湖南省人民医院泌尿外科科普号

泌尿系结石是泌尿外科的一大病种，尤其在南方，非常多见，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等，当然这是按部位来分的一种分类方式。 肾结石、输尿管结石术后基本常规留置D-J管。这个D-J管叫法很多，比如输尿管支架、双J管、猪尾巴管等。可能有人会纳闷，怎么和猪尾巴扯上了关系？别急，文末放了几张图片，部分也是网络上下载的，毕竟，很难到养猪的地方拍照。大家看看小猪弯曲的尾巴就明白了。 这个管子虽小，作用却很大，主要有支撑、引流、扩张等，可以帮助排碎石、防止血块或结石堵塞、帮助输尿管修复避免狭窄。不仅用于结石术后，还可以用于输尿管成形术后、输尿管结石引起的感染及肾功能不全、肾绞痛特别是孕妇、输尿管被肿瘤压迫等。 功能虽强，对人却是外来的异物，而且不像心脏支架，它不是长期留置的，根据情况，普通的输尿管支架1-3月后就要取出，如果时间长了，忘了取出，管子表面可能就会长结石，甚至会出现断裂。幸运的是，大部分人带这个管子会有点不舒服不至于忘记拔管，比如解小便到最后，尿液可以往上走，出现腰痛。管子随着人体活动，刺激膀胱，让人尿频尿急尿痛。走路快了，更别说跳舞，管子在里面摩擦都会出现血尿。 带管子期间，我们主张多饮水，注意休息，适当口服药物缓解带管不适，记得到时拔管。有一点要特别交代，管子本身无血流，如果有细菌附着在上面，用抗生素等药物很难杀死，患者如果出现发热，一定要警惕，可能需要提前拔管或更换。另一方面，也不需要过度恐慌，比如有的人一化验小便，见白细胞升高，就要求吃抗生素，其实大可不必，因为只要带管，肯定会有白细胞升高，这种叫做无菌性炎症，管子拔掉就会好的。 下面三张图，分别是管子的真容、小猪的尾巴、X线下的管子（腹部平片KUB）。

肾肿瘤一般说是90%的恶性，10%的良性。当然，这只是一个大概的说法，事实上良性肾肿瘤确实比恶性的少。而在这少部分的良性肿瘤中，又以肾错构瘤最常见。 肾错构瘤相当于小名，大名是肾血管平滑肌脂肪瘤，一种肿瘤中居然有血管、平滑肌、脂肪三种成分，是够错构的。 肾错构瘤是不断会变大的，尤其下极和腹侧的，简直可以疯长。随着增大，肿瘤自己破裂，然后出血的风险就很高。也就是说，这种肿瘤，你不去碰它，它自己就会出血给你好看。 那怎么发现它呢？B超下，他是强回声，CT上它是低密度，这都是因为脂肪，使它显得与众不同。 那怎么治疗呢？对于小的瘤子，可以不用管它，每年复查个超声看看。大一些的，可以做腹腔镜下肾肿瘤剜除术或部分切除术，去掉肿瘤，留下肾脏。急性破裂出血的，可以行介入栓塞或急诊手术探查。对于实在很大的，残余肾脏保留意义不大的，也可做肾切除术。 下面二图是靠近肾门血管的错构瘤，行腹腔镜下肾错构瘤剜除术和肾部分切除术。下图的是左侧巨大错构瘤，行肾切除术。

"虽然膀胱造瘘口可以解决我的排尿问题，但还是会有尿从管子周围漏出来，经常发炎，气味也重，夏天我都不敢出门。" 湖南娄底六旬老汉从高处坠落，导致尿道断裂，无法自主排尿，从此开始长达8个月的膀胱造瘘、肚皮上排尿的生活，为此苦不堪言。被誉为"高级管道修理工"的湖南省人民医院泌尿二科团队在省内率先采用尿道超声影像学检查技术，化解老人"难言之隐"，助其恢复正常生活。 今年春节前，为了让从外地回来的儿孙们过一个喜庆祥和年，64岁的朱爹搭着梯子给家里挂灯笼。谁知脚下一滑，连人带梯子摔倒。正当他庆幸自己没有摔出大问题时，却发现怎么都拉不出小便。家人赶紧将他送往当地医院，被诊断为"会阴部血肿，急性尿潴留"。导尿管插不进，医生只得做了膀胱造瘘紧急处理，并建议他到大医院接受尿道重建修复手术。 