张占学医生的科普号

大便带血是临床上很常见的症状，引起便血的原因也很多，最常见的是痔疮，第二位的是炎症、息肉和肿瘤，还有一些原因比较少见如肠道憩室、血管畸形等等，大部分病因通过胃镜结肠镜能找到，诊断治疗比较容易，但是，如果找不到出血部位，治疗就十分困难了。患者聂某，河北石家庄人，女性，54岁。3年前无明显诱因出现大便带血，持续长达数月当地医院各种药物治疗不见好转，就诊于我院消化内科门诊，行电子结肠镜检查：未见异常，给予口服药物保守治疗，出血仍不见好转，患者出现周身乏力等症状，于2018年7月5日患者再次来我院消化内科进行住院治疗，住院期间查电子胃镜仅可见慢性萎缩性胃炎，未见明显出血点，给予输血、补液加强营养等对症治疗，患者症状改善后出院。出院后患者口服补血药物，但便血仍然存在，无奈之下患者来到北京就诊，2019年8月20日患者就诊于北京某院住院，为查明原因，千方百计无果后，行目前内镜的终极检查----小肠镜及胶囊内镜，仍未找到明显出血点！只显示小肠有多发充血糜烂，仍无法给予根治性治疗，无奈再次给予输血及药物治疗改善症状，略微好转出院。期间便血、头晕、贫血症状无时无刻不在纠缠着患者，2020年9月3日再次就诊于北京另一家院医院住院治疗，再次行小肠镜检查，仍未找到出血点！！！便血严重影响了患者的生活质量，家属带着患者到处求医，期间患者曾求助各种偏方，吃中药，但还是未能停止便血，经熟人介绍，患者找到了张占学主任，张主任看过病人后也觉得患者病情很棘手、不好解决，但看到患者及家属无助的眼神，决定再难也要帮患者想办法治疗，住院后从我院再次行仔细全面的胃镜、结肠镜检查，仍未找到出血点，2019年12月24号查血常规：血红蛋白87g/L，27号复查血常规：血红蛋白76g/L，短短3天出血约400ml，相当于人体的十分之一，期间虽然应用止血、补血药物还是未能控制住病情进展。怎么办？怎么办？腹腔镜探查手术：从屈氏韧带致回盲部反复探查三次，未触及肿块，肠道外观完全正常，末端小肠内有颜色发蓝液体，考虑是血液，但无法明确出血部位。手助腹腔镜联合胃镜探查：决定应用胃镜行术中全小肠黏膜检查，先将胃镜经口到十二指肠水平部位，未见出血点。上腹部肚脐上切口长约6cm,安放专利手助器，将部分小肠提出，在空肠起始段下约1米处切开小肠大约1cm后放置入腹腔镜Trocar到小肠腔内，将胃镜9mm镜身润滑后置入Trocar中进入小肠，内镜师固定内镜，术者辅助手同时推动肠管逐段探查，最后终于在距离屈氏韧带下10-20cm处探到三个活动性出血点，遂内镜下将出血点全部夹闭。经消化内科讨论，此病例消化道出血原因为血管发育畸形。术后第四天，患者排便，大便颜色逐渐变正常了，患者便血完全症状消失了，29号查血常规：血红蛋白：103g/L，2020年1月2号查血常规：血红蛋白：108g/L，2020年1月6号查血常规：血红蛋白：110g/L。经过不懈努力下，成功的解决了患者3年来一直困扰的问题。最后，患者热泪盈眶，万分感谢，出院后还送来了锦旗。

2014-09-26转发自沈琳河北省二院胃肠及疝外科北京大学肿瘤医院副院长沈琳教授指出，胃癌如果能够早诊早治，是可以治愈的，且治愈率可达90%以上。因此，医务人员应当多进行切实有效的健康宣教，让公众了解胃癌，不惧怕胃癌，通过有效措施预防肿瘤的发生，一旦患病，则尽早接受有效的治疗。胃的五大功能沈琳教授首先介绍了胃的五大功能，除了我们平常所熟知的接收、储存及消化功能之外，它还具有分泌功能和运输排空功能。壁细胞分泌胃酸的主要成分盐酸和内因子，通过胃酸与食物搅拌，来消化食物；主细胞分泌的胃蛋白酶原能起到消化酶的作用，特别是消化食物中的蛋白质和脂肪；黏膜细胞则分泌黏膜，防止大家吃比较干的食物时，对胃壁造成损伤。食物被胃消化成食糜，并与消化液进行充分融合后，会被不断地一点一点得输送到小肠。胃排空的时间则因食物的不同而不同。MDT模式治疗胃癌显微镜或影像学观察，胃壁从里到外依次为，黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜等四层，胃癌分期根据癌细胞侵犯胃壁的程度来确定的。此外，肿瘤的分期依据还有它对周围脏器的转移情况。除了分期以外，治疗方案的选择还要针对患者具体的年龄、合并疾病、身体状况等许多个体化因素来制定。沈琳教授介绍，目前，胃癌的治疗模式除了满足分期及个体化需求之外，已经发展到临床多学科综合治疗团队（MDT）阶段。所谓MDT模式，就是以患者为中心进行综合讨论，内科医生、外科医生、影像科医生、病理科医生、心理医生都会参与其中，根据胃镜检查、仔细的分期检查、身体状况评估、特殊检查等结果共同决定患者的治疗方案。做一个聪明的患者“很多患者不会就诊”，沈琳教授说，“目前，我国的医疗资源还是相当缺乏的，一个医生需要诊断许多患者，在这个前提下，做一个聪明的患者很重要。”如何做到？沈琳教授给出了自己的建议：首先，学会面对，调整好心理、心情。生病了，千万别着急，应当给自己一点时间调整。沈琳教授说，人的自我调整能力远超自己的想象，一定要相信自己。其次，一定要到专科就诊。沈琳教授强调，切忌立即进行手术。首次治疗是决定整个愈后的关键，草率手术可能会导致无法挽回的后果，因此一定要谨慎。一定要给医生充分了解身体状况、进行肿瘤分析的时间。第三，接受医生安排的检查，一定要信任外科医生，他们会根据检查结果、肿瘤分析，为患者制定最合适的手术方案。这些检查通常包括：胃镜定性；功能检查（X线）；分期检查（超声内镜、影像学检查、生化检查）；脏器功能检查；身体状况评估。胃癌的药物治疗关于胃癌的药物治疗，沈琳教授特别希望患者们了解，“化疗掉头发、面黄肌瘦，十分痛苦、不能耐受”这是一个误区。特别是在胃癌治疗过程中，这种情况是不多的。有些药物可能会引起脱发，但并不影响生活，很多患者都能够边工作边化疗。只要药物配合得当，是可以降低不良反应的。而且，化疗也变得越来越方便。口服药完全不用住院，在家吃即可，只需定期到医院做一些简单的检查。医生还会根据患者的不良反应调整用药方案。这次反映大，下次就调整药物种类或剂量，那下一次治疗就没有那么难受了。此外，药物治疗的个性化要求很强。肿瘤分期、病理类型、合并症、胖瘦、体力状况、性别、对药物的不良反应……都是医生区分用药的依据，是有保障的。化疗并不意味着晚期，手术前和手术后使用化疗药物是为了提高治愈率。由于早诊率高，日韩的胃癌治愈率可以达到80%以上，我国目前治愈率较低主要是因为早诊率比较低，但我国的胃癌整体治疗水平是不低的。现在放疗技术发展非常迅速，基本上可以做到精确定位放疗，损伤是非常小的。胃癌的早期征象哪些人是胃癌的高危人群？