江西省人民医院泌尿外科科普号

肾结石的预防1.生活方式改变（1）全天多饮水：对于有肾结石病史的人来说，医生通常推荐每天尿量应该在 2.5L 左右。医生可能要求你记录尿量以判断是否饮用了足够的水。如果患者居住在天气炎热干燥的环境里或者经常进行体育锻炼，就需要饮用更多的水以产生足够的尿液。如果你的尿液清亮，那么很可能饮水量就够了。（2）少吃草酸含量丰富的食物：如果你易于形成草酸钙结石，那你应该限制草酸含量丰富的食物的摄入。这些食物包括大黄、甜菜、黄秋葵、菠菜、瑞士甜菜、甜土豆、坚果、茶叶、巧克力和大豆制品。（3）选择低盐和低动物蛋白的饮食：你应减少饮食中盐的摄入量，并且选择非动物蛋白来源的蛋白质，比如豆类。可以考虑使用食盐的替代品。（4）可以继续食用含钙丰富的食物，但是谨慎使用钙补充剂：食物中的钙对罹患肾结石的风险没有影响。除非医生建议不要食用，否则可以继续食用含钙丰富的食物。在服用钙补充剂之前先征询医生的意见，因为钙补充剂与肾结石的风险增加有关，可以通过随餐服用来降低这种风险。低钙饮食在某些人中还会增加肾结石形成的风险。可就诊于营养师处，让其帮助你制定饮食计划来降低肾结石的风险。2. 药物治疗药物可以控制尿液中矿物质和酸的含量，对有些特定种类的结石患者有帮助。医生所处方的药物种类取决于你所罹患的肾结石类型。下面是一些例子：（1）含钙结石：为了防止含钙结石的形成，医生可能会处方噻嗪类利尿剂或者含磷的制剂。（2）尿酸结石：医生可能处方别嘌醇以降低血中和尿中的尿酸水平，还可能处方使尿液碱化的药物。在有些病例中，别嘌醇和碱性药物可能能溶解尿酸结石。（3）鸟粪结石：为了预防鸟粪结石，医生可能会向患者推荐保持尿液无菌状态的策略（因为尿液中有细菌会引起尿路感染）。长期小剂量使用抗菌素可能有助于达到这一目标。例如，医生可能会在治疗肾结石的外科手术之前和之后推荐使用抗菌素。（4）胱氨酸结石：胱氨酸结石是很难治疗的。医生可能会推荐患者多饮水以产生更多的尿液。如果单独多饮水不奏效，医生还可能会处方一种降低患者尿液中胱氨酸含量的药物。

