天津市第一中心医院生殖医学科科普号

某些“砖家”喜欢把精液比喻成葡萄酒，告诉患者越陈越好，手札君想请他们喝一听82年的精液聊表心意。本期“手札捂脸说”带你戳破“禁欲时间越长越好”这个#医学谣言# 。流水不腐户枢不蠹，规律排精才是王道。（注明：微博及头条账号“医学手札”是方祺医生自媒体昵称）

子宫输卵管造影是用来检查女性输卵管通畅与否的一种的检查方法。经X线的子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用X线诊断仪行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。该检查损伤小，能对输卵管堵塞作出正确诊断，且具有一定的治疗作用，是用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度和具体堵塞部位的最常用的检查方法。适应症——什么情况下该做输卵管造影检查？子宫输卵管造影术适合那些怀疑因为输卵管不通而不孕的患者。若患者既往有人工流产史和子宫腔操作史、有过可疑的盆腔炎病史、其他不孕的原因没找到，应该行该检查；若从来没怀孕过，没有检查过丈夫的精液，还没有达到不孕症诊断标准的女士，不应该首先选择输卵管造影检查。禁忌症——什么情况下不应该做输卵管造影检查？1.内、外生殖器急性或亚急性炎症——比如患有急性外阴炎、阴道炎、盆腔炎等；2.严重的全身疾病，不能耐受手术，如心、肺疾病等；3.正常分娩、流产、刮宫或产后6周内；4.停经尚未排除妊娠，月经期或有不规则阴道出血；5.碘过敏者；6.发热，体温高于37.5℃。术前准备 1.造影时间以月经干净3～7天为宜，月经干净后禁性生活。 2.造影前作碘过敏试验，无过敏者方可造影。 3.术前半小时内肌肉注射阿托品0.5mg，以减少输卵管痉挛发生。术后注意事项 1.造影后禁盆浴及性生活两周，防止感染，本周期避免怀孕。 2.术后口服抗生素预防感染。 3.造影检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适属正常现象，如出血量较多超过月经量或有腹痛、发热等不适请及时到医院就诊。 4.第二个月就可停止避孕，争取怀孕。 5.拿到造影结果后，及时到生殖医学科就诊，制定下一步治疗方案。预约及检查日注意事项——必须提前预约，除外禁忌症 1.月经后无房事、待月经干净2-3天在门诊检查白带常规无异常，预约检查时间，我院检查在每周周一、周五上午进行（国家法定节假日或有其他变故会另行通知）。 2.预约当天交齐检查费用并在放射科登记。 3.造影当日不需空腹，建议正常进食早餐；请穿着宽松、易穿脱的下衣及鞋子；最好有家属陪同。 4.造影当日请于早上八点准时到医院指定诊室，超过八点半，当日无法做造影检查。温馨提示 1.检查前肌肉注射阿托品后，会出现潮热、口渴等不适，属正常现象，不要紧张，症状会很快自行消失。 2.不要对子宫输卵管造影术有恐惧心理。造影管置入宫腔后，大部分患者觉下腹轻微胀痛，类似轻度痛经的感觉，完全可以耐受。有些患者无任何不适。极少数人会出现呕吐、头晕、心慌等不适。拔管后，上述症状会很快消失。 3.造影当日一定正常进食早餐，饮食以清淡、好消化为宜。若空腹，检查时可能会出现低血糖引起的不适症状，如头晕、心慌、乏力、出汗等。干扰医生的判断，影响治疗安排。本文系刘清华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孕妈妈到了做产前筛查的时候会犯嘀咕：这“普通唐筛”和“无创基因检测”到底该怎么选？ 手札君带你一图扒光这俩。如何选择？看图秒懂：用视力做个比喻，如果无创基因检测是飞行员的视力，那么普通血清学唐氏筛查就是月朦胧鸟朦胧了...

