目前,肿瘤患者以治疗和监测为目的的基因检测,常用样本有两种,肿瘤组织和血液。取肿瘤组织做成病理切片用于基因检测,准确度高,是肿瘤基因检测的金标准。在条件允许的情况下,应优先选择组织样本,但是获取困难,需要借助穿刺或者内镜活检等方法才能实现,患者耐药后需要重复进行有创检查明确基因突变的动态变化,寻找耐药原因,耗时长,方便性差。血液循环肿瘤DNA是全身肿瘤细胞死亡以后释放到血液中的,更能反应采血时全身肿瘤细胞的整体情况,容易获取患者的标本进行检测,快速简便,血液检测的缺点是如果肿瘤细胞释放到外周血中的DNA量比较少,很难检测到,敏感性低,假阴性率高于组织细胞学检测方法。一般推荐的送检标本优劣顺序是:最近手术或活检新取的组织标本>1年内的组织细胞学标本>最新的血标本>1年以上的旧的组织标本。本文作者:锦州医科大学附属第一医院肿瘤科刘晓梅教授227诊室周二全天门诊
该研究分析160位患者208个毛玻璃结节(GGNs),5年长期随访发现13.0%的患者GGNs在低剂量螺旋CT的随访中变大,最初不到6mm的结节在之后的8年半的随访中增长了3.2mm,通过这部分患者的结节穿刺组织细胞学检查发现3/27(11.1%)恶变为腺癌。CT扫描可以发现70%的早期肺癌,降低肺癌患者的死亡率,≤1cm的肺结节在CT筛查中占绝对大多数,其中,IA1期肺癌恶性结节经早筛后进行手术治疗后,其5年生存率有92%;而对于原位癌、微浸润癌(0期AIS及IA1期MIA)经早筛后进行手术治疗,其5年生存率甚至可达100%。临床医生正确认识、管理肺结节,提高诊断与鉴别诊断的水平,是保证患者生存率的关键。本文作者:锦州医科大学附属第一医院肿瘤科刘晓梅227诊室周二全天门诊
易加医 化疗过程中化疗药最先杀伤的是白细胞,最先表现的就是白细胞下降。白细胞下降的程度与化疗药物的品种和剂量有关,蒽环类药物、紫杉醇、多西他赛、卡铂会引起中重度的白细胞下降;环磷酰胺、顺铂、氟尿嘧啶会引起轻中度的白细胞下降,而单位体表面积使用的化疗药物剂量越大,白细胞下降也越明显。如果白细胞数量明显降低,会使人体的免疫功能遭到破坏,极易发生感染,并且肿瘤病人情况往往差一些,感染一旦发生会迅速发展,有时很难控制,严重者危及生命。为避免以上危险事件发生,每次化疗前都要查血常规,白细胞(特别是其中的中性粒细胞)要升高到正常或接近正常才可以继续进行该疗程的化疗。 升白针的目的,就是使患者安全度过化疗后 7~14 天这段危险期。 升白针的主要有效成分是重组人粒细胞集落刺激因子,它的作用是刺激骨髓造血细胞,快速地生成白细胞。无论长效和短效升白针,作用原理是类似的,区别在于药效释放的“快”和“慢”。 简单说,长效升白针是缓释药物,作用时间长,在注射后能持久地刺激骨髓造血细胞生成白细胞,通常在化疗后第二天或第三天用,一个疗程只需打一次即可,避免了患者经常跑医院打针;而短效升白针则类似于 “解救药物”,起效快,但缺点也很明显,就是药效短,如果白细胞数上升不理想,需要继续使用直至升到合理指标。
FLAURA研究改变了EGFR突变晚期NSCLC的治疗模式,三代EGFR-TKI奥希替尼应用于一线治疗晚期NSCLC可显著延长OS。KEYNOTE-024和KEYNOTE-042等免疫治疗研究显示,对于PD-L1表达≥50%或≥1%的选择性晚期NSCLC患者(EGFR野生型、ALK阴性),一线单药免疫治疗较化疗明显延长OS,这是一个突破性的进展。PD-L1抑制剂治疗PD-L1高表达NSCLC患者的中位OS优于化疗。此外,对于驱动基因阴性NSCLC,免疫治疗联合化疗的疗效明显优于单纯的化疗,可延长生存,这也是一项突破性进展。抗血管生成药物安罗替尼应用于NSCLC三线治疗可显著延长生存。
2018-01-11ccmtvCCMTV 临床频道Q1什么时候使用液体活检才是恰当的?A1:对于IV期非小细胞肺癌患者,分子生物学信息对治疗方案的优化十分关键。精准匹配生物标志物后的靶向治疗将更加高效低毒,口服药的使用也会相应提高患者的生活质量,因此分子生物学检测有比较高的需求。根据肺癌突变联盟的数据显示,只掌握一个分子突变是不足够的。存在多个突变的患者如果没有施以针对性的治疗,他们的生存状况不会好于没有突变的患者。相反,如果他们进行了针对性的治疗,生存情况会大大超出预期。我讨论过何时使用液体活检,何时使用组织活检。它们之间其实是互补的策略,各有利弊。对于初次诊断的患者,我们需要进行组织学活检以确定患者是否患有肺癌,这是IV期的情况。在诊断时应当进行组织活检,这一点需要患者、临床医生、病理医生进行良好的沟通。最开始的阶段,如果有足够的组织样本,最好对基因突变和PD-L1都进行检测。当然这是理想状态,但出于很多原因我们不一定都具备这样的条件。如果一开始组织样本不足以进行繁杂的基因检测,那么液体活检可以作为补充。临床应用中有很多种panel可供选择,但要确定的是,这个panel一定要对EGFR、ALK和ROS1是敏感的。如果有EGFR突变被检测出来,正确的做法就是使用EGFR TKI进行治疗。不过,阴性的结果也不能被完全相信。这里有很多的可变因素,包括肿瘤DNA不足以从血液中检测出来的情况,这样,即使肿瘤有突变,血液检查结果也有可能是阴性的。在组织取的不够时,且液体活检还不足以作为制定治疗方案的充分理由时,通常会再次追踪组织检查。另外一个对液体活检的应用是在疾病进展期探究耐药机制。比如说患者服用厄洛替尼、吉非替尼或者阿法替尼后出现了疾病进展,我们就会认为50-60%的情况是出现了二次突变,例如T790MM,这个突变是可检测的,而且有针对性的靶向治疗。正确的做法是找出T790M是否存在,那么基于液体的检测就是其中一个策略。