7月22日，朱爹来到湖南省人民医院泌尿外科袁武雄主任医师处就诊，初步诊断为"尿道狭窄"，随即住进泌尿二科病房。 曾铭强博士仔细询问病史并结合检查资料判断，老人从高处摔下时骑坐在梯子上造成骑跨伤，导致尿道断裂。完善相关检查后，曾铭强博士联合超声科为患者进行尿道超声影像学检查。7月26日，又为患者进行了膀胱软镜检查，在距离尿道外口12cm处发现狭窄。 在此基础上，科室组织进行了认真的术前讨论，做好充足的术前准备后，在泌尿二科袁武雄主任医师全程指导下，曾铭强博士等于8月3日成功为患者施行"尿道球部闭锁段切除+端端吻合术"。 术中发现，情况远比预想的复杂，由于患者四个月前接受了肛周脓肿手术，导致解剖位置不清，加上长期炎性刺激，瘢痕像水垢一样堆积在尿道中，让本就断裂的尿道愈发狭窄，瘢痕组织周围还有脓液渗出。手术既要清除脓腔又不能损伤直肠，犹如在刀尖上行走。所幸手术历时3小时顺利完成，患者安返病房。 术后，朱爹恢复顺利，于8月14日康复出院，有望摆脱膀胱造瘘管，恢复正常排尿。 "尿道修复重建可以让尿道狭窄、闭锁的患者恢复正常排尿功能，维持正常生理结构，保持正常性生活"，曾铭强博士介绍，近年来，由于各种意外事故导致尿道损伤的发病率日益增加，患者在做尿道修复重建手术前，采取经会阴联合经直肠途径尿道超声检测，可以动态观察尿道闭锁的长度、瘢痕的程度，以及前后尿道与周围组织的关系，能较好地评估手术的难度，了解尿道损伤有无并发症，这一技术的开展将造福众多尿道狭窄、闭锁患者。

如何明确结石的诊断?泌尿系统超声进行初筛，腹部平片和泌尿系增强ct联合确诊。 如何确定是否需要手术? 医生选择手术的依据:1病人的主观症状如腰痛血尿等。2体格检查如腰部和腹部压痛。3实验室检查如肾功能，血常规，尿常规。4结石的大小位置 如何选择结石的手术方式?输尿管软镜手术:适于较小的输尿管上段和肾结石，优点是基本无创伤，对人体全身影响小，只要能耐受麻醉，都可以手术，术后1_3天可以出院。缺点是每个人术后排石能力不一样，可能有残石，对比较大的结石可能需要再次手术处理残石。 经皮肾镜碎石术:适于较大的输尿管上段和肾结石，优点是同时碎石取石，残石少，缺点是有一定概率的肾出血，如严重出血需要介入微创手术止血（我院平均千分之一比例）。 腹腔镜下肾盂或输尿管上段切开取石术:是前面两种手术方式的补充，优点是完整取出结石，基本无残留，缺点是需要切开输尿管或肾盂，对于多发结石有中转开放手术可能。 本文系李远伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。在我国，尿石症的发病率呈逐年增高的趋势。2014年一项中国尿石症流行病学调查结果显示我国肾结石的患病率已高达5.8%，在我国的南部地区，肾结石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系结石实际上是一类代谢性疾病，具有复发率高的特点。 研究结果表明，体内肾结石清除干净的患者，5年内的复发率可达50%，10年的复发率可高达80%～90%。因此，在治疗泌尿系结石时，作为泌尿外科医生不应仅专注于"取石" ，也应该关注给患者合理的预防意见来减少泌尿系结石的复发。然而在实际临床诊疗过程中，泌尿外科医生通常很少关注泌尿系结石预防领域的知识。 为此，本文整理了最新的泌尿系结石诊治指南，结合泌尿系结石预防领域的最新研究进展，做一简单综述，希望对泌尿外科专科医生在临床工作中有所帮助和启示。 1 代谢评估 泌尿系结石患者可能存在系统性代谢疾病，多数结石患者伴有不同程度的代谢异常。