温州市中心医院感染科科普号

挺多乙肝的老患者向我问及乙肝的新药，今天，我们来聊聊TAF吧。 据世界卫生组织估计，在2015-2030年间，我国将有累计一千万人会因慢性肝炎死亡，其中，大部分死亡案例的罪魁祸首是慢性乙肝。对于乙肝患者来说，治病控制病毒是当务之急，而其中大部分患者将目光聚焦到了乙肝新药，而近年来乙肝届确实出了一款“神药”—韦立得（TAF）,其被称为“有史以来抗病毒最强的乙肝药物”“久违了十年之久的乙肝新药”“乙肝患者的新希望…….. 2016年11月，美国食品和药物管理局（FDA）批准TAF用于慢性乙型肝炎（HBV）成人感染者的治疗；2016年12月，日本卫生劳动福利部（MHLW）批准TAF用于慢性乙型肝炎患者；2017年1月，欧盟授权吉利德乙肝药物进入欧洲市场。2018年11月，吉利德科学官方宣布，中国国家药品监督管理局批准日服一次的韦立得（丙酚替诺福韦/TAF，25mg）可用于治疗感染慢性乙型肝炎病毒（HBV）的成人和青少年（12岁以上，体重35公斤以上）. TAF是作为TDF（替诺福韦酯）的升级版推出，想要充分了解TAF就必须先了解TDF,TDF作为国内外乙肝初始治疗首推药物，它的抗病毒效果非常强，而且具有8年零耐药的数据，可以说是乙肝治疗“高效，低耐药“的理想药物，唯一缺点就是长期服用对肾脏和骨密度造成损伤。相比之下TAF克服了部分TDF的缺点，且TAF三期临床研究的5年疗效和安全性结果显示，TAF在保持高病毒抑制率的情况下，没有发现耐药。 在临床试验中，TAF已被证明： 1、 具有靶向肝脏的特点 2、 在低于TDF十分之一剂量时，就具有非常高的抗病毒疗效 3、 具有更好的安全性，可改善肾功能和骨骼安全参数 那么，什么样的人适合这款药物？ 1、所有初治患者均可首选TAF:所有符合乙型肝炎抗病毒指征的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首选TAF。对于初治的患者来说选择“高效、低耐药“的抗病毒药物尤其关键，能有效控制病情。 2、核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用TAF：以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上3种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用弱，很容易导致耐药。因此对于拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者可直接换用TAF单药治疗。 3、正在联合治疗的患者可以换用TAF：一些患者在前几年的治疗中已经发生耐药，正在服用拉米夫定+阿德福韦，或者替比夫定+阿德福韦，或恩替卡韦+阿德福韦，联合治疗。如果这些患者在联合治疗期间病毒应答良好，HBVDNA保持在可检测值的下限，换用TAF单药治疗，肯定仍然可以保持良好的疗效。换药后，病人的服药负担减少，还可以减轻药物对肾小管的毒性。 4、正在使用恩替卡韦每日2片治疗的患者可以换用替诺福韦：有些患者在拉米夫定耐药后换用恩替卡韦每日2片治疗。因为拉米夫定与恩替卡韦有相同的耐药位点，在拉米夫定耐药后，体内的乙肝病毒对恩替卡韦的敏感性也会明显降低，如果每日只服用1片恩替卡韦，很容易发生耐药，必须把剂量增加1倍，按每日2片剂量服用。即使这样，仍有40%的患者在4-5年后发生耐药。因此，这些患者换TAF更为合适。 5、既往拉米夫定耐药，使用阿德福韦或TDF出现肾损害的患者，可换用TAF：我国拉米夫定上市较早，替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定有相似的耐药位点，对于拉米夫定耐药的患者只能选择阿德福韦和替诺福韦（TDF），但这两者都有导致肾毒性和血磷降低的风险，引起肾毒性的机制也是相同。但TAF的治疗剂量是为TDF的1/10，即可达到相同的抗病毒疗效，而且大大降低了药物对肾脏毒性。 具体用药还是需要咨询就诊的专业感染科或肝病科医生。

对丙肝患者来说，“饮食”和“治疗”同等重要，该病的发生严重影响了患者的正常生活，很多丙肝患者是感觉不出什么症状的，因为丙肝一般在早期并没有明显的症状表现，因此很多丙肝患者在发现自己疾病的时候都是晚期了，所以自我调养与保健对疾病的预防恢复，启到巩固治疗的作用。 日常饮食要牢记 “五不宜” 不宜多“脂”：丙肝患者应当将体重维持在正常范围以内，对黄油、奶酪及其他奶制品，食用油、肉类、坚果、甜点等含脂较高的食物，少吃为好。 不宜多“铁”： 过多的铁对肝脏来说是非常有害的。有研究表明，体内铁的含量过高，会降低丙肝患者对干扰素的反应能力。要限制含铁高的食物，如动物肝脏等。 不宜多“糖” ：丙肝患者过多吃糖，可能会形成脂肪肝;而且糖的一些代谢残渣会加重肝脏负担，且容易引起胃肠胀气。 不宜多“药”：因为肝脏是药物的过滤器、解毒器。一些处方药，包括中成药， 都会产生不同程度的肝脏损害。因此，什么药该用，什么药不该用，一定要有专业医生的指导。 不宜多“酒”：酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。 ————————————————— 保证充足的维生素 多吃一些富含维生素A的食物 如：喝牛奶、多吃胡萝卜、金针菜、青蒜、空心菜等。 多吃一些富含维生素B1的食物 如：豆芽、豌豆、花生、全麦、新鲜蔬菜、水果等。 此外因为患肝病时胆汗分泌受到障碍，因此对维生素K的吸收会有一定的影响，所以应多供给菠菜、圆白菜、菜花、花生油等富含维生素K的食物。 ————————————————— 抛弃垃圾食品 垃圾食物是指那些高脂、高糖、低维生素、高化学添加剂的人工食品。这些食品于健康有百害而无一益，故名“垃圾食物”。不仅肝病者不要吃，健康人也应当少吃为妙。建议多食温和、松软、易消化的食物，并保持清淡，以蔬菜、水果、豆类、鱼类为主。全麦食品值得推荐，它们是B族维生素和锌等矿物质的重要来源。蔬菜中以芹菜、黄瓜、番茄、甘蓝菜等为优，也可饮用一些水果汁，如柠檬汁、梨汁、芒果汁和西瓜汁等。 ————————————————— 不宜剧烈运动 丙肝的日常保健不宜剧烈运动。体育锻炼一定要适量，不要过度劳累。通常丙肝患者可以从事一些强度不是很大的体育运动：如散步，游泳，骑自行车、打太极拳等低运动量、低消耗的运动。一般来说，可以间断进行体育锻炼，不要一次强度太大，千万不要使自己感到筋疲力尽或疼痛。 运动中每20分钟饮半杯至1杯水。体力充沛、运动时间超过1小时者，可选用运动员保健饮料。含有咖啡因、果糖或带二氧化碳的汽水和饮品，不是运动时理想的选择。 ————————————————— 保持良好的心情 肝病患者应忌恼怒、悲观、焦虑等，肝气郁结不舒易成积癖。 积极治疗是关键 合理的饮食只是达到调理，辅助治疗的作用，并不能够根治丙肝，因此丙肝患者们想要彻底的康复必须要及时的进行抗病毒治疗。丙肝患者要尽早开始正规治疗，完成整个治疗疗程对于康复效果最大化至关重要。当然，丙肝防治“三早”依然是关键，即早检测、早诊断、早治疗。

脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，目前已超越病毒性肝炎，成为我国第一大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。 哪些人会有脂肪肝： 过量饮酒：一般认为平均每天饮酒不超过30g乙醇量(女性不超过20g)时属于安全范围，乙醇量计算：酒精饮料（mL，1两为50mL）X酒的度数100 X 0.8； 肥胖：22.5%-52.8%肥胖儿童以及57.5%-74%肥胖成年人会发生脂肪肝 1）体重超过标准体重最高值20%：标准体重最高值(公斤)=身高(米)的平方乘以25； 2）腰围/臀围比值：男大于0.94；女大于0.9； 3）腹壁皮下脂肪厚度>3cm，腹部肥胖者（即“啤酒肚”、“将军肚”） 糖尿病：1）约40%的2型糖尿病病人合并脂肪肝，接受胰岛素治疗者脂肪性肝炎发生率增加；2）约60%脂肪肝患者合并糖尿病，脂肪性肝炎的发生率比无糖尿病者高2-3倍 血脂升高：1）无肥胖或糖尿病者，高胆固醇血症对脂肪肝影响不明显；2）20%-92%非酒精引起的脂肪性肝炎有高脂血症；4）一半的高脂血症病人有脂肪肝，主要是高甘油三酯血症（尤其是甘油三酯高 脂肪肝有哪些表现： 大多数脂肪肝无不适表现，一般以年龄41-60岁的成年人多件，女性多于男性。主要的表现有：腹部不适、右上腹隐痛、乏力；医生查体可以发现：肝大、脾大、蜘蛛痣。 大量饮酒引起的酒精性脂肪肝可能会发展为肝硬化；非饮酒引起的脂肪肝发生肝硬化的机率低；肥胖、糖尿病、高脂血症并存的中年女性的非酒精导致的脂肪肝较易发展为肝硬化。 如何及早发现脂肪肝？ 1）在不明原因无症状ALT升高病人中，90%为非饮酒引起的脂肪肝 2）超声波检查：是首选诊断方法，当脂肪含量30%以上时，B超可能发现脂肪肝；当脂肪含量达50%以上，90%以上病人可通过B超检查发现脂肪肝 3）肝穿刺活检：最敏感的检查方法，同时判断今后发展趋势，预测肝纤维化、肝硬化发展可能性，也可鉴别局灶性脂肪肝与肿瘤 脂肪肝有何危害？ 28%的脂肪肝肝损害持续发展，59%无实质性改变，13%肝损伤可以改善或消除，少数病例由脂肪变性向脂肪性肝炎发展，甚至进展为肝硬化，大多数发展结果良好；长期过量饮酒容易发生肝硬化。 如何治疗？ 一、减肥：体重减少速度相当重要，对肝损害改善、恶化起关键作用，包括饮食控制及运动疗法 对重度脂肪肝病人，减肥速度不宜太快：短期内减肥速度太快（>5kg/月）可促进肝脏损伤及体重反弹；建议减肥速度：儿童0.25-0.5Kg/周、成人0.5-1.0Kg/周 减肥使脂肪肝消退并降低转氨酶；每降低1%体重转氨酶下降10%，4~6个月内减重10%可使转氨酶恢复正常 （一）饮食治疗 饮酒引起的脂肪肝：禁酒、纠正营养不良状态：高热量、高蛋白饮食，补充少量维生素，减少甜食，有适量脂肪类食物 与肥胖相关的脂肪肝 1）低热量:每公斤体重20～25千卡， 2）限制脂肪和糖，脂肪宜用植物油或含长链不饱和脂肪酸的食物，如鱼类等 3）高蛋白：每天保证一定量优质蛋白质，如豆腐、腐竹等豆制品，瘦肉、鱼、脱脂奶等 4）保证新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜供应，含糖多的蔬菜及水果不可进食过多 5）保证水分：每天饮水量不少于1升，每天起床排尿后饮用温水250mL 6）优先考虑小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、干贝、淡菜等食品 7）忌辛辣和刺激性食物，如辣椒、胡椒、咖喱和酒类等：少用肉汤、鸡汤、鱼汤等食物 2）饮食指南 推荐食物 限制食物 尽量少吃食物 谷类 全麦面包/麦片/馒头 全蛋面条 油条/甜点/方便面/炸薯条 奶制品 无脂牛奶/酸奶 低脂牛奶 全脂奶/雪糕/朱古力 肉类 兔肉/去皮鸡肉 瘦牛/羊肉 排骨/猪蹄/鸭/鹅/肥肉/香肠/内脏 蛋类 2-4个/每周 蛋黄/咸蛋 鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼/咸鱼/罐头油/浸鱼 贝壳类 扇贝 虾类/淡菜 油类 豆油/香油/菜油 花生油/色拉油 黄油/猪油等动物油 豆类 豆腐/大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干 水果/蔬菜 新鲜蔬菜/水果 罐头水果 咸菜/腌菜/果汁饮料 坚果类 核桃/杏仁/栗子 花生 椒盐核桃 饮料 茶/水 酒/低脂饮料 巧克力饮料 （二）运动疗法 适合人群：肥胖、糖尿病、高脂血症导致的脂肪肝 不适合人群： 恶性营养不良、蛋白类热量营养不足（常见于喝酒不吃饭者） 怀孕引起的脂肪肝、Reye综合征应限制活动 合并心、脑血管性疾病、肾病、肝硬化的营养过剩性脂肪肝应限制运动量 因患病引起的肥胖症不宜多运动 肥胖度70%以上者先给予药物减肥，待体重减轻至肥胖度50%以下再开始运动疗法 如何运动？ 运动种类：慢跑、中快速跑、骑单车、上下楼梯、爬坡、羽毛球、跳舞、游泳 运动强度：心率至少100次/分以上，不超过180-年龄 运动持续时间：至少30分钟 运动时段：下午或晚上，以饭后1-2小时为佳 运动次数：每周3-5天 （三）药物治疗：不能代替戒酒 多价不饱和卵磷脂：易善复 S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：适合于恶性营养不良、肝毒素、酒精性脂肪肝 抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、胡萝卜素、维生素B、C、E、硒有机化合物、氨基类固醇衍生物 氨基酸：适合恶性营养不良、蛋白质类食物营养不良 水飞蓟素

随着糖尿病发病率的增加，糖尿病合并肺结核也明显增多，其发病率较正常人高约3～5倍，糖尿病合并肺结核在治疗上颇为棘手，因糖尿病患者需要控制饮食以利血糖控制，而肺结核病人需要给予足够的营养支持，这对伴有肺结核的糖尿病病人带来了饮食问题。 因此，为使病人能积极治疗并维持健康做好饮食指导非常重要。现将本院糖尿病合并肺结核病人的饮食指导总结如下。 临床资料分享 两病并发50例，男31例，女19例，年龄29～72岁，1型糖尿病21例，2型糖尿病29例，血糖7.9～33 mmol/L，本组病人均经胸片或痰涂片阳性确诊为肺结核。先发现糖尿病者31例，先发现肺结核者8例，两病同时发生者11例。治疗采用胰岛素+标准化疗方案。 控制营养的必要性 1.糖尿病饮食控制的重要性 因两病并发时，肺结核需要增加营养，其饮食治疗原则是控制总热量应放宽10%～20%，特别是放宽蛋白质的摄入量，以补充机体的消耗，增加组织的修复能力，经过合理的饮食控制，既可保证充足的营养又可纠正代谢紊乱，使血糖趋于正常。 2.血糖控制不佳对肺结核的影响 诱发感染：糖尿病患者血糖控制不良，体内蛋白质合成减少，免疫球蛋白、补体等生成能力减弱，细胞和体液免疫功能减退。同时，糖尿病病人的脂肪代谢障碍，血中游离脂肪酸和三酰甘油浓度增高，其代谢产物为结核菌繁殖提供了良好的营养环境。 此外，糖尿病患者维生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮对外界感染抵抗力减弱，再加上长期组织中葡萄糖含量增高，利于结核菌及其它细菌生长繁殖，易并发各种感染。预防感染是提高患者生命质量预防并发症的重要环节之一。