我倾向于PCR的快速检测,几天到一周就可以拿到T790M的检测结果。如果病人的检测结果为阳性,那就可以使用FDA批准的奥希替尼进行治疗,临床研究的数据显示其疗效优于化疗。如果液体活检没有测到T790M,那就需要组织学检查。这样的策略对T790M及其他耐药突变的检测都是可行的。Q2液体活检的利与弊?A2:组织活检和液体活检都有明显的优缺点。分析前变量对液体活检尤为重要,需要引起重视。组织活检,其优点是针头放置的部位有较高的灵敏度,缺点是针头要插入患者体内,有不适感,且存在风险,样本检测时间也比较长。另外肿瘤不同部位的样本存在异质性,一处的组织活检只能代表针头吸取的那个部位。液体活检是血液的检查,要方便得多,血液的获取很简单,能够快速获得结果,问题在于阴性的结果是不是能够采纳。许多肿瘤,特别是肺癌,肿瘤DNA异常并不足以在血液中检测得到。Q3进行二次活检应考虑哪些因素?A3:当你决定要二次活检时,关键的问题是“从哪下手?”你要寻找的部位是的确有疾病进展的,如果是没有进展的部位,获取组织没有任何用处。这个时候与患者、病理医生的沟通就非常重要。有人说从骨组织不可能获得分子标志物结果,这不完全正确。你需要让病理医生了解你在寻找什么,他们会告诉你如何获取组织,避免出现一些纰漏。Q4如何在组织活检和液体活检之间抉择?A4:这取决于我们的目的是什么。如果是初始诊断,组织活检是优先的,只要有足够的组织样本,就应该去做组织活检。如果组织不足量,补充液体活检就是合理的选择。二代测序平台是符合这个需求的。相比之下,或得性耐药的策略会有所不同。这种情况下,我们需要观察等待,靶向治疗并不一定都会出现明显的疾病进展让医生立即采取治疗措施,液体活检可能是第一选择,如果有阳性结果,就按照检测结果进行治疗,如果是阴性结果,还要考虑液体活检的局限性,可以重新进行组织活检。掌握液体活检和组织活检之间的平衡还取决于当地的条件,不同的介入科医生取活检标本的技能也有所不同。Q5与液体活检有关的临床研究经验A4:针对靶向治疗的基因检测优势是如此巨大,我所遇到的患者中,数十个带有EGFR或ALK突变却没有显著的临床特征。我永远都不会忘记曾经的一位患者,她做过三四次活检,尽管她不吸烟却有并发症。我的建议是做第五次组织活检,这是发生在液体活检时代之前的案例。由于检查出EGFR突变,她接受了EGFR TKI治疗并从中获益,而且是很大的改观。对于PD-L1,数据显示50%的患者可以通过免疫治疗得到显著临床获益。在未来更多的临床研究会进一步证明分子检测的益处。我想特别指出CTC(循环肿瘤细胞)获取技术,这项技术在应用于NSCLC时遇到了困难,但现在已经克服了,NSCLC的CTC检查技术是可行的。现在有些研究试图通过CTC研究PD-L1等标记物,我预测这类研究将有所收获。
华中科技大学附属同济医院刘东伯请问遇到肺癌患者咳嗽怎么处理?复方甘草合剂、阿斯美、惠菲宁(复方右美沙芬),总有一款适合你!那么问题来了,用了以后管不住怎么办?终极大招,复方磷酸可待因!那么问题又来了,如果再管不住呢?这······今天我们就来看一看治疗咳嗽,除了可待因到底还有哪些药物可供选择?治疗肺癌患者的咳嗽是否有权威的指南可以参考?让我们来看看《成人肺癌咳嗽处理:胸部指南和专家小组报告》怎么说。咳嗽,长期被忽视的症状咳嗽在肺癌患者中是一个非常常见的症状。一项研究发现,57%的肺癌患者会发生咳嗽,而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗,其中23%的患者感觉咳嗽伴有疼痛。在临床中,很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理,但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。咳嗽是生活质量的一个重要决定因素。国外有研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。但现实中,临床医生处理咳嗽往往根据经验以及反复尝试,而没有确凿的循证医学证据,大部分的药物选择都是机械的应用阿片类药物。虽然过去也有一些指南推荐出来,但是对临床决策帮助不大。基于以上问题,美国胸科医师学会评估了现有的指南、Cochrane系统评价以及其他系统评价,制定出了一个针对肺癌患者咳嗽症状处理的指南。需要特别指出的是,肺癌的治疗也会引起咳嗽,比如放疗、手术、化疗,本指南的治疗推荐只针对肺癌本身引起的咳嗽,排除这些治疗所引起的咳嗽。废话少说,直接看推荐要点吧1.对于成人肺癌患者的咳嗽,哪些是最有效的药物治疗和非药物治疗?对于肺癌患者咳嗽症状的处理,经常取决于癌症的治疗、合并症的处理以及镇咳治疗。癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面:肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有COPD加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽(化疗引起咳嗽少见)。如果是以上原因导致的咳嗽,需要进行抗肿瘤治疗(肿瘤本身导致),胸水引流(胸腔积液导致),抗感染(感染存在)或激素(COPD或哮喘)。医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰,因为这两种治疗目的是不同的,有痰的就要用粘液溶解剂,而干咳就以压制咳嗽发作为主。