同居有正常的性生活，一年以上不怀孕即为不孕症。造成不孕不育的原因中，男方因素主要是精子问题和性功能障碍，女性原因比较多，临床上常见的原因有如下几方面：输卵管因素：输卵管性不孕是女性不孕症的最常见原因，占女性不孕的30%～40%。输卵管正常的功能包括拾取卵巢排出的卵，也是精子卵子相遇结合的场所，还帮助受精卵进入子宫着床，其重要性不言而喻。输卵管性不孕主要原因是以前得过盆腔炎症、或做过输卵管手术导致输卵管周围广泛粘连。人工流产清宫术不但有引起盆腔炎症的风险，而且多次清宫会损伤子宫内膜导致不孕。得过异位妊娠，也就是宫外孕，往往需要进行输卵管手术，导致输卵管受损、粘连均可导致不孕。但是输卵管是个非常复杂的器官，有的时候我们检查看起来输卵管“正常”，却仍然发生不孕。不排卵，如多囊卵巢综合征：正常情况下，女性卵巢每个月都会有3~11个左右的卵子进入新一轮发育，这些卵子的发育受到下丘脑→垂体→卵巢轴分泌的激素调节，并且一般只有一个卵子可以成功发育为成熟的卵子，即优势卵泡，然后发生排卵。但患有多囊卵巢综合征的女性，由于内分泌紊乱，造成过多的卵泡同时发育，往往无法形成优势卵泡而后进行排卵，导致不孕。卵巢囊肿，比如内异症导致的巧克力囊肿：卵巢对于女性来说是一个非常重要的生殖器官，是卵子储备库和卵子发育的场所，卵巢囊肿不但挤压卵巢组织，而且可能引起炎症造成卵巢功能的进一步损伤。免疫性不孕和不明原因不孕：系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，不但容易不孕，而且容易胎停。还有一些不孕患者，检查结果都是正常的，但是仍然不孕，可能存在着我们目前的检查手段也无法检查出来的原因。试管婴儿成功怀孕的关键因素是什么？常见不孕因素都能解决吗？很多患者问，四十多岁还能来月经，为什么不能怀孕？为什么做试管婴儿还不能成功？其实能来月经不代表就有很好的生育力，做试管婴儿成功怀孕也有年龄和卵巢功能等很多条件的限制。试管婴儿技术最初是为了解决输卵管性不孕，可以说试管婴儿技术取代了输卵管的功能，所以对于单纯因为输卵管问题导致的不孕，成功率较好。但是对于严重的卵巢原因、子宫原因、免疫原因引起的不孕，成功率较低。临床情况中，试管婴儿成功率主要受到年龄、卵巢储备功能、既往治疗情况等的限制。年龄和卵巢储备功能：随着年龄增长，卵泡数量会降低，卵泡质量同时会下降，没有优质的卵子，做试管婴儿就等于无米之炊，非常困难。卵巢储备功能可以通过B超下数两侧卵巢的窦卵泡数量，及窦卵泡计数（AFC）来反映，高储备为AFC＞15枚正常储备AFC=8~15，AFC≤5-7枚即为低储备。卵泡数量少，选出优质卵泡的概率就低，做试管婴儿成功率也就降低。不孕症能否成功治疗和年龄关系很大，怀孕最佳年龄是多少岁？年龄是评估女性生育力最重要的指标，女性总的生育年龄也就是从十七八岁到四十岁短短的二十年，这其中，32岁和37岁又是一个生育力下降的坎。很多人存在一个误区，认为年纪大了再怀孕也没关系，现在试管婴儿等辅助生殖技术很先进，大不了做试管婴儿。其实患者年龄与辅助生殖成功率也有极大关系，随着女性年龄增加，辅助生殖治疗妊娠率和活产率越来越低，如下图所示。据统计，女性年龄41-42岁，试管婴儿活产率只有12%，43-44岁时试管婴儿活产率更进一步降到5%，超过44岁，即使做试管婴儿，活产率仅有百分之一，成功率很低。因此，对于高龄患者，没有绝对有效、理想的辅助生殖方案、即使是试管婴儿技术也不能改善高龄女性的妊娠率及活产率。最好的生育治疗方法：不面对高龄、尽早生育。另外，从统计数据上来看，25～34岁，无论是母亲自身的孕产并发症，还是胎儿的异常或不良预后，都处在风险最低的时段，年龄大了之后生育也面临升高的风险。 不孕不育既往治疗情况：试管婴儿的过程包括诸多环节，既往在哪个环节出现问题，影响后续治疗能否成功，和治疗方式的选择。如果以前反复做试管婴儿失败的，直接大大影响成功率，需要进一步深入检查查找原因，有些可以检查出原因，进行针对性治疗。

