近几年,黄冈市中医医院中西医结合肿瘤微创治疗科顺利开展 了 160多台输液港植入术,让化疗输液变得简单,让打针治疗不再疼 痛,肿瘤科全体医护人共同的心愿:提高化疗患者的生活质量, 给肿瘤患者带来福音。什么是输液港?输液港是完全置入人体内的闭合输液系统,主要包括注射座、导管和 蝶冀针。 皮下植入注射座后,连接插入中心静脉的导管, 建立长期血 管通道,可以发挥类似港口的作用,故称输液港。随着科技的进步,医学的发展,更有效的方案使得肿瘤患者获得长期生存。病人需要多种治疗方案,反复接受化疗、手术、抗感染及营养支持等治疗,传统的输液方法通过外周表浅静脉穿刺注射液体,易引起浅静脉炎、药液渗漏、局部硬肿,甚至大面积组织坏死等并发症,给患者造成了很大的痛苦。因此,拥有一条维持时间长、安全可靠的静脉通路,成为肿瘤患者及医护人员的共同期盼。输液港的适应症: 需要完成如下治疗时,应及早选用:1.长期或反复做各种输液治疗,如输抗菌素;2.静脉补液,输血及抽血等;3.输入刺激性药物如化疗药、各种髙渗性液体;4.儿童、老年患者也可以使用。输液港有哪些优点?1.患者使用方便2.护理维护方便3.皮下埋植,操作简单4.可以洗浴5.不易被别人注意6.减少外渗7.感染风险低8.减少穿刺次数,减轻疼痛及心里压力9.保护血管10.使用期限长:理论上可用 20年,建议完成治疗后拔出输液港的维护及护理:1.使用输液港进行输液时,注意勿过度活动,导致针头脱出,引起药 物外漏。2.穿刺侧肢体勿过度活动、提重物,以免拉开伤口。3.保持局部敷料干洁,周围皮肤清洁、干燥,学会用镜子等辅助工具 观察局部情况,如局部出现红肿、热、痛或穿刺侧肢体出现肿胀、酸 痛等情况,应及时与护士、医生联系。4.不可用重力撞击静脉输液港的部位。5.用药间歇期每隔4周到正规医院进行静脉输液港维护护理一次。6.禁止使用10m l以下的注射器,严禁高压注射造影剂,防止导管破裂。7.应使用专用的无损伤针头(蝶形针),保护穿刺膜。8.输注三升袋、脂肪乳等一产生沉淀药物,每4到6小时脉冲冲洗导管一次。9.术后按外科规范换药,1 0至1 4天拆线,建议待局部伤口愈合后方可淋浴。输液港携管注意事项:1.换药过程严格无菌操作。2.植入部位应查看有无下列情况发生:肿胀、血肿、感染等,及时报 告医务人员。3.避免击打安装注射座的局部。4.严禁打加强造影剂。5.安装输液港后可从事一般的日常工作、家务劳动、体育锻炼。但避 免使用置管一侧手臂提过重的物体及做剧烈的胸肩部运动,如引体向 上、举哑铃及猛烈的甩臂动作、打球类、游泳等。黄冈市中医医院肿瘤科:中医院住院部 13楼联系电话:0713-8876257
肺部磨玻璃结节是什么? 随着高分辨率CT的广泛应用,越来越多患者发现磨玻璃样结节(Ground Glass Opacity, GGO)。这些患者无临床症状和体征,仅仅是因为体检或其他原因无意中发现GGO的。GGO在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。肺 GGO 不一定是癌也可以肺部炎症、 血、 纤维化。 肺部磨玻璃结节需要治疗吗? 因为毛玻璃结节有可能是早期肺癌,因而不能任其发展,而且早期发现,治疗简单,效果很好,可以治愈。对于密度高、形态不规则、中央实性成分>0.5cm等恶性程度明确的GGO患者,应该选择第一时间手术或其他微创治疗。 外科手术是GGO最经典的治疗方案,但是近年GGO发病年龄越来越轻,发病趋势也越来越明显,许多患者在GGO切除手术后又会复发多个GGO。有些病人由于各种原因不能进行手术治疗,如多发结节、心肺衰竭和有手术史。目前,局部消融术作为一种微创技术已经应用于早期肺癌的治疗。邹佳华医生团队,采用新型的钝性圆头微波针,结合同轴穿刺技术,开发出对GGO进行先凝固、后取样、再消融的新型的消融后同步活检的诊疗模式。该诊疗模式具有如下优势: 1.最大的优点在于能保留肺叶,减少对肺功能的损伤; 2.创伤小,恢复快,住院时间短,较传统手术治疗简便且节省费用。 3.大大提高了穿刺活检成功率,诊断治疗一次完成,可与外科切除相媲美。 4.这种疗法也留有相当大的余地, 即使在检测到局部进展后,还可以再次消融治疗
