张华东医生的科普号

问：孩子为什么会得病？怎么治？能治好吗？多久才能好？以后会不会落下根？还可以打蓝球吗？答：病因不明假说很多，主流公认的理念就是包容（手术或非手术），自愈性疾病主要在于球形修复，病程一般2-4年，对以后的影响取决于修复的球形度。修复好的髋关节不影响体育运动[1-4]问：我们家都没这种病，孩子怎么会得答：没有证据证明是遗传，也没有证据证明是看护不当造成问：我们不想手术，能不能保守望治疗答：传统对于手术的选择一般通过：发病年龄（很重要)，外侧柱高度，股骨头受累程度，突出程度进行综合判断；近来国际多中心研究成果将早期强化核磁测量股骨头血供纳入手术依据之一，从而可以精确评估是否可以保守治疗，也避免错过手术时机影响预后。[5-9]问：股骨头现在只是高度降低，以后一定会碎裂吗？答：一定会碎裂，部分孩子（我们的统计数据大约为14-32%）可以跳过碎裂晚期（2b期），但不会跳过碎裂早期。问：上次来治疗时股骨头还是好的，怎么治了几个月却碎了？答：缺血坏死，碎裂，修复，愈合是自然病程的演变，碎裂意味着即将修复；碎裂不代表病情加重。问：吃点什么药、或多吃点什么好一些答：目前临床尚无有效药物可以使用，也未能证明中药起任何有益作用反而会产生肝肾毒性；用吃饭能解决的问题就不是问题问：我们平时应该多做什么运动来促进修复答：修复前应以免负重为主问：很多家长和医生说可以让孩子多游泳、骑单车、抬腿活动，我们什么时候做比较好答：这些运动只是用来恢复肌肉力量、复原萎缩的肌肉，对股骨头坏死没有特别作用。坏死期：股骨头骨模量降低、抗机械压力降低。碎裂期：股骨头碎裂新生血管长入，但无新骨形成。修复期：新骨形成并随应力塑形。所以包容良好的情况下可以在修复期进行运动康复[10-13]问：孩子现在两腿不一样粗了怎么办答：废用性萎缩，下地后很快就可以恢复问：孩子现在髋关节活动受限应该怎么办答：髋关节活动受限可以通过Petrie石膏改善[14]问：很多孩子因外展受限做了内收肌切断，有这个必要吗答：不赞成内收肌切断术。股骨头坏死修复期前引起的外展受限，多是由于炎性肌肉痉挛、滑膜肿胀所至，后期会逐渐改善。[15]问：患腿免负重、牵引有用吗答：有用，牵引可以减轻关节内压力，降低畸形可能，但需要长期牵引对孩子心理影响较大[16]问：如果保守，用什么方法答：石膏裤、外展支具、扶拐免负重等问：什么手术方法比较好答：手术的目的在于包容，骨盆截骨与股骨截骨无明显差别。目前流行三联截骨术但并不是所有孩子都需要截三刀，很多孩子一刀或两刀就可以实现良好包容[17-18]问：手术后的孩子会不会出现长短腿答：正常人双下肢不等长范围在0-2cm，术后不会出现影响运动的长短腿[19]问：医生可以帮我们会诊一下吗答：可以，直接通过好大夫联系我即可[1].AxerA,SchillerMG,SegalD,etal.SubtrochantericosteotomyinthetreatmentofLegg-Calve-Perthes’syndrome(LCPS).ActaOrthopScand.1973;44:31–54.[2].AxerA,GershuniDH,HendelD,etal.IndicationsforfemoralosteotomyinLegg-Calve-Perthesdisease.ClinOrthop.1980;150:78–87.[3].CanarioAT,WilliamsL,WeintroubS,etal.AcontrolledstudyoftheresultsoffemoralosteotomyinseverePerthes’disease.JBoneJointSurg[Br].1980;62:438–440.[4]SDStulberg,DRCooperman,RWallensten,etal.ThenaturalhistoryofLegg-Calve-Perthes’disease.JBoneJointSurg[Am].1981;63:1095–1108[5]WaldenstromH.Thedefiniteformofthecoxaplana.ActaRadiol.1921;1:384–394.[6]HKKimPerfusionMRIinEarlyStageofLegg-Calvé-PerthesDiseasetoPredictLateralPillarInvolvement:APreliminaryStudy《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2014,96(14):1152[7]HKKimMRperfusionindexasaquantitativemethodofevaluatingepiphysealperfusioninLegg-Calve-Perthesdiseaseandcorrelationwithshort-termradiographicoutcome:APreliminaryStudy《JournalofPediatricOrthopedics》,2013,33(7):707[8]ACatterall.ThenaturalhistoryofPerthes'disease《JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume》,1971,53(1):37-53[9]BJosephNaturalevolutionofPerthesdisease:astudyof610childrenunder12yearsofageatdiseaseonset《JournalofPediatricOrthopedics》,2003,23(5):590[10]HKKimSubchondralfractureafterischemicosteonecrosisoftheimmaturefemoralheadinpigletmodel.《JournalofPediatricOrthopedicsPartB》,2011,20(4):227[11]HKKim.Developmentofflatteningandapparentfragmentationfollowingischemicnecrosisofthecapitalfemoralepiphysisinapigletmodel.《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2002,84-A(8):1329[12]SalterRB.ExperimentalandclinincalaepectsofPerthes’disease.JBJS-B,1966;48:393-394[13]SalterRB.Legg-Calve-Perthesdisease:thescientificbasisformethodsoftreatmentandtheirindications.ClinOrthopRelatRes.1980;150:8-11[14]MMRich，ManagementofLegg-Calvé-PerthesdiseaseusinganA-frameorthosisandhiprangeofmotion:a25-yearexperience《JournalofPediatricOrthopedics》,2013,33(2):112[15]KotouraAssessmentoflateralsubluxationinLegg-Calvé-Perthesdisease:atime-sequentialstudyofmagneticresonanceimagingandplainradiography.《JournalofPediatricOrthopaedicsB》,2015,24(6)[16]HKKimLocaladministrationofbonemorphogeneticprotein-2andbisphosphonateduringnon-weight-bearingtreatmentofischemicosteonecrosisofthefemoralhead《JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume》,2014,96(18):1515-24[17]SMMazloumiEvolutionindiagnosisandtreatmentofLegg-Calve-Perthesdisease《ArchivesofBone&JointSurgery》,2014,2(2):86-92[18]CharlesT.ContainmentMethodsforTreatmentofLegg-Calve′-PerthesDiseaseOrthopClinNAm42(2011)329–340[19]HarryK.W.KimHowMuchVarusIsOptimalwithProximalFemoralOsteotomytoPreservetheFemoralHeadinLegg-Calve-PerthesDisease?JBoneJointSurgAm.2011;93:341-7天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等。“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。地址：天津市河西区解放南路406号