沈琳指出：有食管癌、胃癌的家族病史的人需要注意，应当每年都做全面的肿瘤体检。其次，胃溃疡合并幽门螺杆菌感染的患者一定要注意定期随访，因为他们也属于高危人群。第三，曾检出黏膜不典型增生的患者应密切随访，定期做胃镜检查，周期最好为一年一次。 胃癌的早期征象包括：出现从未有过的上腹部不适、腹胀；痛无规律；口味改变（口臭或酸腐）、少食；大便潜血阳性；不明原因的体重减轻等。出现以上症状的人群，一定要密切关注自己的胃，并及时就诊。沈琳强调，尤其是年轻人要特别注意。消除高危行为 远离胃癌“目前还没有发现胃癌惟一的致病因素，但我们知道哪些因素与它相关，如果把它们去除，就可以大大降低发生胃癌的几率”，沈琳介绍，“就像车祸，老是飙车、违规就容易发生，如果大家都规范驾驶，车祸几率就会降低，胃癌一样。”首先，检测幽门螺杆菌感染，如果已有感染，就立即治疗清除。第二，食物、水、空气污染、精神压力等对胃的影响统称环境因素。在生活中，要尽可能的保持合理健康的的饮食习惯，保持健康快乐的生活方式，尽量减少环境因素对胃的损害。-高盐饮食不但会使心血管病发生几率升高，同样也与胃肠道肿瘤发生率相关。-减少油炸、烟熏、烧烤、热烫食物的摄入。-远离烟草、酒精尤为重要。-多摄入新鲜食物、蔬菜水果，三餐规律、细嚼慢咽、注重合理的营养搭配。第三，我们无法改变遗传因素，但应当多了解身世。如果存在家族病史，就应当采取更为积极的措施来进行预防。沈琳总结，胃癌可防可治，早期发现、早期治疗，是可以治愈的。即便发现得相对较晚，也可以通过综合治疗手段治愈或延长生存期。她强调，在诊疗过程中，医护人员与患者及家属的目标是非常一致的，所以患者应当与医生做好沟通交流，并互相信任，让医生放开手脚给与患者最合适的治疗。

2014-10-20转发普外科平台河北省二院胃肠及疝外科准确的胃癌术前分期对选择合理的综合治疗方案乃至外科手术方式及评价预后至关重要，故研究精准、合理的胃癌术前分期方案是目前胃癌研究领域的一个热点。随着内镜超声检查、经腹超声检查、多层螺旋CT、磁共振成像、PET-CT和腹腔镜等影像学技术的发展及其检查方法的改进，胃癌术前分期的准确率得到明显提高。需要指出的是，国际抗癌联盟(UICC)／美国癌症联合委员会(AJcC)2010年发布了第7版胃癌TNM分期系统，并正式应用于临床实践；2010年的新版日本《胃癌处理规约》(第14版)也采用了UICC／AJCC的新版分期法，从而在世界范围内首次实现了胃癌分期系统的统一即为新版胃癌TNM分期法，为横向评价胃癌疗效提供了权威的标准。但既往研究采用的多为UICC第4～6版TNM分期系统，故本文胃癌术前分期临床应用中提及的分期准确率等均基于旧版分期系统。一、胃癌术前分期的临床价值1．基于胃癌临床分期的胃癌综合治疗方案：胃癌术前分期是实施胃癌综合治疗方案的需要，在胃癌术前评估的基础上，不同分期可选择相应的治疗方案。日本《胃癌治疗指南》(第3版)，根据胃癌的临床分期确定如下治疗方案：部分胃黏膜癌(分化型，无溃疡表现，直径小于或等于2 cm)因其淋巴结转移率极低，可行内镜下微创治疗，包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)；其余部分胃黏膜癌和黏膜下癌可行D1或D2+淋巴结清扫；对于进展期胃癌或术前判断为有淋巴结转移的早期胃癌，均需行D2淋巴结清扫：对于直接侵犯邻近脏器的原发肿瘤或转移灶，应联合切除受累脏器以获得R0切除；对于临床分期为M1期(有远处转移)的胃癌，仅行姑息性治疗。此外，部分局部进展期胃癌，单纯手术往往难以达到根治目的，常存在肉眼或镜下残留灶，所以多为姑息性切除，但也不能明显改善预后，对于这部分病例有必要行新辅助化疗等术前治疗，待肿瘤体积或转移灶得以适当控制后再考虑手术。一项由英国医学研究委员会主持的术前化疗Ⅲ期临床研究(MAGIC研究)表明，ECF[表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶(5-Fu)]方案进行围手术期化疗可以显著改善可切除胃癌患者的无进展生存期和总生存期，从而奠定了围手术期化疗在可切除胃癌患者中的标准治疗地位。日本《胃癌治疗指南》中将新辅助化疗归为临床研究级治疗，推荐对下列两类患者使用：(1)可R0切除但复发风险较高者，包括cⅢA一ⅢC期(cT4、cN+和无腹膜或肝转移)；(2)可R0或R1切除但预后较差者，包括广泛淋巴结转移，较大的3型或4型(浸润性生长)肿瘤。2011年《NCCN胃癌临床实践指南(中国版)》中对T1和M1期胃癌的治疗原则与日本《胃癌治疗指南》基本一致，对于术前判断为无远处转移的进展期(cT2或T2期以上)或伴有淋巴结转移(cN+)的可切除胃癌患者，推荐除行手术治疗外，可考虑选择术前化疗或放化疗后再手术；对于无远处移、肿瘤无法切除的局部晚期胃癌，可选择45.0～50.4 Gy放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础或紫杉醇类为基础的放疗增敏剂或化疗，治疗后重新分期，如达到完全缓解或明显缓解时，可考虑行手术治疗。我国卫生部公布的《胃癌诊疗规范(2011版)》中推荐的胃癌治疗流程为基于各种术前分期方法，将胃癌归为可切除及不可切除两类，分别施以手术为主的综合治疗或内镜下微创治疗(可选)，以及以化疗为主的综合治疗。就胃癌综合治疗中各种治疗方法的指征而言，我国的《胃癌诊疗规范》兼具日本《胃癌治疗指南》和《NCCN胃癌临床实践指南》的精华并且符合我国胃癌治疗的基本国情。2．胃癌临床分期对胃切除范围的影响：临床发现淋巴结转移(cN+)或cT2~T4a期肿瘤的标准手术方式，是全胃切除术或远端胃切除术。如能确认近端切缘状况满意，可选择远端胃切除术。因肿瘤浸润胰腺而需行胰腺脾脏联合切除术的病例，无论其肿瘤位置如何，都需行全胃切除术。位于胃大弯侧的肿瘤存在第4sb组淋巴结转移，即使远端胃切除能切除原发肿瘤也应考虑全胃切除加脾切除术。对于cT1N0期肿瘤，可根据肿瘤位置进行改良胃切除术(保留幽门的胃切除术和近端胃切除术)。与此同时，应确保切缘充分以达到根治性胃切除的效果。cT2或T2期以上的胃癌若表现为膨胀性生长(1型和2型)，推荐近端切缘距病灶至少3 cm，若肿瘤表现为浸润性生长(3型和4型)，推荐近端切缘距病灶至少5 cm。如果难以遵循以上原则，建议对近端切缘进行冰冻切片检查。如肿瘤侵犯食管，则不必遵循5 cm切缘，但最好采用冰冻切片检查切缘以确保R0切除。对于cT1期胃癌，则必须保证距病灶2 cm的大体切缘。3．胃癌临床分期对淋巴结清扫范围的影响：原则上，cT1N0期胃癌适合行D1或D1+淋巴结清扫，cN+或cT2~T4期胃癌适合行D2淋巴结清扫。