发育迟缓的孩子,一般首次就诊需做相关检查头颅MRI骨盆平片排除视听觉障碍外周血染色体血生化、血氨、水电酸碱组套甲功全套其次根据医生查体及患儿特征,可能还需进一步检查,如脊髓MRI,脊柱或下肢的X线检查,遗传代谢筛查甚至相关运动发育落后或认知低下的相关基因检测。本文系曹徐君医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
自从人类进化到独立行走,就一直不停和地球的引力做斗争。从母体里的胎儿,到即将离开人世的老人,时刻在努力伸展自己的身体,让自己尽量更直更有力。而对于婴儿来说,他们的伸展也遵循着一定的发育规律,即从头到脚的发育。因此,婴儿抵抗地球引力的第一步就是想方设法地抬头。抬头是婴儿第一次真正意义上的抬眼看世界。刚出生的婴儿,由于地球引力的关系,躯干和四肢屈曲在一起。因此,如果把婴儿放到趴着的位置,他们就会把头紧贴床面侧到一边,双腿屈到肚子下面,形成特殊的“臀高头低”位。这样的体位大概维持一个月左右。在这一个月里,宝宝们时刻在感受地球的引力,尝试和地球做对抗。这些感受和对抗在大人的眼里就是踢腿、摆手、转头、抬头等各种动作。抬头,本质上是身体前面负责屈曲的肌肉和后面负责伸展的肌肉互相协调运动的过程。刚出生的婴儿,身体前面的肌肉会更占优势,所以表现出身体屈在一起的状态,而抬头就是努力让身体后面的肌肉(即颈部的肌肉)发挥更大的作用。此时,颈部的肌肉不仅要抵抗地球的引力,同时还要对抗身体前面屈曲的肌肉。这样的动作必不可少,它能强化我们的宝宝颈部周围的肌肉,尤其是后颈部的伸肌,为宝宝后面更重要的运动能力打下坚实的基础(比如翻身、独坐、爬行等);其次,抬头是婴儿第一次真正意义上的抬眼看世界,促进视觉功能的发展。同时也给他们提供了和外界沟通交流的不同体位,促进儿童认知功能的发展;第三,抬头可以促进原始反射的整合和双侧对称姿势的建立,促进以后运动功能和协调功能的发展(如翻身、爬、走等)。如果宝宝躺着不哭不闹,家长就觉得很省心,也很愿意让宝宝一直这样躺着。殊不知这种仰躺着对宝宝的抬头不但没有太大的帮助,还有可能带来其他的发育问题。仰卧位的宝宝不仅缺少了头部抗重力的练习,长时间的仰卧,还让宝宝整个肩关节处于完全贴合床面,导致由于肩关节无法前屈而不能完成翻身动作,肩关节的下沉和后缩也导致无法完成坐姿。门诊上经常遇到这样的宝宝,其实没有多大的问题,就是日常喂养时没有注意这些小的细节。那怎么去练习抬头呢?要点在于:一、俯卧位,双侧肘关节支撑,两肘关节距离与肩同宽,肘关节的支撑点要落在肩关节的前方。这样有助于宝宝抬头,也是为以后的翻身做准备;二、肘支撑时要注意宝宝的口鼻,不要闷着宝宝。练习时要注意强度,刚开始时可以半分钟,慢慢增加时间。妈妈可以同时在宝宝前面逗引孩子,分散宝宝的注意力,尽可能维持宝宝抬头的时间。
了解了感觉统合的原理,就会知道我们每时每刻所做的任何活动都在发生着感觉统合。因此,理论上每个人都可以通过感觉统合训练来改善我们的行为,提高我们的能力。不过,目前能确认的有以下几类儿童更适合感觉统合训练。感觉统合失调者学习困难儿童注意缺陷多动障碍儿童孤独症谱系障碍儿童运动协调障碍儿童感觉统合的过程就像一台电脑的运作过程,视、听、嗅、味、触等七大感官系统犹如电脑的鼠标、键盘等输入设备,人的大脑犹如电脑的中央处理器,我们做出的反应犹如电脑的屏幕、扬声器等输出设备。感觉统合失调不是大脑器质性损害引起的,而仅仅是人体接收到的感觉刺激没有送到大脑正确的位置,或者送快了送慢了,亦或者送得太多了,大脑处理不了了,进而表现出行为的异常,如多动、冲动、恐惧、运动不协调、注意力差等问题。上面说的5种类型的儿童,他们的大脑都没有明显的器质性损伤,只是在处理感觉信息的时候出现了问题,因此感觉统合的训练可以更好地促进其感觉信息处理,做出正确的活动和行为。那么,有脑损伤的儿童(如脑瘫、脑外伤后)适合做感统吗?脑损伤儿童大脑神经受到损害,相应的神经连接也被切断,就像电线被切断一样,无法通电运行。因此,对于这类儿童,首要的任务是先接通电线,重新建立连接,然后才是促进更多神经连接的过程(即重新铺设更多的电线)。所以,这类儿童也是可以做感统训练的,但前提是建立在其他治疗或康复的基础之上,感统只是辅助性的,辅助完善感觉信息的重新整合。另外,正常儿童也可以通过感统训练提高相应的能力,年龄越小,效果越明显。怀孕时多听胎教音乐(听觉),出生后对听过的音乐更敏感;婴儿时期妈妈的抚触(触觉)可以改善孩子情绪、提高睡眠、促进依恋关系的形成;早期的被动操(本体觉)可以使儿童运动功能发育得更快更完善。这些不起眼的举动其实都包含了感统训练的元素,都在促进儿童大脑神经发育的完善。
