儿医生或护理工作者对新生儿的临床查体(Ortolani和Barlow检查)，以及生后(生后42天内、4-6个月)妇幼保健医生的对婴幼儿的健康筛查(外展受限、皮纹不对称和双下肢不等长)。超声检查是诊断DDH的重要手段，对于有医疗条件的地区可采用全民超声普查。 四、髋关节超声检查 超声检查包括静态超声、动态超声和静态动态联合超声。 Graf检查法最早应用在髋关节标准冠状切面(图1)对声像图进行测量，测量前确定三个标志点：髋臼底的髂骨支下缘(强回声突起-箭头3)，盂唇(三角形高回声-箭头7)，平直髂骨(线状强回声-箭头5)。 标准平面需看到如下解剖：1.软骨-骨交界. 2.股骨头. 3.髂骨支下缘.4.骨缘转折点(臼顶由凹变凸的点).5.平直髂骨. 6.软骨性髋臼.7.盂唇.8关节囊 9.滑膜皱襞。 Graf法依据髋关节标准冠状切面声像图，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系，并测量α与β角度，将髋关节分为四大类型及9个亚型。动态超声：髋关节屈曲横切面加压扫查(Harcke检查法)检查时应用Barlow和Ortolani手法活动髋关节，通过超声记录髋关节的程度，新生儿的髋关节有4-6mm的移动度。可将髋关节分为5种：稳定髋关节、松弛髋关节、可脱位髋关节、可复位髋关节、不可复位髋关节。该方法更依赖操作者的经验。五、0-6个月发育性髋关节发育不良诊疗方法 对于出生到6个月的DDH患儿，应用髋关节的屈曲外展挽具/支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具) 六、6-18个月DDH诊疗方法 此年龄段的DDH患儿治疗目的：中心复位并维持复位，防止股骨头缺血坏死的发生;治疗方式可选择闭合复位和切开复位，闭合复位应当为首选的治疗方法。 A)复位前牵引：仍有争议。以往认为术前的牵引能够减少ANV的几率和切开复位的几率;家庭牵引可降低医疗费用。但更多文献认为是否牵引并不影响AVN的发生率，并且在实际操作中，牵引多为垂直悬吊牵引，理论上并不能放松髂腰肌和内收肌，因而无法增加闭合复位的成功率。不推荐在闭合复位前常规行牵引治疗。 B)闭合复位：闭合复位需要在全麻下进行，术中可以行髋关节造影，以证实复位的效果(推荐但不是必须)。闭合复位前，根据内收肌是否紧张，行内收长肌切断，必要时同时切断髂腰肌肌腱，以轻柔的Ortolani手法复位，并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数，两者差值为复位的安全区，内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。应同时记录下是否需要内旋来维持复位。如果安全区<20度或需要超过10-15度的内旋来复位，则认为是复位不稳定，此时，结合造影结果可考虑切开复位。 C)髋关节造影：髋关节造影可选择正前方或内侧(内收肌下方)入路，术中需辅助透视。造影时，患儿平卧位，常规消毒铺单;正前方穿刺入路：穿刺点位于腹股沟中点处，股动脉外下方1cm，垂直入针;内侧穿刺入路：位于内收长肌下方，针尖指向同侧肩锁关节，入针穿刺。术中透视: 若造影池<2mm，为满意的中心复位;若造影池2-7mm且无明显间置物，部分病例通过石膏固定后的“靠港”效应可以达到复位;若造影池过宽(>7mm或同股骨头直径比>16%)，或造影提示臼缘软骨(Limbus)内翻、股骨头位于臼缘软骨以外(Leveuf III型/Tonnis造影结果3度)，均提示头臼间有软组织嵌顿，阻挡复位，此时，结合复位安全角，可考虑切开复位。 D)切开复位：如果没有达到稳定的中心复位，则考虑行髋关节切开复位。切开复位可以采用内侧入路或前方S-P入路(年龄较大的患儿，>1岁)。