只要临床怀疑存在淋巴结转移的病例，均应接受D2淋巴结清扫。此外，对于侵犯近端胃大弯的潜在可治愈性cT2～T4期胃癌，行D2淋巴结清扫时应考虑通过脾切除来彻底清扫第10组淋巴结。当胃癌侵犯食管时，全胃切除术联合D2淋巴结清扫需包括第19、20、110和111组淋巴结在内如远端食管受累不足3 cm，推荐经腹经食管裂孔手术。尽管目前远端胃癌D2淋巴结清扫已不包括第14v组淋巴结，但如胃癌明显转移至第6组淋巴结时，包括第14v组淋巴结在内的D2淋巴结清扫可能会使患者获益。此外，尽管第13组淋巴结转移被定义为M1，但当潜在可治愈性切除的胃癌病灶侵犯十二指肠时．行包括第13组淋巴结在内的D2淋巴结清扫有助于改善患者预后，此时第13组淋巴结清扫的生存获益与第2站淋巴结清扫的价值相当。4．胃癌临床分期对其他手术方式选择的影响：(1)大网膜切除术：cT3或T3期以上的胃癌其标准的胃切除术通常包括大网膜切除，cT1~T2期可考虑保留离胃网膜弓超过3 cm的网膜。(2)网膜囊切除术：如胃癌穿透胃后壁的浆膜，可行网膜囊切除术(切除网膜囊的内侧腹膜面)以期清除小网膜囊内的微小种植灶。由于目前尚无证据表明网膜囊切除术能降低腹膜或局部复发，故不建议用于cT1～T2期胃癌以避免损伤胰腺和(或)邻近血管。(3)食管下段受累的手术入路：胃癌累及远端食管不足3 cm者，推荐经腹经食管裂孔手术，如果受累食管更长、且手术可治愈，则考虑经胸手术。(4)腹腔镜手术：腹腔镜胃癌根治术作为一种微创手术由于证据水平不足，仅作为临床研究级治疗，尚不推荐作为日常临床工作的标准方法，目前多数推荐用于cT1期胃癌的治疗。二、胃癌术前分期的临床应用现状1．胃癌T分期：超声内镜检查(EUS)长期以来被认为是术前判断胃癌T分期的首选方法，也是目前唯一能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法。新近的一项荟萃分析显示，EUS对胃癌T分期的判断准确率达75％。但EUS对T4期胃癌的判断准确率相对较低，主要系由于EUS受到探头主体扫描范围的限制，有时无法明确胃周脏器的具体浸润情况。新近，EUS对早期胃癌浸润深度判断的临床应用价值亦受到质疑。比较研究显示，EUS对胃黏膜癌和黏膜下癌的鉴别准确率与单纯运用胃镜相比并无优势。经腹超声检查(TAUS)对正常胃壁结构显示的清晰度不及EUS，但仍是其准确判断胃癌T分期的基础，有研究显示，其对胃癌术前T分期的判断准确率达78.6％~81.0％，而肿瘤与胰腺间“滑动征”阴性有助于判断胃癌胰腺浸润。但是，由于受肋骨和胃底气体的干扰，超声对胃底肿瘤的探测常不够理想，并且．胃体上部和胃底部癌由于其和胰尾在腹腔内特定的解剖位置关系，“滑动征”的运用受到明显限制。我们研究显示，TAUS对胃癌术前T分期的判断准确率仅56％。尽管如此，但TAUS仍可作为胃癌患者术前的一项常规检查，特别是在经济欠发达地区。随着CT扫描技术的改进，特别是多层螺旋CT(MSCT)的临床应用，使其能完成对靶器官的多期扫描，同时可对容积扫描数据进行多层面重建,甚至可实现CT仿真胃镜，使得cT对胃癌原发灶的检出率和分期的准确率均得到明显提高。近年的文献报道显示,CT对胃癌T分期的判断准确率达77．9％。比较研究结果显示，CT对胃癌术前T分期的判断准确率与EUS基本相当。我们的一项大宗病例研究显示，CT对胃癌术前T分期的总体判断准确率较高(73．8％)，特别是对T3和T4期胃癌的判断准确率分别达86．5％和85．8％。目前,由于快速MRI技术的发展，不仅提高了图像清晰度，而且由于成像速度快，可进行动态增强扫描，从而为胃癌术前分期提供了与CT相当的图像质量。文献报道显示，MRI对胃癌T分期的准确率为82.7％。第7版胃癌TNM分期系统中T2(侵犯固有肌层)和T3(侵犯浆膜下层)期胃癌的鉴别已成为目前影像学诊断的一个难点，因为浆膜下层在超声和CT等影像学检查上并无独立对应的分层结构。所以，有研究者在使用新版分期研究CT对胃癌T分期术前判断的准确率时，将T2和T3期胃癌归为一类,得出CT对T分期的判断准确率为90.9％。我们也倾向于将T2和T3期胃癌归为一类，术前无需严格鉴别。2．胃癌N分期：CT由于其对转移淋巴结的敏感度较高，故其应该成为判断胃癌术前N分期的首选方法。我们的一项大宗病例研究显示，CT对胃癌N分期的判断准确率为75．2％，其中N076．2％、N1 68．8％、N2 80．6％；CT对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为86．3％和76．2％。但CT对于胃癌术前N分期还存在较多的分歧和不足。我们前期研究和文献报道均显示，CT对N分期的预测如采用新版分期系统(淋巴结转移数目)及现有以淋巴结大小为主的鉴别淋巴结转移与否的诊断标准，将产生不足分期的趋势。但CT检出最大淋巴结的直径对胃癌淋巴结转移数目和N分期术前预测有一定的价值，其准确率与采用检出转移淋巴结计数的方法基本一致，可避免不足分期的趋势。比较研究显示，MRI对胃癌术前N分期的判断准确率稍低于CT。我们研究显示，MRI对于胃癌术前N分期的判断准确率和对淋巴结转移的敏感度低于CT，所以MRI目前尚不能完全取代CT在胃癌术前分期中的应用。新近的一项荟萃分析显示，EUS对胃癌N分期的判断准确率达64％，其中对淋巴结转移的敏感度和特异度分别为74％和80％。我们研究显示，EUS对胃癌N分期的判断准确率为65．1％，其中N089．5％，N1 59．4％，N2 32．4％；EUS对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为73．9％和89．5％。EUS对胃癌转移淋巴结的检出率受其部位和大小的影响，多数腹腔动脉周围的转移淋巴结离超声探头较远而难以被EUS检出。文献报道，TAUS对胃癌N分期术前判断的准确率达66．7％。TAUS对胃癌腹腔动脉周围淋巴结转移的敏感度和对该区域转移淋巴结的检出率分别达74．0％和73．9％。我们研究显示,TAUS对胃癌N分期的判断准确率为57．1％．其中N0100％、N1 16．7％、N2 35．3％；TAUS对胃癌淋巴结转移判断的敏感度和特异度分别为37．9％和100％；TAUS对胃周外区域转移淋巴结的敏感度高于胃周淋巴结。3．胃癌M分期：EUS受到超声束穿透距离的限制，对M分期不能提供结论性诊断。TAUS有助于胃癌远处转移病灶的检出，特别是肝脏转移。CT长期以来被作为检出胃癌远处转移的首选方法，近期研究则显示，MRI对于胃癌远处转移的敏感度与CT基本相当。