又一个孩子经过指导康复能独走了,家长很激动。其实不知多少孩子经过指导都经过类似家庭康复的过程,孩子能达到理想的康复是我最大的心愿。以前坐公交车时经常有岁数大的老人给我让座,还说我的孙子是你治疗好的,这就是,你还认识吗,这是做医生最大的欣慰,当然我是站着和老人聊到下车的,再一次强调家庭康复的重要性。
(一)运动发育落后/障碍性疾病1.发育指标/里程碑延迟包括单纯的运动发育落后、语言发育落后或认知发育落后。运动发育落后包括粗大运动和精细运动。最新的研究认为该病也应包括睡眠模式变化的落后。小儿6周龄时对声音或视觉刺激无反应、3月龄时无社交反应、6月龄时头控仍差、9月龄时不会坐、12月龄时不会用手指物、18月龄不会走路和不会说单字、2岁时不会跑和不能说词语、3岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流时应进行评估。爬的动作可能因孩子不需要进行而脱漏,故不应作为发育里程碑的指标。单纯一个方面发育落后的小儿90%不需要进行医疗干预,将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。早期筛查、早期干预有利于预后。2.全面性发育落后5岁以下处于发育早期的儿童,存在多个发育里程碑的落后,因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试,病情的严重性等级不能确切地被评估,则诊断GDD。但过一段时间后应再次进行评估。发病率为3%左右。常见的病因有遗传性疾病、胚胎期的药物或毒物致畸、环境剥夺、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等。3.发育协调障碍①运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能,动作笨拙、缓慢、不精确;②这种运动障碍会持续而明显地影响日常生活和学业、工作、甚至娱乐;③障碍在发育早期出现;④运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释;也不是由脑瘫、肌营养不良和退行性疾病引起的运动障碍所致。4.孤独症谱系障碍①持续性多情境下目前存在或曾经有过的社会沟通及社会交往的缺失;②限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式异常。要求至少表现为以下4项中的2项,可以是现症的,也可以病史形式出现:刻板或重复的运动动作、使用物体或言语;坚持相同性,缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式;高度受限的固定的兴趣,其强度和专注度方面是异常的;对感觉输入的过度反应或反应不足,或在对环境的感受方面不寻常的兴趣;③症状在发育早期出现,也许早期由于社会环境的限制,症状不明显,或由阶段性的学习掩盖;④症状导致了在社会很多重要领域中非常严重的功能缺陷;⑤缺陷不能用智力残疾或GDD解释,有时智力残疾和ASD共同存在时,社会交流能力通常会低于智力残疾水平。有些ASD患儿可伴有运动发育迟缓,易误认为GDD或脑瘫早期的表现。(二)骨骼疾病1.发育性先天性髋关节脱臼是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定,股骨头与髋臼对位不良的一种疾病。智力和上肢运动功能正常、站立困难,骨盆X线片、CT和MRI均可诊断。2.先天性韧带松弛症大运动发育落后,独走延迟、走不稳、易摔倒、上下楼费力,关节活动范围明显增大及过伸、内收或外展,肌力正常、腱反射正常、无病理反射、无惊厥、智力正常,可有家族史,随年龄增大症状逐渐好转。(三)脊髓疾病应排外小婴儿脊髓灰质炎和脊髓炎遗留的下肢瘫痪;必要时做脊髓MRI排外脊髓空洞症、脊髓压迫症和脊髓性肌萎缩等。(四)内分泌疾病先天性甲状腺功能减退症:存在反应低下、哭声低微、体温低、呼吸脉搏慢、智力低下和肌张力低下等生理功能低下的表现,因运动发育落后易与脑瘫相混淆。特殊面容、血清游离甲状腺素降低、TSH增高和骨龄落后可鉴别。(五)自身免疫病多发性硬化:是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑,主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发,症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。运动发育异常的5个早期信号:①身体发软;②踢蹬动作明显少;③行走时步态异常;④两侧运动不对称;⑤不会准确抓握。