康复：臀中肌---髋关节康复中的关键臀中肌：位于髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深层，为羽状肌。起点:起于髂骨翼外面，止点于股骨大转子。主要的功能是:在固定时使大腿外展，前部使大腿屈和内旋；后部使大腿

Q：医生您好！我想问问像我们孩子这样股骨头坏死后什么时候可以开始下地走路，能走多远，可以爬楼梯吗？A：我们让孩子下地的标准主要参考修复期外侧柱修复的情况，外侧修复良好的患儿不限制日常行走，也可以爬楼梯，但应避免过于剧烈的运动Q：我家孩子比较喜欢武术、喜欢足球、喜欢蓝球，我可以带他练习吗A：非专竟技的练习是可以的，但不提倡他们参加任何比赛（包括班级内小组赛），比赛就想赢，想赢你就会更多的练习。Q：我认识一个家长的孩子也是股骨头坏死在治疗，他们的医生建议不要参加体育运动、不要下地，我觉得孩子好可怜啊！从小开始学校活动都是孤独的坐班级看着，主治医生说是要尽量省着用。A：我比较反对家长和老师说太多孩子曾经股骨头坏死治疗过等方面的问题，老师对这个不理解，怕承担责任，可能会经常有意无意的当着别的小朋友们提起这个，我觉得这个对孩子的心理发育可能影响不太好，我们建议要关注孩子心理健康。大部分孩子在股骨头修复后可以参加校园体育活动，当然畸形修复、髋关节功能受限另当别论。Q：的确如此，孩子内心有阴影，本来孩子学习挺好的，因为体育没有成绩，都没有资格参加三好学生评选。您们的意见是适当的校园活动不会给孩子髋关节造成负担是吗？包括截骨手术的孩子吗？A：这个没有区别，只要修复后是1类和2类髋关节，不用限制常规运动，只要不特意发展运动特长就行。多数9岁以内及早期治疗的孩子预期可以达到这样的结果。严格来说，治疗后的髋关节仍然不是“完全正常的髋关节”，和髋关节发育正常的人相比，髋关节相对更容易磨损。从长远角度考虑，需要注意“保护髋关节”，不过这也不能太“过”。在学校期间可以正常上体育课，尽量不参加马拉松、少爬山等，不过也一定不能因为过度“保护髋关节”而不运动，而是需要选择合适的运动方式，我们骨科医生都喜欢推荐游泳，特别是对髋关节不增加额外的负担，而对全身、心肺发育很有益。什么事情都要适度，不能因为孩子曾经股骨头坏死，不管轻重，都全方位的限制孩子各种大小运动。这样，对髋关节可能没什么好处，反而会给孩子带来太大的心理负担，给家庭也增加太多无谓的烦恼。天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等