内侧入路的优点为分离范围较小，出血少;缺点为视野小，可能会损伤到旋股内侧动脉，从而增加AVN的风险(文献中有争议)，其次内侧入路无法进行关节囊的修整和缝合。 内侧入路包括：(1)前内侧入路(Weinstein/Ponseti)：耻骨肌和股鞘间隙进入;(2)内侧入路(Ludloff)：耻骨肌(前)和内收长、短肌(后)的间隙进入;(3)后内侧入路(Ferguson)：内收长、短肌(前)和股薄肌，大收肌(后)的间隙进入。 切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括：(1)髂腰肌肌腱;(2)葫芦型缩窄的关节囊;(3)内翻变性的髋臼缘软骨(Limbus);(4)增粗变长的圆韧带;(5)臼底脂肪组织;(6)挛缩的髋臼横韧带。 E)人类位石膏固定：髋关节屈曲95-100°、外展40°~50°、旋转中立位。人类位石膏应防止外展大于55-60度，否则会增加AVN的风险，并注意股骨大转子处的石膏塑形，以利于髋关节稳定。建议石膏固定时间为3个月(6周时可更换石膏，目的为评估复位，可减少屈髋和外展的角度)。该阶段固定目的为稳定复位。3个月后更换外展石膏或支具继续固定3-6个月，后可改为间断外展支具，该阶段固定的目的为促进髋臼发育。最终转归及治疗见G)、H)。 F)关于6-18个月单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗： 鉴别诊断：1、髋关节完全脱位-股骨头和髋臼完全无接触;2、半脱位的髋关节-股骨头和髋臼仅有部分接触，Shenton氏线中断，包括Tonnis I度和部分Tonnis II度脱位的病例;通过MRI或髋关节造影，根据臼缘软骨和股骨头的关系，能够准确鉴别半脱位和脱位;此外，外展45度、内旋位X片也可帮助鉴别半脱位(可复位，Shenton线连续)和完全脱位(不可复位)。3、对于不伴有半脱位的单纯髋臼发育不良，表现为股骨头的覆盖不良，不伴股骨的向上移位，所以Shenton氏线连续。同样，髋关节MRI能提供对髋臼发育不良和半脱位的鉴别。治疗：1)单纯髋臼发育不良：定期随诊观察，严重者可夜间佩戴外展支具;2)髋关节半脱位：佩戴外展支具(图)，每三个月复查。G)治疗后转归及处理： (1)头臼中心复位：观察，每3-6个月拍片1次; (2)术后再脱位：原因：a、安全角小，闭合复位不稳定，人类位石膏难以维持复位。放弃闭合复位，择期行切开复位，骨盆和股骨截骨;b、切开复位后再脱位;择期行骨盆、股骨截骨。 (3)头臼复位，但残余髋臼发育不良：表现为髋臼陡直，AI>24°，但Shenton线连续，穿戴外展支具，尤其是夜间佩戴;密切随访，观察髋臼包容(AI、CEA)改善情况，或是否有半脱位出现。 (4)残余半脱位：表现在Shenton氏线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具，密切随访，共观察6-12个月。拍片检查尤其是站立位负重下的骨盆正位，如显示有持续存在的半脱位(Shenton氏线中断)，手术矫正，髋关节MRI检查有利于明确半脱位的程度和髋臼软骨外缘覆盖情况;若X片表现持续改进，处理同(2)。 (5)残余股骨头缺血坏死，应使受累的股骨头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同(3)、(4)。 H)髋关节残余发育不良： 每个DDH患儿术后都应该定期、长期随访，以及时发现残留的髋臼发育不良。监测的指标主要有髋臼指数(AI)和中心边缘角(CE角)，其正常值随年龄有所变化。(AI：<2岁17-30°;>2岁18°±4°;CE角：5-8岁>19°;9-12岁>25度)。DDH髋臼指数的改善程度和复位时间密切相关，治疗越早，髋臼塑形潜力越大(如图)，提示早期治疗的重要性。