因此，必须严格控制血糖，才能防止感染的发生。 加重代谢紊乱：血糖控制不良将引起碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养物质的代谢紊乱，而糖尿病并发结核可使分解代谢增加，易诱发酮症酸中毒而危及生命。 合理平衡膳食 糖尿病并发肺结核的病人，既需增加营养又需控制饮食，因此两病并发时，合理的平衡膳食在治疗中起着重要作用，总热量应放宽10%～20%，可根据不同个体重新分配碳水化物、蛋白质、脂肪的比例，使之利于控制血糖，又能保证机体营养的供给，达到控制病情、延缓并发症发生发展、维持健康的目的。 1.蛋白质 由于肺结核是消耗性疾病，故应供给病人高蛋白糖尿病饮食，成人每日蛋白质需要量1.5～2.0 g/kg，占总热量的20%～25%，宜选用优质蛋白质，其中动物蛋白占40%～50%，动物蛋白含丰富的必需氨基酸，生物价值高，利用率高，如瘦肉类、鱼虾类、蛋乳类等，特别是鳝鱼，含黄鳝素A和B，具有显著降低血糖和恢复正常生理机能的作用。 2.脂肪 应根据体重、血脂和饮食习惯而定。脂肪摄入量应控制在总热量的20%～25%，饱和脂肪酸及不饱和脂肪酸的比例为1∶1，多食鱼、鱼油及富含多价不饱和脂肪酸的食物，可以降低血清胆固醇和甘油三脂，尽量以植物油代替动物油，避免食用肥肉、猪油、奶油等富含饱和脂肪酸的食物。 3.碳水化合物：其供给约占总热量的50%～55% 糖类食物：主要有谷薯类、豆类、含糖多的蔬菜，其中豆类食品被称为「缓慢性碳水化合物」，食后吸收慢，是控制血糖升高较为理想的食品。选择糖类食品是以谷类主食为基础，占碳水化合物的2/3，选择粗制品，避免加工精细食品，多食杂粮，不偏食，经常调换谷薯类品种，粗细搭配，少吃多餐，每日5～6餐。为了预防低血糖的发生，睡前可进食牛奶、鸡蛋等富含蛋白食物，以保证营养的供给。 膳食纤维：多食纤维素和B族维生素丰富的蔬菜和食品，因糖尿病易发生末梢神经炎，而异烟肼在体内代谢因与维生素B6竞争作用也有导致末梢神经炎的作用，因此，糖尿病并发肺结核使用异烟肼治疗时，应加用维生素B6，以防发生及加重末梢神经炎[3]。另外，膳食纤维可延缓胃排空，增加饱食感，延缓葡萄糖的吸收，增加肠蠕动，可避免餐后血糖过度升高。 有效控制血糖 对血糖高、难控制及血糖不稳定的病人，分别于三餐前、后、夜间零时、3时测血糖，以了解血糖的动态变化及药物的疗效，并为制定治疗方案提供依据，糖尿病合并肺结核时，应尽早使用胰岛素，使血糖在短期内恢复正常，抗结核治疗需3种以上药物联合化疗。 另外，此类病人体质多消瘦，对胰岛素较敏感，使用胰岛素应从较小剂量开始，血糖一般宜控制在较正常稍高水平，治疗中应特别注意低血糖反应的发生。 重点梳理 糖尿病并发肺结核患者的饮食指导是临床护理工作者感到棘手的问题。 通过积极营养治疗对疾病康复起到了重要的作用，我们建议：必须在有效控制血糖的基础上根据不同个体差异重新分配各种营养素，要维持结核病人的基础代谢，需要增加蛋白质和热量，应供给病人高蛋白饮食，即每日蛋白1.5～2.0/kg，占总热量的20%～25%，最好选用优质蛋白质，其中动物蛋白占40%～50%，脂肪供给占总热量的20%～25%，碳水化合物占总热量的50%～55%，并向病人提供具有丰富B族维生素和膳食纤维的蔬菜。 通过合理营养调配，既可有效控制饮食，又能保证肺结核病人营养供给，从而达到利于疾病康复和促进健康的目的。

阅读提要：2016 年全国共有 204 例肺移植，陈静瑜团队完成了 136 例，成为了全球第二大肺移植中心。第一是陈静瑜曾进修过的加拿大多伦多总医院，2016 年完成了 145 例。 陈静瑜，全国人大代表、无锡市人民医院副院长、无锡市肺移植中心主任，2017 年 3 月 6 日加盟中日医院，任肺移植中心副主任，被誉为「中国肺移植第一人」。推动建立人体捐献器官转运绿色通道，带领团队跻身全球三大肺移植中心，系第九届健康中国论坛年度十大人物。 出诊时间：每周一上午 8：00 门诊; 地点：无锡市人民医院特诊中心三层; 需要病人外院病历、CT、心超、血型等资料，如果病人无法前来，请家属用手机录下病人生活呼吸状况视频，以便全面了解相关情况，预约电话 0510-85351902。 3 月 3 日、3 月 4 日、3 月 7 日，连续三台肺移植手术，当记者采访陈静瑜时，他显得有些疲惫。 因两会期间在京为患者紧急进行「换肺」手术，全国人大代表、无锡市人民医院副院长陈静瑜「火了」。 从 2002 年 9 月 28 日完成第一例肺移植，十几年间，陈静瑜完成了 600 多例肺移植。可以说，中国七成肺移植手术全压在了他和团队的身上。 中国肺移植仅为美国的 1/10　肺移植是在走钢丝中救命! 2016 年全国共有 204 例肺移植，陈静瑜团队完成了 136 例，成为了全球第二大肺移植中心。第一是陈静瑜曾进修过的加拿大多伦多总医院，2016 年完成了 145 例。 在脏器移植中，肺移植是难度最高的，对供受体的匹配要求最高，而且需要多个医院和多个学科的通力合作，因此在我国一直进展艰难。2001 年，陈静瑜赴加拿大多伦多总医院进修学习肺移植，2002 年 9 月 28 日完成第一例肺移植，自此，中国的肺移植开始发展起来。 从事肺部疾病诊治工作二十多年，陈静瑜太了解呼吸系统疾病患者的痛苦。当慢阻肺、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张等呼吸系统疾病发展至终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至 24 小时离不开氧气，没法下床走路活动，生活质量非常低，进行肺移植成为其唯一治疗手段。 「美国去年做了 2000 多例肺移植，相比之下我们还是很少。」陈静瑜告诉记者，按比例计算，我们每年至少有 10000 多个呼吸衰竭的病人需要做肺移植。「目前肺移植少主要有三个原因：首先肺是开放性器官，无时无刻不面临着感染的风险，其次大家对肺的维护认识不够; 此外，获取的供肺需要及时转运到医院，否则肺源质量将大大受到影响。」 肺移植不像肝肾移植那样被广为知晓。「很多患者和家属存在错误观念，到最后无法救治时才接受肺移植。」陈静瑜在门诊中遇到太多这样的患者。 「国外患者是为了改善生活质量进行肺移植，譬如肺纤维化病人估测存活二年就评估排队等肺源，而国内许多患者因为对肺移植不了解，害怕，往往濒死状况下才来博一下，有的预计生存只剩一个月甚至几天时间才来。」肺移植是个成熟手术，只要移植前全身状况好，成功率能到 90%，而濒死时才救助肺移植的受者，死亡率很高。很多患者往往等不到供体或者来不了医院就去世了，这是陈静瑜最痛心的事情。 留给移植肺的转运时间只有 6 小时 2016 年飞行 110 次，186 小时，共计 125606 公里，「空中飞人」，这是陈静瑜团队一名负责取肺源的医生的工作状态。 「有了器官才有移植，有了移植才有新生命。」器官的时间耽误了，很可能就意味着一个生命结束了。对陈静瑜及其移植团队来说，一旦拿到肺源，就必须争分夺秒移植给病人。 肺源从供体身上取下，到植入受体体内血流灌注为止，有一段安全的冷缺血时间，如果超过了冷缺血时间，肺源质量将变差甚至无法使用。一般来说肺源冷缺血时间为 12 小时，刨除移植手术本身需要的 5 个多小时，留给路上转运的时间只有 6 小时左右。 