前列腺癌是老年男性的常见病、多发病。前列腺癌是全球第六大恶性肿瘤。在美国，前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤第一位，死亡率仅次于肺癌，占第二位，每六个美国老年人中就有一个人患前列腺癌。随着我国人口的老龄化，前列腺癌的发病率也在逐年上升，其对老年男性健康的影响正逐渐凸现。上海地区前列腺癌发病率1985年是2.6/10万，到2000年增长到了7.7/10万，预计2005年将达到10/10万。北京地区的情况类似，1985年发病率是2.36/10万，1985～1995年，城区前列腺癌发病人数增加了2.3倍，现在预计也达到了10/10万。早期发现，进行根治性前列腺切除术或放射治疗，效果良好；一旦到了晚期，治疗效果及预后明显低于早期前列腺癌的治疗。目前临床上普遍接受的有效早期发现前列腺癌的方法是直肠指诊检查加血清PSA浓度测定、经直肠前列腺超声检查。直肠指诊可发现前列腺癌的硬结区，认真仔细的直肠指诊对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要意义。如指诊发现可疑硬结便的话，就需要进一步行前列腺穿刺活检，约70％的病人可得到确诊。PSA是前列腺癌的一个特异性血清指标，正常人一般≤4ng/ml。如果高于这个指标，就会引起医生的注意。45岁以上男性，最好每隔3个月到半年就去看一次泌尿外科门诊，做一次详细的前列腺相关检查。因为前列腺癌多起源于前列腺的周边带，起病较为隐匿，生长较为缓慢，所以早期前列腺癌可无任何预兆症状，仅仅是筛查时发现血清PSA值升高和（或）直肠指检发现前列腺异常改变。而一旦出现症状，常属较晚期的进展性前列腺癌。(1) 如果前列腺的肿瘤局部进行性增大，压迫其包绕的前列腺部尿道，可出现排尿障碍，表现为进行性排尿困难（尿流变细、尿流偏歪、尿流分叉或尿程延长）、尿频、尿急、尿痛、尿意不尽感等，严重时尿滴沥及发生尿潴留。这些症状与良性前列腺增生（BPH）的症状相似，容易误诊和漏诊，延误疾病的早期诊断和早期治疗。(2) 对于晚期进展期前列腺癌，可出现疲劳、体重减轻、全身疼痛等症状。由于疼痛严重影响了饮食、睡眠和精神，经长期折磨，全身状况日渐虚弱，消瘦乏力，进行性贫血，最终全身衰竭出现恶病质。(3) 当前列腺癌转移到骨时，可引起转移部位骨痛。骨转移的常见部位包括脊柱、髋骨、肋骨和肩胛骨，约60%的晚期患者发生骨痛，常见于腰部、骶部、臀部、髋部骨盆。骨痛有不同的表现形式，有些患者可表现为持续性疼痛，而某些患者则表现为间歇性疼痛。骨痛可局限于身体的某一特定部位，也可表现为身体不同部位游走性疼痛；在一天内的不同时间骨痛可能会有变化，对休息和活动的反应也不同。如果因为肿瘤侵犯使骨质明显变脆，很可能会发生病理性骨折。某些部位是关节炎的常见部位，如膝关节和肩关节，在这些部位出现的疼痛并不一定是前列腺癌转移所致，需要进一步检查明确是否存在前列腺癌转移。(4) 有1/2至2/3的患者在初次就医时就已有淋巴结转移，多发生在髂内、髂外、腹膜后、腹股沟、纵膈、锁骨上等部位。如果前列腺癌转移到邻近区域淋巴结，通常没有任何症状。少数情况下，淋巴结广泛转移，淋巴结肿大明显，压迫血管，阻塞下肢淋巴回流时，会出现下肢和阴囊肿胀的症状。(5) 伴有脊柱转移的晚期前列腺癌，如果脊柱骨折或者肿瘤侵犯脊髓，可导致神经压迫，进而引起瘫痪，需要立即去医院急诊治疗。(6) 如果前列腺癌侵犯膀胱底部或者盆腔淋巴结广泛转移，会出现单侧或双侧输尿管（将尿液从肾脏引流到膀胱的通道）梗阻。输尿管梗阻的症状和体征包括少尿（双侧输尿管梗阻时则出现无尿）、腰背痛、恶心、呕吐，合并感染时可出现发热。(7) 前列腺癌通常不伴血尿和血精；然而一旦出现血尿和血精，则应该至泌尿科门诊进行相关检查，排除前列腺或精囊腺肿瘤的可能。(8) 广泛转移的前列腺癌患者可能会发生肿瘤破裂出血。此外，前列腺癌患者可能会发生贫血。贫血的原因可能与肿瘤骨转移、内分泌治疗或患病时间相关。由于一般情况下血细胞数量呈缓慢下降，患者可能无任何贫血的症状。一些贫血严重的患者会出现虚弱、体位性低血压、头晕、气短和乏力感。

