谭军医生的科普号

临床上，常常遇见这样的情况：伤口拆线后发现伤口愈合欠佳，如何选择下一步的治疗方法令人抓狂！这时需要分别对待，如果对合尚可，则选择激光治疗，如果对合欠佳或者错层，则需要考虑二期美容缝合，再做激光治疗，由此可见，如果要获得更好的结果，都离不开激光治疗。如图所示：患儿伤口拆线后愈合不良，经一次激光治疗后，皮肤组织的改善良好，有望通过激光治疗获得优良的疗效。

在临床上常常有人急切地询问:〝教授,请问我的疤痕经治疗后能恢复到正常皮肤吗〞?我常常这样回答:1.疤痕的治疗取决于二个方面,一方面是医生的治疗技术和采用合理的治疗方案,另一方面则是疤痕患者的个人修复能力;严格地讲,如果方法合理的话,修复能力是更关键的影响因素。2.疤痕分为增生性,扁平性,凹陷性等类型,临床疗效以扁平,增生和凹陷性的顺序排列,扁平疤痕和色素异常的疤痕疗效最好；3.疗效的差异在于损伤发生时残留种子细胞的多少,种子细胞即干细胞、修复细胞(皮脂腺、毛囊、汗腺)。如果种子细胞多则激光治疗疗效好,有望经几次再生修复恢复到正常皮肤；4.目前医学临床上尚无检测再生或修复能力的检测方法(仪器或化验);唯一可行的方法是实验性治疗,这种方法特别适用于较大面积的疤痕患者;5.一般来说:迄今为止,疤痕经激光治疗后还没有更差的情形发生,目前,治疗明显改善了疤痕的症状和外表也是现在最有效的治疗手段(与药物、放疗、压力治疗相比较)。

在过去的30年里，不同的激光系统被用于治疗增生性疤痕和瘢痕疙瘩。激光的机制遵循“选择性光热分解”的原理（Anderson1983）。根据这一原理，激光装置发射的具有特定波长的光作用于特定目标，该目标响应该波长。这个靶标称为“发色团”。不同的皮肤结构对不同的波长做出反应，因此有必要找到一种激光设备，其发射的激光束的波长等于或相似于需要达到的结构的波长。该激光束将“搜索”皮肤内具有相同或相似波长的结构（“发色团”），然后选择性地破坏它（“选择性光热分解”）。患者的皮肤类型（I型：浅白色皮肤，蓝色或绿色眼睛，金色或红色头发;II型：白皙的皮肤，蓝色的眼睛;III型：较深的白色皮肤;IV型：浅棕色皮肤;V型：棕色皮肤;VI型：深棕色或黑色皮肤），设备在一定区域释放的能量（也称为通量），激光的光斑大小和光束到达目标的速度都是影响激光治疗结果的因素（治疗参数。根据激光对组织的影响，激光可分为剥脱性和非剥脱性。剥脱性激光可去除部分或全部的靶组织。剥脱性作用于这些组织中的水，导致靶组织蒸发。剥脱性激光设备包括二氧化碳（CO2）、氩和2940nm掺铒铝石榴石（Er：YAG）激光器。非剥脱性激光作用于不同的结构，例如黑色素或细胞内血红蛋白，导致这些结构坏死（凋亡），但不会去除它们，如脉冲染料激光（PDL）。激光治疗可以改善增生性疤痕和瘢痕疙瘩严重程度的确切作用机制仍然未完全明确。目前已知的是：激光设备，如CO2、氩气和2940nmEr：YAG可以通过激光能量与治疗皮肤中存在的水相互作用来去除疤痕，从而导致疤痕体积减少。谭军医生于2014年提出了“疤痕原位干细胞修复理论”，认为：疤痕内残留有具再生能力的细胞和组织，通过激光光热作用可启动干细胞，湿润护理可以促进干细胞的分化、增殖，达到比原有技术更好的治疗效果。“再生理论”解读了组织损伤程度与治疗效果的相关性，如组织损伤越严重，残留的干细胞越少，治疗效果亦越差。非目前，不足的是医学上尚未发现残留干细胞多少的检测方法，仍然需要治疗后效果的呈现来评价疤痕皮肤的修复能力。剥脱激光（例如585nmPDL、1064nmQ开关掺杂钇铝石榴石（Nd：YAG）低通量激光、532nm倍频Nd：YAG和1064nmNd：YAG）通过血管内的血液吸收激光能（即血管内血红蛋白）。血管的破坏减少了流向治疗区域的血流（灌注不足），从而导致局部组织氧合（缺氧）减少。缺氧导致组织发生变化，新胶原蛋白的产生、胶原纤维的加热、二硫键的解离（将胶原纤维粘合在一起）和胶原纤维重新排列（Mutalik2005年）。通过这种方式，激光疗法重组增生性疤痕和瘢痕疙瘩中的胶原蛋白沉积，并改善其临床方面和症状。激光治疗的次数和每次治疗的间隔可能会根据所使用的疤痕和激光设备而有所不同。每位患者都由他/她的医生对需要治疗的疤痕进行皮肤检测，了解其特征并根据其特征制订个性化治疗方案。