正电子发射型断层成像(positron emission tomography，PET)和PET-CT对胃癌远处转移的检出能力则一直备受临床医师青睐。新近的一项荟萃分析显示，TAUS、CT和PET对判断胃癌肝转移的敏感度分别为54％、74％和70％，特异度分别为98％、99％和96％；TAUS、EUS、CT和PET对胃癌腹膜转移的敏感度分别为9％、34％、33％和28％，特异度分别为99％、96％、99％和97％。关于胃癌远处转移淋巴结的检出则鲜有大宗病例报道。主要系由于远处转移淋巴结需行扩大淋巴结清扫术才能取得病理学诊断。我们推荐仍将CT作为检出胃癌远处转移的首选方法，并且由于目前尚无依据表明PET和PET-CT在胃癌远处转移的检出率方面优于CT，故不推荐常规使用。通过腹腔镜对腹腔的直视检查，可鉴别其他影像学方法难检出的较小的网膜及腹膜种植灶，有望填补现有的非侵袭性影像学检查方法敏感度较低的诊断间隙。Muntean等研究显示，诊断性腹腔镜检查对胃癌远处转移的敏感度、特异度和准确率分别为89．0％、100％和95．5％，成功避免了37．8％的患者行不必要的剖腹探查术。研究者据此认为，行新辅助化疗等术前治疗的患者应常规接受诊断性腹腔镜检查。2011年NCCN胃癌临床实践指南(中国版)推荐，对CT等检查未检出远处转移的胃癌患者应予以腹腔镜探查进行分期。由于诊断性腹腔镜检查主要用于检出腹膜转移，Hur等研究显示，如仅对临床分期为T3或T4期、无明显腹膜转移、大体分型为BorrmannⅢ或Ⅳ型、肿瘤直径大于4 cm的胃癌患者行诊断性腹腔镜检查，可以有效降低腹腔镜探查率及提高结果阳性率。4．胃癌新辅助化疗后再分期和疗效预测：Park等的研究显示，局部进展期胃癌接受新辅助化疗后，EUS和CT对胃癌T分期的判断准确率仅分别为47％和57％，且均存在过度分期的趋势；EUS和CT对胃癌N分期的判断准确率仅分别为39％和37％，且均存在不足分期的趋势。所以，新辅助化疗后EUS和CT对胃癌再分期的准确率较低。目前，仍建议采用实体瘤疗效评价标准(RECIST)1.1版或日本胃癌学会制定的评价化疗或放疗对原发性胃部肿瘤疗效的评价方法评价胃癌对新辅助化疗等术前治疗的反应。CT是目前评估胃癌化疗等治疗方法疗效和随访最为常用的方法，新近有研究利用CT后处理工作站提供的容积测量工具得到胃原发灶的体积数据，通过计算得到体积退缩率，发现其与胃癌新辅动化疗后病理缓解分级的相关性优于淋巴结及癌肿厚度退缩率，甚至优于PET-CT检测的标准摄取值(SUV)。尽管单用PET和PET-CT对胃癌术前分期的价值并未获得广泛认可，但PET可作为肿瘤治疗效果检测和评估指标，18F-FDG摄取率的下降是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标准。肿瘤糖代谢的降低加速了肿瘤体积的缩小，尤其是化疗后，18F-FDG摄取率下降比肿瘤缩小出现更早，也更敏感。通过比较初始治疗前及2周后胃癌原发灶SUV的变化准确地反映疗效，从而在治疗早期使疗效不佳者避免无效治疗，及时采用二线治疗以改善预后。也有研究却显示，PET或PET-CT可能又无法准确反应新辅助化疗后的组织病理反应疗效。所以，有待深入开展多中心大宗病例研究以取得足够的循征医学依据，以明确PET或PET-CT对胃癌新辅助化疗等术前治疗疗效预测的价值。总之，随着影像学技术的发展，目前胃癌的术前分期基本满足了胃癌综合治疗方案实施的需要，但仍有待探讨更精确、合理的术前检查方案，并最终达到提高胃癌患者预后及生活质量的目的。文章来自《中华胃肠外科杂志》

张占学 邱少凡 邢丽 李桂馨 刘津 宋伟庆 （河北医科大学第二医院胃肠外科，石家庄 050000）河北省卫生厅资助项目（20140383）**通讯作者，张占学【摘要】 目的： 探讨腹腔镜胃贲门癌根治术中辅助切口合理利用的可行性。方法：利用专利辅助装置使切口提前利用，回顾性分析8例腹腔镜胃贲门癌根治术患者的临床相关资料，包括手术时间，术中出血量，清扫淋巴结数目，术后并发症，肠道功能恢复时间，术后住院时间和费用等。结果：8例均施行腹腔镜近端胃癌根治术,平均手术时间为166min，平均术中出血量为110 ml，手术清扫淋巴结数目最少为19枚，术后无近期并发症，均顺利出院。结论：结论 腹腔镜胃贲门癌根治手术中，利用辅助装置提前利用切口是安全可行的。【关键词】贲门癌；开腹；腹腔镜；手助；TULS。Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery:A report for 8 cases. LI Tao，QIU Shao-fan,LI Gui-xin, et a1．*Dept．of Gastrointestinal Surgery，The Second Hospital Of He Bei Medical University，Shijiazhuang 050000，China[Abstract]Objective: To discuss the Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery. Methods: Retrospective analysis the clinical data of 8 cases about advanced cardia gastric cancer at our department. 8 cases were underwented Laparoscopic gastric cardia radical surgery.The clinical data were collected and analyzed, including the average operative time，the average blood loss and the number cleared lymph nodes ,complications，exhaust time， hospital stay and hospitalization cost. Results: 8 cases were implemented gastretomy by Laparoscopic gastric cardia radical surgery,the average operative time was 166 min;The average blood loss was 110ml; The least cleared lymph nodes were 19;There were no short-term complications. Conclusions: Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery is safe and feasible.Key words： Cardia cancer；laparotomy；Laparoscopy； Hand-assisted；TULS.