1.Perthes病概述Legg-Calve-Perthes病，简称Perthes病，是一种多见于4~9岁男孩的发病原因尚未明了的特发性股骨头坏死。Waldenstrm最早发现这种疾病的自限性特点，并

Perthes病治疗的目的是预防股骨头塌陷变形，从而获得球形匹配的髋关节，并通过实现髋臼对股骨头充分包容，使坏死塌陷的股骨头在修复愈合时能够变圆实现头臼匹配，最终避免或者延缓早发骨性关节炎[1-3]。包容方法:保守和手术，本文针对家长简单科普不同方式的手术包容常用的手术包容方法，Salter骨盆截骨术、内移骨盆截骨术、股骨近端内翻截骨术、三联骨盆截骨术、骨盆截骨联合股骨近端截骨术等。为了方便家长理解本文将术式分为三类：1，骨盆截骨术（一联） 2，股骨近端内翻截骨术（一联）3，三联截骨术（只在中国头坏死治疗里火到炙热的术式）4，联合截骨术（二联）截骨术只能改善包容，对术后髋关节活动范围改善效果并未得到证实，所以任何截骨术之前都应该最大限度的改善髋关节功能[4, 5]；牵引、支具和石膏是很好的选择。一联骨盆截骨术的主要优点是其对发病年龄小的股骨头坏死重塑形好。 这种截骨术主要用于发病早期，没有股骨头畸形或明显突出的儿童[6]。股骨内翻截骨术于1965年首次引入，并成为国际上治疗LCPD的常用术式。它不仅可以重新调整头臼关糸，同时恢复头臼匹配，还可以减少髋关节的撞击带来的屈髋受限等髋关节功能障碍[7]。三联骨盆截骨术是实现股骨头包容的另一种选择，他可以有效包容任何时期任何形变的股骨头；同样创伤也是最大，容易出现过度覆盖导致撞击，为防止撞击，建议不要纠正超过44度的CE角，因此三联截骨术在治疗儿童股骨头坏死应作为最后的选择[8]。二联联合截骨术多是在单纯骨盆截骨术或单纯内翻截骨术不能实现良好包容，为了避免三联手术对儿童产生巨大创伤打和撞击风险的权益之选。没有哪一种手术包容能解决或避免所有问题，解决问题时要牢记核心的主要矛盾，个性化治疗显得尤为重要。关于部分家长对内翻截骨术常见疑问的相关研究。1，内翻多少角度[9]：多中心前瞻性研究的52例股骨内翻截骨术患者的数据库和X线片。术前、术后和最终随访时测量颈干角，内翻量与Stulberg分级。结果：术前平均颈干角138±7度，术后115±11度，平均内翻23±10度。内翻量与Stulberg分级之间没有显着相关性（r = 0.14，p = 0.36）。骨成熟后，平均颈干角从术后115±11度提升到124±8度.然而，在52位患者中有19位（37％）没有改善（定义为改变> 5度），52位患者中有15位（29％）患有大转子高位。结论：更大的内翻角度并不一定会有更好的Stulberg分级。鉴于此结果，在Legg-Calve-Perthes疾病早期我们的建议是内翻10到15度。2，会不会产生膝外翻[10]：单侧发病患儿101例进行内翻截骨术（内翻20度）和32例非手术治疗随访至骨骼成熟。骨骼成熟后33名手术儿童有全长四肢站立X光片。测量机械轴偏差，股外侧角和胫内侧角。结果：手术患者与健侧肢体相比，患侧膝关节临床评估无明显膝外翻，与非手术患者的患肢相比也无明显差异。手术儿童下肢的机械轴线相对于健侧的外翻程度较大，但均在正常范围内.3，会不会有长短腿[11]：对80名患儿进行内翻截骨术，平均年龄8岁，平均随访5年。其中7例患儿发生股骨短缩（39％），平均短缩1 cm（0.75-2 cm）。4，大转子高位（ATD/跛行）[12]：72例患儿，非手术治疗25例，股骨内翻截骨术20例，骨盆截骨术27例（治疗选择如上表）。随访至骨成熟，ATD在所有患者中23％小于+ 5mm。尽管所有形式的治疗都会出现转子过度生长，但三组之间存在重要差异。骨盆截骨组的平均ATD为+ 14.7 mm，非手术组为+ 1.6 mm，股骨内翻组的平均ATD为+5.9 mm，差异显着较小（p<0.01）。然而，对于ATD小于+5mm的ll名患者，有6名患者的长短腿大于1cm。值得注意的是大转子高位与骺板受累程度相关。天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等。“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。地址：天津市河西区解放南路406号[1]Joseph B. Natural history of early onset and late-onset Legg-Calve-Perthes disease[J]. J Pediatr Orthop, 2011,31(2 Suppl):S152-155. DOI: 10.1097/BPO.0b013e318223b423.[2]Elzohairy MM. Short follow-up evaluation of proximal femoral varus osteotomy for treatment of Legg-Calvé-Perthes disease[J]. J Orthop Traumatol, 2016,17(4):345-351. DOI: 10.1007/s10195-016-0412-0.