湖南省儿童医院骨科科普号

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（转载自 湖南省儿童医院 儿童康复中心颜华副主任医师 好大夫网站）弄清扁平足之前，需要先弄清什么是足弓？足弓有什么作用？足弓的形成是儿童生长发育过程中，足底骨与韧带的生长速度不均衡造成的，是由跗骨与跖骨通过韧带、关节及肌肉、肌腱连结而成的拱形结构，有两条纵弓和两条横弓。婴儿期骨骼与足底腱性结构接近等长，且足部肌肉和肌腱尚未完全有力。手和足是四肢骨生长中速度最快的部位，韧带生长速度跟不上骨的生长，骨与韧带在原有附着点不变的情况下，随着骨的生长加快，失去了纵向生长的空间，不得不通过内楔骨、足舟骨等关节间的位置改变而形成向上生长的空间，逐渐形成足弓。足弓有“天然减震器”之称，其具有很强的弹力，可缓冲震荡保护人体，使人体的重力分散到足的各点，并保证人站立时的稳定性，同时可避免足底的血管、神经直接受压迫。随着年龄的不断增长，儿童行走、跑、跳等活动的增加，促使足部肌肉更加强壮，韧带更加有力，对足弓高度、形态稳定起到了强有力的固定与支持作用。人从出生到长大，足部经过不同阶段的演变，而人的足部成熟最后的拐点一般是女性15岁、男性18岁。因此，处于生长发育阶段的儿童青少年，其成长过程中足部的正常发育是十分重要的。因此，足弓虽小，但需引起家长的重视，应从小就开始定期做足部检查，了解足部发育情况。何谓扁平足？顾名思义，足弓塌陷或消失就形成扁平足，也就是脚掌比常人要平且扁， “走路啪嗒啪嗒地像只鸭子”，这是很多人对扁平足孩子的形容。在国外，一般称之为“DuckFoot”，也是我们常说的“平底足”、“平脚板”、“鸭母蹄”或“鸭脚板”。研究发现2岁以内婴幼儿扁平足发生率为100%，3-4岁逐渐开始出现足弓，直到青春发育前期足弓发育趋于完成，12岁儿童扁平足发生率为12.03%，研究还发现扁平足具有明显的遗传倾向。形成扁平足的原因很多，除先天性因素外，多数小朋友的扁平足是由脚底软组织劳损或双脚缺乏锻炼，以致肌肉和肌腱力量发育不足造成足跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置畸形而形成扁平足的。随着生活条件的改善，小朋友参与家务活动的减少，娱乐多以电脑、电视等“静态”活动为主，足部肌肉韧带缺少充分的锻炼，使得身体过于肥胖，会使足弓肌肉受压，而厚厚的脂肪也会覆盖足弓。小朋友过胖或过早学走路，使尚未发育好的足弓负荷过大，长期受压，导致扁平足。此外，长时间穿旅游鞋也是形成扁平足的原因。旅游鞋是综合了皮鞋、胶鞋和布鞋等鞋类的特点发展起来的一种适合旅游运动的鞋类。旅游鞋为了方便运动和长期走路，在做鞋楦时前翘比较高，这样脚掌就会往下陷，时间一长就会产生疲劳感。而脚掌又是足弓的前支点，脚掌的疲劳损伤必然会造成足弓的损伤，久而久之就形成了扁平足。其次，旅游鞋主要为运动而设计，旅游鞋底的材料比较硬，可使人在长时间的走路中能够和地面摩擦时产生良好的反作用力，但在日常生活中，硬的鞋底容易引起脚部重度疲劳从而造成扁平足。因此专家提醒，旅游鞋只适合在孩子运动时穿，并不适合日常生活，不能“一双鞋走天下”。儿童的扁平足一般要到4岁左右才可以诊断，这个年龄之前的宝宝足弓被厚厚的脂肪层覆盖，通常会形成假扁平足现象。而4岁后的儿童，足弓慢慢形成，但足部的发育尚未完全成熟，扁平足情况比较容易出现，程度各有不同。如果孩子的足部发育没有特别异常的情况，家长最好在孩子4岁时带他到有足部检测仪器的机构做一次专业检查，如有异常可进行早期干预。如果在6岁时出现明显足弓塌陷，则要考虑为扁平足了。扁平足的小朋友走路呈内八字状，脚趾朝外，脚跟很容易受伤，鞋跟外侧与鞋底内侧容易磨损。因缺乏脚弓支撑，舟状骨塌陷，脚底韧带拉长，再加上受到压力不均的影响，走路时脚跟往内旋转，影响脚跟、后小腿及膝盖，因为关节两侧韧带受到不一样张力的影响，使膝盖内弯，导致功能性短腿，进一步影响骨盆，使大腿及骨盆架倾斜旋转，使骨盆或尾椎骨下移，形成脊椎侧弯，导致斜肩。扁平足的小朋友会经常抱怨走路无法持久，腿部容易疲倦及疼痛，如果长期行走或过度活动，容易造成足部的软组织过度使用而发炎，以及关节部位受力不当引起疼痛。自然扁平足通常到6岁时消失，这时骨和关节不再容易变形，足弓也有所发育。只有大约不到20%的扁平足孩子到成年时仍然是扁平足，因此对于幼儿来说，只要骨和关节仍然可以变形，就没有必要感到担忧，并没有进行治疗的必要。宝宝若扁平足已经比较明显、可让孩子练习用脚尖或脚外侧走路，可取得一定矫正效果。无法矫正的扁平足应去医院骨科进行矫治。扁平足孩子在症状出现时，或多或少已出现相应解剖结构及生物力学改变，在预防结果不理想的情况下则需考虑手术纠正。在对待扁平足的问题上，早期预防的效价远大于补救性治疗。（1）应去除扁平足的诱因——肥胖、营养不良、锻炼过少等，让足部骨骼在适当负重下有一个良好的发育环境。家长应留意小孩保持适当的坐姿，避免双膝内向、外向w形或跪坐姿势。（2）积极参加体育锻炼——体育锻炼可以减肥，减轻对双下肢的压力负荷；可以改善食欲，减少营养不良的发生。最主要的是，体育锻炼可以增强足部肌肉、韧带的力量，力量增强后会提高维持足弓结构形状的能力，可使足弓在人体发育中不塌陷，如经常进行跑步、跳绳、裸足跳跃练习、沙滩赤脚跑跳、前脚掌跑、芭蕾舞练习等，使足部肌肉和韧带做充分的屈曲伸展运动，以提高足底肌肉韧带的力量。指导孩子加强足踝关节维持足弓形态的肌肉韧带的锻炼，如指导患儿主动趾间夹物(橡皮、沙袋等) 、双足夹球、足尖行走与后足跟行走等锻炼足部肌肉的力量，并在锻炼后及时放松肌肉，改善足踝部血液循环，增强足底肌肉力量，维持和改善足弓弹性。当然，体育锻炼需要控制运动量和负重量：9 个月以内的婴儿，不要让他过早下地练走，也不要长时间站立。因为在足弓尚未较好形成的情况下，宝宝勉强练习走路，全身重量压在足部，很容易使足弓负荷过重而逐渐导致扁平足。宝宝在家里最好是光着脚，尤其是夏天，因为这样可以锻炼脚上的肌肉，增加脚趾抓攀的能力，有助于学步。青少年体育锻炼的运动量要有所控制，应循序渐进，逐渐增加，且练习时间不宜过长。孩子11-12岁以后，虽然处于生长发育快速期，但由于肌肉力量的发育比骨骼慢一些，因此，不要因其身材高大而经常安排从事成年人的工作。15岁以前不宜进行较大重量的负重练习。体育活动多以克服自身体重的跑跳练习为主，做动作时注意落地的正确性，要用前脚掌富有弹性地落地缓冲，避免进行对足的落地冲击力过大的运动。组织长途远足和拉练活动时，要求参加的青少年一次行走的时间不宜太长。对距离较长的行走，应注意行进途中用多次休息来调节运动量。（3）为孩子选好一双鞋 ——为孩子选鞋时应该注意下面几点：量好孩子的脚长和脚宽，这样在买鞋时就可以“心中有数”。鞋的松紧适宜，以后跟处有一个手指的空间为宜（或确保脚尖和鞋头有一指的距离），鞋的前面必须有空间让宝宝的脚趾自由扭动；鞋子的后跟要有一定的硬度。要选择鞋垫在足弓处有一定凸起的鞋子，这种鞋子可以对足弓起到承托作用，降低足弓下陷发生的几率。要买鞋底可以弯动的鞋子(用两个手指就可以弯动)，但是鞋根周围的部分要不易弯曲。不要买塑料凉鞋，这种凉鞋容易变形、传热，可买柔软的皮革制鞋、棉布制鞋。凉鞋后面须要有带子，这样走起路来鞋子才会跟脚。避免穿吃力不均匀的鞋和劣质鞋，经常使脚处于外翻状态，易造成扁平足。此外，青少年不宜穿厚底鞋，使脚趾和脚掌无法活动，行走时没有抓地用力的动作，使足底肌肉和韧带得不到锻炼。