目前，胃贲门癌根治手术主要存在两种方式，传统开腹手术和腹腔镜手术,腹腔镜手术是在镜下完成大部分的游离操作后，经上腹部切开的5-200px 的辅助切口，取出标本、进行消化道重建，国内也有极少数的经验丰富的医生[1]，能完成腹腔镜下的消化道重建，可以用辅助切口仅作为标本取出用，但难度大，开展少；还有利用现有手助装置开展的手助腹腔镜手术，可以提前利用切口，将一只手伸入腹腔协助操作，但是影响视野，缺点较多。开腹手术、腹腔镜和手助腹腔镜手术各有优势，也各有不足,如何更好的合理利用辅助切口,将他们的优势结合起来，实现三者优点的结合呢？我们设计了一种装置，解决了器械或手进入腹腔时能密闭不漏气这一问题，既能实行开放手术,也可以随意转换成手助或腹腔镜手术,转换自如，我们把这种装置带来的切口合理利用手术叫做三联合外科手术（Three United larparoscope Surgery，TULS），他更好的利用了辅助切口，提供了更加良好的手术视野,该装置已经获得国家专利,专利号201220661287.9。近期完成了贲门癌根治手术8例，现报道如下。1 临床资料与方法1.1临床资料8例中男性患者6例，女性2例,平均年龄为65岁，行胃镜、病理、胸片、X线钡餐、腹部CT及其他常规检查，了解肿瘤的部位、大小及转移情况，8例患者术前均经病理活检证实为贲门癌,均行TULS近端胃大部切除术，均根据胃癌治疗指南[2]行D2淋巴结清扫,重建方式均为食管残胃端侧吻合。1.2 手术方法气管插管全身麻醉，平卧位，术者站患者右侧头端，第一助手站患者左侧，第二助手扶镜手站患者右侧足端，脐右下方切口长约10 mm建立气腹，压力12mm Hg，留置脐部10mm trocar作为观察孔，进镜观察有无肝脏转移、腹腔内远处转移，无大网膜、腹壁或盆底种植结节，第一助手左侧腋前线肋缘下50px置入5mm trocar为副操作孔协助探查及操作；上腹部正中剑突下150px处纵形切口,长度为术者五横指，依层次切开入腹，保护切口后，利用手或开腹器械进入腹腔，进一步探察肿瘤位置、大小、周围浸润转移情况，心中有数后准备进行手术，将横结肠中部及大网膜提至切口外，直视下沿横结肠向两侧游离大网膜及横结肠系膜前叶，向右至结肠肝曲，沿胃网膜右动、静脉清扫第4d、6组淋巴结，向左侧游离时在不过度牵拉脾脏的情况下，尽量近至结肠脾曲，清扫4sb组淋巴结，然后将大网膜折叠、结扎后还纳入腹腔，以利于腹腔镜下操作；置入专利装置（既可以将手或器械自由伸入腹腔协助显露，还能密闭不漏气保持腹压），通过专利装置进入无创抓钳或吸引器各一把协助操作显露；右锁骨中线平脐上50px置入12mm trocar为术者右手主操作孔，沿肝脏下缘切开肝胃韧带至贲门右侧，清扫1、3组淋巴结，切断迷走神经干，游离下段食管右侧；撤除专利装置上的器械，术者左手进入腹腔进行手助，由助手协助，游离胃大弯至贲门左侧，清除4sb、4sa组淋巴结。在胰腺上缘游离显露肝总动脉、腹腔干动脉、脾动脉近端、胃左动脉，于根部夹闭切断冠状静脉、胃左动脉，清扫7、8、9、11组淋巴结，游离胃后组织至食道后方，显露膈肌角；关闭气腹，撤除腔镜器械，通过原上腹正中部切口，直视下清扫12a组淋巴结，沿胃右动脉清扫第5组淋巴结，同时检查7、8、9、11组淋巴结清扫情况，腹腔镜手术经验不足或操作困难者可以根据具体实际情况，选择将难度大的淋巴结清扫工作放在离断食管后的开腹下完成；距离贲门肿瘤上约4 cm荷包钳缝合切断食管，将胃体提至切口外，直线切割闭合器沿预切除线切断胃体，移除标本，在残胃的前壁切开一约3 cm的小口，将26 mm圆形吻合器经残胃小切口送入胃腔，将吻合器头经残胃断端旋出吻合器钉头，对准食管断端的吻合器钉座，对合完全并旋紧吻合器，击发完成食管远端残胃吻合，将胃管送入残胃，用3-0可吸收线间断缝合关闭残胃的切口。冲洗、放置引流管和关腹。2 结果 8例手术均获得成功,无中转开腹和放弃手术,平均手术时间为166min,无手术相关并发症,术中出血量平均为110ml,手术清扫淋巴结数目最少为19枚,术后无再出血、肠瘘、吻合口漏、粘连性肠梗阻、切口感染等并发症，8例患者术后第2-3天拔除尿管下床活动 ,拔除胃管时间为术后第5-7天,术后第3-5天有肛门排气后开始进流质饮食,术后第6-7天拔除腹腔引流管，8例患者切口愈合均良好,于术后第9-14天痊愈出院。3 讨论无论哪种手术方式，最终的目的是清扫更彻底、创伤更小。病人肥胖、肿瘤大、有粘连、淋巴结转移较多等情况下腹腔镜操作困难，我们利用专利装置，提前切辅助口，使开腹、手助和腹腔镜相结合，充分发挥各自的优点，保证根治彻底前提下最大程度的微创。许多大医疗中心的熟练操作者[3~6]认为，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性和可行性是肯定的，能达到与开腹手术一样的效果。我们认同“腹腔镜下可以达到与开腹同样的淋巴结清扫的彻底性”这一观点，但同时认为不是每位操作者都能达到同样的操作水平，尤其是刚开展腹腔镜胃癌的手术团队，首先应该强调其根治性，然后再提微创性，手术的根治性是第一位的，不能以牺牲根治原则为代价完成腹腔镜手术，如果操作困难，采用TULS方法，逐步提高，是保证根治性、减少并发症的最佳策略。现有的手助腹腔镜装置，为我们提供了一只手协助操作，带来了方便，胡建昆[7]等对此进行研究，认为传统腹腔镜手术与手助腹腔镜手术相比,二者切口长度类似,对机体的创伤均较小，由于手助器与切口的贴合度好，对切口的保护作用更明显，肯定了他的优点。但其上市后很长时间未能在国内大规模开展的原因是多方面的，我们使用的体会是其存在结构复杂、放置费力、容易漏气、腹腔空间占用多、视野小、功能少、操作不够灵活、价格昂贵等诸多不足。本研究中应用自主研发的装置，克服了上述缺点，具有构造简单、操作简便灵活、转换方便、显露清楚、成本低等优点，能将开腹、手助、腹腔镜三种手术方式的优点结合起来，自由转换进行操作，大大降低了手术难度，缩短了学习曲线，保证了根治彻底性前提下的微创。除第一例病例操作时间略长外，其余7例手术时间明显缩短。