[3]Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The natural history of LeggCalvéPerthes disease[J]. J Bone Joint Surg Am, 1981, 63 (7): 10951108.[4]Mazloumi SM, Ebrahimzadeh MH, Kachooei AR. Evolution in diagnosis and treatment of Legg-Calve-Perthes disease[J]. Arch Bone Jt Surg, 2014,2(2):86-92.[5]Margaret M. Rich, MD, PhD Management of Legg-Calve′-Perthes Disease Using an A-Frame Orthosis and Hip Range of Motion: A 25-Year Experience. J Pediatr Orthop Volume 33, Number 2, March 2013[6]George H. Thompson, MD. Salter osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease . J Pediatr Orthop Volume 31, Number 2 Supplement, September 2011[7]Copeliovitch L. Femoral varus osteotomy in Legg-Calve-Perthes disease[J]. J Pediatr Orthop, 2011,31(2 Suppl):S189-191. DOI: 10.1097/BPO.0b013e318223b55c.[8]Hosalkar H, Munhoz dCAL, Baldwin K, et al. Triple innominate osteotomy for Legg-Calvé-Perthes disease in children: does the lateral coverage change with time?[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012,470(9):2402-2410. DOI: 10.1007/s11999-011-2189-z.[9]Kim HK, da CAM, Browne R, et al. How much varus is optimal with proximal femoral osteotomy to preserve the femoral head in Legg-Calvé-Perthes disease?[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011,93(4):341-347. DOI: 10.2106/JBJS.J.00830.[10]Tercier S, Shah H, Siddesh ND, et al. Does proximal femoralvarus osteotomy in Legg-Calvé-Perthes disease predispose to angular mal-alignment of the knee? A clinical and radiographic study at skeletal maturity[J]. J Child Orthop, 2013,7(3):205-211. DOI: 10.1007/s11832-013-0487-6.[11]Clinical and radiographic evaluation of open wedge varus osteotomy in Perthes disease .[12]J. M. LEITCH, F.R.C.S., D. C. PATERSO Growth Disturbance in Legg-Calv6-Perthes Disease and the Consequences of Surgical Treatment.Clin Orthop Relat Res. 1991 Jan;(262):178-84

在股骨头坏诊断与治疗中，常常需要拍摄标准的骨盆正位片和蛙位片，不标准的X线片可能会影响医生做出准确的判断，甚至可能会因此影响治疗。 孩子这么小，拍X光片对孩子健康有影响吗？对于股骨头死的诊断、治疗

无规律的复查不仅不能让孩子得到科学的治疗，还额外增加了放射性损害，也不利于医生的准确评估。 规律科学的复查可以帮助医生及时正确的了解病情变化，从而及时做出正确的应对。科学复查时间最早 (天)日期偏移(