3 月 2 日，陈静瑜刚刚抵达北京参加两会，中日医院一名 52 岁的肺纤维化晚期患者即出现了肺衰竭症状，如果不做肺移植，患者很可能在短时间内去世。幸运的是，湖南浏阳刚好有一名脑死亡患者捐献器官，提供了合适的肺源，移植团队的工作人员即刻从无锡赶到湖南，连夜在 6 个小时内将肺源送到了北京。 「因为提前报备了国航的器官捐献转移绿色通道，快速过安检，快速上飞机。比预计时间提前 17 分钟到北京。」对于这场跨越「无锡-湖南-北京」的生命大接力，陈静瑜在微博中感慨道，「感恩脑死亡爱心捐献者的大爱，感谢器官转运绿色通道的支持!」 事实上，器官转运的无缝对接正是他多年呼吁的成果。我国年捐献器官数量已位于亚洲第一、世界第三，但急需一条绿色通道。从 2012 年开始，陈静瑜在各种场合进行呼吁。2015 年 3 月全国两会时，陈静瑜提交建议：在民航、高铁、高速公路等部门开辟器官转运绿色通道，进一步扩大公民器官捐献利用率，推动器官移植事业与国际接轨。经过一年多努力，2016 年 5 月 6 日，民航局等 6 部门联合发布了《关于建立人体捐献器官专用绿色通道的通知》。自此，中国终于有了器官转运绿色通道机制。 十多年来，每天都在生死之间 「热衷公益的人大代表，推动建立人体捐献器官转移绿色通道。带领团队跻身世界五大肺移植中心，微博直播肺移植手术，11 万粉丝见证肺源生死接力。陈静瑜，器官捐献转运绿色通道的积极推动者。」 由人民网、健康时报等联合主办的第九届健康中国论坛盛典现场，陈静瑜当选「2016 年度十大人物」，颁奖词如此描述。 「北京周边的病友如果要找我看病，家属带好相关病历资料，下午 3 点到 5 点在会场外找我免费咨询。」2016 年 12 月 1 日，在来京参加颁奖盛典的前一晚，陈静瑜发了这样一条微博。 作为国内肺移植的「头把刀」，陈静瑜的工作强度是常人难以想象的：平均 3 天做一台肺移植手术，科内每年还要做 1100 多台普胸手术。「凌晨 4 点睡的，一早 8 点周五交班查房，下午又是肺移植。」这是他的工作常态。 一颗器官从捐献到维护、从转运到移植，每一个环节都可能出现「意外状况」，每次移植都是生死时速。 无锡人民医院是目前国内最大的肺移植中心，因大多数医院并不具备肺移植能力，一旦各地有肺源，器官获取组织通常会直接通知无锡方面，移植团队常常为转运器官而千里奔忙，而全国各地的患者都慕名来无锡求医。 曾经有一位肺纤维化急性加重期患者，北京 120 呼吸机护送，千里迢迢从北京转运来无锡，入院后抢救维持了 6 天，终于等到肺源进行双侧肺叶移植，但术中却异常曲折，患者心脏多次几乎停跳，一路惊险最终完成手术。「每天的病人均是在生死之间，你要有强大的内心随时处理各种情况。」陈静瑜和团队几乎没有调整休息的时间。 肺移植除了手术，术后管理也是关键。感染是肺移植术后死亡的主要原因，有时手术很顺利，病人开始恢复很好，但突然病情急转直下。另外，高龄受者术后因为心、脑原因导致的死亡更是防不胜防。 现在医院胸科 ICU 医护力量强大，他还是时时操着心，周末 5 点半就醒，在微信里查看团队术后管理一切安好，才肯再睡个回笼觉。2016 年，无锡市人民医院的肺移植患者一年生存率在 80% 左右。 「国人把肺移植看成是救命手术，而国外是改善生活质量，我们的观念得改。」陈静瑜指出，早做肺移植评估，病人条件好，成功率高，恢复快。 2005 年一位类风湿关节炎导致的肺纤维化患者，肺移植后至今存活。还有一位因肺气肿进行双肺移植的患者，术后一年半给陈静瑜发来微信，说自己正在海拔 5900 米的风景区旅游，同行的其他人都没爬上去。两年后，这位患者的妻子怀孕，享受到了正常的夫妻生活和家庭之乐。 外科医生中最劳累的就是器官移植医生，而中国的器官移植医生比国外更忙更累。「国外肺移植是多团队合作，外科医生相对轻松，而我们是一个人要兼许多人的活，每台肺移植都身心疲惫。」随着器官转运绿色通道的开通，脑死亡爱心捐献可利用的供肺越来越多，寻求肺移植的患者也越来越多。 为了北方患者，进行第二次创业 2016 年中国有 4080 个病人在脑死亡后进行了器官捐献，捐出了 11296 个器官。「在肺移植上不存在供体不足，只是我们缺少陈教授这样的精湛医生。」全国政协委员、中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫认为，无锡市人民医院作为地市级医院，完成了七成肺移植，而北上广的大医院却落后了。 为了推广肺移植技术，近年来，陈静瑜和团队先后到北京、广州、南京、杭州、武汉、吉林等多个省市三甲医院，帮助开展肺移植。团队曾经在 28 小时内辗转江苏、河南、贵州的六个市，终于和遵义医学院附属医院肺移植团队合作成功完成了贵州省第一例双肺移植。 陈静瑜身边的人都知道，他是个「微信控」，打电话他可能听不到，微信一响他就条件反射立刻看手机。原来是为了分享肺移植信息，他和合作医院医生组建了微信群。3 月 3 日的肺移植手术，陈静瑜也组建了一个 47 人的「中日医院肺移植」微信群，在群里实时更新行动进展。 陈静瑜还是个「科普达人」。2011 年 12 月 3 日，陈静瑜开通新浪微博@陈静瑜的肺腑之言，通过微博与病人、网友交流，传播器官移植观念。2016 年 1 月 6 日，中国首例器官公益移植手术网络直播在无锡市人民医院手术室进行，从供体获取，到民航高速转运，到移植手术的全过程进行直播，近 6000 万人参与了互动。 此次来京参加两会，除了履行人大代表的职责、紧急救治患者，陈静瑜还办了一件「大事」，即加盟中日医院。很多身在北方的患者由于无法赶到无锡，延误治疗，部分患者甚至在南下的路上便去世了。这让陈静瑜感到很痛心。他坦言，第一次创业是做了胸外科医生，进行了第一例肺移植手术，而加盟中日医院是第二次创业，让北方的患者能在中日医院及时得到救治。 器官捐献的最佳时机是达到脑死亡状态的当天，以往由于公众对脑死亡认识不足，往往要求医生极力抢救。几天后当家属接受脑死亡并放弃抢救时，器官捐献已很被动，肺源尤其如此。今年两会，陈静瑜呼吁要加快脑死亡立法。脑死亡立法不单是为了器官移植，也是对死者的尊重。脑死亡后病人没有自主呼吸，只能靠呼吸机维持心跳，浪费了很多医疗资源，也极大增加了病人家庭的经济负担。 如今，医疗条件越来越好，肺源的供给也变得越来越顺畅。「今天一天有四个地方人跟我说，有供肺可以做移植。」陈静瑜说，自己从 2001 年 9 月底赴加拿大多伦多总院进修学习肺移植，到 2002 年 9 月 28 日完成第一例肺移植，至今已经完成了 600 多例肺移植，进入全球三大肺移植中心。「15 年这么走过来，毫无疑问，现在是学科发展最好的年头。」 文章来源:丁香园