因此在开始治疗咳嗽之前,要对患者进行全面的评估,来分析可能导致咳嗽的原因,根据分析得出的原因给予对应的治疗(以共识为基础,未分级)。2.对于经过抗肿瘤治疗后成年肺癌患者仍有咳嗽的情况,建议将咳嗽压制训练替代药物治疗或与药物治疗联合应用(证据级别2C)。咳嗽压制训练包括患者教育,找到咳嗽诱因,咳嗽压制技术(比如缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸)。这些方法都是小规模临床研究结果,可以考虑尝试,而且要医师指导患者应用。3.在成年肺癌患者中,由局限在气管内的病变引发的咳嗽,但不适合做手术、化疗或外照射治疗的,对于合适的患者,而且有专业设备的单位,可以考虑做腔内治疗(证据级别2C)。腔内治疗尤其适合于小的支气管内肿瘤,病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内,推荐的剂量是10 Gy*1F,7~8 Gy*2F或5 Gy*3F。当然了,外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状,对于没有条件做腔内治疗的单位,也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。4.在成年肺癌患者中,对于那些需要药物控制的咳嗽,建议首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆(证据级别2C)。值得注意的是市场上虽然有多种止咳糖浆可以选择,这些药物中很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定(与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用),由于这些药物价格便宜,而且有一些证据表明镇咳有效,副作用少,可以考虑初始应用。5.当止咳黏浆药不能起效时,建议采用阿片类衍生物处理成年肺癌患者的咳嗽(证据级别2C)。当这些糖浆对患者咳嗽没有作用的时候,下一步就需要考虑阿片类药物了。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。对于有阿片类衍生物适应证的患者,建议采用福尔可定或二氢可待因酮(如果有的话)或双氢可待因或吗啡。尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多,但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用,所以可待因并不优先推荐。当其他吗啡类衍生物或其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)不能压制咳嗽的话,吗啡需要上场了。6.当患者出现吗啡抗拒性咳嗽,建议使用外周镇咳药,比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠(证据级别2C)。在外周镇咳药物中,左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的,而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。7.当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候,建议尝试局部麻醉药物,比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯(以共识为基础,未分级)。局部麻醉药物,比如利多卡因雾化在一些研究中显示出一定效果,在对顽固性咳嗽的姑息处理方面应用比较广泛。因此当肺癌患者的咳嗽对其他多种药物都失效的时候,可以考虑应用局部麻醉药物。但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。8.当成年肺癌患者出现顽固性咳嗽,手术、化疗、外照射、腔内治疗、以上提及的非药物和药物治疗都没效的时候,建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效,包括:安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺(以共识为基础,未分级)。(目前的推荐和建议是基于Cochrane系统评价,与2006年的胸部咳嗽指南相比更为具体,并且呈阶梯状推荐,但必须承认的一点是,本领域证据级别较低,迫切需要更高级别的研究来给予更为可靠地推荐。)
肿瘤免疫细胞治疗资讯 对癌症晚期患者不惜一切代价续命的做法一直存在不少争议。经过全球医学界长期不懈的努力,目前癌症治疗已可让大约一半以上的癌症患者获得治愈效果,美国报道癌症总治愈率达到62%。对于晚期癌症患者,抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间,但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者延长生存只是奢望。然而,尽管如此,由于生命无价,临床上“不惜一切代价,尽力抢救”,似乎成为规矩。尤其受中国传统思想影响,一些家属宁可用呼吸机等给病重的亲人延续生命,也不愿意放弃“无谓”的治疗,怕背上“不重亲情”的骂名。 对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。