随着专家门诊前列腺增生患者的逐步增多，我发现很多患者及家属对前列腺增生这个疾病的认识相当不足。尤其是在相关检查完毕，医生告知需要手术治疗时，有些人不能接受。或许现在前列腺增生方面的科普工作不够深入，或许患者及家属平时很少获取这方面的专业知识，因此，为了老年朋友的健康，此时写这篇文章恰是时候，而且很有必要。先简要介绍一下前列腺增生。前列腺是主要介于膀胱与尿道之间的腺体（左图）。良性前列腺增生是泌尿外科最常见疾病之一，是男性中老年朋友容易患的专有疾病。只要随着年龄的增长，而且有功能的睾丸存在，就会导致前列腺增生。60岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症；80岁以上患病者达到83%；50%的患者有中到重度的症状。前列腺增生一般不出现在45岁以下的患者身上。其主要临床表现为：尿频（排尿次数增加)、尿急、夜尿增加；排尿费力,尿不尽感、尿线细慢、尿流中断等等。排尿异常表现有时候我们可以根据检查结果就可以判断患者排尿状况如何。我们经常看到，检查前患者描述排尿症状如何如何还可以，还比较自我满意，自觉只要能排的出来就行，其实这种主观的诉说会耽误病情的。有些人夜尿次数特别多，几乎每小时一次甚至更短时间一次，几乎无法睡眠，因此高血压高血糖等问题全出来了，血压血糖控制效果差不说；而且容易摔跤，出现不良事件如骨折等，没有一点生活质量可言。也有的以前列腺中叶增生为主的（见中图），就像家里门槛特别高一样，排尿特别费力，尿等待时间特别长，甚至需要头部顶着墙使劲才能滴出几滴尿来，而且尿不成线。有时还老出现血尿。有的以尿床为主，排尿以后还有大量的尿液留在膀胱内，我们说这种现象是充溢性尿失禁。这种情况下，甚至有的仍没有得到及时治疗而出现肾积水、肾功能衰竭了才到医院来，那时谈手术治疗就晚了，能保命就算不错了，相当惋惜。当前列腺增生患者在门诊就诊的时候，医生一般会根据你的情况决定是否先以药物治疗还是手术治疗。一般来说，需要做手术解决的情况如下：（1）反复尿路感染（2）至少2次以上尿潴留：（3）继发膀胱结石、膀胱憩室者；（4)合并双肾积水、肾功能不全者；（5）反复前列腺增生出血所致血尿；（6）正规前列腺增生药物治疗（a-受体阻滞剂如哈乐+5a还原酶抑制剂如保列治）3月以上无明显效果，且严重影响生活作息;(7）以前列腺中叶增生为主，排尿费力症状特别明显，此类情况药物治疗效果差。只要符合其中一条，就可以考虑手术治疗了。因为都是老年朋友，术前医生会根据你的实际情况完善相关的检查，如心肺肾功能评估、排除前列腺癌，综合评估手术价值与风险。有的老年人渴望手术，可心肺功能实在太差，手术风险极大，不能手术，那就需要终生带膀胱造瘘管或导尿管了。当前前列腺手术基本上都是经尿道电切进行的，与传统开放有刀口的手术而言，明显凸显出微创，术后恢复快的优势。受过去传统开放手术和电切的影响，一些朋友非常担心术后尿失禁发生，因为术前是尿“堵”得慌，术后无法控制，进入“两极”状态，生活质量同样不高。但随着等离子切除的深入使用，其优势突出，且切除技术的逐步提高，该项技术已相当成熟，术后出血和尿失禁的概率已相当低了。该项技术是患者的福音，值得百姓的信赖和接受。本文系朱遵伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

采用一次性包皮切割器实施包皮环切术，短短几分钟的手术之后就进入术后观察期了。该术后要注意什么呢？（1）该手术术中基本不出血，术后再次出血的几率也极小。只要不随意拆除包扎的纱布，基本上不出血。当纱布上出现滴滴的出血时则及时返院；（2）术后出现阴茎勃起疼痛症状系正常的，尤其是青年患者。短期内减少异性刺激可有效缓解患者勃起疼痛；（3）受夜间休息的影响，可根据个人自身情况决定术后2-3天后恢复正常工作和劳动，尽量避免短期内剧烈活动或高空作业等。（4）非过敏状态下，3-5天内酌情口服头孢类或阿莫西林胶囊，左氧氟沙星胶囊也可以；（5）术后短期内出现小片状龟头系带、局麻处皮肤青紫，通常7-14天左右消除，不必紧张；（6）保持外包扎敷料干燥，如个别包茎患者因术后包皮或龟头渗液较多则及时更换敷料，减少切口感染的机会；（7）术后不影响排尿。外敷料一直干燥的状态下可在术后5-7天复诊并更换敷料促进切口愈合；（8）术后10天左右可酌情洗澡。随着洗澡，包皮切口处钉子会自然脱落，具体脱落时间存在个体差异。往往1月后仍未脱落者可返院取出；（9）术后1月内禁止性生活，以防止切口裂开；(10）拆除外敷料后包皮内板处会根据个体情况出现水肿，需要一定时间缓解或消失；