潜伏性结核分枝杆菌感染（简称潜伏性结核感染）定义为细菌活性持续存在，受到免疫控制，且没有活动性结核病临床证据的状态。目前尚不能直接诊断潜伏性结核感染，主要依靠体内外对结核分枝杆菌抗原刺激的反应（PPD 试验和 IGRA 试验）来诊断。 研究发现，潜伏性结核感染者在其一生中发展为活动性结核病的风险为 5%-15%（免疫缺陷患者可能更高），因此潜伏性结核感染是社区活动性结核病的「温床」。本文主要回顾了潜伏性结核感染的发病机制、流行病学和诊疗，并展望未来的研究方向。 发病机制 在吸入结核分支杆菌之后，产生了包括肺泡巨噬细胞和粒细胞参与的天然免疫反应，部分患者清除了病原体，但部分患者则发生了感染。结核分枝杆菌在巨噬细胞和区域淋巴结中复制，导致淋巴和血液播散，可以累及多个脏器，最终可发展为肺外结核。 巨噬细胞细胞内吞噬和肉芽肿组织细胞外包裹可限制结核分枝杆菌的复制，控制组织的破坏，从而实现病原体和宿主之间的动态平衡。经典的二元论观念认为仅存在活动性结核病和潜伏性结核感染两种状态，但该观点因为过于简化而受到质疑。 根据不同的免疫反应以及对应的细菌活性状态，人们提出结核分枝杆菌感染存在一个谱系（spectrum），这个概念包含了各种宿主-微生物的相互作用，当以宿主反应为主时表现为临床潜伏感染，当细菌复制超过了一定阈值则引起活动性结核病。 目前的证据认为，宿主的炎症反应，特别是白介素-1β会促进结核分枝杆菌的复制，这提示与结核病类似，免疫反应在潜伏性结核感染中可能是把双刃剑。另外，细胞外结核分枝杆菌可能在生物膜中保持活性，抵御宿主的免疫反应，持留（persistent）这个概念不同于潜伏，可用于解释该复杂现象。 动物模型，如小鼠、豚鼠、兔、猴子和斑马鱼被用于潜伏性结核感染的发病机制和治疗的研究。然而，所有动物模型的不足之处在于其发病机制、临床表现和治疗与人体感染和疾病过程不完全一致。 因此，每个模型只能用于阐释人体感染的某一方面，例如小鼠可以用于重现人体的治疗过程，而兔子模型与人体的组织病理学特征相似。但是目前尚无模型能够同时模拟人体结核分枝杆菌感染谱系、结核病和治疗过程。 流行病学情况和高危人群 10 余年前的模型估计全球约有 1/3 的人口存在潜伏性结核感，实际上现有的方法尚不足以评估全球潜伏性结核感染。 目前，结核病的全球发病率从南非的 4.2%，越南的 1.7% 到美国的0.03%，不尽相同。随着过去 15 年内全世界结核病治疗的广泛开展和生化条件的普遍提高，结核分枝杆菌感染的风险可能在很多地区都有所下降，因此目前全球潜伏性结核感染的负担尚不确定，需要重新评估。 未治疗的呼吸道结核分枝杆菌感染是活动性结核病的重要传染源，将近 1/3 的家庭接触者被感染。家庭接触者感染的危险因素包括：所接触的患者病情严重、接触时间长、与患者近距离接触时通风条件差和紫外线照射不足。潜伏性结核感染的再活动也是新病例的重要来源，特别是在结核病低发国家。 潜伏性结核感染是否进展为活动性结核病与细菌、宿主和环境因素均相关。据推测，不同结核分支杆菌菌株的致病能力存在差异，但该推论缺乏流行病学数据的支持。根据所接触患者的疾病严重程度及接触的密切程度推断初始感染的菌量，与发病的风险直接相关。 婴儿和小年龄儿童的潜伏性结核感染的发病风险高于较大的儿童，对于大于 5 岁的儿童来说，发病风险与年龄几乎无相关性。HIV 感染者，使用 TNF-α 抑制剂，糖皮质激素，器官移植和骨髓移植的潜伏性结核感染者发病风险进一步升高。终末期肾脏病的潜伏感染患者风险升高。 矽肺病患者和矽尘暴露者进展为活动性结核病的风险同样升高，如南非合并矽肺病的 HIV 患者是结核病暴发性流行的人群。其他需要进行潜伏性结核感染干预的高危人群包括：监禁者、药物滥用者、流浪者、近期来自结核病高流行国家的移民、老年人、医务工作者和医学生、糖尿病患者和 TST 近期阳转的患者。 表 1. 不同高危人群的活动性结核病机潜伏性结核感染的发病率 诊断 目前，尚无诊断潜伏性结核感染的完美的方法。TST 和 IGRA 通过检测记忆性T细胞的反应间接地测量结核分枝杆菌感染，提示宿主存在结核分枝杆菌抗原致敏性。这些检测方法通常被认为是可接受的，但是并不完美。 TST 试验广泛使用且价格便宜，但在接种卡介苗的地区特异性差，且容易与环境中非结核分枝杆菌产生交叉反应，在免疫缺陷患者中敏感性较差。另外需要患者 2-5 天内返回读取结果。此外，由于市场因素，目前全世界结核分枝杆菌素普遍短缺。 IGRA（包括 T-SPOT.TB 和 QuantiFERON-TB Gold In-Tube）在体外测量T细胞或者外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫反应，因此特异性高于 TST。近期多次检测美国医务工作者发现，IGRA 假性阳转（从阴性转为阳性）和假性阴转（从阳性转为阴性）高于 TST。另外，IGRA 比 TST 更贵，需要更多的实验室人员进行操作。 TST 和 IGRA 在识别发展为活动性结核病高危患者方面的能力较差，两种试验的阳性结果都不能可靠地预测未来发病，强阳性结果也并不意味着风险更高。在一项 meta 分析中，IGRA 阳性患者发展为活动性结核的合并预测值为 2.7%，TST 阳性患者中为 1.5%。 在一项仅包含长期 IGRA 随访研究（中位随访时间为 4 年）的 meta 分析中，发现阳性 IGRA 与之后发展为活动性结核病仅存在中等程度的联系，合并IRR为 2.10。 在英国进行的一项为期 2 年的活动性结核病患者接触者的前瞻性研究发现，小于 35 岁的成年接触者 IGRA 阳性与随后发展为活动性结核病的风险显著升高相关。因卡介苗的作用和再感染的存在，TST 与 IGRA 的表现受到研究所在国家结核病流行情况的影响。 CT 作为胸部X线检查的重要补充，可鉴别潜伏性结核感染和活动性结核病。尽管目前没有标准的诊断潜伏性结核感染的免疫标志物，但越来越多相关趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素、生长因子和可溶性受体正在不断的被发现，可能有助于提高诊断能力。 治疗 潜伏性结核感染的治疗目标是防止患者进展为活动性结核病。异烟肼口服 6-12 个月是重要的治疗方案，有效性从 60%-90% 不等。 将美国上世纪 50-60 年代的相关数据进行重新分析和建立模型，认为 9 个月的疗程最为合适。但是一项包含11项研究，涉及73375例非HIV感染者的 meta 分析提示，与安慰剂组相比，治疗 6 个月与 12 个月的患者发展为活动性结核病的风险相当。 在接受抗病毒治疗的 HIV 患者中，异烟肼预防与活动性结核病的发生率降低相关。WHO 推荐：在结核病高流行地区，HIV 感染者至少接受 36 个月异烟肼单药治疗，以代替终身治疗。 其他有效的预防治疗方案包括利福平单药治疗 3-4 个月，异烟肼联合利福平治疗 3 个月，或异烟肼（900 mg）联合利福喷丁（900 mg）每周一次，治疗 12 周。早期发现利福平联合吡嗪酰胺预防治疗方案在HIV感染者中有效，但发现可能在非 HIV 感染者中引起严重的肝损伤，因此不再推荐使用。 在一项多中心研究中发现，利福平单药治疗 4 个月的不良反应少于异烟肼单药治疗 9 个月的患者。另外，包含利福平的方案可考虑用于异烟肼耐药结核病患者的接触者。 研究发现，每周 1 次直接督导下服药的利福喷丁+异烟肼联合治疗 12 周方案效果与每天 1 次自服异烟肼 9 个月方案效果接近，但服药的完成率更高（82.1% vs 69.0%）、肝毒性更小（0.4% vs 2.7%），虽因不良反应永久中断服药的比例高于后者（4.9% vs. 3.7%）。 在儿童中的研究有类似的结论，但是肝毒性两组均无报道。在 HIV 感染者中该方案与异烟肼单药治疗效果相当。近期研究发现利福喷丁±异烟肼与抗病毒药物依法韦仑共服，并不会降低后者的抗病毒效果。 固定剂量制剂利福喷丁（300 mg）+异烟肼（300 mg）的片剂有望尽快进入市场，简化治疗。