曾听一位医生讲述,他有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。医生劝说,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。在最后的四个月里,这位患癌的老友没有住院,由儿子带着出去四处休闲、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。 我赞同一位三甲医院院长的看法:在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。生命无价,但医疗作用有限,医疗资源更是有限。世界卫生组织(WHO)在“控制癌症纲要”中提出,确保抗癌治疗只用于可获益阶段,让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实,同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊,避免资源浪费。 “好死不如赖活着”这句俗语,大家耳熟能详。但对于绝症患者来说,这句话未必正确。有专家认为,如果没有治愈的希望,患者也会承受肉体和精神上的痛苦,家属应该有权选择放弃救治,并尽可能采取有效措施减轻病人的痛苦。 从世界范围看,晚期癌症仍被视为不治之症。但是,当一个人患了癌症,求生的欲望往往使其不惜一切代价治疗,哪怕是倾家荡产,儿孙举债。由于患者存在“病急乱投医”的心理,社会上也就出现了“百家治癌”的混乱局面。 对于晚期癌症患者,发达国家医生已经放弃了以延长生存时间为主的保命治疗,取而代之以提高生存质量为主的姑息治疗。因为晚期癌症患者本身已极其虚弱,手术必然带来创伤,使其更加痛苦,甚至加速其死亡。而在我国,由于受传统文化的影响,很多患者仍固守着单纯延长生存时间的陈旧观念。 不久前,山东曾发生了一起“弃母事件”。一名男子将身患绝症的老母亲送到济南千佛山医院,不辞而别。其实,他曾四处奔波为母亲治病,花费了15万元,所有的积蓄都花光了,还背了不少债,万般无奈,只好把母亲遗弃在医院。当人们掬起一把同情之泪时,是否也应该换个角度想想:对于晚期癌症患者来说,到底有没有必要“倾家荡产”去治疗?以如此巨大的代价,去治疗根本无法医治之病,究竟有多少价值? 医疗需求具有无限趋高性。医疗上的无效投入,在任何一个国家都有,这是无法完全避免的。但是,对于晚期癌症患者,连发达国家也不主张无谓的浪费性治疗。我国国力尚不雄厚,老百姓也不富裕,如何让医疗开支更加经济有效,是一个很有现实意义的课题。而转变癌症治疗观念,正是为了减少因病致贫、因病返贫。本文来源:南方日报 39健康网 全球肿瘤医生—环宇达康医疗 编辑整理
来源:医学界肿瘤频道1、谁能从延长TAM的疗程中获益?通常我们认为5年是他莫昔芬(TAM)治疗的标准,真正能从延长TAM治疗中获益的应该是淋巴结阳性的高危且年龄小于40岁的患者。结合St Gallen投票结果和不同指南推荐,江泽飞教授认为:存在术后复发危险因素(如年龄<40岁、淋巴结阳性、细胞学分级3级)需要化疗的、5年TAM治疗后未绝经的患者,可以考虑将TAM治疗的疗程延长到10年;而术后仅辅助内分泌治疗的患者,延长至10年价值不大。他强调说:“免疫组化、基因分型等只能筛选从辅助治疗中获益的患者,无法确认患者能否从疗程中获益。”2、5年TAM后无法判断绝经,如何选择?绝经前使用TAM 5年、有危险因素的患者,若仍未绝经,可用TAM治疗至10年;若为绝经后,可用芳香化酶抑制剂(AI)继续治疗5年。对于围绝经期患者,考虑到TAM可能影响月经、性激素水平,我们有时很难判断患者是否绝经。江教授认为,对于TAM治疗满5年后无月经者,不妨停药3~6个月,根据年龄、激素水平,或者患者月经恢复,就可以按照是否有高危因素,选择5年或10年TAM治疗;若停药后结合激素、妇科超声判断确实处于绝经状态,则可以开始后续AI强化治疗。3、哪些患者需要联合卵巢功能抑制?既往研究均未直接对比化疗后TAM标准治疗与联用卵巢功能抑制(OFS)治疗的效果。根据SOFT研究结果,TAM联用OFS仍有一定意义,但微乎甚微,且无化疗组单用TAM的疗效已经达到95.8%,根本无需OFS,更不用说OFS+AI了。再看St Gallen投票考虑的几大因素:年龄、化疗后是否绝经是一定要考虑的,高危因素(3级、累及4个或以上淋巴结等)似乎对是否联用OFS影响不大。对此,江教授的观点是:应以年轻作为首要考虑因素,一般40岁以下的患者可考虑OFS,已经绝经的女性接受OFS意义本就不大。4、OFS联合TAM还是AI?相较TEXT研究和SOFT研究,江教授认为ASCSG-12研究设计更合理,而此研究结果与前二者并不一致:AI+OFS与TAM+OFS效果相似甚至更差。再看指南推荐,可以发现指南中没有明确指示哪类患者需要OFS+AI治疗。江教授认为:综合评估绝经前患者的复发危险因素,我们可以大胆推测,存在淋巴结阳性、分级3级等的患者,辅助治疗后可以采用OFS+AI治疗。5、药物性OFS是否需要监测激素水平?当我们纠结于化疗后是否要测激素水平才能决定药物性OFS治疗时,往往忽略了化疗对月经的影响大多数为可逆性,化疗后对激素水平进行反复检测来决定是否进行OFS,既不科学又可能延误治疗。并且,需要OFS的患者,一般年龄<40岁,年轻患者的激素水平检测结果大多无法直接代表患者的月经状态。因此,江教授认为,应在化疗前判断患者是否绝经,以此来选择是否用OFS,需要药物性OFS的患者,则无需在治疗过程中监测激素水平。“我们要记住,未绝经才用OFS”,江教授强调说。6、TAM治疗患者是否都需要监测子宫内膜厚度?