误区一:癌症不可防肿瘤是一种遗传病,更是一种“生活方式病”,也就是说,先天的遗传基因缺陷加上外在的不良生活方式(吸烟、过劳、长期在某种污染的环境中等),才容易诱发癌症,而且后一因素的影响更大。健康的生活方式可降低癌症发病率。误区二:癌症是“不治之症”癌症是“不治之症”的阴影长期笼罩在人们心里,挥之不去。事实上,目前早期肺癌通过治疗可以得到根除,患者可以长期存活;晚期肺癌也可通过治疗提高患者的生活质量、延长患者的生存期,达到带瘤生存的目的。误区三:媒体报道的治癌方法一定有效癌症是很难治疗的疾病,患者及家属往往会病急乱投医,任何治疗方法都想试一试,对于一些小报、传单宣传的药物可能半信半疑,但对正规报纸、电视等媒体宣传的治疗方法往往深信不疑。1.国家不允许专业治疗方法做广告;2.当今在媒体上做广告的治疗方法(药物)多数只是保健食品,根本不是经过严格验证的药物。不要因为“病急”而丧失辨别能力。误区四:民间偏方治癌有奇效防止上当受骗的方法是:大力开展科普宣传,提高患者及家属的科学素质和识别能力;再就是捂紧您的“钱袋”,不要轻易掏钱给那些资质不够、条件较差的游医、巫医、不法行医者。因为,不论这些人多么花言巧语,最后都要让您掏出一笔钱。误区五:各家医院治疗方案不一样医生没准谱癌症是复杂难治的疾病,治疗方案要因人、因时、因病情而异,同一个患者的治疗方案会有多个是非常可能的,尤其对于化疗而言,由于不可能像抗菌素那样做药敏实验,化疗之前没有把握知道化疗方案完全有效。医生是根据循证医学和个人经验选定方案,现在提倡肿瘤多学科会诊(MDT)确定治疗方案。误区六:手术是唯一治愈的方法目前手术仍是治疗肿瘤的重要手段,特别是对一些早期或局限肿瘤。中晚期肿瘤以全身治疗加局部微创治疗才是最佳选择。误区七:手术切除彻底就不用做其他治疗癌症是全身疾病,即使是早期也有可能发生现有手段难以检测到的微小转移,因此很多种肿瘤需要做术后辅助治疗以消除微小转移灶。临床上常看到有些患者手术时是早期,将肿瘤切除后未进行辅助治疗,几年后出现了复发和转移。建议癌症患者手术后到肿瘤内科咨询是否需要术后辅助治疗,以免因治疗不完整而留下遗憾。误区八:加强营养会使肿瘤细胞长得更快癌细胞生长繁殖需要消耗很多的营养物质,很多患者及家属担心加强营养会加速肿瘤细胞的生长,因此宁愿少吃东西。实际上,相比肿瘤而言,身体器官更需要营养物质,良好的营养可增强患者的抗癌能力,增强免疫细胞的活力,减少感染的发生率,延长生存期。癌症患者的饮食应该是高营养、高蛋白、高维生素的。只要饮食结构基本合理,多吃有益。调查表明,体重没有下降的病人比体重下降的病人生存期长一倍。良好营养治疗是病人体力和抗癌能力的基础。误区九:用吗啡止痛药会“成瘾”大约50-80%的癌症患者会发生疼痛,近一半的患者会发生剧烈疼痛,轻则影响睡眠,重则痛不欲生,失去生活的信心。近20年来,国际通行使用“三阶梯”止痛疗法为患者止痛;甚至“弱二强三”,在规范止痛原则下,我们目前尚未出现“成瘾”现象。误区十:新药临床试验是医生拿患者做试验,不能参加新药试验往往是久治不愈或经过各种治疗手段仍无显效患者的最佳选择,可使患者得到意想不到的疗效,经济上还有实惠。这种新药/新方法试验必须在国家指定的“临床试验基地”进行,并通过伦理委员会的同意,保证患者的安全,同时比现有同类药物显效或者至少也要等效。