全麻是一种手术时经常需要采用的麻醉方式，这种麻醉方式可以让病人在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。对于年幼的孩子，手术需要麻醉的情况更多。那么，全麻对孩子的大脑有影响吗？会使孩子变傻吗？这是许多需要接受手术治疗的患儿家长普遍存在最大疑虑。要回答这个问题首先就要搞清楚什么是全麻。全麻就是全身麻醉的简称，是指麻醉药经呼吸道吸入，或经静脉、肌肉注射进入体内，使手术病人痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱等，这种抑制状态是可以控制的，也是可逆的，在手术过程中，麻醉医生要根据病人的情况及对各项生命体征的监测，调整麻醉药的用量，手术结束，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。术后一周内，病人可能会出现不同程度的失眠和短时间的记忆障碍。于是有些家长就将孩子手术后的这些变化归结为麻醉引起的智力下降。其实，患儿手术是一个经历创伤的过程，康复需要一定的时间，这并不意味着孩子的智力发育已经受到影响。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻。有些还经历多次，但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。况且智力不像高度和重量那样能够精确地进行测量。即使最完全的智力测试也存在局限性。所以家长不要因为孩子某次智力测试或考试成绩不尽人意，就把原因归结于手术时所做的全麻。 这里有一个问题必须指出，那就是手术麻醉后仍有极少病人可能出现无法预见的“苏醒延迟”，“不醒”，甚至心跳、呼吸骤停的危险。那是麻醉意外，其发生率极低。这可能与患儿存在个体差异、原发病的严重程度和急剧变化、手术设备及方式的局限、患儿对麻醉药物敏感度过高，即“特异质”等因素有关，难以完全防范。手术和麻醉时可造成机体一系列病理生理改变，特别是接受麻醉的患儿本身有疾病的情况下，在这一时期可加剧疾病的进程，最终导致大脑缺血缺氧，造成不可逆的损害，所以只有在具备良好的医疗、技术条件的正规医院，您孩子的麻醉、手术安全才能真正得到保证。为了手术病人能舒适安全地渡过手术关，应抛开麻醉会使人傻的顾虑，大胆地选择全身麻醉。

发育性髋关节脱位是小儿最常见的髋关节疾病，也是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。其特点是婴幼儿部分或全部股骨头从髋关节中脱出。1岁以下可表现为下肢长度不等、髋关节弹响，但有部分病例无特殊表现，仅在婴幼儿常规体检时由医生检查发现。学步期则表现为跛行或走路摇摆，俗称“鸭步”。到目前为止，发育性髋关节脱位的病因还不明确，以下因素可能与髋关节脱位的发生相关：①遗传因素：有研究统计，有发育性髋关节脱位家族史的孩子，其家族中发育性髋关节脱位发病率高达20%~30%。并且女孩比男孩发病率高6-8倍。②激素因素：母亲在分娩过程中需要分泌大量的激素使骨盆韧带松弛，便于分娩。超量的激素也可能引起婴儿髋关节周围韧带松弛、导致髋关节脱位。③胎位因素：臀位产发生先天性髋脱位较正常胎位要高出10倍。④不当襁褓方式：在孩子出生后过紧捆绑孩子的双下肢，俗称“蜡烛包”，可能导致髋关节脱位。发育性髋关节脱位的婴儿出生时不具备明显体征，不能引起家长重视，大多数医院也未建立新生儿体检普查和登记制度，所以此病常有漏诊或延迟诊断。很多患儿都是学步以后才得到确诊。婴儿出生后至6个月以内是小儿发育性髋关节脱位治疗的最佳时期，如果在这一年龄段发现婴儿出现如下表现，应及时去小儿骨科检查：①臀部、腹股沟或大腿皮肤皱褶高低不对称，或条数不对称；②婴儿双侧下肢活动不平衡，一侧活动少，另一侧活动多；或一侧蹬踩有力，另一侧力量小；③两下肢外观不对称，长短不一或粗细不一；④活动下肢时，感觉到髋关节有弹响声。1岁以上的孩子如出现走路跛行、下肢不等长，也应及时就诊。小儿发育性髋关节脱位的治疗目的是获得髋关节稳定的中心性复位，避免股骨头缺血性坏死。若能做到早诊断、早治疗，则治疗效果满意；若延误治疗，最终将导致不可逆的髋关节骨关节炎和不同程度残疾。①.出生~6个月首选Pavlik连衣挽具。佩戴初期应定期复查（一般每周一次），3周后如复位良好，继续维持2~4月后更换外展支具进行下一步治疗。②.7个月~18个月随着患儿年龄增加，体重与活动量加大，使用连衣挽具的依从性和疗效下降，故治疗方案也发生变化。采取麻醉下闭合复位、髋人字石膏或人类位石膏固定，一般石膏固定4个月后改髋外展支具固定以保证髋关节稳定。③.18个月~8岁手术方式主要有：切开复位、骨盆截骨术、股骨截骨钢板内固定术。根据病情选择不同的手术方式。为尽量使患儿得到最佳恢复，术后仍须髋人字石膏固定，长期卧床休息并定期拍X片复查。④.8岁以上年龄大于8岁才寻求治疗的患儿，手术操作困难，手术并发症多，疗效不确定。单侧发病者治疗目的主要为最大限度恢复髋关节解剖和功能，为髋关节置换创造条件，均衡下肢长度预防继发脊柱畸形，可选择切开复位、骨盆和股骨截骨术。而双侧发病患儿一般选择等到成年后行髋关节置换或不治疗。但无论选择哪种方法，8岁以上患儿在成年后出现早发性关节炎的概率明显增大。孩子佩戴Pavlik连衣挽具、外展支具和手术后石膏如何护理，是很多家长所关心的。①睡觉的姿势：支具需要24小时佩戴（除洗澡外）。石膏固定需要维持2-4月，孩子的姿势也不能更换。睡觉的时候孩子两条腿不能放到床面上，翘着不很舒服。建议家长用枕头，靠垫一类的软性物件垫到孩子双腿下方，起到支撑作用，孩子会舒服一些。②洗澡和换洗衣物：需要给孩子洗澡或者换洗衣物时，可以将支具脱下来，洗澡或换洗衣物之后，按照原来的方法在将支具给宝宝再戴上。如果发现重新佩戴的支具和之前不一样，可以再请医生帮助佩戴。而石膏固定的孩子则不能洗澡，仅能用毛巾擦拭皮肤。保持石膏清洁，防止被水、尿及粪便浸渍和污染。万一不慎弄湿石膏，可使用电吹风冷风吹干。③抱孩子的姿势：支具或石膏佩戴之后，传统的抱孩子的姿势不太适合，因为支具或会产生阻挡。最好从孩子的背面搂抱，同时用手托住孩子的大腿。④复查的时间：在佩戴支具一周后，一定要复查，目的是请医生看看佩戴的支具是否合适，是否需要做一些调整。之后按照医生的要求，定时复查B超或X线片，观察治疗的效果。石膏固定则一般一个月复查一次。⑤髋关节复位后的注意事项：髋关节脱位复位后并不意味着治疗结束。因为“发育”性髋关节脱位的治疗是一个长期的过程，随着孩子的发育，髋关节可能出现发育不良、半脱位甚至脱位，必须遵医嘱每年复查至成年。如果出现上述问题，则可能需再次手术治疗。需牢记的是，发育性髋关节脱位治愈后要注意节约使用关节，可以适当骑车、游泳，但要避免参加篮球、足球、长跑等竞技运动。