若治疗时间延迟，则结果满意度越低。对于闭合或切开复位后残余的髋臼发育不良，严重者需手术干预，但手术指征仍无定论。Albinana观察认为：复位后2年若髋臼指数大于35度，有80%的结果为中差(SeverinIII/IV)，Kim发现4-5岁的患儿，如果关节间隙增宽超过6%(CHDD≥6%)(图)提示将出现髋臼发育不良，需手术干预，Nakamura认为5岁时如果AI>30度，提示需要手术干预;Shin CH认为3岁时AI≥32度、CE角≤14度，应积极手术干预。Harris认为髋臼的塑形发育可持续到8-11岁，但最大塑形潜力在4岁以内，并建议对于单纯髋臼发育不良应观察到4岁，以判断是否需要二次手术。 七、18-24个月DDH的诊疗方法的推荐意见 随着患儿年龄的增长，并开始学步行走，该年龄段患儿髋关节脱位的程度更大，肌肉软组织的挛缩更重，治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位，但闭合复位即使成功其残余发育不良的几率也会大大增加，因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段的可选择的治疗方式。 具体治疗方式选择应根据每个患儿的具体情况决定，相关因素包括：1)试行闭合复位的稳定程度、2)关节松弛度、3)患儿的身高体重(身高>80cm，体重>10kg，截骨更易操作且稳定)、4)单侧或双侧、5)术前髋臼指数大小。 对于关节松弛、身高矮、体重轻的患儿我们可试行闭合复位;对于1岁半后，身高大于80cm，体重大于10kg，髋臼指数大于37-40°的患儿，或闭合复位失败的患儿，切开复位+截骨手术可能为更佳的选择。 附录 指南形成 本指南由中华医学会小儿外科分会骨科学组、中华医学会骨科学分会小儿创伤矫形学组发起和负责指定。指南的设计和制定步骤依据2014 年《世界卫生组织指南制定手册》，及2016年中华医学会发布的《制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序》。 1、本指南已投稿《中华骨科杂志》。并在国际实践指南注册平台进行注册(注册号为：IPGRP-2016CN017)。 2、指南的使用者和应用的目标人群：本指南供临床医生特别是小儿骨科医生、新生儿医生及护理工作者、妇幼保健医生、超声科医生使用及参考。本指南仅作为治疗参考，具体治疗需个性化分析。 3、利益冲突声明：本指南工作组成员均不存在与本指南相关的利益冲突。 4、基金资助来源：北京市医院管理局临床技术创新项目XMLX201405 5、临床问题的遴选和推荐意见的形成：本指南通过系统检索及专家调查，确定了0-2岁发育性髋关节发育不良诊治的争议问题共22项，制定专家问卷。在第二届DDH高峰论坛暨指南启动会(28位全国各地专家)进行了问卷调查，并分别于第三届DDH高峰论坛和2016年COA小儿创伤矫形学组会议中，两次分别进行了问卷反馈和再收集，通过德尔菲法，获得了专家共识，最终形成了本指南。 2016《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0-2岁)》工作组名单(按汉语拼音排序)：边臻(北京积水潭医院);陈博昌(上海第六人民医院);陈涛(北京积水潭医院);陈雪辉(北京妇产医院);傅刚(北京积水潭医院);冯超(北京积水潭医院);郭源(北京积水潭医院);颉强(西京医院);吕学敏(北京积水潭医院);马瑞雪(复旦大学附属儿科医院);王玉琨(北京积水潭医院);杨建平(天津医院);杨征(北京积水潭医院);闫桂森(北京积水潭医院);朱振华(北京积水潭医院);张学军(北京儿童医院);张立军(盛京医院)。