本文系张俊萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癌症病人在接受各种治疗后,还面临着恢复健康和防止复发转移的问题,因此,饮食上应围绕健康恢复和防止复发、转移来考虑。饮食结构是否正确、合理,与癌症的预后、治疗效果及康复有着密切的关系。肿瘤病人身体往往比较虚弱,加强营养是非常必要的。原则上强调高营养、全面营养。从治疗意义上讲,要多选择补益性食品。有人误认为癌症病人之所以患癌症,是因为体内有“毒”,要用解毒、排毒的药物及食物治疗,而不能用“补”法,也不要加强营养,并想饿死肿瘤细胞,这种想法是不对的。安排肿瘤病人的饮食,除了考虑营养因素之外,还应注意充分利用食物中的抗癌物质。宜选择具有提高免疫功能、防癌、抗癌作用的食品,如白薯、大豆制品、薏苡仁、芹菜、大蒜、胡萝卜、芦笋、西红柿、无花果、猕猴桃、葫芦、山楂、香菇、蘑菇、木耳等。下面举例推荐一些:玉米:玉米中胡萝卜素含量很高,还含有大量植物纤维及大量赖氨酸,它能显著抑制肿瘤细胞的生成;玉米中硒含量极为丰富,硒为强抗氧化剂,比维生素E高500倍,能吞噬人体内自由基及其它过氧化物,保持细胞膜及染色体基因免遭损害。此外,玉米中的镁对抗癌能力也有贡献。红薯:又叫地瓜、甘薯、白薯,有人将它称为“第一抗癌食品”,被认为是祛病延年,减肥保健的绝佳食品。我国城镇居民多数已不再食用地瓜,偶有人买烤白薯尝新鲜。红薯有强大防癌功能。在红薯中发现了一种去氢表雄酮的物质,它能预防肠癌和乳腺癌的发生。不少寿星的长寿秘诀是:喜食地瓜。薏苡仁:薏苡仁含有薏苡仁脂、薏苡仁油、薏苡仁素、谷甾醇、生物碱等多种药用成分。薏苡仁脂不仅具有滋补作用,而且对多种肿瘤细胞有抑制作用,并能增强升提白细胞和血小板。薏苡仁的有效成份已经提取抗癌中药制剂康莱特,对肺癌等有良好的治疗作用。经常食用薏苡仁粥,不仅对肿瘤有较好的辅助治疗作用,而且对化疗和放疗的癌症患者所出现的体质虚弱、白细胞减少、食欲不振、腹胀、腹水、面浮肢肿等症状,亦有较好效果。薏苡仁实实在在是一种理想的抗癌保健食品,癌症患者常吃有利于身体康复。海带:海带含有丰富的纤维素,可促进肠道中致癌物的排泄。海带又含有大量的钙也有抗癌作用。流行病学调查发现,吃富钙食物者肠癌发病率低。魔芋:又名苟弱、蛇六谷,为南星科植物魔芋的球茎。含丰富的葡萄甘露聚糖、蛋白质、果糖以及淀粉、纤维素,具有化瘀散积,行瘀消肿的功效。魔芋中的葡萄甘露聚糖,可吸收水分膨胀,刺激胃肠蠕动,润肠通便,促进粪便及肠道内有害物质的排泄,具有通便防癌的功效,不但可治疗便秘,对结肠癌有预防作用。海参:海参是餐桌上的美味和高级滋补品。海参中含有一种叫粘多糖的物质,可以抑制癌细胞的生长和转移。另外,从海参腺体中提取的海参素对肿瘤有抑制作用。大蒜:大蒜能预防各种癌症,大蒜中的硫基化合物是消除人体内亚硝酸盐和阻断内源性亚硝酸胺的有效成分,抑制胃肠道亚硝酸盐还原菌合成亚硝酸胺,从而降低胃癌的发病率。大蒜最好是生吃或捣碎后加麻油搅拌后即时食用。因为大蒜经捣碎或嚼碎后,其所含的大蒜素生成酶才能释放出来,使大蒜素原变成大蒜素,发挥其抗癌作用。弥猴桃:肉中含有大量维生素C,是维生素C的优质来源。猕猴桃富有阻止人体内致癌物合成的物质,经常食用猕猴桃能预防癌症的发生。无花果:具有健胃清肠、消肿解毒的功效。无花果水提取物具有抗艾氏肉瘤、小鼠自发性乳腺癌、大鼠转移性肉瘤的作用,能引起肿瘤坏死,延缓移植性腺癌、白血病、淋巴肉瘤的发展,促使病变减轻。所含苯甲醛与β-环糊精,可防止诱发的乳头瘤,临床对腺癌、鳞状上皮细胞癌有效。对食管癌、胃癌、膀胱癌等肿瘤有预防、治疗作用。香菇:是食物中的珍品,是一种有益健康并具有抗癌作用的食品,香菇内还有一种葡萄糖苷酶,这种物质可以提高机体的抗癌能力。其中最突出的是所含的香菇多糖,具有很强的抗癌作用。香菇多糖能增强细胞免疫和体液免疫,有类似于补气的作用。可将香菇煮汤服用,有辅助治疗作用。癌症手术后的患者坚持服香菇汤,有利于防止癌细胞转移,健康人吃香菇,可以预防癌症发生。总之,应按“三分治七分养”的原则,根据病人的具体情况,合理调理饮食,力求多样化,加强营养,促进身体恢复。