作者： 梅海波 来源：中华小儿外科杂志，2012，6:421-425先天性胫骨假关节( Congenital Pseudarthrosis of Tibia, 以下简称为CPT)是儿童骨科最具挑战、最难治愈的疾病。在儿童骨骼发育成熟之前，受累的胫骨持续性发育不良，导致胫骨假关节愈合能力严重降低，并且始终存在再骨折的倾向。为了实现CPT的持续愈合，各国学者曾经发展了许多手术技术，其中经足踝髓内棒固定+自体骨移植、Ilizarov外固定器加压固定、带血管的自体腓骨游离移植，是目前公认治疗CPT的的成熟手术技术，但因病例数量和所选治疗方法的不同，治愈率仍存很大差异1,2。Dobbs3应用髓内棒和自体髂骨移植治疗21例先天性胫骨假关节，其中5例（23，8%）因再骨折不愈合、严重肢体短缩抑或成角畸形，病人选择了截肢手术。作者从2007年3月开始应用经足踝髓内棒固定、自体髂骨表面植骨、Ilizarov环形外固定器联合技术治疗CPT51例。文献资料表明，此项研究是目前一家三级儿童医院应用同一手术技术治疗CPT数量最多的大组病例。本组病例均获得定期随访，平均随访1.6年（6月-3.1年），初期随访结果表明联合手术技术明显的缩短愈合时间，也降低了再骨折发生率。本文重点介绍联合手术的技术操作，并初步评价其临床疗效。1、病人资料（略）2、手术操作技术 2．1切取自体髂骨：常规骨膜下显露对侧或同侧髂骨外板，从髂骨外板切取一片4X100px四边形的皮质骨和尽可能多的若干松质骨，作为骨移植材料。但需保留髂骨内板的完整性。2．2 切除胫骨假关节及其周围的错构瘤样组织：在大腿近端使用充气止血带之后，选择以胫骨假关节为中心的前外侧纵行皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织及小腿前侧、外侧、后侧深筋膜，牵开深筋膜下正常肌肉组织，注意保护移位的神经和血管。钝性分离和显露呈袖套状包裹胫骨假关节的错构瘤样组织，直至显露出假关节两端的正常骨膜为止。继之，在假关节远近端的正常骨膜与错构瘤组织交界处作环形切开，于胫骨前方再纵形切开假关节周围袖套状错构瘤样组织，经骨膜下剥离后将袖套状错构瘤组织完整切除；再锐性切除假关节两端松脆的软骨以及纤维组织，尽可能保留假关节两端虽有硬化但髄腔仍有血流的骨端；按照钻头直径依次递增的原则，用低速电钻逐渐使胫骨假关节两端硬化骨端骨髓腔扩大至直正常节段的大小为止，从而尽可能保留了胫骨的长度。2．3 经足踝置入钛制髓内棒：根据术前X线片测量胫骨狭窄处的髓腔直径，计算假关节切除后胫骨结节到跟骨跖面的长度，选择与胫骨长度及直径相匹配的髓内棒。髓内棒由直径相同的置入棒和插入棒组成，前者作为保留在胫骨内的髓内固定器械，后者只是一种便于将置入棒插入胫骨内的辅助器械，在两者平齐端预制相互连接的阴阳螺纹。在实施髓内棒置入的操作过程中，先从胫骨假关节的远端开始，在X线影像增强仪的监视下，将已经连接的插入棒远端插入胫骨假关节远端的髓腔内，一助手牵引后足，保持踝关节轻度跖屈的位置，击打置入棒的近端，顺行将其徐徐向胫骨远端、踝关节和距跟骨方向打入。要求髓内棒经过胫骨远端骺板、踝关节、跟距关节的中央，从跟骨垫的皮肤穿出，只保留置入棒近端50px外露于胫骨假关节的远端。然后，将置入棒外露的近端直接插入胫骨假关节近端，采取逆行的方式击打位于足底的插入棒，直至置入棒的顶端抵达胫骨近端骺板下方1.5-50px，并使远端保留在跟骨跖侧皮质内。此时逆时针旋转拔出插入棒。如果在切除胫骨假关节后，腓骨假关节处若能良好对合，则同时用直径1-1.5mm克氏针作腓骨髓内固定。2．4 Ilizarov外固定器加压固定：按照术前测量的患侧小腿的周径和长度，将定制的Ilizarov环形外固定装置适当连接。依照术前设计在胫骨假关节远、近段分别插入直径1.5-2mm、2-3根克氏针交叉，再与跨越胫骨假关节的环形固定器的近端和远端环连接固定。应用张力钳拉紧每根克氏针后，适当缩短近端和远端环的距离，从而使胫骨假关节两端紧密接触和施加了一定压力。如果胫骨假关节远端短小，特别长度小于50px者，不适用交叉克氏针固定，则用跟骨U形环替代远端环，用交叉克氏针固定跟骨并与U形环连接固定，同样可以达到使胫骨假关节远近端紧密接触和加压固定的目的。2．5包裹式骨移植：在此前切取的四方形自体髂骨骨皮质的四个边角钻孔，每孔穿入可吸收缝线作为牵引捆扎线。用小号咬骨钳将此髂骨骨皮质逐渐折弯呈圆桶状后，从后向前包绕胫骨假关节及两端各50px的范围，再把切取自髂骨的松质骨条填塞在胫骨假关节与圆桶状皮质骨之间，拉紧圆桶状皮质骨四个边角的可吸收缝线并打结固定，既能防止移植骨块移位又可保证移植的骨骼与假关节周围胫骨紧密接触，从而实现胫骨假关节周围的包裹式骨移植。2．6 术后处理：切口内常规放置一根负压引流管。根据引流量，通常在术后3天左右可拔出引流管；分别于术后1个半月、3个月进行X线片检查，观察胫骨假关节局部是否稳定和假关节的愈合情况。如确定假关节已愈合，即可拆除Ilizarov外固定装置，更换长腿管型石膏固定2个月。2个月后复查X线片，确认胫骨假关节已牢固愈合，即定制胫骨结节承重支具，或小腿-踝-足支具，允许在支具保护下负重行走。3，临床与X线评价方法依照Johnston临床分级系统4评价临床结果。I级：患肢有轻微的力线异常，在冠状和矢状位的力线异常≤10°，肢体不等长≤3 cm。患肢不需要外科治疗，或者因肢体短缩而对侧骺板实施阻滞手术；II级：患肢有明显的力线异常，包括存在>15°的胫骨外翻、前屈或过伸畸形，需要或预期再次手术矫形。在临床上允许功能活动，但需要使用支具保护，预防发生再骨折；III级：假关节持续不愈合抑或再骨折，患肢因为局部疼痛和不稳定，全天需要使用膝-踝-足矫形器支持。X线评价依照Ohnishi5建立的胫骨假关节愈合的X线分级标准，包括假关节愈合、延迟愈合和不愈合。在正侧位X线片显示假关节两端骨皮质密度基本一致、桥接假关节两端骨皮质具有足够的厚度及密度，但无明显的密度减低区，则定义为假关节愈合；愈合速度迟缓，但仍有进行性愈合的现象，视为假关节延迟愈合；不愈合是指愈合过程完全终止或停止。