很多患者对输尿管结石的认识很淡薄，尤其是没有腰痛等症状的患者，认为当前能吃能喝的，没有什么大碍，不需要什么治疗，很不理解要进一步治疗尤其是手术治疗的重要性。其实这是对输尿管结石的错误认识。当提及双侧输尿管结石导致无尿、“尿毒症”时则马上恍然大悟。我们说，输尿管是不长结石的，输尿管结石往往系肾结石下坠而入。当肾结石第一次坠入输尿管，出现输尿管梗阻，引发输尿管痉挛，导致难以忍受的肾绞痛。此时，如果及时使用解痉、止痛、扩张输尿管的药物，腰部疼痛很快就会消失。是不是腰不痛来就不要继续管它呢？回答当然是否定的。输尿管管径非常细，直径只有5-7mm。有生理性狭窄3处：肾盂输尿管连接部处；第二处在髂血管分叉处以及第三处为膀胱壁内段处，其中第三处为最细部位，直径约2-3mm。当直径在5mm以下结晶样结石坠入输尿管后，可能自肾脏很快坠入低位输尿管或者膀胱，患者仅仅感觉轻微腰部不适或者血尿，甚至没有感觉，因为未造成输尿管梗阻及肾积水，通常采用B超或CT检查难以发现此类结石。当直径明显大于5-9mm结石，短期内难以自行排出，引发输尿管梗阻，出现轻度积水时B超容易发现，往往临床上采取保守治疗为主，2周左右后复查B超示肾积水消失即可证实结石自行排出，这一类患者多伴比较幸运的。临床上经常发现很多稍大或更大的结石长时间停留在输尿管内而不能自行排出体外的，肾积水成逐步加重趋势，患者有时根本没有症状，往往无意中的一次体检时才发现中重度肾积水，此时发现该侧肾功能已大部分丢失，就算及时处理了也只能保留仅存下来的肾功能，因为肾单位不能再生，肾功能不可能恢复原来的正常状态。有时候，屋漏偏逢连夜雨。有些患者就会发现当一侧输尿管完全被堵住了，对侧又有结石来“凑热闹”，双侧都被堵住了，导致无尿，急性肾功能衰竭，需要花上平常几倍的钱来急诊救命，把自己完全陷于危难之中。更可惜的是，有些患者缺乏常规体检，当被发现双侧输尿管结石的时候，双侧肾脏已经重度积水了，就算把结石都处理了，常年都处于慢性肾功能不全的状态或迟早都会进入血透治疗，此时境况就已经相当遗憾了。由于一些输尿管结石停留时间太长，早已与输尿管粘膜紧密包裹，该处输尿管粘膜已被严重破坏，体外碎石的方法都不用考虑了。就算技术再高的医生把结石去除了，但随之而来的输尿管瘢痕狭窄出现，就像结石仍“停留”在那里一样，肾脏积水始终不能改善，达不到理想的治疗效果，又没有更好的办法，始终困扰者患者及泌尿外科医师，不少患者为此不得不切除该侧肾脏。还有很多的患者以腰痛、高热、败血症等表现急诊，那是因为一些输尿管结石停留时间太长，肾盂内积水合并感染，化脓了，尤其是女性患者居多，有多人为此在重症监护室（ICU）抢救而花上不少钱。以上种种说明输尿管结石百害而无一益。肾脏是宝贵的，不能再生；输尿管是脆弱的，当出现输尿管结石的时候要在专科医生的建议下治疗、随诊，不要大意而失去肾脏。尽早处理就是保护肾脏及其功能，减少输尿管狭窄的发生，置身于安全的环境之中。

该患者为男性，49岁，由抚州市某医院转至我院。经我院CTA等检查，考虑左肾上极巨大肿瘤，肿瘤直径约15cm。经后腹腔镜下行根治性肾切除手术，术中顺利，出血少于50ml。术后8天出院。恢复快。术后4月左右复查情况良好未见肿瘤复发情况。

患者女性，65岁，因右侧腰部酸胀不适在奉新县人民医院CT检查发现右肾结石、右肾超巨大肾积水而转入我院。查体：腹部膨隆，似孕7月的体型。经检查，该肾已无功能，无保留价值。于2014年10月26日全麻下实施腹腔镜下右肾切除术。术中顺利，出血极少（小于30ml）；历时2h。术后恢复满意。7天出院。术后随访半年，患者目前情况良好。实践证明，对于超巨大肾积水实施腹腔镜下肾切除，较传统的开放肾切除手术具有可行、微创、安全性高、恢复快等优点。值得推广。术后切口图：