TULS手术首先采用腹腔镜进行探查，然后取上腹小切口用手探查，这种双重探查更加准确，如发现有腹膜、盆底、大网膜种植或肝脏转移，或存在周围脏器浸润，失去手术机会，可以直接终止手术，既减少了常规剖腹探查的较大创伤，又比单纯腹腔镜探查可靠，既能为确诊晚期的患者立即采取化疗、生物治疗等相应措施，又能对肿瘤小、腹腔镜无法确定肿瘤位置的操作者提供帮助。所以，TULS方法在患者的手术探查方面优势明显。TULS手术中由于手的自由参加，能清楚的触摸血管的位置，必然减少大血管损伤的机会；一些小血管的出血，能迅速压迫，配合精确，出血量明显减少；利用手的显露与超声刀配合进入间隙进行清扫，具有整体性和层次性，在减少小血管出血方面也有重要作用；由于手操作轻柔，避免了对肿瘤挤压，减少因肿瘤细胞脱落引起的腹腔种植[8]；此外即使需要中转处理时，可借助已经切开的切口直接中转，大大缩短切开腹壁的时间，迅速安全。操作手可以完全或部分进入腹腔，配合人工气腹的应用和腹腔镜的放大效应，给术者提供了比开腹手术更开阔的视野，8例患者术中各血管清晰显露，术后淋巴结清扫数量最少为19枚，达到了开腹操作的清扫程度。TULS手术患者由于切口小，病人术后疼痛轻、活动相对不受限制，在术后第2天即开始下床活动,8例患者于术后第3-5d有肛门排气并进流食,表明TULS手术对机体创伤小, 术后恢复方面继承了传统腹腔镜手术的优点。由于减少了Trocar、直线切割闭合器等腹腔镜器械的使用，较传统腹腔镜手术节约了费用；开放下吻合并缝合加固，8例均无术后近期并发症，住院时间缩短，减少了住院费用，用在抗生素、营养补液及切口换药上的费用也减少了。总之，TULS手术有以下优点：1.在体位上，患者保持了舒服的平卧位，不需要“人”字或“大”字位，这更有利于术后患者恢复。2.腹腔镜与手结合的双重探查，更加准确。3.在不增加切口长度的情况下，减少了1-2个trocar的使用，无疑使得创伤减少、费用减少。4.由于开始部分的开放下处理和中间部分的手辅助，手术时间大大缩短。5.可以开放下游离部分大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺背膜，以及完成4sb、4d、6组甚至5、7、8、9、12a组淋巴结的清扫，使此部分的根治性与开腹手术完全相同；加上利用腹腔镜的放大效果下对10、11、1、2进行清扫，会超过开腹手术的清扫程度。5.术中出血的处理，由于手的灵活性，可以先用手指捏住或压迫，然后轻松处理，即使中转开腹，也迅速有效，更加安全。我们认为，无论腹腔镜还是机器人，都只是操作工具，都有自身的局限性，不可能完全代替人手的触觉功能，根据需要合理利用切口，将开腹、手助和腹腔镜的优点相结合完成手术，达到最好的根治性和最小的创伤，可能是最佳策略。我们体会TULS手术在胃贲门癌手术中可行、安全,并体现出一定的优势，会进一步增加样本量，多中心、随机进行探索，同时我们会逐步将这一方法扩大到结直肠[9]、肝脏[10]和胰腺肿瘤手术中应用，希望在不久的将来，TULS手术能在外科手术中占有更重要的位置。参考文献[1] 杜建军,双剑博,郑建勇,等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术的比较.中华普通外科杂志,2011,26(1):1-4.[2] 陈 凛.胃癌根治术的规范与实施.中华胃肠外科杂志，2006,9(1):13-14. [3] 田 夫,邓 清,胡小苗,等.腹腔镜辅助下胃癌根治术21例报告.中国微创外科杂志,2012,12(3):217-219.[4]Kawamura H，Homma S，Yokota R，et al.Inspection of safety and ac-curacy of D2 lymphnode dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy.World J Surg,2009,33(7):1542-1549.[5] Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival.Surg Endosc,2010,24(10):2594-2602.[6] Goh M,Khan Z,So B,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2004,11:83-87.[7]胡建昆,杨昆,陈心足等. 手助腹腔镜胃癌根治术2例报道. 中国普外基础与临床杂志,2011,5(5):520-522.[8]李国新,余 江,李 明,等.腹腔镜胃癌手术的无瘤技术.腹腔镜外科杂志,2010,15(3):164-165.[9] 王立明,杨 华,张朝军,等.手助式腹腔镜结肠癌根治术40例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(4):387-389.[10] 詹茜,沈柏用,彭承宏,等.手助式腹腔镜在肝脏切除中的价值[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(11):806-810

张占学 医然胃你 2020年9月17日，我院胃肠外科张占学教授团队联合多学科成功为一名98岁直肠癌肠梗阻并穿孔患者实施了完全腹腔镜下的肿瘤切除造瘘术。 患者主因大便带血10余天入院，肛门指诊距肛缘5cm直肠前壁可触及一大小约4×3cm肿物，质韧，呈菜花样，肠腔狭窄，退诊指套染血。腹部CT示：直肠肠壁增厚，局部形态不规则，增强扫描可见不均匀强化，肠腔狭窄，上方肠管扩张，可见气液平面。结肠镜：直肠镜进入距肛缘5cm可见一溃疡型新生物，凸起成菜花样，肠腔狭窄，镜身不能通过。病理提示重度异型性增生。初步诊断为直肠癌。 患者年龄较大，心肺功能均较差，呼吸内科焦晓丹医师、心血管内科王梦肖医师、张立香医师、傅阳医师，心脏外科崔红占医师积极评估术前风险并给予术前准备建议，后我科张玉印教授，宋伟庆教授、周保军教授、刘津教授、张占学教授充分评估患者病情及基础情况，制定详细的手术方案，白丽梅护士长带领护理部骨干讨论制定了细致周密的护理计划，请麻醉科高金贵教授会诊评估麻醉风险后提前联系麻醉ICU刘雅教授以应对突发紧急情况，同时张海强教授向患者家属积极沟通，争取家属同意后，张占学教授决定为患者实施手术，改善患者生活质量。 9月17日，由张占学教授统筹安排，王海军教授、张海强教授等积极配合，麻醉科高金贵教授在场指导，手术室护士全力配合，成功为患者实施了完全腹腔镜下的肿瘤切除造瘘术，术后患者被转移至麻醉ICU，刘雅教授查看患者基本情况后制定术后诊疗计划，密切监测生命体征变化，为患者围手术期的平稳度过提供强有力的保障，术后第1天张占学教授及王海军教授前往探视患者，患者神清语利，一般情况良好，可准确回答问题，未诉特殊不适。