美国妇产科协会建议,对于绝经后的乳腺癌患者使用TAM后,才应增加妇科检查次数。考虑到绝经前患者在正常月经周期中,内膜厚度会发生正常生理变化,故对化疗后月经正常、暂时闭经的年轻患者,如无其他高危因素,无需增加监测次数。7、绝经后HR+初始内分泌治疗如何选择?分析BIG 1-98研究结果,对比NCCN、ESMO指南,江教授说,他更欣赏中国抗癌协会2015版的指南推荐:可以向所有绝经后HR+患者推荐使用AI,尤其是高复发、有TAM禁忌、使用TAM满5年后的高危患者。江教授的观点很明确:对于可耐受的绝经后、HR+患者,首选5年AI作为初始选择,且绝经后初始使用TAM治疗的患者,在治疗期内都可以换用5年AI治疗。8、完成5年AI治疗,绝经后HR+患者如何进行后续内分泌治疗?目前有3种选择:停用内分泌治疗、继续AI、换用TAM。NCCN、ESMO和ASCO指南各有不同,江教授认为:5年内分泌治疗已不再是标准,10年可能更好。“5年AI治疗后患者若可以耐受,为何不考虑使用并不贵的TAM延长内分泌治疗呢?”9、TAM辅助治疗失败患者的晚期内分泌治疗如何进行?江教授认为,对于TAM治疗后复发的患者,AI是晚期一线内分泌治疗的首选,而根据MBC一线内分泌治疗Ⅲ期研究结果,氟维司群500 mg有可能成为TAM治疗失败后的另一选择。10、“后AI时代”的晚期内分泌治疗如何选择?对于绝经后AI辅助后复发转移ER+/Her2-的患者,有4种治疗方案:①氟维司群500 mg,②依西美坦+依维莫司,③内分泌联合CDK4/6抑制剂,④TAM/醋酸甲地孕酮(MPA)。4种方案按照优选顺序罗列,不差钱就选①,有效控制毒性就选②,如果能在国内找到③的药物,当然可以选,想尝试一下缺乏数据的方案④,也不是不可以。
原创2017-05-24蛟龙先简单的说一下我妈妈的治疗经过:由于妈妈得病当年并没有现在这么多学习渠道和这么多的成熟的方案,基因检测在那个年代是高大上的,对于我们这样普通的家庭想都不敢想的。还有一些高昂的自费药也基本没有机会去尝试。多数方案都是靠着前辈们用生命的代价换来的宝贵经验去尝试。整个治疗过程到现在回头看,存在很多不成熟的地方,所以想总结经验和教训让后面有同样类似经历的患者和家属少走一些弯路。因为本人不是学医的,所以观点和经验可能会存在不正确的地方,也欢迎专家多多指导,我好纠正,目的只有一个就是共同努力让大家在抗癌的这条路上走的更远。要仔细阅读靶向药的说明书!患者在准备使用靶向药之前要认真阅读靶向药的说明书,这一点非常重要。现在网络很发达,类似像易瑞沙、特罗凯这样的对于EGFR 19del缺失突变和EGFR 21L858R点突变的常规靶向药都可以在网上百度到。其他像达可替尼、卡博替尼、克唑替尼等等常用的靶向药网上也都有,如果确实找不到可以在癌度APP里给我留言,我帮大家查找。说明书找到后,我们该重点看这个靶向药具体是针对什么类型的突变,顾名思义靶向药是要有针对性的靶点去使用的。深入的了解这些主流的靶向药对应的靶点,对以后一些病友选择靶向药轮换和耐药后新靶向药的选择使用都是非常重要的。还需要注意靶向药的具体用法用量,不良反应,相关副作用有哪些以及应对的措施。尤其需要注意的是药物说明书会提到注意事项和相关禁忌。例如卡博替尼也就是大家常用的多靶点抑制剂XL184,这个药物的禁忌人群就是:最近严重出血史,胃肠道穿孔和瘘管,心肌梗死,脑梗塞,严重高血压,严重动脉血栓栓塞,生育和哺乳女性,肝肾功能严重不全等,28天内需要手术者(包括牙科手术)。如果不清楚这些禁忌症,盲目的使用可能会造成很严重的后果,所以每一个患者和患者家属本着对自己和患者负责的态度一定要仔细阅读说明。不明白可以多和有经验的病友交流,避免一些不可逆的事件发生。尽量在同一家医院进行相关的复查!尽量选择在同一家医院进行相关的复查同时尽可能让医生给出对比报告。比如做CT核磁等检查,不同的医院引进的CT精度不同、分辨率不同,扫描时所切的断层位置不同,厚度不同,都会影响医生对病情的精确判断。只有在同一家医院出来的CT核磁去做对比才能更好的看出病灶是否增大和缩小。主流基因突变的肺癌患者首选靶向药治疗建议刚开始发现确诊的患者,有明确主流基因突变的例如EGFR19突变21突变,ALK突变的首选靶向药,如果没有常规突变的患者,化疗这个方案绝对不能放弃。除非患者的身体情况非常糟糕,年龄很大不适合化疗的,目前针对非小细胞肺腺癌,一线的培美曲赛联合铂类做基础的是非常主流的治疗方案。如果因为铂类的副作用太大,单药培美曲赛作为维持治疗也是可以尝试的。很多人都想用什么办法可以延长单药的耐药时间。但是遗憾的是,目前并没有临床试验证明哪一种轮换方法是切实可行的。大家都是结合自身的情况在尝试,结果也是有好有坏。结合我妈妈的治疗过程,我想说,靶向药中间穿插化疗的方案对我妈妈来说应该是提高了她的OS(总生存期),因为化疗是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移,直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式,化疗药物并不选择靶点。所以选择化疗对非靶向的癌细胞群体进行打压,使得靶向药物对应的敏感癌细胞又获得了一定的与其他癌细胞群的竞争优势,达到靶向的复敏应该是有一定的临床指导意义。肺癌患者脑转移的早期检查非常重要我要重点跟大家分享的一个治疗经验就是肺癌患者脑转移的早期检查是非常重要的,因为肺腺癌的脑转的概率是非常高的,脑转移的治疗是否及时得当对整个生存期的长短起着关键性的作用。因此必须把脑转移的早期筛查放在一个重要的位置上,引起所有患者的足够重视。