（1）发病率：本病发病率为1/1000~1/1500，仅次于先天愚型。在所有逻辑性智力低下患者约10%~20~为本病所引起。（2）临床表现：主要表现为中度到重度的智力低下，其它常见的特征尚有身长和体重超过正常儿，发育快，前额突出，面中部发育不全，下颌大而前突，大耳，高腭弓，唇厚，下唇突出，另一个重要的表现是大睾丸症。一些患者还有多动症，攻击性行为或孤癖症。20%患者有癫痫发作。过去曾认为由于女性有两条X染色体，因此女性携带者不会发病，但由于两条X染色体中有一条失活，女性杂合子中约1/3可有轻度智力低下。（3）发病的分子机理：在X脆性部们已发现了致病基因FMR-1，它含有（CGC）n 三核甘酸重复序列，99%的病例是由于CGG三核苷酸串联重复序列异常重复导致CpG岛高度甲基化从而导致智力迟钝蛋白表达缺失所致。确认的脆性X前突变携带者（或全突变），应该给予后续的遗传咨询，分析其后代进展为全突变及发生相关疾病的风险有脆性X相关疾病家族史的女性，不明原因智力低下，发育迟缓，自闭症，卵巢早衰等均为脆性X前突变携带者筛查和遗传咨询的适应症FMR1基因突变累计多代人，涉及前突变或全突变，表型不同，分析家族史。FMR1基因在遗传过程中易发生突变，突变程度取决于女性FMR1基因中（CGG）n的重复数，重复数越大，出生突变儿的可能性越大。全突变的男性表现综合症，女性30%表现轻度智力低下。不同性别突变的传递结果不同：男性携带者生女儿不会发生全突变，母亲向后代的传递才发生全突变。

人类遗传病大致可分单基因遗传病、多基因遗传病和染色体病三大类染色体病指染色体的数目异常和结构畸变。染色体数目异常：如21-三体综合征，Klinefelter 综合征(XXY)，Turner 综合征(45, XO)，18-三体综合征，13-三体综合征染色体结构异常：如猫叫综合征 (5p-)，22q11 缺失综合征单基因遗传病如DMD，脆性X综合征，血友病，苯丙酮尿症 (PKU)，多囊肾病，多发性神经纤维瘤，Rett综合征，脊肌萎缩症，脊髓小脑性共济失调，地中海贫血，肝豆状核变性等多基因遗传病如先心病，哮喘，精神分裂症，原发性癫痫，家系中有一人发病再发风险低于5%常见染色体异常：一、性染色体数目异常：1.Klinefelter’s syndrome 47,XXY，，先天睾丸发育不良，发病率1/600通常表现为无精子症，但也有精子生成及生育的报道疑为生殖腺嵌合（47,XXY/46XY）遗传咨询对于有精子生成的，可采用ICSI，应告知遗传风险也可考虑PGD，或自然受孕的产前诊断显微取精，50%可取到精子ICSI ，妊娠率50%。2．Turner综合征：45,X先天性卵巢发育不良自发性流产的胚胎中占1-2%，99%以流产方式被淘汰，部分异常程度轻微出生通常表现为卵巢和子宫发育差，原发闭经，身材矮小等。Turner综合征无生育能力二、相互易位1.平衡易位：两条非同源染色体同时断裂后，互相交换断片重接，产生两条衍生的染色体。新生儿中的发生率约为1/500～1/1000。如46,XY,t(2;5)（q21;q31）。理论上子代会形成18种配子：1/18 为正常，1/18为平衡易位，16/18为不平衡易位2.罗伯逊易位两条近端着丝粒染色体在着丝粒部位或近着丝粒处断裂后，二者的长臂着丝粒重接形成一条衍生染色体。在人群中的发生率为1‰，约占不孕人群的2%～3%。如45XN,rob(14;21)(q10;q10)，理论上子代会形成6种配子：1/6为正常，1/6为易位携带，4/6为三体或单体。非同源罗伯逊易位：易位携带者出现妊娠困难或者妊娠过程中反复流产，与正常配子受精后形成的合子中，将形成单体或三体导致流产。涉及13、21号染色体的会导致染色体拷贝数异常的21-三体综合征，13-三体综合征等先天缺陷患儿的出生，需做产前诊断。同源罗伯逊易位：50%单体50%三体，患者无生正常孩子的机会，赠卵供精。三、倒位：分为臂内倒位、臂间倒位倒位引起重要基因的断裂或部分缺失、配子生成障碍和减数分裂重组产生染色体不平衡配子，会引起生育后代先天畸形和智力障碍等发育异常。遗传咨询：查父母染色体，如果父母之一染色体核型存在倒位携带，该倒位为正常多态如果父母染色体核型不存在倒位携带，建议PGD臂内倒位不会形成可存活的缺陷儿，不必做PGD及产前诊断