这些代谢异常，如高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿等与泌尿系结石的形成及复发密切相关。研究结果表明，伴有代谢异常的肾结石患者，其结石的复发率要远高于无代谢异常的患者。对尿路结石患者进行合理的代谢评估，可以发现影响结石发生发展的危险因素，能对预防结石的复发提供重要的依据和指导意义。然而在实际临床工作中，情况并不容乐观。 目前，国内外大部分泌尿外科专科医生对尿路结石患者的代谢评估并不重视。美国2014年的数据显示，仅有7%的高风险的尿路结石患者接受了合理的代谢评估检查。关于尿路结石患者的预防方面，首先应该正确有效地对患者进行代谢评估，然后根据代谢评估结果制定个体化的结石预防措施。 代谢评估的内容包括结石成分分析、血液生化检查以及24 h尿液成石危险成分分析。结石成分分析对于尿路结石患者的重要性相当于肿瘤患者的病理检查结果，明确结石成分对寻找结石成因和指导预防有着极大的帮助。2017年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)尿石症指南建议：所有的尿路结石患者在手术后或者排石后均应行结石成分分析。结石成分分析的常用方法包括红外光谱分析法和X线衍射法。传统的湿化学分析方法结果不稳定，存在标本用量较大等缺点，因此不推荐该方法行结石成分分析。由于尿结石患者的结石成分并不是一直不变的，因此对于反复复发的结石患者，在每次结石取出或排出后均应行结石成分分析，判断新发生结石的成分及类型，以制定更为精准的结石预防方案。 尿路结石患者的血液生化检查包括血肌酐、血钙、血钾、血磷、血尿酸、血碳酸氢根及甲状旁腺素等指标。通过血液生化检查可发现患者是否存在一些与结石形成密切相关的代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒。对采取药物手段预防结石复发的患者，血液生化检查可监测体内生化指标的变化情况。例如，对应用噻嗪类药物的患者，血液生化检查可观察有无低血钾、低血钠的发生；对应用枸橼酸钾的患者，则可观察是否有高血钾的发生。 24 h尿液成石危险成分分析是代谢评估中重要的组成部分，是分析结石形成危险因素的主要手段，是对尿路结石患者更为深入的评估分析。2017年EAU指南建议，结石患者若具备下述结石复发的危险因素，除基本的结石成分分析以及血液生化检查外，均应行24 h尿液成石危险成分检测。 结石复发的危险因素包括：①未成年结石患者(年龄≤18岁)；②具有结石病家族史患者；③磷酸氢钙结石；④尿酸结石；⑤感染性结石；⑥合并与结石形成密切相关的疾病(如甲状旁腺功能亢进、肾钙质沉着、克罗恩病、肠道吸收不良、结节病等)；⑦与结石形成相关的遗传性疾病(胱氨酸尿症、莱施-奈恩综合征、原发性高草酸尿、Ⅰ型原发性肾小管酸中毒、囊性纤维化等)；⑧药物引起的结石(如头孢曲松结石)；⑨合并有泌尿系解剖异常(如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接处梗阻、肾盏憩室、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流、马蹄肾、输尿管囊肿等)；⑩孤立肾结石(尽管孤立肾并不促进结石复发，但对于该类患者，结石复发所带来的危害要远高于一般人群，因此建议行24 h尿液成石危险分析)。除上述患者外，一些与公共安全相关的特殊职业人群，如飞行员、空中交通管制员、军人、警察等也建议行全面的代谢评估，以便能够有效地预防结石的复发。 