很多人早期用靶向药对病情控制很好,觉得没什么问题就忽略了脑部的定期检查,一旦脑部出现症状后再去选择就医,有些患者可能就失去了治疗机会,治疗变得非常被动。讲一个真实的例子,我妈妈的一个病友一直没有做脑部检查,突然有一天喷射状的呕吐去医院检查发现脑转移,因为发现的晚失去了最佳的治疗时机,短短不到一个月人就离开了。有些事情错了可以改可以重来,而有些事情可能不会那么幸运了。所以早期的脑部检查千万要引起重视,必须做定期的脑部复查。建议定期做脑部加强核磁,因为我母亲当初有飞蚊症,做了普通的核磁并没有查出问题,是通过加强核磁发现右额叶单发脑转移。加强核磁的清晰度更高,对于一些初期小的病灶更容易及时发现。脑转移分为脑膜转移、脑实体瘤转移和脑实体瘤和脑膜转移同时存在的。脑膜转移的早期症状并不明显,想通过影像学来确诊非常困难,需要结合腰穿取脑脊液配合检查确诊。脑实体瘤转移的处理办法:脑转移的早期发现可选择的方案还是比较多,如果能明确脑部转移的基因突变形式,做到精准的使用入脑的靶向药,对病情的控制是有极大的帮助的;如果没有办法知道脑部肿瘤突变形式,因为发现的早也可以根据转移病灶的多少、大小和位置选择采用伽马刀、速锋刀结合入脑的靶向药(像肺腺癌入脑强的有特罗凯、达可替尼、卡博替尼、奥西替尼、AP26113等)。速锋刀的精确性更好,适合于脑干转移等重要位置的脑转处理。如果是满天星这种多发情况尽量选择全脑放疗同时结合入脑能力强的靶向药去治疗。如果是脑膜转移这种情况不适合选择全脑放疗,而是选择做腰穿取脑脊液做基因检测以靶向药为准基因检测的重要性说一下我对基因检测的理解。现在随着分子学的迅猛发展,靶向药的使用已经成为了一种非常重要的治疗手段。因为很多靶向药物副作用小,可使患者生活质量更高,所以有明确基因突变的情况下,选择吃靶向药已经成为越来越多人的首选。刚确诊的患者建议最好用取到的病理组织做基因检测和免疫组化,看看适合使用哪种靶向药。如果家里经济条件一般,病情又在可控阶段也可以选择盲试靶向药。但是如果病情危重的患者就别冒着空窗的风险去盲试靶向药,还是首选基因检测和免疫组化做到精准的治疗。靶向药在使用了很久且用了多种靶向药开始耐药的时候,肿瘤的耐药机制已经变得非常复杂,很难判断是旁路激活、还是下游通路激活,这个时候就要借助基因检测手段来辅助确认到底是哪一种情况,从而选择针对性的治疗。举例说明,我妈妈就是这些年连续使用靶向药,很多药物已经耐药后,我已经不知道该往哪个方向尝试,最后选择给我妈妈做了外周血基因检测,查出BRAF V600E基因突变,如果不做基因检测,我是不会轻易给她尝试这个治疗方案的。目前我妈妈用达拉菲尼联合曲美替尼对付这个BRAF V600E基因突变,肺部和肝部病灶控制稳定,有相关文章报道,达拉菲尼联合曲美替尼的PFS(无进展生存期)是9.7个月。目前的基因检测技术还处于发展阶段,希望基因检测以后可以做到更加精准,为更多的患者带来生的希望。非小细胞肺癌盲试靶向药的一些经验结合我陪妈妈多年的抗癌经历和一些病友的经验,谈一下非小细胞肺癌盲试靶向药的一些经验。其实这么多年回过头来看,我个人对盲试这块并不是十分赞成,因为缺乏科学依据,有的患者病情发展缓慢可能有机会去盲试靶向药,而且能从盲试靶向药中获得不错的收益,而有些患者恶性程度高病情发展快,盲试靶向药是十分危险的。所以针对那些恶性程度高、病情进展快的患者我个人真的不建议盲试靶向药,而是要科学系统的去治疗,除非是没有什么办法了,经济条件特别有限,还不想放弃,那就只能赌一下运气了。盲试靶向药面临着几个问题,什么时候适合试药,选择哪些药试,试药多长时间、试药的剂量等一些问题。下面我就从这几个方面来展开说一下:1什么时候可以尝试盲试靶向药?肺癌患者并不是任何人都适合去盲试靶向药物,如果患者处于多发转移阶段,这个时候盲试的风险是非常大的。因为病情已经进入爆发性发展阶段,一旦试药无果相当于空窗,后果非常严重。所以盲试靶向药尽量选择在患者刚发现患病,原发肿瘤尺寸较小,没有多发转移的时候,比如只有骨转移,还没有出现肝转、脑转等重要脏器的转移。这个阶段病情的进展并不会出现断崖式的快速进展,所以这个阶段盲试靶向药是相对安全的。肿瘤从发生、发展到死亡是有一个过程的。所以在充分了解了患者具体情况的时候选择在相对安全的时候去试药是十分必要的。2如何选择靶向药物进行盲试?既然选择了试药,那该从哪些药物试起。那肯定是选择突变概率最高,对应的靶向药研发投入力度最大的试起。针对EGFR基因突变的靶向药盲试EGFR基因突变在肺腺癌里频率较高,非亚裔的频率是10-20%,而亚裔非吸烟患者的频率在50%左右,其中EGFR 19del缺失突变和EGFR 21L858R点突变是EGFR比较常规的两个突变,首选盲试表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙、特罗凯和凯美纳,易瑞沙和特罗凯日本曾经做过临床头对头的实验数据,证明易瑞沙和特罗凯对于肺腺癌患者的OS(总生存期)总体差别不大,但是由于入组的人数只有几十人,所以这个结论只能是参考。易瑞沙和特罗凯的主要区别是在血液中的药物浓度和药物通过血脑屏障的能力,特罗凯的血药浓度高于易瑞沙,通过血脑屏障的能力高于易瑞沙,所以已经出现脑实体转移瘤的患者可以首选特罗凯。凯美纳的晶型跟特罗凯相近,所以选择服用凯美纳的可以参照特罗凯使用。题外话我插一句,临床研究发现,在服用易瑞沙时同时服用中药中成药能较好的减少机体的抗药性,与药物起协同作用。也就是大家关心的延长耐药的问题,这个仅供参考。我个人不排斥中医作为辅助治疗结合靶向药的。