2019-05-22,黄冈市中医医院中西医结合肿瘤微创治疗科顺利开展一例肾错构瘤破裂出血的急诊介入栓塞治疗,止血效果满意,让患者转危为安,目前患者病情稳定。什么是肾错构瘤?肾错构瘤 (RAML) 又称肾血管平滑肌脂肪瘤,当其破裂出血时,该如何利用介入栓塞治疗呢?肾错构瘤(RAML)又称肾血管平滑肌脂肪瘤,由成熟的脂肪组织、平滑肌和血管成分组成。瘤组织与肾组织无明确界限,血管大小不一、异常扭曲,管壁不规则增厚,其中病变的中小血管缺乏弹力层和肌壁,容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张,导致肿瘤内血管破裂、出血。肾错构瘤破裂出血的临床症状有上腹或腰背部疼痛,肉眼血尿,恶心、呕吐等消化道症状,出血严重者常伴面色苍白、神志淡漠、出冷汗等失血性休克表现。肾错构瘤破裂出血的影像学诊断主要为超声和CT。超声见肾脏增大失常态,肿瘤呈不均质团块,内见多个大小不等强回声光团(脂肪组织)。平扫CT发现肾脏形态不规则,肾内密度不均匀,内有多发低密度影(脂肪组织),肾肿块内出血表现为瘤体内片状或地图样高密度区肾包膜下新月状高密度影肾实质受压扁平,增强见肾脏不均匀强化,脂肪组织和血肿无强化。肾周血肿表现为环绕肿瘤周围的弧形片状密度增高影,肾周脂肪区密度增高,间隙增宽,肾脏受推移。血管造影诊断及介入栓塞治疗方法经内科保守治疗生命体征相对稳定后,行急诊介入栓塞治疗。采用Seldinger技术,先将5F Pigtail导管在腰1椎体水平腹主动脉造影,以显示双侧肾动脉开口位置、数目和形态,寻找有无副肾动脉、腰动脉或其他体循环参与病灶血供。采用5F Yashiro导管或cobra导管行双肾动脉造影,明确肾动脉解剖、形态并确定出血部位及推测出血性质。选择性肾动脉造影可见肾脏轮廓增大,肿瘤供血的血管丰富而凌乱,迂曲的血管上有多个大小不等葡萄状动脉瘤样扩张,个别患者可发现动、静脉瘘。动脉期表现为瘤区血管粗细不均,迂曲呈螺旋状,有时可见多发动脉瘤形成,小动脉瘤互相重叠似葡萄串状;实质期瘤体内可见单个或多个界限清楚的“充盈缺损区”;静脉期可见旋涡状葱皮样外观等。动脉期,见肾动脉主干及其分支无明显增粗,肿瘤区域的节段动脉、叶间动脉及小叶间动脉等小动脉的管腔粗细不均,迂曲成团或呈螺旋状,部分小动脉呈瘤样扩张,聚集在一起呈葡萄状,瘤区内血流缓慢,与正常肾组织血管分界清楚。实质期,瘤体不均匀染色,其内可见单个或多个界限清楚的充盈缺损区,即透光区。静脉期,表现为漩涡状葱皮样外观。造影明确病变后,可超选择性插管,必要时使用3F SP微导管,使导头到达出血部位的肾动脉分支行栓塞治疗。先经导管注入PVA颗粒、无水酒精栓塞出血动脉远端细小分支,再行金属弹簧圈或微弹簧圈栓塞出血动脉,栓塞后10~15min复查造影,证实出血动脉完全闭塞后,即拔出导管和导管鞘,穿刺点加压包扎。随访与术后处理术后观察生命体征、尿色、尿量;行抗感染,对症支持治疗;术后5~7天复查血常规、尿常规、肾功能。出院后跟踪随访,并定期复查肾功能、超声或CT,观察肾功能改变和错构瘤缩小情况。RAML分为两型,Ⅰ型伴有结节性硬化,多为双侧多发病灶,肿瘤一般较小;Ⅱ型不伴有结节性硬化,多为单侧发生,瘤体较大。在本组病例无结节性硬化型。RAML主要并发症为肿瘤自发性破裂。出血若在瘤体内可使瘤体急剧增大,内压增高而出现突发性腰部胀痛;若肿瘤呈外向性生长靠近肾包膜,破裂后引起腹膜后出血,可表现为急腹症甚至失血性休克。