由于24 h尿液成分波动性较大，目前多主张连续收集2次24 h尿液进行检测及评估，以便更准确地评估患者尿液中的代谢异常[5]。对于接受药物预防结石复发的患者，应定期行24 h尿液成分检测以检查尿液中各种成分的变化。患者在用药后的8～12周内，应完成首次24 h尿液代谢评估的复查。若复查后结果仍然存在异常，可调整药物方案，并嘱患者定期复查24 h尿液成分分析，直至尿液中各项指标达到要求。对于24h尿液指标异常已纠正的患者，建议每年复查1次24 h尿液成分分析。 在嘱患者收集24 h尿液样本时，应提醒患者按照日常饮食习惯和维持日常的活动量，这样更能反映患者结石形成的环境因素。患者在收集尿液标本时最好在家中或是在平时活动的地方进行，因为该环境与患者结石形成更为相关。医院内留取24 h尿液只提倡用于留置导尿留取尿液的儿童患者。另外，还需提醒患者在留尿的前5 d应停用可能影响尿液成分的药物，如维生素C、维生素D、钙剂、枸橼酸钾等。 在解读24 h尿液成分结果时，临床医生不应将各项成分的参考值范围作为一个"门槛" 。不能认为患者尿液成分在正常范围内，就判断患者不存在代谢异常。当患者尿液中钙、枸橼酸、尿酸等成分接近于参考值范围的临界值时，其结石发生的风险也将会增加。 目前，国内24 h尿液成石危险成分检测使用的参考值范围，多数是参照EAU指南。然而欧洲人群的种族、饮食习惯及地域环境与中国人群存在着较大的差异，而这些差异恰恰会对24 h尿液成分产生一定的影响。 因此基于欧洲人群制定的24h尿液成分参考值范围是否适用于中国人群，目前仍然存在着许多争议。本中心于2013—2014年在全国尿石症流行病学调查的基础上，全国范围内收集了1 000余例中国汉族人群24 h尿液标本并进行尿液成石危险成分分析。通过纳入标准及排除标准筛选后，最终纳入255例尿液标本，制定了中国汉族人群24 h尿液成分参考值范围，并将检测结果与EAU指南推荐的参考值范围进行比较。研究的初步结果表明，基于中国汉族人群的24 h尿液成石危险成分参考值范围与欧洲人群的参考值范围存在较大的差别，若参照EAU指南所推荐的参考值范围，则有高达74.24%的正常汉族男性和22.76%女性诊断为尿肌酐异常；80.30%的正常汉族男性和46.34%女性诊断为低枸橼酸尿；近50%汉族正常人群诊断为尿镁和尿钾异常。 此外，中国汉族男性和女性的24 h尿液成石危险成分存在一定程度的差异，因此在制定参考值范围时需考虑性别因素。由此可见，EAU指南所推荐的24 h尿液成分参考值范围并不适用于中国人群的代谢评估。但由于目前所纳入的样本量较少，本中心制定的中国汉族人群24 h尿液正常参考值范围仍存在一定的局限性。 因此我们认为，未来仍有必要进行多中心合作，联合检验专家及统计学专家，携手共同制定中国人群的24 h尿液成石危险成分参考值范围，以便更好地针对中国结石人群进行更为准确的代谢评估。

1、减少咖啡因的摄入  咖啡因是一种黄嘌呤生物碱化合物，是最常食用的兴奋剂之一。不仅存在于咖啡中，还存在于茶，碳酸饮料，软饮料，巧克力当中。减少咖啡因摄入可以改善尿频和尿急症状，但不能改善尿失禁。2、体育锻炼  规律定期进行体育锻炼可以加强盆底肌肉组织，并可能降低发生尿失禁的风险，尤其是压力性尿失禁。中等强度的运动可以降低中老年女性尿失禁的发生率。久坐不动的生活方式有尿失禁的风险。3、液体摄入  限制液体摄入量是缓解尿失禁患者症状的常用策略。液体总摄入量减少25%，患者尿频、尿急、夜尿症状显著减少。4、肥胖和减重  肥胖，特别是腹部肥胖是女性压力性尿失禁重要的独立危险因素。鼓励患有任何类型尿失禁的肥胖女性减肥（>体重的5%）。