患者： 2010年底因尿血发现右肾肾门有肾结石脱落，当时医生建议多喝水运动不用碎石。近期感觉右肾隐隐涨痛，今天去做B 超结果如下：右肾集合系统分离3.5cm，输尿管上段内径2.0cm，输尿管上段出肾门处探及大小约1.0x0.6cm的强回声团块，后伴声影。左肾完全正常。 目前未经任何治疗 时间1年多了，这种情况是否还能进行超声波碎石江西省人民医院泌尿外科王金根：你的结石应该是位于肾盂输尿管连接部，虽然不是很大，但是从病史和肾积水程度来看，结石被炎性息肉包裹粘连的可能性比较大，因此体外震波碎石的效果很可能不理想。我认为最佳方案还是经皮肾镜取石术。建议你星期二上午前来面诊。点击这里查看我的门诊时间患者：特殊情况有点急，今天上午能联系吗？我的手机号13607096326江西省人民医院泌尿外科王金根：你好,今天我要做手术，没时间接待你，抱歉。你的病情不至于这么紧急，建议你还是明天上午来，如果实在急的话，那就今天下午5点左右到住院部来找我吧。患者：3月23日在您这做了经皮肾镜碎石手术后，快三个月了，昨天去超声波复查。 手术前：右肾集合系统分离3.5cm，输尿管2.0cm 昨天检查结果:右肾集合系统分离0.9cm，输尿管0.7cm 看上去小了很多，不知道是不是正常，想听听您的意见。另以后要注意什么？谢谢。江西省人民医院泌尿外科王金根：恢复得非常好，注意多饮水，定期健康检查。

江西省人民医院泌尿外科王金根： 孕妇输尿管结石的处理需要根据怀孕的时间和输尿管结石的情况综合考虑。1.如果结石很小，没有引起肾积水，不需要外科手段干预，那就顺其自然，等生完孩子再酌情处理，出现剧烈疼痛时可以输液、使用解痉药物，如山莨菪碱、硝苯地平等。2.如果结石较大，引起肾积水，那么根据怀孕的不同阶段作以下选择：怀孕已近后期即将临产，那就等生完孩子再尽早酌情处理结石，处理方法有体外震波、输尿管镜或开放手术；如果怀孕处于中期，由于胎儿相对不易流产，可以根据结石位置酌情选择对胎儿影响较小的方法处理结石，必要时可行输尿管镜或开放手术取石；如果怀孕处于早期（前3个月），应优先考虑处理结石以挽救肾脏，但由于妊娠早期胎儿容易受干扰而流产，必要时可终止怀孕。

目的 总结经尿道双极等离子体切除术治疗膀胱肿瘤的安全性及疗效。方法 2003年8月至2005年6月，应用GYRUS双极等离子体系统行经尿道膀胱肿瘤切除术122例。患者年龄35～76岁，男81例，女41例，初发病例96例，复发病例26例，所有病例术前均经膀胱镜及病理活检明确诊断。肿瘤单发98例，多发24例，肿瘤直径0.5～4.0cm，53例位于膀胱侧壁；T1期及Ta期92例，T2期30例；分级G1 91例，G2 30例，G3 1例。在连续硬膜外麻醉下施行手术，切割功率为30～40W，以生理盐水作冲洗液。对于较小的肿瘤，直接从肿瘤基底部切割，如肿瘤较大或基底较宽，则从肿瘤远端分块切割，最后切除基底部，切除深度均达深肌层，最后电灼周围1.5~2.0cm范围内的正常粘膜。术后5~10天开始膀胱灌注化疗。结果 手术时间20～50分钟，平均25.6分钟，术中出血极少，53例侧壁肿瘤有9例出现闭孔神经反射，其中2例发生膀胱穿孔，立即行闭孔神经阻滞后顺利完成手术。术后膀胱冲洗时间0～24小时，留置导尿管2～8天，术后住院日3~7天。最长随访时间22个月，23例在1年内复发。讨论 理论上，等离子体切割过程中由于电流无需与体外的负极形成回路，可使得闭孔神经反射的发生率明显减少，而且在切割组织的同时有封闭血管、淋巴管的作用，切割肿瘤出血少，甚至无出血，封闭淋巴管可能减少经淋巴转移机会。本组病例表明，经尿道等离子体切除术治疗膀胱癌操作简便、切割效果好、出血少，适合于Ta、T1、T2期表浅膀胱癌（包括多发肿瘤）的治疗；但是经尿道等离子体切除术并不能避免闭孔神经反射，仍有导致膀胱穿孔的危险，对侧壁肿瘤病例行闭孔神经阻滞可有效防止这一并发症；初步随访资料表明，等离子体切除术后肿瘤复发率与普通膀胱肿瘤电切及膀胱部分切除术后的肿瘤复发率相仿。