如果利福喷丁价格进一步下降，且不需要在 DOTS 下进行，将进一步降低成本。目前 3 个月的利福喷丁+异烟肼方案并不推荐用于 2 岁以下的儿童、正在接受抗病毒治疗的 HIV 感染患者和孕妇。 在接触耐多药结核病患者的接触者中，尚无足够证据证实这些方案有效。 表2.潜伏性结核感染预防治疗常用方案的疗效和不良反应 临床评估及监测 潜伏性结核感染的临床干预从 TST 和/或 IGRA 检测以及胸部影像学检测排除活动性结核病之后开始。接受预防治疗的患者需要评估可能的药物毒性，积极寻找可能出现的不良反应的症状和体征，如黄疸、腹痛、严重呕吐或者发热。 肝毒性和肝炎是抗结核药物相关的严重不良事件。但目前对于是否进行基线检测和合理的肝功能检测频率仍无定论。监测的频率取决于临床适应症和患者的个人史，及卫生资源。基线检测对后期临床评估更有利，接受抗 HIV 病毒治疗的患者、怀孕和产后妇女、酗酒者以及长期接受有肝毒性药物的患者优先考虑常规的肝酶监测。 需要鼓励患者接受和完成预防治疗的全程。在加拿大的一项研究中，建议进行预防治疗的患者中，有 17% 的患者拒绝治疗。治疗完成率从 19%-96% 不等，未完成治疗的原因需要全面评估。可根据患者的不同需求，用不同的鼓励方式去提高治疗的接受度和完成率。 指南 不同危险人群的潜在结核病流行情况、当地可用资源以及预防治疗的成本-效益这几个方面的因素可用来指导潜伏性结核感染的治疗。例如，在资源有限且结核病发病率较高的国家，优先考虑最可能发展为活动性结核病的人群（如HIV感染者，接触结核病患者的5岁以下儿童）。 临床医生需要参考国际和国家指南，但是结核病低发国家的指南在高危人群、筛查方法和治疗方案的选择上各不相同。简单的、有循证医学证据的临床流程将会非常实用，大型的干预项目需要有记录和报告系统，这对监测治疗中和治疗后监测活动性结核的发生和评价项目的有效性非常有用。 未来的研究方向 更好地理解潜伏性结核感染的发病机制是重要的研究内容，对于生物标志物的发现和诊断试验的诊断及预测能力的提高有重要作用。可靠的动物实验模型可以加快生物标志物、新的治疗方案和治疗性疫苗的研究。 疗程更短、不良反应更少的新药和新方案将便于预防治疗的大规模开展。糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和耐多药结核病患者接触者接受预防治疗的利弊需要进一步研究。新的结核病诊断试验、预防治疗方案和疫苗发展将会产生巨大的公共卫生利益。 潜伏性结核感染的诊断和治疗对于结核病的控制非常重要。模型显示，如果每年 8% 的潜伏性结核感染的患者能够得到永久保护，则至 2050 年全球结核病发病率将会减少至 2013 年的1/14。 对潜伏性结核感染的发病机制理解不完全，缺少理想的诊断试验和治疗方案，这些问题需要更多的努力和多学科的合作来解决。同时，需要对潜伏性结核感染的全球负担重新进行评估，让临床医生和公众更好地理解潜伏性结核感染问题的严重程度。 《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》。

肺结核有住院指征的需住院治疗，无住院指征的需家庭治疗。住院并非是永久住院，住一个疗程或病情好转，还要出院进行家庭治疗。患了结核病大部分时间是在家里治疗和休息，所以家庭治疗非常重要。 1.肺结核病人的家庭治疗：在家庭治疗中，要按照医生制定的治疗方案，坚持治疗不断，定期复查，一般都能取得良好的结果。在这个问题上，首先要有战胜疾病的信息，精神要乐观，其次是妥善安排好工作、学习与生活。 生活要有规律，要订出切合自己实际的制度来要求自己，固定好服药和打针的时间，要准时、无误，尤其不可间断。起床、午休、晚上睡觉时间都应定时。轻症病人，可做一些力所能及的活动或劳动，但不可过度。 饮食方面，干稀结合，主、副搭配，要进富有热量、脂肪、蛋白质、无机盐的饮食，要多吃一些新鲜蔬菜。 在居住条件方面，一般不要太拥挤，有条件可单住一间，避免传染。 家庭治疗的疗效考核主要以痰菌消失、空洞闭合和停药后的复发率来考查。在临床实践中可以看出，轻症的结核病人住院治疗和家庭治疗的疗效相等。家庭治疗费用低，适用于经济较紧张的病人，这是结核病人治疗的方向。 2.肺结核病人的休息治疗：休息是治疗肺结核的方法之一。在抗结核药物问世以前，不少肺结核病人就是得到充分的休息而使结核病治愈的。 休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺脏的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病的治愈。 休息包括体力休息和精神休息，二者缺一不可。任何一方不能很好的休息，都可延误疾病的治愈。休息的程度要依病情而定，当疾病处于急性进展阶段，结核中毒症状明显，甚至合并咯血等，此时应绝对卧床休息至病情好转；病情轻、症状少的病人，也应注意休息，每天不得少于10小时睡眠，生活要有规律，否则易引起病情复发。 有的病人精神负担重，得了结核病思想压力很大，睡不着觉，吃不下饭，使精神得不到休息。实际上这种压力是不必要的。只要规律用药，按期复查，绝大部分是能够康复的。 至于每个病人需要多大程度的休息，要因人而异，依病情而定。总的原则是要规律休息，适量活动，活动不可过度。另一点是精神要休息，放下对疾病、对工作、对生活的各种精神负担，用乐观主义的态度去对待自己的疾病。 总之，肺结核病只要治疗合理，休息得当，是一定能够治好的。 3.肺结核病人的营养治疗：古语说：“三分吃药七分养”，说明营养是非常重要的。肺结核是一种慢性消耗性疾病，必须注意营养，除维持正常生活需要外，还要弥补因疾病所致的消耗和修复破坏组织的需要。 人体需要的营养成分包括：蛋白质、糖、脂肪、维生素和矿物质、蛋白质有两种：一种是动物蛋白，如各种瘦肉、鱼虾和蛋类等；另一种为植物蛋白，主要来自豆类和花生等。糖类主要来源是五谷和薯类。脂肪来自动物油和植物油。维生素来源于各种蔬菜、水果、粮食、蛋类、瘦肉和动物肝脏。矿物质来源于牛奶、蛋类、蔬菜、豆类、鱼虾和瘦肉等。 蛋白质能提高人体对付疾病的抵抗力，有增殖、修复细胞的作用。脂肪供给人体活动的能力和维持体温。维生素有调节人体代谢的作用。矿物质是人体不可缺少的物质。 以上各种营养成分，均是结核病人所需要的。究竟吃多少为好，这没有具体规定，视每个人的情况而异。一般来说，主食、肉、蛋、菜类、汤，都要搭配好，有粮油菜有汤，吃饱吃足，不要偏食。 结核病人的饮食没有可禁忌的，但对一些有刺激性的食物（比如太辣太咸的菜)不可吃的太多，以免引起咳嗽加重，对病不利。结核病人应禁忌烟酒，因酒能加重药物对肝脏的损伤，酒能扩张血管，结核病人饮酒后又引起咯血的可能；烟内含有大量的尼古丁，降低人体抵抗力，刺激气管支气管不利于病灶的回复。