结 果 所有病例均获得完整随访，平均随访时间1.6年（6月-3.1年），其中获得2年以上随访共19例。本组51例拆除Ilizarov外固定装置的平均时间为3.5个月（3-4.5个月）。按照Johnston临床分级系统，Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级4例；按照Ohnishi5 X线分级标准，假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。。随访发现，胫骨短缩畸形20例，胫骨过度生长3例，胫骨力线异常16例，踝外翻23例。讨论一、儿童CPT的生物学基础尽管CPT的病因与发病机制尚未阐明，经过近百年的临床及相关基础研究，证明在儿童骨骼发育成熟之前，假关节所在的胫骨始终处于发育不良的状态，既有胫骨强度减低又有骨形成能力严重不足，因而一旦发生骨折，通常不发生修复反应3。显然这是一个饶有兴趣的生物学问题，致使许多学者进行不懈的探索。早期研究发现假关节周围有主要由成纤维细胞组成的错构瘤组织，认为其环状缩窄作用妨碍胫骨的正常血供是CPT持续不愈合关键因素。Mariaud-Schmidt6应用免疫组织化学研究错构瘤组织，揭示错构瘤中的膜样结构具有多向分化的潜能，甚至可以分化出间充质衍生组织的几种细胞系。Hermanns-Sachweh7应用电镜与组织化学方法，比较有神经纤维瘤病与没有神经纤维瘤病的CPT骨膜的区别，观察结果证实所有病例都有骨膜增厚，发现骨膜内小血管周围有神经细胞聚集，导致血管大部抑或完全闭塞，因此作者推断骨膜的血管损害可导致胫骨成骨能力降低。Cho8为了确定错构瘤细胞生物学特征，应用免疫组化和RT-PCR技术（mRNA反转录-聚合酶链式反应），分别对7例CPT的错构瘤细胞和切取自3例非CPT的胫骨骨膜细胞进行了比较研究。作者发现在正常骨膜细胞可检测到I型胶原蛋白、骨钙蛋白和碱性磷酸酶等三个成骨细胞标志物的基因，但在错构瘤组织的细胞只可检测骨钙蛋白的基因，表明错构瘤细胞仍保留间充质细胞谱系的某种表型，却是处于向成骨细胞分化的不同阶段；同时发现错构瘤细胞的RANKL(破骨细胞分化因子)的平均水平是骨膜细胞的48.1倍，证明错构瘤细胞具有很强的成破骨细胞潜能。由此作者指出错构瘤细胞所具有低成骨细胞分化和高成破骨细胞分化的生物学特征，在CPT的发病机制起着一定的作用，也是发展治疗CPT手术技术需要考虑的问题。Granchi9应用细胞培养、生物化学和分子生物学技术，测定CPT邻近骨髓及其髂骨骨髓的基质干细胞分化成骨细胞的潜能，与取自于非胫骨假关节患儿的髂骨骨髓基质干细胞作对比观察。其结果证明CPT的髂骨基质干细胞比邻近假关节的骨髓基质干细胞具有更强成骨细胞分化的潜能，但低于正常对照组。作者提出自体髂骨基质干细胞能够有效增加骨组织再生的机会，在将来可能成为治疗复发性CPT的辅助技术。二、CPT的治疗目标与手术方法的选择 CPT是儿童骨骼罕见的疾病，文献资料提示CPT的发病率介于1/140,000与1/250,000之间，其中55%患儿有神经纤维瘤I型的病理基础；CPT也是儿童骨科最难治愈的疾病，因为在患儿生长期间的患侧胫骨始终处于发育不良的状态，多数在3岁左右胫骨发生病理性骨折，对常规治疗骨折的方法几乎不产生任何愈合反应，终将形成胫骨假关节。经历近百年的临床探索，学者们发现CPT手术治疗不仅很难愈合，而且初期实现了愈合，在其后的生长过程中容易再骨折、胫骨发生严重畸形，最终甚至选择截肢和穿戴假肢。长时期的经验积累，使学者们对CPT的治疗目标形成共识，一致主张CPT初期手术治疗实现假关节愈合、生长期保持假关节持续愈合，以及预防和处理胫骨短缩、成角畸形及踝外翻等并发症，是治疗先天性胫骨假关节的终极目标。令人遗憾是直至目前，还没有一种公认外科技术能够上述目标。Ilizarov于1971年首先介绍环形外固定器治疗CPT，其后很快成为欧洲普遍用于治疗CPT的新技术。Grill10总结一项欧洲13个国家参加治疗340例CPT多中心联合研究结果，发现Ilizarov方法治疗的愈合率为75%。因此，Ilizarov环形外固定器技术曾经成为治疗CPT的标准治疗技术。但是Kristiansen11长期随访发现其再骨折和胫骨严重畸形发生率都很高。现在已经很少有学者单纯应用Ilizarov方法治疗CPT。Anderson于1994年报告改良的髓内棒固定、假关节切除和自体髂骨移植治疗10例CPT，其中9例获得假关节愈合。其后不久此技术备受推崇，很快在许多国家推广使用，成为治疗CPT的主要选择之一。随着治疗病例数量的积累和随访观察时间的延长，其临床疗效并非令人满意。。Dobbs3应用髓内棒和自体髂骨移植治疗21例先天性胫骨假关节，平均随访14.2年，其中12(57%)在术后9年内发生再骨折，5例（23，8%）因再骨折不愈合、严重肢体短缩抑或成角畸形，病人选择了截肢手术。本组选择髓内棒及自体骨移植与外固定器联合技术,获得了比较满意的结果。作者推测这种联合技术能为假关节愈合提供了生物学和机械力学双重作用,即Ilizarov环形外固定器所产生的加压作用，为促进假关节愈合的提供更好生物力学刺激，而髓内棒固定既有助于早期保持胫骨正常的机械轴线，还能为CPT愈合之后提供机械支持作用，从而有利于预防再骨折和发育过程中出现的胫骨力线异常。综上所述，经足踝髓内棒固定、自体髂骨包裹式骨移植与环形外固定器联合技术是治疗儿童先天性胫骨假关节的可靠技术与方法。同时作者也认识到，本组病例数量虽多、但随访时间相对较短，是本研究的弱点抑或缺陷。由于在骨骼发育成熟之前，患者始终面临肢体短缩、力线异常、踝关节外翻及踝关节僵硬等潜在问题，仍然需要长期的密切随访观察。参考文献（略）

目前半月板移植基本上采用的是同种异体半月板，国内目前已经开展的比较成熟了。另外，还有一种可选择的移植材料为人造半月板，这又可分为两种，其中一种是牛胶原的，使用寿命一般为几年，部分修补5年能保留修复面积的65%左右；另一种是聚氨酯的，这种材料的产品刚刚上市，在等待中期效果，且中国暂时没有引进。