后患者病情平稳后转至我科继续治疗，现患者术后恢复良好，各项指标正常，顺利出院。 患者儿子已近70余岁，他表示：我们想让母亲舒舒服服的生活。求医之路漫漫，患者在当地医院就诊后因全身情况较差建议转往三甲医院，后就诊于本市两家三甲医院，患者已将近半月未进食，心肺功能差，低蛋白、营养不良、贫血、电解质紊乱等问题使得救治极为困难，考虑到我院综合救治能力强大，故在医生的建议下来我院胃肠外科就诊，为母亲的病跑前跑后，起伏的胸口下是满满的孝心，医者不应只有仁心，更要勇于承担，为之实践，方显“大医精诚”，作为医护人员，我院胃肠外科张占学教授坚持将患者放在第一位，尽最大努力为患者制定手术方案，评估可能发生的意外并做好应对措施，手术的顺利实施离不开入院以来各个科室及团队的积极配合，离不开各科室教授详细的术前诊疗计划的制定，张占学教授医师及其手术团队王海军教授、张海强教授等敢于为患者冒险的医者仁心。患者出院时恢复良好，患者家属脸上的愁容终于消散，并对我院的综合治疗能力、我科精湛的技术和勇于担当的精神感激不尽。 这位98岁老人在外科手术治疗、麻醉科、麻醉ICU生命支持、心血管内科、心脏外科、呼吸内科等科室积极的术前评估的全流程治疗过程，充分体现了我院急危重症的救治能力和水平，彰显了我院患者至上、勇于担当的医院核心价值观。 张占学教授团队任 河北省医师协会上消化道外科专业组组长 河北省医师协会肿瘤医师分会副主任委员 河北省健康协会消化道肿瘤综合诊治分会副主任委员 河北省抗癌协会胃癌专业委员会委员 中华医学会河北省外科学分会秘书 中国医师协会河北省外科医师分会秘书 河北医科大学学位评定国际继续教育分委会委员 河北医科大学留学生国际教育学院外科学硕士研究生导师 河北省中西医结合学会外科学分会委员 河北省腹腔镜内镜学组委员 河北省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员 河北医学会胃癌专业委员会委员 河北省肿瘤防治专业委员会会间质瘤专委会委员 河北省预防医学会胃癌专委会常委 河北省预防医学会减重肥胖与代谢病专业委员会常委 中华临床医师杂志编委 中华实验外科杂志审稿专家 河北医科大学学报审稿专家 编辑：王丽亭 审核：张占学 吴昱朋

1. 我国食管癌以鳞癌多见，约占 90% 以上，多发生在胸中段食管；在西方国家，食管腺癌是最常见的病理类型，并且多发生在食管下段 1/3 段，并常累及胃食管交界处。 2. 食管鳞癌主要的高危因素为抽烟、饮酒；食管腺癌主要与胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有关。 3. 食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症等。 4. 食管癌前病变指证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞癌相关；Barrett 食管相关异型增生是食管腺癌的癌前病变。 5. 肿瘤位于食管胃交界线上下 5 cm 以内，并已侵犯食管下段或食管胃交界线，归于食管癌；发生在胃食管交界线以下胃近端 5 cm 以内的腺癌，若未侵犯食管胃交界线，则归于胃癌。 6. 早期食管癌目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。早期食管癌症状往往不明显，易被患者忽略，这是早期食管癌较难发现的主要原因。 7. 食管癌分段：（1）颈段食管（上起下咽，下至胸廓入口即胸骨上切迹水平，据上切牙 15~20 cm）；（2）胸上段食管（上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘即肺门水平之上；据上切牙 20~25 cm）；（3）胸中段食管（上起奇静脉弓下缘，下至肺静脉下缘即肺门水平；据上切牙 25~30 cm）；胸下段食管（上起肺静脉下缘，下至食管交界处，据上切牙 30~40 cm）。 食管癌的诊断 1. 内镜下染色辅助多点活检是目前公认的最为准确的诊断早期食管癌的方法。 2. 当病变部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考虑为肿瘤灶或转移瘤；但其对 T 分期的诊断不如超声胃镜准确，当转移的淋巴结 ≤ 0.6 cm，易被高浓聚的原发灶遮盖。 3. CT 显示食管壁厚度＞0.5 cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是食管的异常表现；食管周围脂肪间隙是否消失是判断 T4 分期最主要的指征之一。 4. CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的辅助诊断和疗效检测，尚不能用于食管癌的早期诊断，目前尚没有针对食管癌的特异性血液检查。 5. 根据食管癌病理类型（腺癌和鳞癌）第 7 版食管癌分期分为两个 TNM 系统（简言之，食管鳞癌和腺癌各有自己的分期）；多数研究证实腺癌患者的预后好于鳞癌。 6. 2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴结清扫至少 15 枚以上，以保证准确的Ｎ分期。 7. 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而属于远处转移。 食管癌的治疗 1. 食管癌患者接受放化疗 14 天内，18F-FDG 的摄取值较少 35% 以上，往往提示治疗有效，其敏感性 93%，特异性 95%。 2. T1a 期淋巴结转移率小于 10%；T1b 期约有 30% 的患者发生淋巴结转移；一旦肿瘤侵犯粘膜下层时，淋巴结转移率达 20%~30%，则需手术根治。 3. 术前放化疗+手术是目前可以手术切除的食管癌国际上推荐的治疗模式。 4. 可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a，可切除 T4 为肿瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手术切除；可以手术切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴结转移（注：转移淋巴结没有侵犯腹腔动脉、主动脉和邻近器官），根据治疗前评价可以手术切除。 