一、定义及发病机制 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。 二、临床表现 1.年龄：肺结核咯血多见于青壮年，但也常见于肺结核继发毁损肺及/或支气管扩张、空洞性肺结核的中老年人。 2.咯血量 每日咯血量在100mL以内为小量，100～500mL为中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）为大量（有人认为一次咯血>100mL即为大咯血）。 3.颜色和性状：开始多咯出鲜红色血，病情稳定后可转为粘稠暗红色血痰。 三、治疗 咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。 (一)一般疗法 1.镇静、休息和对症治疗 少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg或苯巴比妥纳0.1～0.2g肌注，或口服安定、鲁米那、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奥勃舒、复方甘草片、泰乐其等。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 2.加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。患侧平卧位或患侧半卧位，进行有效的精神安慰，避免精神紧张。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内，并禁止屏气、咽血等动作，以免导致窒息。嘱温凉饮食，为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。 (二)止血药的应用 1.安络血：能降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。用法为肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。 2.止血敏：能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。用法为每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。静脉快时可发生休克，须密切观察。 3.巴曲亭：本药 11.巴曲酶（巴曲亭、立止血） 是从巴西蝮蛇毒液中分离得到的一种酶性、广谱止血剂，对血管无收缩作用，可直接作用于内外源凝血系统，发挥类凝血激酶作用，且可促使血小板循环量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同时还具有减少毛细血管通透性与防止血液渗透的作用，可同时起到促进凝血和止血作用，达到局部止血的目的。在咯血时可给予静推1—2KU，同时肌注1KU，隔24小时再次肌注1KU，至出血停止，3天为一疗程，必要时可配合雾化吸人治疗止血。 4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，大而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。用法为每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100mL稀释，15～30分钟内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。 5.维生素K：能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。 6.垂体后叶素：本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血，是治疗大咯血最有效的常用药。 (1)静脉给药：突然大量咯血时可取该药5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀释后缓慢静脉注射，5～20分钟注完，作用可维持10小时左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500mL内静脉点滴，维持3～5日。 (2)肌内注射：每次5～10u。用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。 7.普鲁卡因：用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：0.5%普鲁卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀释后缓慢静脉注射，1～2次/d。或取该药150～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，静脉点滴。用药需注意：①用药前必须先作皮试；②用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救；③有该药过敏史者禁用。 8.酚妥拉明：为α肾上腺素能阻滞剂，有直接扩张血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水500mL，静脉滴注，滴速每分钟5～8mL，每日一次，连用5～7天，亦有报道对大咯血者治疗有效。 9.云南白药：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。 10.肾上腺皮质激素：具有增加血管张力、降低毛细血管通透性、非特异性抗炎和抗过敏作用，且能抑制肥大细胞脱颗粒反应，使肝素水平降低、凝血时间缩短而达到止血目的。氢化可的松100～300mg/日静滴。有皮质激素禁忌症者禁用。肺结核病人应在有效抗结核基础上应用。 (三)选择性支气管动脉造影及介入栓塞治疗 对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者，是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症，需严格掌握适应症，并需要熟练的技术。 (四)支气管镜止血 用支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出，注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞，控制出血，或对有肺叶切除术适应症者作术前准备。见相关章节。 (五)原发病的治疗 根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核、肺炎等引起的咯血，针对不同病因，选用适当的抗生素控制感染。 (六)大咯血的紧急处理 1.保证气道开放 取轻度侧头仰卧位或患侧卧位；紧急气管内插管直达主支气管（如出血在右侧，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回气管内管到隆突上2cm；如右侧主支气管无出血，然后行补助通气），经硬质气管镜补助通气。 2.安排实验室检查：包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。 3.通知血库：查血型及配血；在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4.适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小时一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 5.及时通知内、外科有关人员，如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。 (七)紧急外科手术治疗 国外报道，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2%～64.5%，手术近期死亡率4.9%，认为对有适应症的病例，宜尽早选用手术治疗。 手术治疗的适应症为：①咯血量大，如24h内超过600mL，或咯血过猛，如16小时内达600mL，内科治疗无止血趋向者；②反复大量咯血，有发生窒息及休克者；③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；④全身情况及主要器官可接受大手术者；⑤出血部位明确者。