1、不明原因的膝关节痛，并不红不肿，而且只是上楼痛或下楼痛，此时常常是髌股关节面出现问题，通俗的说就是软骨面发生毛糙，此时，若处理及时，方法得当，患者往往在1周之内甚至更短时间症状消失。然而多数患者常常是痛了一个月、两个月甚至半年才来就医，这样，可想而知，软骨面起初的毛糙，随着时间的推移，由于得不到正确的处理，而变得凹凸不平了，显然失去了早期治疗的机会。为此，呼吁广大膝关节疼痛患者，要尽早到关节专科进行诊治，以免接受非正规治疗而延误了最佳治疗时机。 2、所谓最佳治疗时机，就是尽早治疗、规范治疗、有效治疗。早期膝关节痛（1个月内），应及时补充关节营养液，目前临床常用的有国产或进口的透明质酸，俗称关节润滑剂。一般一周1次关节内注射，3~5周一个疗程，同时，配合口服软骨补充剂，效果更佳。整个疗程在1~2月左右，对于病程大于1个月小于1年者，常常归结为中期膝关节痛，多数是由于忽视了早期治疗演变而来。治疗方法任然是首选关节内注射润滑剂并口服软骨补充剂，但疗程会相应延长。经过上述处理，对于一些关节存在肿胀、出现摩擦声响的，且症状未见好转者，此时应及时用关节镜微创清理术，患者多数可获得满意的效果。 3、对于病程长达1年甚至更长的老年患者，目前根据影像学表现，仍然可以选择不同的手术进行干预，从而延缓关节软骨面的进一步破坏，常见的有矫正力线的支架佩戴、手术矫正和关节面的表面置换。 4、除上述正规治疗外，患者也应该避免加重关节磨损的相关运动和生活习惯，如禁爬楼、禁登山、下蹲；禁打太极拳，而取而代之的是散步、游泳或不负重的膝关节运动，如原地蹬脚踏车等。

1.一般术后1-2W即可在配戴支具的情况下下床活动，但不主张长距离行走，上厕所之类的是可以的，要想行走较稳，必须加强股四头肌及腓肠肌等肌肉的肌力锻炼.2.术后一月左右可以佩戴支具行走，必要时可以辅以拐杖.3.一般三月后复查无异常的话，可拆除支具行走了。4.要是运动员的话，一般建议术后10-12M后经过康复锻炼才能重返运动。

------《临床小儿外科杂志》2011,10（3）：163-166梅海波 赫荣国 刘 昆 伍江雁 唐进 叶卫华 胡欣 谭谦 朱光辉 易银芝 董林 【摘要】目的 介绍治疗儿童先天性胫骨假关节的特殊表面植骨方法---“包裹式自体髂骨移植”的手术技术，探讨其促进假关节愈合的作用机制。方法 自2007年3月开始至2010年7月，在采用髓内棒固定、Ilizarov环形外固定装置固定的同时，采用“包裹式自体髂骨移植”治疗51例儿童先天性胫骨假关节，手术时平均年龄为3.2岁（10月～12.5岁），其中3岁以下者共31例（占61%）。按照Crowford 分型，其中Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型43例。按照Johnston临床分级系统、Ohnishi X线分级标准进行结果评价。结果 所有病例在术后3-4个月时随访发现，胫骨假关节包裹式植骨部位出现明显增粗、局部成骨愈合良好，呈现为明显的梭形或纺锤形膨大改变。本组51例均获得完整随访，平均随访时间1.6年（6月-3.1年），其中获得2年以上随访共19例。拆除Ilizarov外固定装置的平均时间为3.5个月（3-4.5个月）。按照Johnston临床分级系统，Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级4例；按照Ohnishi X线分级标准，假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。结论 自体髂骨移植既能提供有活性的成骨细胞和诱导成骨的糖蛋白和骨形成蛋白，而包裹式植骨有助于保持松质骨碎块与假关节周围紧密接触，允许在局部形成高能度的糖蛋白和骨形成蛋白等化学诱导因子，从而有促进假关节愈合的作用。 关键词 先天性 胫骨假关节 髓内棒，自体、骨移植，外固定Combined surgical treatments for congenital pseudarthrosis of the tibial in childrenMei hai-bo, He rong-guo ,Lin kun,et al. Department of Pediatric Orthopaedics, Hunan Children’s Hospital, ChangSha 410007[Abstract] Objective：To described combined method (via intramedullary fixation of ankle, autogenous iliac bone graft, Ilizarov circular external fixation devices and fixed) in treatment of children with congenital pseudarthrosis of the operation and results of the preliminary report on their treatment. Methods: Since March 2007 to July 2010, ankle fixation, intramedullary rods autogenous iliac bone graft, Ilizarov circular external fixation device fixed joint surgery methods, treatment of 51 children with congenital pseudarthrosis, operation, the average age was 3.2 years (October ~12.5 years), 3 of which were under the age of 31 cases (61%). Follow Crowford classification, including typeII 5 and III type-3 cases, IV 43 cases. Experienced surgeon 8 cases, the second operation in 3 cases, 4 cases of operation three times, four times a surgeon in 2 cases. Results: Results in all cases for complete follow-up, an average of 1.6 years of follow-up (June-3.1), in which access to 2-year follow-up of a total of 19 cases. 