5. Val Gebskie 的 mata 分析：术前放化疗+手术对比单纯手术 2 年死亡率降低 13%，并且对食管鳞癌和腺癌均有效，该分析奠定了术前放化疗在食管癌综合治疗中的地位；同时发现食管腺癌加入术前化疗，可以提高 7% 的 2 年生存率，对食管鳞癌意义不大，基于此新辅助化疗加入食管腺癌的治疗模式。 6. 术前的新辅助放疗可以提高局部控制率，但 OS 无获益；新辅助放疗有可能增加术后并发症发生率及手术相关死亡率，因此目前的循证医学证据不推荐新辅助放疗。 7. JCOG9907 研究旨在比较术前化疗和术后化疗的疗效。术前给予 2 周期 PF（顺铂+氟尿嘧啶），5 周之内手术；对比术后化疗（术后 2~10 周内开始化疗，方案相同）。结果：5 年的 OS 术前化疗的疗效优于术后化疗（55% 对比 43%），该研究奠定了新辅助化疗在日本食管癌治疗中的基础。 8. CROSS 研究是证实术前同步放化疗能带来生存获益的一项里程碑式的临床研究。放化疗方案为卡铂＋紫杉醇同步放疗（剂量为：41.4 Gy，每次 1.8 Gy，共 23 次），结果显示新辅助放化疗组在 R0 切除率，pCR 率和中位 OS 上均有获益，并且对腺癌、鳞癌均有效。 9. Bendell 等证实，术前同步放化疗+贝伐单抗/厄洛替尼较单纯术后放化疗并未增加 pCR 率和生存获益，反而增加药物不良反应。 10. FOLFOX4+C225 联合放疗和尼妥珠单抗+同步放化疗均获得较满意的临床有效率，副作用耐受可，但均是 II 期小样本研究。 11. 治疗前临床分期为 T3N0M0、Ｔ1-2 伴淋巴结转移、Ｔ3-4 伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。 12. 食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移（在病变周围淋巴结无转移的情况下发生远离病变处的淋巴结转移），即使术后病理检查为ｐN0 的患者也有约 40% 的患者发生淋巴结微转移。 13. 术后辅助治疗：（1）对于 R0 切除术后 N+ 的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗；（2）对于 R0 切除术后 N0 的鳞癌患者 T1-2 者建议观察，T3-4 者建议观察或者行铂类/氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗；腺癌 T1 者建议观察，T2 者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗，T3-4 者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗（目前认为术后辅助治疗能降低局部复发率，能否带来生存获益尚不明确）。 14. 晚期食管癌中位生存时间仅 6~8 个月，5 年生存率约 5%~7%，化疗是其主要治疗手段。 15. 顺铂+氟尿嘧啶被认为是食管癌标准治疗方案，并且后续探索其他药物疗效的临床研究均是在 PF 方案的基础之上。 16. 基于 REAL-2 研究结果，Xeloda 可代替 5-Fu 作为晚期食管癌联合治疗的选择。 17. 替吉奥单药或联合化疗是晚期胃癌有效的化疗方案之一，但是对食管癌的疗效目前尚没有临床研究，因此，替吉奥对于食管癌的疗效有待进一步研究。 18. 紫杉类药物主要通过促进微管的聚合和稳定，阻断有丝分裂，从而抑制肿瘤细胞生长，并且对于食管鳞癌和腺癌均有作用。 19. Ilson 等证实，紫杉醇（175 mg/m2 d1）+顺铂（20 mg/m2 d1~5）+氟尿嘧啶（750 mg/m2 d1~5）Q4w，食管腺癌 VS 食管鳞癌的有效率 48%对比50%；且食管癌鳞癌的完全缓解率明显高于食管腺癌。但是三药联合并没有带来生存获益，且毒性明显增加。 20. 基于 TAX325 试验结果，FDA 批准多西他赛用于胃/胃食管交界处腺癌的化疗；DCF 方案对于晚期食管鳞癌同样有效。 21. Anderson 等证实，DOX（多西他赛+奥沙利铂+希罗达）对于晚期食管腺癌有效，且给药方便，但是发生肺栓塞的比例较高，需要考虑预防使用抗凝剂。 22. 长春瑞滨主要机制是抑制微管聚合而促进其解聚，从而抑制有丝分裂（和紫杉醇抗肿瘤作用机制相反），对食管鳞癌有较好的疗效。 23. 吉西他滨+顺铂（GP）对晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之间，中位 OS 在 7~11 个月。但是目前尚没有数据证实吉西他滨单药对食管癌有效。 24. EGFR 过表达率在食管腺癌中约 27%~50%，食管鳞癌约 40%~50%, 并且和不良预后有关；Her-2 过表达率在食管腺癌约为 15.3%，食管鳞癌约为 3.9%。 25. SAKK75/06（C225+放化疗）和 REAL-3（帕尼单抗+化疗）均提示抗 EGFR 单克隆抗体联合化疗对于晚期食管癌的疗效尚不确定，除临床研究外，目前不推荐用于晚期食管癌的治疗。 26. 肿瘤的生长和转移是一个依赖于血管的过程，当肿瘤体积超过 1~2 mm3 时，维持其生长靠新生血管的生成。 27. III 期 AVAGAST 研究（XP+贝伐单抗）在总有效率和中位 PFS 方面显著优于 XP 方案化疗，但是 OS 改善没有统计学意义。因此该研究结果并不支持贝伐单抗用于晚期食管胃腺癌的常规治疗（亚组分析：获益率美国人优于欧洲人，亚洲人几乎不获益）。 28. 中国的 III 期 AVATAR 研究（贝伐单抗+XP）结果未能改善中国胃/胃食管交界处腺癌的生存。 29. 目前转移性食管癌的化疗由于缺乏大样本试验数据，一般采用胃癌和胃食管结合部癌的治疗方案。 30. CALGB80403/E1206 II 期试验旨在比较 FOLFOX、ECF、IP 联合 C225 在初治转移性食管癌或食管胃结合部癌的疗效。

最近有几例腹部巨大肿瘤患者来就诊，症状仅有腹痛，慢性过程，有的好几年了，时轻时重，最近加重才来医院检查，结果查CT发现腹部巨大肿瘤。所以，如果腹痛偶尔一次，非持续性，，多为胃肠痉挛引起，不要紧。如果腹痛急性严重发作，多是炎症性疾病，必须来医院，如果经常慢性发作的，也一定要来医院检查，警惕肿瘤。 1、左上腹巨大间质瘤CT及标本 2下腹部巨大间质瘤Ct及标本

女性，老年，患乙状结肠癌，采用腹部腹腔镜五孔法乙状结肠癌根治术，，经肛门取出标本并进行乙状结肠直肠吻合。 2术中经肛门吻合图 1经肛门取出标本图