由于RAML为良性疾病且有生长却不同步的双侧病变者,外科传统手术主要有患肾切除和肿瘤剜除术,但对于考虑为RAML急性破裂出血患者,要最大限度保护正常肾组织,故肾切除术及肿瘤剜除术须慎行。介入栓塞治疗通过动脉造影明确诊断,并超选择插管进行栓塞,能最大限度保留正常肾实质,创伤小,最大限度的保护肾功能,远期疗效肯定,目前已成为诊治肾出血的一种有效方法。对于RAML多发者、有高危术后风险者、尤其是以破裂出血急诊者,应积极采用栓塞治疗。Kothary等研究表明当RAML直径≥4cm,80~90%患者均会出现临床症状,且50–60%患者可能自发出血。自发破裂出血是直径≥4cm的RAML最严重的并发症。本组病例中直径均大约4cm,肿瘤破裂出血前均有不同程度的临床症状。而Kessler 等认为即使是很小的RAML也会引起症状、自发破裂出血或因轻微外伤而出血(15 %~20%),建议采取更积极的态度行预防性的外科治疗。笔者推荐对于未出血的RAML应给予预防性栓塞治疗,以限制肿瘤生长避免自发或外伤引起破裂出血情况出现。由于肿瘤组织的病变血管为肾内段动脉以下的中小血管,病理上这些病变的中小血管弯曲扭结成螺旋形血管网或血窦,有厚的玻璃样管壁,但缺乏弹力层和肌壁,容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张,故在DSA上表现为肾内中小血管的粗细不均、扭结及“葡萄串状”的动脉瘤。Yamakado研究了14 例RAML,发现肿瘤自发性破裂出血主要与肿瘤内动脉瘤有关,尤其动脉瘤直径≥5mm是预示肿瘤破裂出血敏感指标,比肿瘤大小更具意义。Lenton等报道对于出血的RAML,PVA联合金属弹簧圈栓塞较单独使用PVA栓塞更容易降低栓塞时栓塞后再出血的发生率。对于RAML破裂出血DSA造影表现动脉瘤形成,我们的经验是超选至靶动脉后采用PVA颗粒栓塞远端出血动脉和多发动脉瘤的血管;弹簧圈能永久闭塞肿瘤血管主干,弹簧圈闭塞载瘤动脉主干,动脉瘤没有侧支这就从根本上解决了RAML破裂再出血的机会。无水酒精可顺血流进入末梢血管,因其具有使细胞质脱水凝固的特性导致毛细血管和细胞水平的逆行性栓塞,使肿瘤组织坏死彻底,靶血管形成永久性栓塞, 且栓塞后侧支循环不易建立,对于肿瘤体积大,肿瘤血管多的3例患者,行无水酒精协同PVA颗粒栓塞肿瘤血管,不仅节约栓塞费用且栓塞彻底。栓塞时应对于荷瘤动脉及出血动脉应彻底栓塞,若发现副肾动脉、腰动脉等体循环参与病变血供者一并栓塞但尽量减少损伤正常的肾单位。因病灶缺血坏死及出血后血凝块仍存在于病灶内、肾包膜下、腹膜后等位置,栓塞术后应栓塞后综合症对症支持治疗, 应用抗生素防止肾脓肿等并发症的发生。破裂出血72小时后出现纤维粘连,在10天到2周时间内血肿明确机化。栓塞术后1周,待患者病情稳定,血肿机化后,可再行保肾手术;这样可以减少术中出血,并减轻栓塞术后因血凝块和坏死肿瘤组织引起的栓塞后综合征。Lee等通过对25例RAML患者肌酐和肌酐清除率的7年随访研究发现:单独栓塞治疗较栓塞后手术切除、全肾切除更能够保存肾功能。总之,急诊行栓塞治疗是治疗RAML破裂出血的一种有效、安全的方法,但RAML存在极少数恶变、多发、栓塞术后并发症较高等因素,栓塞术后长期随访是确定疗效关键,如出现再出血、肿瘤增大、并发症难以控制等情况须再次栓塞或外科手术治疗。黄冈市中医医院肿瘤介入科:中医院住院部13楼联系电话:0713-8876257