辅助生殖治疗过程中在取卵后第三天，选择2枚最好的胚胎（优质胚胎）进行移植，对剩余的优质胚胎进行冷冻。而对于其他非优质胚胎进行囊胚培养，既将精子和卵子受精后第三天的胚胎转移到囊胚培养液中进行继续培养。一般继续培养到第五天或第六天。此时胚胎将包含大约75~100个细胞，且容量不断增加。囊胚的组成包括滋养外胚层、囊胚腔、及内细胞团。在后续的胚胎发育中，囊胚滋养外胚层将形成胎盘、胎膜、及脐带，而内细胞团将形成胎儿。近年来，许多研究表明，形态学评分上的非优质胚胎并不一定都是不好的胚胎，通过对它们进行继续培养囊胚，延长它们的培养时间，能够淘汰发育潜能低下的劣质、甚至有缺陷的胚胎，这样相对“优质”的胚胎就会脱颖而出，长成囊胚，从而提高不孕不育患者的卵子利用率，改善治疗结局，减少患者的治疗成本。自然状态下，人类胚胎以囊胚的形式植入母体，这样便能获得更高的胚胎植入率及临床妊娠率。

注：“医学手札”为方祺医生的自媒体号（新浪微博及今日头条）易获取的物件进库房，珍稀的物件进的可是博物馆。根据卫计委的指导建议，每个省及直辖市允许建立1-2个精子库。面对遍地开花不再神秘的精子库，曾经有人微博私信问手札君：“有这么多精子库，怎么从来没听说过卵子库，是对女权的蔑视么？”，于是乎，为了避免被女权主义羞羞的铁拳误伤，手札君赶紧搬出事实讲道理。原因一 物以稀为贵生育力正常的成年男性一次排出的精子数量可达一千万以上，而反观女性，每个月经周期排卵一次，一次通常排出一枚卵子（少数情况会排出两枚卵子）。即使是在做试管婴儿时进行超促排卵，卵巢反应正常的女性促排卵后获得的卵子一般在10-15个。供卵只有发生在该周期获卵数很多，在供卵者自愿的前提下将部分卵细胞冻存，且在本周期女方妊娠后（有些会要求孩子出生一岁后）才会考虑把冻存的卵子用于供卵，否则，如果自己都还没怀孕，哪还有卵捐给别人。原因二 冻卵难度系数大精子的冷冻技术已经非常成熟且解冻复苏率很高。这得益于精子结构相对简单，表面积/体积比大，对水的渗透性强，很容易在含冷冻保护剂的冻存液中达到渗透平衡。同时，精子内主要成分是高度凝集的DNA，细胞质极少，含水分也少，冷冻时不易形成冰晶。通俗来说，精子比较抗寒耐冻。反过来，所有精子冻存的优势几乎就是卵子冻存的劣势。如果精子是一枚乒乓球，那么卵子就是个篮球。卵子的表面积与体积的比例明显较小，且含有大量水分，细胞膜渗透性也差。在冻存的过程中保护剂渗透进入细胞膜和水分渗出细胞膜的速度均明显较慢，更容易形成细胞内结晶（冻存时的冰晶对于细胞常常是致命的）。如果觉得不好理解，那么就想象一下，在家你要把一颗葡萄和一个大西瓜放冰箱冷冻，谁最先被冻结实？卵子获取的途径和数量极其有限，且冷冻和解冻复苏率又低，就像出土文物一样得放进博物馆细心保管，哪还能像粗麻布匹一样搁库房啊。综上所述，没有卵子库，不是对女权的蔑视。当然，对于现在不想生育，但若干年后有生育需求的女性（譬如老徐），提前冻存卵子是目前唯一可行的办法，国外有不少中心开展了自体冻卵的服务，但国内因为处于政策的灰区，只有极少数中心接受未婚女性冻卵的要求。