(六)常见的遗传性疾病有些遗传性疾病有运动障碍、姿势异常和肌张力改变,容易误诊为脑瘫,如强直性肌营养不良、杜氏肌营养不良、21三体综合征、婴儿型进行性脊髓性肌萎缩、精氨酸酶缺乏症、异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、家族性(遗传性)痉挛性截瘫、多巴敏感性肌张力不全、戊二酸尿症Ⅰ型、丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症、Rett综合征、神经元蜡样脂褐质沉积症、家族性脑白质病/先天性皮质外轴索再生障碍症佩梅病)、共济失调性毛细血管扩张症。
一、调整心态,正确面对一个家庭,不幸生下一个患有脑瘫的孩子时,一定十分痛苦。在初期,很多家长会有强烈的罪恶感或失望、羞愧、可怜等心理问题,导致有的患儿会失去治疗关键时期,造成更不幸的后果。当医师诊断患儿有脑瘫危险时,一般家长所受的打击相当大,会产生一系列问题:(1)我到底做错了什么?(2)为什么这种事会落到我的头上?(3)是不是因我有病而伤害了患儿大脑?(4)如果我不结婚就不会有这种事?(5)生出这样的孩子多丢人,他(她)将来怎么办?(6)不要他(她)不行吗?可是孩子需要母(父)爱,我可怎么办呢?(7)那么多康复费用,怎么支付啊?面对这些难以回答甚至无解的问题,关键是接受和适应的问题。家长一定要通过咨询专科医师来科学的看待问题。真的想不通的可以看看心理医生,倾诉一下自己的情感,调整一下心态。一时过不去的问题,也可以用时间消磨法来淡化它。二、早期就诊,配合康复年轻的家长们都要学会做一个有心的人,平时要认真观察自己宝宝的生长发育情况。经常和身边的家长们交流经验,和别人家的孩子对比,若发现有什么异样的情况及时到儿童专科医院就诊。一旦经医生诊断为脑瘫、有运动发育障碍(落后)及脑瘫可能的请务必及时到儿童专业康复机构进行早期、系统、有效、正规的康复治疗。且不可听信广告、谣言而“病急乱投医”,这样做往往会枉费巨大的金钱,更是耽误了孩子宝贵的康复黄金时间,得不偿失。三、加强学习,精心护理小儿脑瘫康复工作是一项长期、系统的工作,很多小儿常需要几月、几年的康复,有的甚至需要终生康复。在整个康复过程中,家长会承担一个很重要的角色,一方面他们在康复医院要配合治疗师做好机构康复,另一方面他们要承担孩子在家中的康复护理工作。所以,家长的康复知识储备也是很重要的,家长不但要向康复医师、治疗师学习康复知识,而且要通过自学等方式加强对自身知识水平的提高。可以说一个负责任的脑瘫儿童家长到自己的孩子康复到一定的程度后,自己也已经是一个较好的康复治疗师了。
虽然每个孩子的语言发展进度,会因诸多因素而有所不同,如果孩子在两岁前,还不会说出具有意义性的单字,如妈妈、爸爸、再见等;或是到了三岁仍不会说出完整的句子,父母都必须要开始寻求专家协助诊断,以及订定迟缓儿专属的语言教育计划。”以下是听语异常发展参考指标,家中宝贝只要有一项符合,父母最好考虑带孩子就医检查。语言发展迟缓的判断指标 0~3个月 听力发展判断 ●对于巨大声响没有惊吓反应 语言发展判断 ●不会发出咕咕、咯咯的声音 不会发出哭声或愉悦声4~6个月 听力发展判断 ●对于音调变化没有反应。 ●不会注视、寻找声音来源。 语言发展判断 ●儿语中没有包含不同的音种。 ●不会透过声音,表达兴奋或愤怒。 7~12个月 听力发展判断 ●没有转向并注视声源的反应能 力。 ●对于如:过来、要不要等指令没有反应。 语言发展判断 ●儿语中没有包含重复的音节。 ●不会使用言语或非哭泣的声音,来得到或维持注意力。1~2岁 听力发展判断 ●无法指认身体部位或书中图片。 ●对于简单的指令如:丢球、拿鞋子,无法遵从实行或理解。 语言发展判断 ●词汇量没有每个月显著增加。 ●不会利用两个单字组成语句。如:把妈妈、水,组成“妈妈喝水”。 ●不会使用如:什么?哪里?等疑问句。 2~3岁 听力发展判断 ●不会区别如:上下、大小的意义。 ●无法顺利完成二步骤的指令动作。例如:拿起书,再放在桌上。 语言发展判断 ●无法使用二到三字词的语句来表达想法和要求。 ●家中的熟悉听者,无法顺利了解小孩的言语表达。 并不是所有的孩子都能与我们好好的进行语言沟通,有一些小宝贝因为某些不可抗拒的原因,如智力严重不足或疾病因素,甚至是不知名的原因,无法正常使用语言与外界沟通,这时父母除了需要更多耐心,寻求专业的医疗协助,利用辅助性的手势或道具达成沟通目的,就成了另一项选择。其实语言的存在目的即是沟通,掌握正确语言教养方法,给予孩子爱与勇气,一样能终结宝贝在成长阶段的各种语言学习问题,顺利打开“话匣子”,当个能言善道的小小意见领袖。