手术减重后对尿失禁同样有改善作用。5、吸烟  吸烟，特别是每天>20根会增加压力性尿失禁的严重程度。没有证据表明戒烟会改善压力性尿失禁症状。6、盆底肌训练  盆底肌训练通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，来改善盆底功能，提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的。方法: 持续收缩盆底肌（提肛运动）2-6秒，松弛休息2-6秒，如此反复10-15次。每次训练3-8次，持续8周或更长时间。（生物反馈、电刺激治疗、磁刺激治疗可选）7、自我护理  保持乐观、稳定的心理状态；给予易消化、易吸收、高纤维素、高维生素饮食。避免过冷、过热、辛辣等刺激性强的食物，保持大便通畅。预防感染，每日会阴清洗2次。

一、留置导尿的适应征 1、急、慢性尿潴留或膀胱颈梗阻患者。 2、难治性尿失禁。 3、危重症患者需要精确监测尿量。 4、需要长时间固定的患者。 5、外科手术时的围手术期使用。 6、需要实施膀胱冲洗的患者。 7、为改善临终关怀患者的舒适度时。 二、留置导尿的禁忌征  1、急性前列腺炎。  2、尿道外伤不宜反复尝试。  三、导尿管的选择  1、硅胶材料导尿管：适合于长期使用，应用于预期留置导尿管超过2周。  2、乳胶材料导尿管：易引起不适和快速结痂，局限于短期留置。  3、水凝胶涂层导尿管：可减少摩擦和尿道刺激，适合于长期使用，应用于预期留置导尿管超过2周的患者。  4、银离子和抗菌涂层导尿管：可降低住院患者短期导管置入期间（<1周）导管相关性尿路感染。  5、通常建议在允许的范围内使用最小直径的导尿管。重度血尿时，需要使用F20-F24三腔导尿管进行膀胱持续冲洗。  四、护理  1、使用无菌技术插入导尿管，连接好导尿管与集尿袋，不要轻易脱开连接装置。连接管路和引流系统接头时需要消毒。应采取措施保持引流通畅。复杂的引流系统不推荐作为常规使用。  2、在任何时候要保持集尿袋低于膀胱水平面（图1），不要把集尿袋放在地上。搬运时夹闭引流管。洗澡或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应把导尿管浸入水中。  3、每天2次清洁尿道口周围区域皮肤、黏膜和导尿管体外段自尿道口往下6cm范围。  4、导尿管与集尿袋引流管接口无须使用复杂装置或者胶带。推荐在体表进行外固定，固定在下腹部（膀胱造瘘管）或大腿内侧中上1/3处（图2）。  5、若导尿管不慎脱出或导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换尿管管。  6、不建议过度频繁更换留置导尿管或集尿袋。在不违反说明书的情况下，导尿管和集尿袋应根据临床症状（如感染、梗阻）或当密闭引流系统受影响时进行更换。  五、留置导尿中异常问题的处理  1、导尿管阻塞的处理：建议更换导尿管，查找经常堵塞的原因。  2、导尿管气囊的处理：要仔细检查气囊是否完整，乳胶材质导尿管不推荐石蜡油进行润滑，避免便秘等腹压增加等因素。  3、出血观察和处理：多饮水，进行内冲洗，血尿加重需要通过三腔导尿管进行膀胱冲洗。  4、尿外渗的处理：改变导尿管和气囊位置通常可以解决这种情况，但有时需要重新置入导尿管。  5、膀胱痉挛的处理：最常见，可组予抗胆碱能药物治疗，保持大便通畅。  【参考文献】  黄健中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019版. 