超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会中国实用外科杂志,2018,38(3):241-244通信作者:田文,E-mail:tianwen301_cta01@163.com;孙辉,E-mail:thyroidjl@163.com;贺青卿,E-mail:heqingqing@yeah.net 甲状腺结节在人群中的检出率为20%~76%,其中恶性肿瘤仅占7%~15%[1-3],临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)是传统的微创诊断技术,可在术前鉴别甲状腺结节的性质,为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据,是甲状腺诊治决策的关键[4-11]。FNAB在国内开展较晚,相关理念及操作方法差异较大,为普及、规范该项技术,推动FNAB技术顺畅发展,进一步提高甲状腺疾病诊治水平,经国内相关专家讨论,特制定本共识及操作指南。第一部分 专家共识1原理及分类 FNAB利用细针(22~25 G)对甲状腺结节进行穿刺,从中获取细胞成分,通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。 FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检。目前情况下,两种方法均推荐超声引导下穿刺(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB),使穿刺目标更为准确,提高取材成功率,同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护和穿刺后判断有无血肿。传统的细针穿刺为细针抽吸活检,在穿刺过程中用注射器维持一定负压以期获取更多成分。改良的细针穿刺方法采用特制的穿刺针在无负压的情况操作,更加简便。文献[12-14]研究证实二者在获取细胞成分上差异无统计学意义,且后者标本中血液成分更少,更有利于细胞学诊断。临床上可根据条件、实际情况酌情选择此二种方法或联合使用。2临床应用 FNAB是术前评估甲状腺结节敏感度、特异度最高的方法,被美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)、美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)、欧洲甲状腺学会(European thyroid association,ETA)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和中华医学会等国内外机构所制定指南推荐[15-19],具有丰富的循证医学证据,原则上临床决策宜以活检结果为基础。结果判读推荐采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统,系统中推荐的临床处理建议可供参考[20-21](表1),术中可行快速病理(冰冻病理)学检查进一步确认。有条件的单位可开展穿刺洗脱液检查[22]或基因检测辅助FNAB诊断[15]。3甲状腺结节US-FNAB适应证 (1)直径>1cm的甲状腺结节,超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。(2)直径≤1cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑US-FNAB:①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。4甲状腺结节US-FNAB排除指征 (1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。(2)超声检查提示为纯囊性的结节。