1、石膏固定后要用枕头垫高伤肢：因骨折出血，会发生肿胀，垫高伤肢有利退肿、止痛。2、起初几天内要注意手指或脚趾的情况：若有伤肢剧痛或出现指骨（趾）发白、紫冷、发麻、动作不灵活时，不管白天晚上必须必须立即来医院看急诊，万勿延误时间，否则会引起诸如肢体坏死截肢等严重后果，路途远者不能及时赶到医院时，可立即松开石膏绷带，并到就近医院就诊。3、骨折复位石膏固定后，次日及1周时必须门诊复查X片，观察骨折复位情况，如骨折移位，可能需要再次处理或手术治疗。4、露出石膏外的手指或足趾均要时刻锻炼活动，未露出石膏外的肢体要加强肌肉收缩运动，每天至少3次，每次至少10~15分钟。锻炼越勤骨折及功能好得越快，并可以减少深静脉血栓形成等发生风险。5、石膏固定后，如觉得某点有固定的疼痛，应来院检查避免局部皮肤受石膏压迫而溃烂。6、刚上好的石膏是潮湿的，隔天后才干燥，早期可用电吹风加速石膏的干燥过程，不可碰撞或折弯以免断裂。7、上石膏后要注意个人卫生、保持清洁，冬天手指或足趾要用棉布料包住，免生冻疮。夏天需防虫蚤和外物掉入石膏内。8、发现石膏松动（骨折后最初7天左右）必须来医院检查。9、石膏固定是骨折治疗方法之一，与手术内固定治疗一样有骨折再次移位、延迟愈合、不愈合甚至畸形愈合可能；石膏固定后，会导致相应关节僵硬、活动障碍、肢体肿胀等，部分患者会产生深静脉血栓形成，严重者导致心肺栓塞等而危机生命，有一定的不良预后风险，故需要密切与您的医生取得联系或骨科门诊随访，以采取相应的治疗措施。10、万勿贪图一时的舒适而无故自拆石膏！有问题时向本院经治医师取得联系。

骨软骨瘤是最多见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的20%-50%，所有骨肿瘤的10%-15%，是儿童和青少年期的常见肿瘤，可能影响孩子的生长发育，这让许多家长很担心。门诊上经常遇到这样的病例，家长偶然发现孩子的关节周围骨性包块或者是孩子主述腿痛而检查发现包块，往往心里很急。当医生告诉他们，这是骨软骨瘤时，许多家长更是不知所措，更给孩子增添了心理负担。许多家长的问题归结为，既然是肿瘤，要不要开刀切除，什么时候手术？人们对肿瘤的恐慌，在这个问题上也有所体现。为了回答这些问题，避免不必要的恐慌，就让我们看看骨软骨瘤有哪些特征？骨软骨瘤最多见于长骨的干骺端，特别是膝关节周围和肱骨近端。在关节附近发现包块，常存在较长时间，没有任何症状。有些包块伴有的疼痛，往往是由于包块突起部位的反复损伤、局部肌肉和血管神经束的压迫所致。骨软骨瘤表现为骨表面的突起，覆盖一层软骨帽，由于透明软骨帽的软骨内成骨作用，肿瘤不断增大。单发的骨软骨瘤没有明确的遗传规律，而多发的骨软骨瘤呈常染色体显性遗传。具有该倾向的父母，他们的孩子约有一半可产生多发性骨软骨瘤。这种遗传性多发性骨软骨瘤患者年龄超过30岁后有可能增加继发骨软骨肉瘤的可能性，而继发性骨软骨肉瘤在儿童期是相当罕见的。该肿瘤诊断上并不困难，除临床检查，多凭X线就可以做出诊断，但也需要与儿童生长发育期常见的骨骼变异或其它异常相鉴别。在组织学上，骨软骨瘤有软骨帽和蒂状或者广基底的骨组织组成，年龄越小的患者，软骨帽越厚。在软骨帽下面有不同程度的钙化，软骨内成骨，以及皮质和髓腔都正常的骨组织。骨软骨瘤可以持续生长直到骨骼发育成熟，但这并不意味着恶性变。在儿童，骨软骨瘤发生恶变的病例非常罕见，在成人，恶性变也不多见。无症状的骨软骨瘤是不需要手术切除的。手术切除只适应于肿瘤引发了疼痛、肿瘤挤压了血管神经或者影响了关节活动。有时候，青少年骨软骨瘤患者可能感到不美观，要求手术切除，肿瘤较疤痕更难以接受。但手术还有两个问题需要我们关注：一是手术可能伤及生长板，影响肢体的生长发育，一是肿瘤切除后容易复发。有报道显示，生长在肩胛骨、骨盆和股骨近端的骨软骨瘤，特别是切除后复发的骨软骨瘤更容易发生恶性变。所以，除了医生在操作技术上注意肿瘤的完整切除，防止复发，手术切除骨软骨瘤的年龄也应尽量延后，降低生长板受损伤的风险。