——或许会得罪某些利益集团，但我还是要用一个真实的案例来揭露非正规男科医院的那些套路，看完你就会有种城市套路深又回不了农村的悲凉情愫。暂且叫他小H吧，27岁，天津务工4年，因婚后未育2年就诊于我们中心。小H是被他媳妇拖着来的，一脸的你欠我1个亿还敢向我借钱的表情。对于这样带情绪的男患者手札君总结无外乎两个可能：1、自认为自己没问题，不孕的原因肯定在女方。2、在治疗不育的道路上走了很久，没有任何效果心灰意冷但又被家人逼迫继续求医。小H属于后者。在手札君动之以情晓之以理让小H平静下来后，小H以一句“你们这些大夫不把我们吸干都不会放手”作为开场白夹杂着祥林嫂的絮叨开始痛诉他就诊的血泪史。小H在结婚后半年媳妇肚子没动静就开始慌了，在天津务工的他在老家有个姐姐，农村传宗接代的思想还是很浓的。一着急就在X度上搜索“不孕不育”并自认为机智的选择了排名第一的XX不孕不育专科医院。据小H描述接诊的女专家L主任被患者称为送子观音（这些都是导诊安利的），L主任给小H号了脉看了舌苔后断定他肾阴虚（连常规的精液分析都没给他查），给他开了一堆补肾的中成药（一个月一疗程，需要服用三个疗程，共计6000元），小H在服用这个药后感觉自己性功能有改善，他以为这就是药效，于是坚持吃完了3个月。吃完药等了3个月媳妇肚子还是没动静，小H又去见了L主任，L主任这次让他查了一份精液，结果提示小H精子活力差，L主任把他推荐给了该院男科的M主任。M主任给小H做了男科查体，告诉小H有双侧精索静脉曲张，很严重，是导致他精子死亡的罪魁祸首，要给他做精索静脉显微结扎，是个微创手术。小H听说情况很严重也不敢异议就同意了手术治疗。说到这个手术，小H情绪开始激动了“上了手术台给我麻醉我就睡过去了，醒了后那个M主任就赶紧让我签字，我迷迷糊糊不太清醒就签了。后来才知道他临时给我加了一个什么背神经阻断手术，说可以防止早泄，我TM根本就没早泄！”一台所谓的精索静脉曲张显微结扎手术再加上一台临时兴起做的所谓阴茎背神经阻断术，包括术后所谓的输液治疗杂七杂八小H一共花了近4万元。对于在天津某建筑公司务工的小H这是他一年的结余。倾诉完毕，小H的情绪平静了许多。我给他做了男科查体，发现睾丸正常，附睾饱满，阴囊内双侧输精管可及，查了精液分析提示离心后未见精子，精液量0.5ml，PH值偏酸性，高度怀疑梗阻性无精子症。经直肠超声提示双侧精囊腺缺如，证实了我的猜测。外周血染色体和Y染色体微缺失检测均未见异常，到此可以诊断为因为精囊腺缺如导致的梗阻性无精子症。给他安排附睾穿刺，抽出的附睾液里见大量活动精子，予以精子冻存，他媳妇开始进入试管婴儿周期。不出意外的话妊娠没有问题。现在我们来梳理下这个骗子医院的套路：先把接诊的医生神话，让患者产生心理暗示：这么出名的医生肯定医术高明。在治疗一段时间无效果后患者被踢皮球给另一个医生。这个医生假装发现了另一个“严重的问题”--精子活力差（其实小H的精囊腺缺如，精液里面根本不可能有精子，但骗子医院给他做的精液分析竟敢伪造参数说他有精子只是活力差），骗子医生在给小H查体后说他精索静脉曲张，必须手术。（其实除非会阴有明显不适，否则我们都不建议患者做精索静脉结扎术，因为相当一部分患者即使结扎精液参数也没有改善，提示精索静脉曲张不是主要的问题）。患者一旦同意手术，就掉进了另一个陷阱：台上医生擅自给他加了一个阴茎背神经阻断手术，在麻醉还没完全消失乘小H迷迷糊糊时让他在新加的手术知情同意书上签了字。好吧，既然被骗做了两台天价手术，手札君在给小H查体时时特意仔细查看了他被做的那两台手术的切口位置。精索静脉曲张手术切口小H被告知是利用的肚脐眼，所以没有创口。而阴茎背神经阻断术据说是在阴茎根部切了个小口。看到这些手札君断定那个XX不孕不育医院根本没给他做这两台手术，只是给他切了两个小口再缝上罢了。在此手札君要科普下这两种手术：1、精索静脉显微结扎：通过手术显微镜可以尽可能避免神经及动脉的损伤，但对术者要求有一定的显微操作功底。那些XX骗子医院的医生显然不会有这么好的技术。2、阴茎背神将阻断术：这个手术至今仍有争议，因为即使在显微镜下操作，对于切除神经的选择仍是难点，切除过多会引起勃起功能障碍及敏感度异常，切除过少又失去了手术的意义。那些XX骗子医院为了规避风险（况且他们也没有掌握显微神经切除技术的医生），就会采取在阴茎背部切一个小口再缝上的伎俩让你以为被做了这个高难度的手术，钱照收，至于效果当然不会有，但只要不比以前更差大部分患者都只能哑巴吃黄连了。人为刀俎，我为鱼肉，在手术台上，小H的确没有别的选择。但看到这篇文章的你，却完全可以远离那些如狼似虎的“医院”。

提示：“医学手札”为方祺医生的自媒体品牌，其在新浪微博、微信公众号、今日头条、好大夫在线等媒体平台发布的科普文章允许转载，但转载时请标注出处和作者。有人认为“一朝戴上避孕套，人间烦恼皆可抛”，真的是这样吗？科学数据表明，避孕套避孕率和疾病阻断率并非100%。那么避孕套不“安全”的原因都有哪些呢？手札君用一图带你读懂为什么避孕套不是绝对的“安全套”