5甲状腺结节US-FNAB禁忌证 (1)具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低。(2)穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。(3)长期服用抗凝药。(4)频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。(5)拒绝有创检查者。(6)穿刺部位感染,须处理后方可穿刺。(7)女性行经期为相对禁忌证。第二部分 穿刺操作指南1穿刺前评估1.1 超声检查 穿刺前应行高分辨率超声检查评估和定位结节。颈部超声可确定甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、纵横比、边界、边缘、声晕、内部结构、回声水平、回声均匀性、钙化、血供、后方回声和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无异常淋巴结和淋巴结的大小、形态、结构特点。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大(恶性风险70%~90%)[15,25-26]:(1) 实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。(2)同时具有以下1项或多项超声特征:①边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺); ②微钙化。③纵横比>1。④边缘钙化中断,低回声突出钙化外。⑤甲状腺被膜受侵。⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如内部出现微钙化、囊性改变、强回声团、周边血流等。 确定待穿刺结节后,须详细标记该结节位置、大小等信息,可参考图1。彩色多普勒超声检查能显示结节本身血供及周边的血管分布、帮助分析穿刺的出血风险、设计安全的穿刺路径等。1.2 甲状腺功能检测 穿刺前可行甲状腺功能检查评估病人有无甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进病人一般选择在甲状腺功能亢进控制后再行穿刺检查,以减少出血风险。2穿刺前准备 FNAB操作前同一般的有创检查前准备工作:询问病人病史、评估全身状态;病人需家属陪同;交代穿刺操作风险和注意事项,签署知情同意书,尤其向病人及家属告知穿刺活检技术的一些固有缺陷,如穿刺活检属诊断性技术不具有治疗作用、穿刺标本存在取材不足或无法诊断可能、穿刺结果假阳性和假阴性率及原因、重复穿刺的可能性等,获得病人的理解。3操作流程 (1)核对病人信息,核对结节信息。(2)病人仰卧位,颈部垫高过伸位。(3)颈部常规消毒,铺无菌洞巾。(4)超声探头无菌处理。(5)超声定位结节,设计穿刺路径。(6)穿刺点进针(必要时局部麻醉后进针)。(7)超声下引导穿刺针进入甲状腺结节,在结节内重复提插穿刺针数次完成取材。(8)标本立即涂片、固定;观察标本是否满足细胞学诊断要求。(9)根据需要重复穿刺步骤,通常每个结节穿刺2~3次。(10)穿刺完毕,贴敷料,在观察区留置观察20~30 min,穿刺点适度压迫止血20~30 min,向病人交代穿刺后注意事项。4操作要点4.1 病人体位 常规穿刺体位同甲状腺手术体位,在不引起病人不适情况下,颈部尽量后伸,充分暴露。颈部Ⅴ区淋巴结穿刺时可采取侧卧位。4.2 穿刺路径的设计 穿刺操作可在局部麻醉下进行。穿刺路径建议遵循兼顾最短穿刺路径且能够安全有效穿刺的原则。穿刺针宜在探头声束平面内进针(图2),清楚显示针道和针尖。