什么是马蹄足？马蹄足是新生儿中骨关节最常见的畸形。发生率是1/1000。引起马蹄足的原因还不清楚，最大的可能是基因的混乱，与家长的行为没有关连。因此，父母不必认为孩子患马蹄足是自己的罪过。第二个孩子有马蹄足的几率约1/30。如果患马蹄足的孩子在其它方面正常，只要他们得到专业人员的诊治，父母应可相信他们孩子的足会重新获得基本的功能和外观。治疗好的马蹄足，孩子可免于马蹄足引起的残疾，能够过正常的生活。开始治疗在脚的后份和脚底，通过伸展短和紧的韧带和肌腱，每周行手法矫正。接着从脚趾到大腿的腹股沟打石膏。石膏能维持手法矫正后的位置，使组织松弛，为下一次石膏准备。通过这种方法，移位的骨和关节逐渐被矫正。由于出生后1~2周内组织的弹性好，治疗应在这个时间开始。石膏的家庭护理1. 检查血液循环： 打上石膏的头6小时内，每小时检查足部血液循环1次，然后每天4次。检查的方法是：轻柔捏一下脚趾，观察血液回流情况；如果血流情况良好，脚趾会先变白，然后很快恢复成粉红，这叫做变白反应。如果脚趾发黑发冷，没有变白反应 (由白到粉红)，可能是石膏太紧，这时，需要立即联络你的医生或急诊部门，请他们检查石膏。如果孩子用的是纤维石膏，把它去出。2. 注意脚趾尖与石膏边缘的位置： 如果脚趾缩回到石膏里，可能是石膏滑动了，无法保持矫正效果；这时，需要马上联络矫形诊所，告诉医生你看不到孩子的脚趾了。3. 保持石膏干爽清洁： 石膏弄脏后，可以用湿抹布擦干净。4. 石膏未干： 当石膏未干时，要将其放在枕头或软垫上，直至石膏干了和变硬。孩子睡觉时，在石膏下方放置一个枕头，以抬高下肢。脚跟刚好伸出枕边，避免压迫脚跟，引起疼痛和压疮。5. 尿布： 经常更换尿布，以免弄脏石膏；石膏上端不要紧贴尿布，以防粪尿漏进石膏；给婴儿穿上带弹力腿圈的尿布比较好。如果你发现以下任何情况，马上通知医生或护士： 从石膏发出任何腐烂的气味或石膏流水； 石膏边缘的皮肤发红、疼痛和发炎； 脚趾血液循环差 (见上面第1点)； 石膏滑脱 (见上面第2点) 孩子发烧至摄氏38.5度 (华氏101.3度) 或以上， 而并非由其它原因如感冒、感染等引起。每5~7天更换石膏一次软的纤维石膏 在下一次打石膏前2~3小时，在纤维石膏的边缘，折开石膏，去出棉垫，给孩子洗个澡。传统石膏 护士会用特制的石膏刀去掉石膏，因此，当天要先把石膏软化，方法是：把孩子放入澡盆或水盆，让温水浸石膏15~20分钟，然后用湿毛巾包裹石膏，外罩塑料袋，面包袋就很好用。治疗的时间在4~7周内打4~7次石膏 (每次是从脚趾到大腿上份，膝关节在90度)，应可以矫正马蹄畸形 (步骤见下)。即使是僵硬的马蹄足，打8~9次石膏就应可获得最大的矫正。除非是复杂的病例，脚的X片是不必要的，因为外科医生用手指能够感觉到骨的位置和矫正的程度。完成治疗对于大多数马蹄足，完成治疗前需要作一个小手术， 先用止痛霜或注射麻醉药，将踝关节背部麻醉， 然后行跟腱切断术。当跟腱完全切断后，打最后一次石膏，到3周后跟腱再生到足够的长度和力量，治疗结束后，足会显得轻微地过度矫正，外型略扁，几个月后就正常了。维持矫正——足外展支具马蹄畸形矫正后容易出现复发。无论是否行跟腱切断，去除最后一次石膏后，为防复发，必须穿外展支具。这里有各种不同的外展支具 (见下面例子)。最常见的支具是直邦、高边和脚趾开口的鞋，固定在可调的铝条上。两只鞋跟的距离等于小儿的肩宽。为防止滑脱，鞋子可作些调整。外观上，患足的鞋要外展60~70度，而正常侧 (如果为单侧马蹄) 外展30~40度。在头3个月，每天必须穿支具23小时，以后2~4年中，在晚上和中午睡觉时穿。在第一、二晚戴支具，由于两条腿系到了一起，孩子会感到不舒服。