51 cases of this group have to undergo surgery to achieve pseudarthrosis of healing, joint healing of average time of 3.3 months (3-4.1 months), to dismantle the Ilizarov external fixation device for an average time of 3.5 months (-3 months). Follow-up found pseudarthrosis, false joints and bone grafting site after healing noticeable augmentation, fusiform or spindle shape change. Tibia Rod free of loose, shifting occurs within the bone marrow, 1 exceptions after injury occurred in intramedullary Rod top oblique fracture tibia, plaster fixation of healing. 20 cases of left tibia shortening deformity, 3 cases with tibial overgrowth, 16 cases with tibial line exception, 23 patients with ankle eversion. There have been noepiphyseal early closing of the distal tibia and ankle stiffness and other complications. Conclusion:Conclusion by intramedullary fixation of ankle, autogenous iliac bone graft, Ilizarov circular external fixation device fixed joint surgery method is reliable methods of treatment of pseudarthrosis of the child, pseudarthrosis of osteogenesis short healing time, high quality, especially suitable for recurrent congenital pseudarthrosis of the operation failed.[Key Words] congenital, pseudoarthrosis of tibia, intramedullary rod， bone grafting, external fixation 在既往治疗先天性胫骨假关节的过程中，作者观察到，既往采用经足踝髓内棒固定+自体髂骨移植，抑或Ilizarov外固定器加压固定+自体骨移植，手术后的胫骨假关节部位的愈合强度均不理想。在去除髓内固定和Ilizarov外固定器之后，其再骨折率较高1，2。由此作者推测与手术中松散的表面植骨可能存在因果关系，因为传统的表面植骨是将切取的自体髂骨条堆砌在胫骨假关节的周围，在术后必然发生的局部渗血、炎性反应过程中，可产生植骨条与假关节处胫骨分离甚至被吸收，可能是导致假关节延迟愈合或不愈合的主要原因。 从2007年3月开始在手术中应用经足踝髓内棒固定、Ilizarov环形外固定器加压固定的手术中，作者采用自行设计的特殊表面植骨方式---“包裹式自体髂骨移植”，共治疗51例CPT,经过平均1.6年（6月-3.1年）的随访，均获得了满意的临床效果。本文重点介绍包裹式自体髂骨移植的手术技术，探讨其促进假关节愈合的作用机制。资料与方法1、一般资料 本组51例CPT，按照Crowford 分型，其中Ⅱ型5例、Ⅲ型3例、Ⅳ型43例。手术时平均年龄为3岁2月（10月-12岁5个月），其中3岁以下者共31例（占61%）。其中经历过一次手术者6例，二次手术者3例，三次手术者2例，四次手术者2例。2、手术方法 2．1切取自体髂骨的技术与要求：常规劈开髂嵴骨骺，骨膜下显露对侧或同侧髂骨外板，从髂骨外板切取一片四边形髂骨外板皮质骨和尽可能多的若干松质骨，作为骨移植材料（图1-3），但要求保留髂骨内板完整。将四边形自体髂骨块上不规则钻孔、并用可吸收缝线缝合固定且在四边角预留长缝线。之后，将四边形自体髂骨块用尖嘴咬骨钳折弯成圆桶形，以利之后的包裹在胫骨假关节的周围（图4-5）。2．2 胫骨假关节切除、髓内棒固定与Ilizarov外固定器加压固定：常规切除胫骨假关节周围袖套状的错构瘤组织，修整胫骨假关节两断端、扩髓，打入预先定制的经足踝胫骨髓内棒，恢复胫骨机械轴线；如果在切除胫骨假关节后，腓骨假关节处若能良好对接，则同时用直径1-1.5mm克氏针作腓骨髓内固定。将术前定制的Ilizarov环形外固定器连接组合，在胫骨假关节远、近端分别交叉插入2-3根直径1.5-2mm克氏针，并与环形固定器的上下两侧伊氏环连接，再用张力钳拉紧克氏针后锁定，调节连接上下伊氏环的连接螺杆，既能保持胫骨假两端密切接触又可施加适度的纵向压力。如果胫骨假关节远端短小（长度小于2cm）、或骨质疏松明显，不适用交叉克氏针固定或担心固定不稳定，则可选择半环或跟骨U形环代替标准的伊氏环，经跟骨交叉插入2根克氏针与近端伊氏环连接，同样也可以达到使胫骨假关节加压的目的。2．3包裹式植骨与其技术操作：包裹式植骨由外层的筒状髂骨外板和深面的松质骨碎块组成，深面的松质骨碎块与假关节及周围胫骨直接接触，而外层的筒状皮质骨包裹松质骨碎块，以期实现固定松质骨，又可在假关节周围形成相对封闭的系统，有助于骨骼诱导再生作用。其手术操作是将预先折弯成圆筒状的四边形自体髂骨外板从后向前包绕胫骨假关节连接处，再把切取的自体松质骨填塞在胫骨假关节与圆筒状髂骨外板之间，并跨越假关节两端约2cm，拉紧四边形皮质骨块的四个边角的可吸收缝线、打结固定，从而完成胫骨假关节周围的包裹式植骨（图6-9）。如此植骨既达到紧密植骨，防止发生移植骨块的移位，又能在局部形成封闭系统，促进骨骼诱导再生，从而实现缩短假关节的愈合时间的目标。2．6 切口关闭与术后处理：完成包裹性植骨之后，常规将前侧深筋膜剪开，远端至踝关节水平、近端达到胫骨结节水平，防止术后患侧肢体和趾端肿胀；切口内常规放置一根负压引流管，用可吸收缝线紧密缝合皮下组织和皮肤。腓骨髓内固定针的针尾折弯后放在外踝下方皮内。用可吸收线缝合足底皮肤切口。根据引流量，通常在3天左右拔出引流管；分别于术后6周、12周进行X线检查，观察胫骨假关节的愈合情况。如确定假关节已达到临床愈合，即可拆除Ilizarov外固定装置，更换长腿管型石膏固定8周。在确认胫骨假关节已牢固愈合，即定制胫骨结节承重支具，或小腿-踝-足支具，允许在支具保护下负重行走。3，临床与X线评价方法 依照Johnston临床分级系统4评价临床结果。I级：患肢有轻微的力线异常，在冠状和矢状位的力线异常≤10°，肢体不等长≤3 cm。患肢不需要外科治疗，或者因肢体短缩而对侧骺板实施阻滞手术；II级：患肢有明显的力线异常，包括存在>15°的胫骨外翻、前屈或过伸畸形，需要或预期再次手术矫形。