尤其是长期服用西药各个脏器在受到一定程度的损伤,用中医去对脏器进行调理我认为是十分有必要的。一代易瑞沙、特罗凯和凯美纳最常见的耐药机制是EGFR 20外显子第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代(T790M),从而改变了三磷酸腺苷的亲和性,导致EGFR-TKI不能有效阻断信号通路而产生耐药。这部分人群会占到50%,所以一代耐药后可以选择主要药物有泰瑞沙(AZD9291)、rociletinib(CO1686)、olmutinib(HM61713)、EGF816、ASP8273、WZ4002。泰瑞沙(AZD9291)是一种不可逆的EGFR-TKI药物,可以特异性地与EGFR T790M突变受体结合并能同时阻断常见的敏感突变,对野生型受体没有明显的抑制作用,因此不良反应较轻。第一代和第二代EGFR-TKI治疗进展后,T790M突变阳性的患者接受泰瑞沙(AZD9291)治疗的客观缓解率(objective response rate, ORR)为61%,疾病控制率(disease control rate, DCR)为95%,中位无进展生存期PFS)为9.6个月;T790M阴性的患者,ORR和DCR分别为21%和61%,PFS为2.8个月。除了T790M ,还有一些患者会产生MET、HER2扩增和旁路激活情况。如果有这种情况产生,会比较麻烦,病情进展会比单纯T790M的要快,容易产生全身转移、脑转、肝转、骨转。此时就要考虑使用MET和HER2的一些抑制剂,像MET扩增可以考虑XL184、280,HER2可以考虑阿法替尼。再插一句说一下阿法替尼对于一些罕见突变如L861Q,G719X,S768I等效果要优于易瑞沙和特罗凯。同时阿法替尼和特罗凯对于一些鳞癌没有明确突变的患者盲试也有患者有一定的效果。接着说除了上面两种情况还有患者是MET 和T790M同时存在,单独用泰瑞沙效果就一般,这个时候要考虑联合MET的抑制剂。泰瑞沙耐药后,情况会更加复杂,其中获得性EGFR C797S突变是导致泰瑞沙耐药的机制之一。其中出现3种分子亚型:获得性C797S突变以及仍然存在EGFR敏感突变和T790M突变;继续存在T790M突变以及EGFR敏感突变,无获得性C797S突变;仍然存在EGFR敏感突变,但是T790M突变消失以及无获得性C797S突变。与L858R突变相比,C797S在19外显子突变患者中更常见。如果C797S和T790M呈现反式链可以考虑一代易瑞沙或特罗凯联合三代,如果呈现顺势连接,目前没有好的解决方案只能选择化疗。单独的C797S突变有机会可以直接吃回一代靶向药,这就是为啥有些人泰瑞沙耐药后可以回一代靶向药的原因。泰瑞沙之后的耐药除了这些还有旁路信号激活、表型改变等等。我妈妈是属于旁路BRAF V600E 突变这种情况。到了这个阶段可能能发生的情况很多,试药的方向很难选择,所以尽可能还是做基因检测,虽然非常有效的方案不多,但是不查,真的方向就很迷茫。也有患者在这个阶段选择泰瑞沙联合184的,因为184是一个多靶点的抑制剂,赌概率。这个方案对部分人群有效果,但是对于我妈妈这样的突变形式,毫无效果,我妈妈就盲试过这个方案,结果病情进展很快。针对ALK基因突变的靶向药盲试ALK突变可以从克唑替尼试起,如果这个方向可以盲试成功,那就非常幸运了,因为ALK突变的一代二代三代四代靶向药很多而且很成熟。一代克唑替尼,二代AP261113,色瑞替尼,艾乐替尼,X3963922,三代3922,四代TPX-0005等等。以上是两个最主要的盲试方向,剩下的还有一些ROS1、RET、CMET扩增等方向也可以考虑尝试对应的靶向药物,但是效果相对就差一些,而且后续跟进的二代三代药物目前还不足。这个时候如果以上几个主要靶点盲试没有什么效果在身体的PS评估允许的情况下就尽可能的选择化疗方案,所以真正意义上的靶向时代还没有到来,有时候得了这个病基因突变形式也是需要一些运气的。郭林气功我妈妈从得病第三年有幸学习了郭林气功,当时我陪着妈妈可谓是遍访名师,无锡的巩丽云,广西的唐伶俐。妈妈练功也非常的认真,风雨无阻,让无数人佩服。妈妈在练功那些年能吃能睡,身体很好。去年脑干转移后头晕症状严重,平衡能力差就没有再练习郭林气功。我妈每天从早到晚自然行功、定步功,升降开合、中快功、快功、吐银功一套下来要几个小时,妈妈练功那段时间,走步如飞,很多人都不相信一个将近70岁的人一天可以做这么多功,但是妈妈做到了,而且一坚持就是三年多,妈妈的精神感动了很多功友,妈妈更是我的偶像,一件事可以风雨无阻的坚持,源于妈妈内心强烈的求生欲望。我为妈妈点一个大大的赞。因为我没有深入的研究过郭林功,但是我自己也做过自然行功,对身体确实挺好。我能感觉到我手上有气感。我建议如果能运动的人还是多运动,郭林功在我妈身上的强身健体我是真真切切的感受到了,她能在一次次化疗和靶向药副作用的摧残下保持身体没有大的异样,跟她练功一定是有关系的。陪妈妈抗癌这些年,我的角色是多种多样的,我既是妈妈的儿子需要对她尽我能尽的孝心,又是她的专人医生为妈妈量身打造治疗方案,又是她的心理医生在她心理出问题的时候及时给她进行心理疏导。又是她的厨师、导游、保姆。总之我想说的是患者得了这个病真的很不幸,所以我们做好这些准备工作以及了解患者的心理对整个治疗过程是至关重要的。只有我们做好了保驾护航,才能让患者有一个乐观积极的心态对抗癌症。在这里希望我们未来的医学在分子学领域、放化疗领域、免疫学领域能百尺竿头更近一步,为更多的患者带去生的希望,雄关漫道真如铁,而今迈步从头越。在抗癌的道路上大家团结起来,一定会杀出一条属于自己的希望之路,希望就在前方!