很重要的是不能去除支具，因为，如果不按规定穿支具，马蹄畸形将不可避免地复发。第二晚后，孩子就适应了支具。不要求穿支具后，就可穿普通的鞋了。通过手法矫正，一系列的石膏矫正和可能的跟腱切断，马蹄足得到完全矫正后，才可使用外展支具。大约4岁前，就算完全矫正，马蹄足也易于复发。外展支具是防止复发的唯一成功方法，如果按上述方法坚持使用，对90%孩子有效。使用支具不会阻碍孩子的坐、爬和走路的发展。穿戴外展支具指南1. 经常穿上棉袜，让鞋子接触到的脚和腿的部位全都覆盖；去掉最后一次石膏后，孩子的皮肤可能比较敏感，所以穿戴支具的头2天，可以穿2双袜子，以后可以只穿1双袜子。2. 给孩子穿上支具时，如果孩子不拒绝，你可以先穿较差的脚，后穿较好的脚；如果孩子踢蹬得很厉害，你可以先穿较好的一只脚，这是由于孩子通常踢开第二只鞋。3. 把脚穿进鞋子，先系紧脚带，脚带会让脚跟紧紧地穿进鞋子里。不要在脚带上标记使用过的孔，因为用久了，皮带会被拉长，标记就会毫无意义。4. 用上下牵拉小腿的方法，检查脚跟是否穿进了鞋里；如果脚趾前后移动，说明脚跟没有穿进，你必须再拉紧脚带；穿进后，可以在鞋里面画一条线，标记脚趾的位置，脚跟穿进鞋里后，脚趾不应该超越该线的位置。5. 系紧鞋带，但不要影响血液循环。记住，鞋带是最重要的，它帮助把脚固定在鞋里。6. 确保孩子的脚趾都伸直，没有一个弯曲；为了做到这一点，你可以把孩子袜子的脚趾部分剪开，方便观察脚趾。用外展支具的小窍门1. 头2天孩子很可能会不喜欢戴上支具，这并不是因为支具引起疼痛，而只是因为多了一个新的不同的东西。2. 戴上支具后，与孩子玩，这是尽快克服不适感的关键。戴上支具后，孩子不能分開活动两条腿，要教孩子戴着支具并同时踢和摆动两腿。你可以推拉支具的杆，轻轻屈伸孩子的膝关节，教会孩子活动并同时曲伸膝关节。3. 养成习惯；如果你把支具治疗变成你们生活的常规，孩子会适应得比较好。在2~4年的夜间和睡觉使用期间，只要孩子一去睡觉，你就给她戴上支具，孩子就会明白，一天之中，什么时候是戴支具的时间。如果你把使用支具变成了日常生活的一部分，孩子就不会抗拒穿戴支具。4. 把横杆包裹起来， 可用自行车的把手套，这样可以保护你的孩子、你自己和你的家具，以免被杆碰坏。5. 不要给皮肤发红的部位抹润肤油，因为润肤油会使问题加重。有时皮肤发红是正常的， 当出现鲜红点或水疱，尤其是足后跟部位， 这表示鞋穿得不够紧。一定要将脚跟穿进鞋里面，如果发现皮肤发红或水疱，请联络医生。6. 如果孩子总是从支具里滑出， 这表示脚跟没有穿进鞋里面，试试以下方法：a. 把脚带系紧一个孔；b. 系紧鞋带；c. 取出鞋舌 (用没有鞋舌的支具不会损伤孩子)；d. 试试从上到下系紧鞋带，使鞋弓到脚趾部位。7. 定期加固杆上的螺钉。工具已随支具提供。长期追踪完全矫正之后的2年内，每3~4月应到诊所复诊， 之后复诊次数可减少。根据严重程度和易于复发的程度，医生会决定支具使用的时间。不要过早结束治疗。为监察复发的可能，在8~10年，应每年到诊所检查。复发如果在头2~3年内复发，应重新开始每周手法和石膏矫正。可能需要作第二次跟腱松解。一些病儿，就算支具使用得当，如果孩子大于3岁，为防复发，小的手术仍有必要。手术包括肌腱转位 (胫前肌)，从内侧到足的中部。严重的马蹄足如果可以避免大范围的骨关节的手术，治疗结果会比较好，但是5~10%的先天性马蹄足可能很严重，脚短而圆，韧带僵硬，用石膏和手法不能牵拉变长。当确认一系列的石膏矫正后仍不能矫正畸形，这些孩子可能需要外科手术矫正。寻找有经验的医生在治疗马蹄足时，没有经验的外科医生或许能矫正轻的马蹄足畸形。但很多病例要成功治疗，需要有经验的医生。如果手法矫正和石膏做得不恰当，会延误治疗，使以后的治疗更困难，甚至不可能。所以，在决定给孩子进行外科手术治疗之前，介绍孩子到有经验的小儿骨科医生，采用非手术矫正马蹄足。