在临床上允许功能活动，但需要使用支具保护，预防发生再骨折；III级：假关节持续不愈合抑或再骨折，患肢因为局部疼痛和不稳定，全天需要使用膝-踝-足矫形器支持。 X线评价依照Ohnishi5建立的胫骨假关节愈合的X线分级标准，包括假关节愈合、延迟愈合和不愈合。在正侧位X线片显示假关节两端骨皮质密度基本一致、桥接假关节两端骨皮质具有足够的厚度及密度，但无明显的密度减低区，则定义为假关节愈合；愈合速度迟缓，但仍有进行性愈合的现象，视为假关节延迟愈合；不愈合是指愈合过程完全终止或停止。结 果 本组51例均获得完整随访，平均随访时间1.6年（6月-3.1年），其中获得2年以上随访共19例。所有病例在术后3-4个月时随访发现，胫骨假关节包裹式植骨部位出现明显增粗、局部成骨愈合良好，呈现为明显的梭形或纺锤形膨大改变。本组51例拆除Ilizarov外固定装置的平均时间为3.5个月（3-4.5个月）。按照Johnston临床分级系统，Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级4例；按照Ohnishi5 X线分级标准，假关节愈合42例，假关节延迟愈合5例，假关节不愈合4例。典型病例介绍男，7岁，右侧先天性胫骨假关节，神经纤维瘤病Ⅰ型。术前右胫骨正侧位X线片。术后3月，右胫骨正侧位X线片：环形外固定装置未拆除，胫骨假关节处可见清晰的包裹式植骨处影。术后半年，右侧胫骨正侧位X线片：外固定装置已经拆除，包裹式植骨处呈明显膨大的梭形骨骼袖。术后1年3个月，右侧胫骨正侧位X线片显示：术后早期移植骨形成的膨大梭形骨骼袖，与胫骨界面之间没有明显间隙，移植骨已逐渐融入了假关节周围的胫骨。术后三年（10岁），因经足踝髓内棒限制踝关节活动、且胫骨假关节愈合良好，故将其向近端推进、使之完全位于胫骨内。术后右侧胫骨正侧位X线片显示：包裹式植骨处仍然呈梭形膨大，胫骨假关节局部骨皮质化良好。讨 论一，自体骨移植在治疗CPT的作用机制 实现机械性稳定和/或生物学刺激是治疗骨折不愈合抑或假关节的标准方法，目的是实现骨折和假关节的愈合3。骨移植为骨折不愈合或假关节所提供的生物学刺激作用，是促进假关节愈合确实有效的生物学方法。其作用机制包括骨形成、骨诱导和骨传导三个过程：骨形成是指移植骨中的细胞和迁移至移植地的宿主骨祖细胞共同合成骨组织；骨诱导是由骨移植中糖蛋白和骨形成蛋白介导的宿主骨祖细胞向骨移植地的迁移过程；而骨传导则是骨移植为宿主细胞和血管向移植地迁移所提供的三维通路，抑或提供骨架作用。尽管自体骨骼的替代物或异体骨骼也具有骨诱导和骨传导的功能，自体骨移植仍然促进骨骼愈合的金标准4。移植骨与宿主骨成功的融入不仅要求在两者界面形成稳定的接触，移植骨还需要有良好的再血管化，才能终将被宿主骨组织所替代。 尽管有学者尝试应用具有骨传导的生物膜和骨诱导功能的重组骨形成蛋白（Rh-BMP-7）治疗CPT，其结果却令作者失望5。由于CPT是一种非常难以治愈的疾病，多数学者主张使用自体髂骨或正常侧胫骨作为骨移植的材料。本文选择自体髂骨皮质与松质骨联合移植，并采取的包裹式骨移植方式，作者认为是一种理想的骨移植方法，因为其完全满足了骨移植的生物作用机制，而且年幼儿童切取髂骨外板及若干松质骨所产生的髂骨部分缺损，因其骨膜成骨活跃而能够完全修复。 二、包裹式自体骨移植与传统表面植骨的比较 传统的髓内棒固定、假关节切除和自体髂骨移植治疗CPT，其自体髂骨移植使用表面植骨的方法，即在自体髂骨切取包含髂骨外板及深面的松质骨，修剪成若干的长方形骨条。将骨条放置在假关节周围的胫骨表面，再使用医用钢丝或可吸收缝线环扎固定。这种表面植骨方法中的皮质骨与松质骨为一整体，但植骨条不是连续的放置而存在一定的间隙，导致部分假关节表面没有移植骨覆盖而裸露，不仅减弱了骨诱导和骨形成的能力，也容易发生移植的吸收而产生假关节延迟愈合抑或不愈合6,7。 我们自己设计的包裹式自体髂骨皮质和松质骨移植，兼有松质骨和皮质骨两种骨移植的特点，前者能够提供有活性的成骨细胞和具有骨诱导成骨的糖蛋白和骨形成蛋白，而圆筒形皮质既有骨传导的功能，尤其是采取包裹的形式有助于保持松质骨碎块与假关节周围紧密接触，形成相对封闭的系统，允许在局部形成高能度的糖蛋白和骨形成蛋白等化学诱导因子，从而有促进假关节愈合的作用。从本组51例CPT的X线观察发现，术后早期移植骨形成膨大的梭形骨骼袖，包裹在假关节周围，而且该骨骼袖与胫骨界面之间并没有密度减低间隙，表明移植骨已融入了假关节周围的胫骨。随着时间的推移，梭形骨骼袖逐渐缩小，而假关节却发生愈合征象，则是进入塑形阶段的标志。当假关节处骨皮质密度、厚度与两端正常胫骨基本一致，达到Ohnishi8建立的胫骨假关节愈合的X线标准。 经初步临床观察证实，“包裹式自体髂骨移植” 具有显著促进先天性胫骨假关节愈合的作用，其作为一种新型的植骨方法，值得在临床工作中推广使用。参考文献 1,Erni D, De Kerviler S, Hertel R, Slongo T. Vascularised fibula grafts for early tibia reconstruction in infants with congenital pseudarthrosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(10):1699-704. 2,Johnston CE 2nd. Congenital pseudarthrosis of the tibia: results of technical variations in the Charnley-Williams procedure. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1799-810. 3. Brinker MR. Nonunions: evaluation and treatment. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, et al, editors.3rd edition. Skeletal Trauma Basic science managementand reconstruction, vol. 1. Philadelphia: Saunders;2003. p. 507–604. 4. Giannoudis P V, Dinopoulos H T. Autologous Bone Graft: When ShallWe AddGrowth Factors? Orthop Clin N Am.2010;41:85–94. 