对于慢性乙型肝炎（CHB）男性患者在使用核苷（酸）类似物（NUCs）抗病毒治疗期间，是否可以生育是大家关注的一个热门话题。有些患者因为担心NUCs对男性患者具有遗传毒性，为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常，结果得不偿失。 目前已上市用于抗病毒的NUCs包括拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）及替诺福韦酯（TDF）等。我国《CHB防治指南》明确指出，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是LAM或其他妊娠B级药物（如LdT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续，且目前相关研究数据表明，在治疗过程中，对孕妇和胎儿均显示良好的安全性，并未发现不良反应。为此，LAM或其他妊娠B级药物（LdT或TDF）对于男性CHB患者的生育是安全有效的。故部分专家提出让男性患者停药或换用妊娠B级药物或LAM，但如前所述，两种方法分别存在临床反跳所致病情加重及耐药的风险。 同时，部分专家认为男性CHB患者使用ETV、ADV等药物对生育是安全的，其原因在于：①目前尚无ETV、ADV影响精子或精液的数量和质量的文献报导。②从理论上讲，只要药物对男性的精子没有致突变作用，妻子怀孕后丈夫服药是根本不受影响的。换言之，丈夫服药仅可能对精子产生一过性影响，妻子服药则可能对胎儿有持续性影响。ETV、ADV等药物在临床前做的动物试验结果均显示，对雄性动物的生殖能力均未见显著影响。动物试验的剂量是按照每天每千克体重来进行计算的服药量，且所用的剂量往往是人类治疗时所用剂量的几十倍，在这种情况下没有明显的生殖毒性，对男性生育来说是很安全的。③正常成年男性一次射出的精液量约为2～6毫升，每毫升精液中的精子数应在6 000万以上，一次射精可以产生大约5亿个精子，但只有其中的一个可以和卵子结合。故不健康的精子很难到达输卵管与卵子发生结合。用一句妇产科医生的话来说：“上亿个精子在争夺卵子的时候，只有一个胜利者，那一个总是最优秀的”。因此，药物对男性生育影响不大。④目前我国和全球各国的CHB防治指南只提到女性妊娠期间要用妊娠期间安全程度B级的药物，从未提出父亲在生育期间要停药、换药或者签署知情同意等要求。⑤目前在临床应用中亦发现，对于生育的男性CHB患者应用ETV及ADV中配偶发生妊娠，并未发现对胎儿有不良影响，其安全性良好。 虽然2010年我国《CHB特殊患者抗病毒专家共识》也提出，应用NUCs（包括ETV及ADV）抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NUCs治疗对精子以及对胎儿有不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。但是结合近年部分专家关于ETV、ADV等药物对男性生育安全性的不同观点，且目前亦无文献证明ETV、ADV等药物对男性精子/精液无影响。因此，在CHB男性患者中，为了保持生育的绝对安全，可建议患者停药或换用妊娠B级药物（如LdT、TDF）或LAM，若存在LdT、LAM耐药者，可加用TDF，从目前的临床研究显示，其疗效较好。同时，今后应进一步加强NUCs对男性CHB患者生育问题的临床研究，以期获得更严格的临床研究数据。

急性胃肠炎是胃肠粘膜的急性炎症，病程较短，多发于夏秋季，其临床表现多数在进食后数小时至十几小时突然起病，表现为腹痛、腹泻、呕吐，或伴有不同程度的发热、恶寒、软弱无力、头昏、口．苦等症状。以腹痛、呕吐为主者，称急性胃炎；以脐周围及下腹痛及腹泻为主者，称急性肠炎，二者兼有者，称急性胃肠炎。吐泻严重者，可出现脱水、休克和酸中毒等症状。脱水严重者，可出现口干，尿少，皮肤松驰，眼球凹陷，四肢发冷，血压下降等病征。 注意饮食： 胃肠炎初期 :正是肠道急性充血、水肿、发炎和渗出的严重阶段 ,此时肠蠕动活跃或处于痉挛状态 ,其消化吸收功能都比较弱 ,所以、在起病后 8～ 12小时内 ,患者可吃流质食物 ,如大米粥、鸡蛋面糊、细挂面等。如腹泻严重或出汗较多 ,还应适当给病人多喝一些汤水 ,以补充体内水、维生素和电解质的不足。 胃肠炎好转期 :可给患者吃些容易消化及营养丰富的流质或半流质食物 ,如薄馄饨皮、蒸蛋羹等。宜采用少食多餐的方法、每日进食 4～ 5次。需要注意的是 ,此时不宜喝牛奶和吃大量的蔗糖。 胃肠炎恢复期 :要特别注重节制饮食 ,饮食上宜吃些清素、软烂、温热的食物 ,避免过早地进食肥肉、油炸食品、生冷坚硬的食品以及多纤维食物 ,如芹菜、黄豆芽、韭菜、蒜苔等。恢复期后 2～ 3天左右 ,即可按正常饮食进餐。 急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病。 可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三型。急性胃炎表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等。急性肠炎表现为腹痛、腹泻一日数次或十数次，粪便为糊状或为黄色水样，可带有泡沫或少量粘液。急性胃肠炎则具有急性胃炎和肠炎两者的表现。有的病人可有发热、全身不适、过敏症状等。一般在2—5天内恢复。病人一般发病前有过食可疑不清食物的病史，同食者往往一起发病。 急性胃肠炎患者应注意饮食调理。 胃肠炎初期正是肠道急性充血、水肿、发炎和渗出的严重阶段，此时肠蠕动活跃或处于痉挛状态，其消化吸收功能都比较弱，所以，在起病后8～12小时内，患者可吃流质食物，如大米粥、鸡蛋面糊、细挂面等。如腹泻严重或出汗较多，还应适当给病人多喝一些汤水，以补充体内水、维生素和电解质的不足。 胃肠炎好转期可给患者吃些容易消化及营养丰富的流质或半流质食物，如薄馄饨皮、蒸蛋羹等。宜采用少食多餐的方法，每日进食4～5次。需要注意的是，此时不宜喝牛奶和吃大量的蔗糖。 胃肠炎恢复期要特别注重节制饮食，饮食上宜吃些清素、软烂、温热的食物，避免过早地进食肥肉、油炸食品、生冷坚硬的食品以及多纤维食物，如芹菜、黄豆芽、韭菜、蒜苔等。恢复期后2～3天左右，即可按正常饮食进餐。 不过最好还是去医院让医生诊断一下。