常见问题马蹄足患儿的前途如何？通过矫正的马蹄足患儿有可能拥有一双接近正常的脚，只会有很少差异。经过治疗的马蹄足会比正常的脚略小，小腿肌肉也可能略有缩小。减小的程度与本来马蹄足的严重程度有关。腿通常没有明显缩短。小的差异不会引起任何问题，孩子常常都注意不到。到了青少年时，人们会对自己身体形象特别关注，轻微的差异可能会被注意到，但通常1~2年之后就被忘掉了。运动通过对曾经接受潘塞缇方法治疗的病人进行研究发现，马蹄足得到矫正的儿童和成人，可以象其它人一样参与体育运动， 我们认识的很多优秀运动员，他们都是马蹄足康服者。

陈医生在昨天门诊接诊了一位患者，父母抱着孩子急急忙忙冲进诊室，气喘吁吁地说：“陈医生，陈医生快看看我的孩子，睡觉前还玩得好好的，睡一觉起来，就不敢下地走路，膝盖、大腿碰下都痛。”这种突发的儿童髋关节、大腿前面或者膝关节疼痛，甚至跛行，让不明真相的家长十分焦虑紧张。  其实这种现象多多数是由“急性髋关节滑膜炎”引起的。髋关节滑膜炎，是一种自限性疾病，3-10岁的儿童易患此病，男孩患病率多于女孩。髋关节滑膜炎发病急，主要表现为髋关节、膝关节或者大腿前方疼痛明显。大家可能会质疑了，为什么明明是髋关节的问题，孩子们会说是膝盖、大腿疼痛呢？闭孔神经穿出闭孔膜后其感觉支一部分支配髋关节囊，另一部分支配膝关节上方皮肤，如病变侵犯髋关节时，患者可自觉有膝部疼痛，儿童对痛感的定位能力尚不是很完善，所以往往会没法具体定位疼痛位置。1 儿童股骨头发育尚不成熟，关节囊较松，髋关节活动度大、儿童运动量大、剧烈跳跃等有关，过度外展、外旋运动时，关节囊受到牵伤或挤压，再受病毒感染后，出现关节滑膜水肿、髋关节无菌性炎症；2 消化道及上呼吸道感染后引起髋关节滑膜充血、水肿等导致关节局部疼痛、受限。儿童髋关节滑膜炎治疗方法？1 卧床休息，避免负重，必要时需加用皮肤牵引，这些措施均是为了减轻关节滑膜水肿，加快炎症吸收。2 口服维生素C；可选择维生素C泡腾片3   局部外敷中药或进行理疗，促进关节周围软组织炎症尽快吸收。

摘要：患者王小米，性别女，年龄3岁，诊断：右拇先天性狭窄性腱鞘炎。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗。治疗效果：术后24小时后逐步开始功能锻炼，1个月随访时拇指功能活动正常。一、初识病人患儿因“发现右拇指不能伸直半年余”就诊我院，检查发现，患儿神清，心率90次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。右拇指指间关节屈曲畸形，活动受限，不能伸直，被动伸直时疼痛，右手握拳可，大鱼际肌无明显萎缩，肌力正常，肢端血运及皮感可。右手余指无明显畸形，活动可。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。余肢体无明显畸形，活动可。手部外观图像如下图。考虑诊断：右拇先天性狭窄性腱鞘炎。二、治疗过程儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎的诊治有别于成人，且由于非专业骨科医师对该病的认识不足，因漏诊、误诊而延误治疗者较多。儿童先天性拇指狭窄性腱鞘炎处理不当，导致腱鞘厚度改变，可影响患儿拇指的生长发育和功能。由拇指狭窄性腱鞘炎导致的手部畸形占儿童上肢畸形的2.2%。对于该病的治疗，目前临床常用的方法有手法按摩、小针刀、局部封闭、手术等。早期可以选择手法按摩保守治疗，将患指屈曲，操作者一手握患指掌指关节处，另一手手指螺纹面相对握患指远节指间关节，将患指缓慢背伸至伸直功能位，稍用力按压远端保持3分钟，并按揉指间关节掌侧面。手法按摩治疗结束后，选择根据患儿手型定制的拇指外展支具自手掌至指尖固定患指于外展位（如下图）。