再生：由损伤周围的同种细胞来修复，完全恢复了原组织的结构和功能，称完全再生。再生是创伤修复追求的至高目标，在疤痕专病治疗领域，完全再生即“无痕愈合”，如果沿用传统的观念，组织移植和疤痕切除等方法治疗疤痕，则只是在“修复”，而修复的医学术语是指“病理状态下组织细胞修复组织缺损的增生性反应”。由此可见：再生和修复是二个不同的概念。用不同的理念去指导疤痕的治疗，会产生不同的治疗方案和治疗结果。 

临床上，疤痕患者有无可能预判治疗效果？答案是有的。但是，几乎所有的激光医生都不会承诺疗效，除了江湖“医生”，首先我们可以通过高清照片来观察损伤部位的毛囊、毛孔的分布情况来预测皮肤的再生修复能力，其次，激光治疗后患者自行遵医嘱进行创面护理，每个人的依从性不同，有的人喜欢自作主张，添加一些道听途说的“护理技术”，会导致不一样的结果，因此，即使是局部条件较好的患者，亦不一定获得良好的效果，如在创面期饮酒、剧烈运动等。正确的方法是：一、选择一位优秀的专业医生，二、严格遵医嘱创面护理；三、保持与主治大夫的密切联系，遇到问题，及时咨询和寻求帮助。 

瘢痕疙瘩最大的“恶”（瘙痒、疼痛、溃疡）是怎样造成的？皮肤检测图片显示：瘢痕疙瘩内扩张的毛细血管是所有“恶”的源头，血管渗透性增加，炎症细胞渗透到周边组织，产生血管源性炎症，因此，在治疗策略上应优先考虑封闭瘢痕内异常扩张的毛细血管，在源头上解决问题，过去，我们大部分精力都集中在处理炎症产生的后果，这个需要反思和纠正。

“再生医学”是医学热门话题，其关键因素就是“干细胞”，医学上通过对胎儿无疤愈合的研究认识到：低免疫反应，较为轻微的炎症反应是无疤愈合的关键所在。另一项研究成果就是证明了湿性愈合环境可减少创伤组织的炎症反应程度，有利于创面的生理性修复。因此，在激光治疗中，我们采用湿润暴露疗法护理激光创面，不同于传统的湿性治疗，在湿的前提下，我们更强调“润”，即湿而不渍，主张在创面为细胞修复提供营养，在创面原位培育干细胞，因为创面可为修复的不同时期提供具有“时空量效”的生长因子，而非单一的外源性生长因子。利用这种全新的理念和技术，结合点阵激光技术，让我们在临床上解决了很多疑难问题，把不可能变成可能。

1、严格遵医嘱进行激光创面护理，千万不要擅自做主，自作主张的添加某些“促愈合”的产品；2、足够的耐心，激光治疗后，皮肤组织的再生修复过程非常缓慢且可能岀来一些小插曲，一般来说，需要2-3次以上的治疗才能肉眼可观察到的改变；3、红色的疤痕（包括瘢痕疙瘩），一定要定时复诊治疗，否则就会有复发的风险，一旦红色消退，间隔时间就可以延长，而且不会影响疗效。4、有任何问题，及时联系你的主治医生，特别是药物过敏反应时，寻求医生的专业指导。5、不要也不能与其他的疤痕患者对比，典型案例只能作为参考，因为每一个人受伤的程度不同，疤痕的性状也有差异，因此，局部的再生修复能力也不一样。6、不要“打一枪，换一个地方”，应该花时间做好功课，认定一个医生后，交给他，保持良好的沟通，了解进展和可能的方案调整。

婴幼儿，开水烫伤足背，烫伤后在外院（三甲医院）住院二周，传统的烧伤换药，创面加深（左图显示创面深达真皮中深层，炎症浸润），面诊后改用湿性创面护理，3周复诊，创面愈合良好。该案例提示我们：在创面期采用正确的创面护理技术是预防疤痕形成的关键因素。 

问：如果激光治疗时打到了周围的正常皮肤，会造成疤痕吗？答：不会的，原因是：1、点阵激光的治疗原理是矩阵状激光治疗时在激光治疗的点-点之间留下末治疗区，这样可以让皮肤创面快速的愈合，而不痕迹；2、激光用于疤痕、皮肤病损治疗时，必须超过皮损边缘模糊边界；而痤疮凹疤、皮肤嫰肤除皱治疗则是全面部的治疗；3、不管什么模式的剥脱性激光治疗，术后的护理尤其关键，如果护理不规范可造成治疗区的毛细血管扩张和色素的异常。综上所述：点阵激光治疗是安全有效的，不会造成疤痕，相反，它是治疗疤痕的主要设备，只有在激光创面护理不当时可造成红斑、色沉等不良后果，但通过后期的处理可以完全修复。