5.VITALE M G, ROYE JR D P, CHOI I H. Treatment of Congenital Pseudarthrosis of the Tibia with Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-7 (rhBMP-7). J Bone Joint Surg Am. 2006; 88:627-633. 6, Johnston CE 2nd. Congenital pseudarthrosis of the tibia: results of technical variations in the Charnley-Williams procedure. 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（临床小儿外科杂志 2010 年09卷04期 ） ---手术演示湖南省儿童医院骨科 梅海波应用8字形钢板实施一侧骺板阻滞，是一种矫正儿童下肢成角畸形的新技术，其实也是对传统U形钉骺板阻滞的改进或创新。该技术不仅克服了U形钉内固定容易退出、骺板早闭等并发症，又因具有张力带的作用，明显加速了畸形的矫正速率。据Stevens临床研究证实[1]，其矫形速率甚至比“U”形釘技术增加30%。下肢成角畸形是儿童相当常见的肢体力线异常，临床上表现主要为不同程度的膝内、外翻，其原发性疾病包括低血磷性佝偻病、Blount病、特发性膝外翻、创伤和感染所致的骺板损伤、先天性干骺端发育不良、股骨及胫骨发育不良及其他一些少见的代谢性疾病和儿科综合征等。从2004年开始，Stevens [2]使用“8字钢板”（2孔非锁定钢板）进行一侧骺板阻滞术，不仅实现了矫正下肢骨骼成角畸形、恢复线性生长目标，且更不易发生钢板移位和骺板早闭。因此，该学者将8字钢板半骺板阻滞技术升华为引导性生长的新理论。作者自2007年开始应用该技术治疗儿童膝内外翻、膝关节屈曲畸形共27例。作者基于初期观察结果和使用经验，也认为该手术方法具有操作简单、效果确切、并发症低的优点，为矫正儿童下肢骨骼成角畸形提供了一种全新的概念和技术。因此，本文重点介绍该技术的手术适应症、操作技术、术后处理，以及需要特别警惕的问题。一、手术适应证1，患儿年龄应≥18月龄和还有12个月以上剩余生长潜力。该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能，通过减缓一侧或双侧骺板生长速率，实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此，儿童年龄则是应用此项技术的前提条件。年龄不足18月龄的幼儿，因其骨骺体积太小而不足以接受螺丝钉固定。2，低磷性佝偻病等代谢性疾病和骨骼发育不良所引起的膝内、外翻。因为这类疾病的骺板本身存在缺陷，其膝内外翻具有进行性加重的特征，因此，只要出现≥5°的膝内外翻，或者因下肢机械轴偏倚产生明显的步态异常者。3，年龄≥8岁儿童存在5°以上膝外翻，通常定义为青少年特发性膝外翻，因其存在继续加重的趋势，也应实施骺板阻滞。4，Blount病通常在2岁以后出现明显的胫骨内翻者。5，脑性瘫痪和多发性关节挛缩引致≥10°膝关节屈曲畸形。6，先天性或继发性下肢不等长≥2cm者，对长侧的股骨远端内、外侧实施8字钢板固定，可以实现下肢等长的目的。由于该技术只是控制半侧骺板的生长，虽然对肢体冠状面上的成角畸形矫形效果明显，但对下肢旋转畸形的矫正作用却非常有限。二，手术操作1，通常需要实施全身麻醉；2，完成常规消毒和铺无菌手术单，并于大腿中段缚气压止血带之后，应用X线影像增强仪进行骺板线定位。由于每一骺板只需要1个钢板和2个螺丝钉，以矫正低磷佝偻病膝内翻为例，多数需要一期实施股骨远端和胫骨近端外侧骺板阻滞，因此，将直径1mm克氏针从外侧插入股骨远端和胫骨近端骺板线内，并经X线透视证实在矢状面位于骺板线的中心（图1，2）；继之以定位克氏针为中心作长约3-4cm的纵行切口，锐性分离至肌肉及筋膜下，务必避免解剖或损伤骨膜组织，因为分离或损伤骨膜可累及骺板周围软骨膜，进而引起骺板骨桥形成；3，根据患儿年龄和骺板宽度选择长短适当的2孔钢板，有资料证明14岁以下儿童股骨远端骺板宽度1.0-1.9mm之间。但低磷性佝偻病的骺板宽度可达12mm。先将2孔钢板之间的中央导向孔套入定位克氏针，再用2根1.6-mm导针分别经2孔钢板的近端和远端孔置入骨骺和干骺端内暂时固定；4，如经X线透视证实暂时置入的克氏针既没有累及骺板也未穿入关节软骨，选择直径3.2-3.5mm的空芯钻头套入预置的克氏针分别钻入干骺端骨皮质和骨骺5mm，再把直径4.5mm、长度24-32mm的自攻型空芯螺丝钉，沿着导针依次置入骨骺和干骺端内，注意不必使2枚螺丝钉相互平行（图3，4）。术中值得注意的问题是螺丝钉既不能累及骺板和关节软骨，也不能穿过对侧骨皮质，其深度达到或超过骨骺和干骺端中线即可，因为穿过对侧皮质可抑制整个骺板的纵向生长；5，常规分层缝合切口和放置负压引流。 图1 图2 图3 图4三、术后处理 术后预防性使用抗生素三次，常规卧床制动三天。由于是一种微创手术，只要切口愈合正常，开始主动关节功能活动，并可逐渐负重行走。术后7天拍摄正侧位X线片。术后2周开始下蹲训练。术后每三个月摄取一次X线片，目的是观察8字钢板是否出现位置的改变，肢体力线异常矫正的速率。四、值得警惕的一些问题 1，确定下肢力线异常的诊断是至关重要的问题，因为儿童生长发育过程中存在所谓的“生理性膝内、外翻”。如果确实没有找到原发性疾病，但患儿又有明显的膝外翻，文献上通常将其称为“特发性膝外翻”。由于8岁以前还存在自然矫正的能力，因此，对特发性膝外翻切不可在8岁以前实施8字钢板骺板阻滞手术； 2， 术中使用8字钢板的规格或尺寸大小，应根据患儿年龄、骺板宽度及X线片上实际测量结果来选择。术前可在数字化X线片上测量出骨骺的厚度，据此即可预计8字钢板的长度； 3， 术中螺钉的长度的选择，以不超过或达到骨骺和干骺端中线为宜；也不必使2枚螺丝钉一定相互平行，以不穿透骺板、关节软骨和对侧骨皮质为原则； 4，由于空心螺钉的强度相对不足，文献中已有断钉的病例[3]，有学者建议改为实心皮质骨螺钉固定8字钢板；作者也有1例发生螺钉退出，可能与患者年龄而使用了直径3.5mm螺钉有关，或者成角畸形过大使干骺端侧的钢板与骨皮质形成较宽的间隙，导致螺丝钉进入骨骼深度不够。因此，遇此问题可考虑应用直径4.5mm皮质骨螺钉，或者将8字钢板进行预弯，尽可能使钢板贴近骨皮质； 5，一旦畸形获得满意的矫正，应及时取出8字钢板，防止发生过度矫正。6，应用8字钢板矫正特发性膝外翻，在取出钢板之后还可能发生反弹现象，应该术前告知家长。Rabalais[4] 曾报告 4例年龄