有过肾绞痛经历的人，都知道它的可怕。 作为一个医生，我见过各种各样的表现，有捂着腰却直不起腰的，有在床上打滚的，有以头抢地的...... 许多人知道输尿管结石可以引起肾绞痛，其实，出血也可以引起。当然，这种情况相对少见。 可是，为什么都是输尿管结石，有的病人可以引起肾绞痛，有的却不会呢？ 总结起来，结石越大越没事，越小可能越痛。 有的病人，他的输尿管结石就没痛过，当他来医院时，多是肾积水很严重，有的甚至已无功能，需要行肾切除术。患者多是一脸的迷茫，为什么没痛苦？ 所以，当肾绞痛的病人抱怨很痛时，我们往往会安慰他，“痛是好事，这样你才会来看，才会早治疗，保护肾脏。痛，往往是身体向你发出的求救信号。” 输尿管的功能主要是运输尿液，它的运动就像毛毛虫爬，称为蠕动。结石掉下来后，就想把它排出去。然后，输尿管的平滑肌痉挛，就会出现肾绞痛。这个时候，由于输尿管、肾盂内压力升高，尿的分泌功能会受影响，还可以观察到尿液外渗到肾盂、输尿管周围。通常这个时期，不要做静脉肾盂造影或增强CT，因为这个时候，肾脏不会显影。肾脏的功能还是有的，只不过短期被抑制住了。 出现肾绞痛怎么办？一般是先做B超或直接CT平扫。对于治疗，也很简单：解痉、止痛、抗炎、补液。患者需要去看急诊，尽量少动，能躺平就躺平。尽量多喝水，除非痛的时候合并呕吐。

一位来自浏阳的尿道损伤病友，半年前因驾驶三轮摩托车坠落于山崖下，当即发生“失血性休克、腹腔脏器损伤、急性腹膜炎、尿道断裂、骨盆多处骨折、多处肋骨骨折、肺挫伤、左下肢多处骨折等创伤”。经过一系列的手术与康复治疗后，患者身体绝大多数的创伤基本康复。由创伤性骨盆骨折导致的尿道狭窄，在省内多家大型医院求诊均无法得到医治，经多方打听了解到湖南省人民医院泌尿外科尿道修复重建专家曾铭强副主任医师非常擅长于此类疑难杂症的诊疗，遂慕名来到湖南省人民医院 曾铭强医生处就诊。患者经过曾医生详细的术前检查与准备后，采取了“尿道狭窄段切除端端吻合手术”。手术后，患者得到了精心的康复治疗伤口痊愈，拔除导尿管后排尿通畅。病人全家为表达对曾医生的感激之情，特向曾铭强医生送来锦旗表示感谢！（湖南省人民医院泌尿外科尿道修复门诊 每周二上午 曾铭强副主任医师）

说到肾结核，就要提到肺结核，一般都是先有肺结核，后有肾结核。肺结核就是常说的肺痨或痨病， 比如《红楼梦》中的林黛玉，就有人推测可能是肺结核。当然，也许大多数人可能更熟悉《庆余年》中那个吐啊吐啊就习惯的梗。 肾结核的临床表现很有趣，有句话医学生很熟悉，“肾脏是哑巴，膀胱是喇叭”。意思是说，虽然病变在肾，首先表现出来的却是膀胱刺激征，就是尿频尿急尿痛那些。 由于目前肾结核很少了，导致许多医生对它不熟悉，可能就会出现漏诊。如果一个人，表现为膀胱炎，消炎治疗一直不好，就要警惕肾结核的可能。 肾结核的治疗，首先肯定是全身抗结核治疗，就是利福平那些。但大多数肾结核，单纯的药物治疗不够，需要行肾脏切除术。 肾结核如果延误治疗，就会发展为输尿管结核、膀胱结核、前列腺结核、附睾结核，简直是泌尿系统和男生殖系统无处不可结核。 说到这里，就绕不开吴阶平院士。吴老最有名的论断就是一侧肾结核，对侧肾积水。也就是说，有部分人根本不是双肾结核。我们呢有例患者，就大概是这种情况。患者50岁男同志，左侧阴囊烂了两个洞，到我们这里看，这种情况必须考虑附睾结核啊，一做检查，活动性肺结核，左肾结核，右肾积水，膀胱挛缩，肾功能不全。 怎么治疗？先抗结核，同时右肾造瘘挽救肾功能，虽然肾结核抗结核治疗2周就可手术，但患者有肺结核啊，服药1月后行一体位腹腔镜下左肾输尿管切除术。行右侧肾造瘘处造影，发现输尿管下段狭窄，那就回去休息一下，继续抗结核，等膀胱结核稳定，取肠子扩大膀胱，同时行输尿管膀胱再植吧。所以，患者症状越典型，受的痛苦越多。 下图是肾造瘘顺行造影，可见输尿管狭窄和膀胱挛缩（变小）。