来源:肿瘤资讯肺肉瘤样癌预后差治疗困难,能否通过基因检测指导精准治疗呢?2017年3月15美国学者B. Schrock在JTO在线发表肺肉瘤样癌全基因测序文章,发现30%伴驱动基因改变,43%伴中高度肿瘤突变负荷,为免疫治疗和靶向治疗提供依据。背景肺肉瘤样癌为一组分化差的伴有肉瘤样分化(梭形细胞和/或巨细胞)或肉瘤成分(恶性骨、软骨和肌肉)的NSCLC,罕见约占肺恶性肿瘤0.4%,预后差,术后易复发,缺乏有效系统治疗药物。WHO将其分为多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤五种亚型。经典肺肉瘤样癌包含上皮和肉瘤样成分,可能与上皮间质转化有关。肺肉瘤样癌可伴MET14跳突变和KRAS突变,有靶向治疗有效的个案报道,但样本小或检测基因数目有限。该研究利用全基因测序(CGP)分析肺肉瘤样癌,为靶向或免疫治疗提供依据,也为其他部位起源的肉瘤样癌提供精准治疗的参考。方法2012年8月至2016年6月,CGP平台前瞻性检测NSCLC15,867例。杂交捕获技术检测236个或315个癌症相关基因、19~28个常见融合基因的内含子,基因改变分为点突变、插入/缺失、基因拷贝数增加和重排。肿瘤突变负荷(TMB)定义为每兆碱基(Mb)点突变和插入/缺失数目。纳入研究标本均经病理学家确诊,但部分因组织有限无法区分亚型,未纳入肺母细胞瘤。结果1.常见基因改变CGP检测肺肉瘤样癌125例,占NSCLC0.8%,其中男性占59%,中位年龄67岁。明确肿瘤分期82例,IV期78% (64/82),III期11% (9/82),II期9% (7/82),Ib期2% (2/82)。中位基因改变数目5,99%患者至少存在一种基因改变。最常见基因改变有TP53 (73.6%)、CDKN2A(37.6%)、KRAS (34.4%)、CDKN2B (23.2%)和NF1 (17.6%),见图1。TP53野生型33例,TP53突变型92例,NF1改变在TP53突变型明显增加(23.9%对比3%),NF2改变在TP53野生型更常见(9.1%对比1.1%),RB1改变仅见于TP53突变型(12%对比0%),KRAS改变在TP53野生型更常见(45.5%对比30.4%)。图1:肺肉瘤样癌常见基因改变2.驱动基因改变 NCCN推荐NSCLC7基因改变在肺肉瘤样癌中发生率为30%(37/125),MET (13.6%), EGFR (8.8%), BRAF (7.3%), HER2 (1.6%)和RET (0.8%),未发现ALK、ROS1、RET或NTRK基因融合,见图2。MET改变中最常见的是MET14跳突变(15例,1例伴有MET扩增),单纯MET扩增(1例)、H1094L(1例)。EGFR改变包括L868R突变(4例,1例同时伴有EGFR扩增和K860I)、EGFR扩增(3例)、20外显子插入(2例伴扩增)、9外显缺失(1例,同时伴EGFR扩增),I759T突变(1例)。BRAF改变V600E(3例)、G469A/V(3例)、扩增(1例)、G466E(1例)、D594N(1例)。HER2 (ERBB2)改变扩增(1例)、C-末端剪接突变(1例)。RET扩增(1例)。多数病例为检测到唯一驱动基因。3.肿瘤突变负荷(TMB)中位TMB为8.1突变/Mb,TMB>20突变/Mb占20%,TMB>10突变/Mb占43%(见图2)。37例存在驱动基因和88例未含驱动基因中位TMB分布为6.3和9.9突变/Mb。KRAS突变者中位TMB10.8突变/Mb。TP53野生型较TP53突变型的中位TMB明显下降,分别为5.0和10.1(P<0.01)。4.含腺癌成分基因改变特点 34% (42/125)含腺癌成分。总体上,含腺癌成分和不含腺癌成分基因特征类似,但MET改变出现富集,含腺癌成9例(21.4%),而不含腺癌成分8例(9.6%),特别是MET14跳突变(19%对比8.4%)。含腺癌成分肺肉瘤样癌TMB有下降趋势(6.8对比9.9突变/Mb)。5.治疗10例患者接受靶向或免疫治疗,疗效可评估9例,PR3例,SD3例。病例:男性46岁,2015年6月因右侧后背痛就诊,左肺上叶肿瘤侵及胸壁、纵膈和椎体,病理为多形性癌,未发现远处转移。经局部放疗后新发肾上腺转移,给予吉西他滨/多西他赛化疗稳定后肿瘤再次进展。CGP检测为高肿瘤突变负荷(31突变/Mb),无驱动基因改变,PD-L1表达80%。给予帕姆单抗治疗,1周后发生出血性脑转移经全脑放疗后稳定,继续帕姆单抗治疗。目前临床和评估为有效(随访10个月)。图2:帕姆单抗治疗前后肿瘤变化(左图为基线检查、中间图为放化疗后脑转移、肾上腺转移、右图为帕姆单抗治疗后8个月)结论肺肉瘤样癌伴有驱动基因改变(30%)和中高度肿瘤突变负荷(43%>10突变/Mb)。全基因测序可为预后差治疗困难肺肉瘤样癌提供治疗选择。启示该研究为最大样本全基因测序肺肉瘤样癌的报道。肺肉瘤样癌最常见基因改变为P53、CDKN2A、KRAS、CDKN2B和 NF1(≥15%),这与肾肉瘤样癌和间皮肉瘤样癌基因改变类似,P53和 CDKN2A/B为最常见基因改变,TP53突变型伴NF1和 RB1改变,而TP53野生型伴NF2改变。肺和肾肉瘤样癌可能由相似通路发展为低分化癌表现出肉瘤形态的病理特征。30%肺肉瘤样癌存在NCCN推荐7个基因改变,34%伴有KRAS突变。而近期CGP平台检测非鳞NSCLC,7个基因改变发生率40%,KRAS突变率32%。总体上肺肉瘤样癌潜在靶向改变少于非鳞NSCLC,但是MET和BRAF在肉瘤样癌上更常见。因为诊断困难、组织样本小、不同组织成分、不同种族、及检测手段不一致,不同研究间基因改变发生率不同。BRAF V600E突变肺肉瘤样癌经维罗非尼治疗持续有效,BRAF V600E突变可作为肺肉瘤样癌的驱动基因。尽管维罗非尼治疗BRAF V600E突变非黑色素瘤的篮子研究,部位不同疗效差异较大,但此类患者较少很难设计相应临床试验。2例EGFR突变患者,经厄洛替尼或阿法替尼治疗,评效为稳定,有效时间5个月,但未观察到PR患者。肺肉瘤样癌肿瘤突变负荷明显高于NSCLC。高突变患者多不伴有驱动基因。近期研究发现TMB是check-point抑制剂多种肿瘤疗效预测因素,该研究报道第一例免疫治疗肺肉瘤样癌有效病例。肺肉瘤样癌30%存在可治疗驱动基因,34%肿瘤突变负荷>10个突变/Mb,为靶向治疗和免疫治疗带来曙光。参考文献Pulmonary sarcomatoid carcinomas commonly harbor either potentially targetablegenomic alterations or high tumor mutational burden as observed by comprehensivegenomic profiling.jtho.2017.03.005.Published online: March 15, 2017