治疗开始后2 周内，每日24小时固定(手法按摩治疗时取下)。治疗开始后第3周，逐步缩短至每日固定12～14小时。治疗 3 周后改为每日夜间固定6～8小时，维持1～2周，症状完全消失后 1 周去除支具。对于王小米患儿长期保守治疗效果欠佳，病程较长，影响患指发育，因此建议应尽早手术治疗。拇指外展支具固定治疗三、治疗的注意事项先天性狭窄性腱鞘炎是儿童常见的先天性畸形疾病之一，又称弹响指、扳机指。好发于拇指，多为单侧，其病因不同于成人，主要与先天性因素有关，即第一掌骨头粗大或屈肌腱腱鞘开口处纤维变性增厚、腱鞘开口狭窄导致肌腱通行困难，其因素可能为肌腱表面软骨化、籽骨增厚或胎儿生长发育过程中肌腱变异所致。主要临床表现为指间关节屈曲畸形，伸直受限，且多数患儿无局部疼痛症状，起 病隐匿，发现时病情已经比较严重，延误治疗可影响患指发育，造成畸形。该疾病保守治疗效果欠佳，病程较长，影响患指发育，因此，应尽早手术治疗。手术治疗原则为彻底松解并切除狭窄腱鞘，恢复患指功能。四、治疗效果患儿术后1个月复查，患儿拇指活动良好，外观功能照如下图。五、生活的注意事项术后管理：术后患指外展位包扎固定，密切观察其血液循环情况，注意观察伤口。术后24小时后开始进行患指主动或被动功能锻炼，必要时配合指套支具固定，防止复发。六、感悟儿童先天性狭窄性腱鞘炎发病较隐匿，好发于拇指。多数患儿就诊时已表现为拇指屈曲状，背伸活动受限，如延误治疗影响患指发育，因此临床经常采用手术治疗。患儿术后患指外展位包扎固定，密切观察其血运及伤口情况。术后24小时后开始进行患指主动或被动功能锻炼，必要时配合指套支具固定，防止复发。

摘要：患者苏小华，性别男，年龄9岁，诊断：左肱骨髁上骨折。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗（闭合复位经皮穿针固定）。治疗效果：术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗；术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始功能锻炼；术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼。厦门大学附属福州第二医院小儿骨科潘源城一、初识病人患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。二、治疗过程肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。三、治疗的注意事项常见并发症及应对措施1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。4、肘内翻畸形 在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5～10，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。四、治疗效果1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。2、术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始肘关节功能锻炼，X线如下图。3、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。五、生活的注意事项术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。六、感悟肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。