当某一穿刺路径取材时血液成分较多时,宜选择另一穿刺路径。4.3 穿刺技巧 超声引导下确认针尖位置后再继续进针,确保穿刺安全;超声监测下对病变多角度、多位点穿刺,以保证样本的代表性;快速穿刺,保证操作时针尖对病变最大距离的切割;每个结节根据实际情况决定穿刺针提插次数;对于囊实性病变,应重点对实性部分取材,若收集到囊液成分也须全部送检;减少出血,最大程度降低血液成分对细胞学诊断的影响,当血液成分较多时可换用更细的穿刺针[8,11-14,27-29]。4.4 标本处理 取材后及时进行现场涂片、固定,注意均匀薄层涂片2张以上具备细胞学现场评价者可快速染色后阅片评价是否有足够诊断价值的细胞,从而明确有无增加穿刺次数的必要性。不具备细胞学现场评价者建议穿刺次数至少3次。4.5 穿刺并发症及处理4.5.1 出血 细针穿刺出血发生率较低,出血多发生在腺体表面,极少在腺内或囊内;穿刺时伤及皮下血管极少数可引起皮肤瘀斑。出血原因可能为反复穿刺针道渗血或误穿血管,穿刺进针时应注意避开血管。血肿形成时超声检查可显示低回声区或液性暗区。通常局部压迫可阻止出血进一步发展。出血控制后,酌情加压包扎、冰敷防止再次出血[27-29]。4.5.2 疼痛 部分病人有轻微痛感或放射痛,多可耐受,穿刺后多逐渐消失。病人持续疼痛可口服止疼药对症处理。4.6 穿刺后注意事项 完成穿刺后须向病人详细交代注意事项:局部压迫预防出血;观察30 min后,超声检查确认局部有无出血;避免进食增加出血风险的饮食、药物;禁止颈部剧烈活动;当出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。参加编写及讨论者(按姓氏汉语拼音排序):范子义,付庆锋,付荣湛,顾禾,郭朱明,贺青卿,黄韬,姜可伟,李长霖,李芳,凌瑞,卢秀波,牛丽娟,任玉波,孙辉,孙文海,田文,田兴松,王平,王铁,王知力,魏志新,詹维伟,曾庆东,张浩,章阳,郑鲁明,周乐,周鹏,朱精强,庄大勇执笔:田文,孙辉,贺青卿编写秘书:周乐,周鹏视频制作:周乐,付庆锋,王铁绘图:李芳
40岁的王大哥,6年前因“甲状腺结节”行手术切除,切除后病理显示甲状腺良性结节。王大哥以为手术切除后就万事大吉,也没按医生要求复查超声。最近王大哥因同事和家人发现他脖子增粗而且手术疤痕处明显突出(如下图)。 王大哥就到6年前行手术切除治疗的医院就诊,医生告知王大哥:甲状腺结节开刀后,结节复发/再发的,二次手术难度大,风险也大,特别是喉返神经损伤导致声音嘶哑的概率高。王大哥和家人犹豫了,然后多方打听,经过病友(之前在我院介入科行甲状腺结节活检与消融治疗后康复)介绍,来到黄冈市中医医院肿瘤介入科就诊。超声检查显示如下两图 根据超声检查结果,王大哥适合微创精准消融治疗,入院在介入科超声引导下行细针穿刺抽吸细胞学检查显示为良性结节。随后在介入科超声引导下行微创精准消融治疗,消融图如下 消融后超声图如下。 消融后不到24小时,王大哥即可出院。甲状腺结节微创精准消融治疗是在超声引导监视下,通过针刺进结节中发射微波,一点点把结节杀死,像给图画涂色一样,慢慢将结节消融、杀死,从而消除病灶。因结节内没有神经,大大避免了损伤神经的风险。而且微创精准消融治疗是局部麻醉,治疗过程中,病人可以和医生对话,通过病人声音的变化,还能提示医生避免误伤神经(喉返神经、喉上神经内、外支)。
在甲状腺疾病中,对于那些是甲状腺癌或者是良性甲状腺结节但高度怀疑有癌变的病人,我们一般会选择手术切除甲状腺,把病灶切除以防止疾病的恶化或复发、转移。手术切除甲状腺,又有手术半切除和全切除之分,这主要根据病情确定。半切除能够让病人保留部分甲状腺组织,维持一定的甲状腺功能。而手术全切除在一定程度上可以减少疾病的复发,但是这类病人一般需要在手术后终生服药。当然手术全切除并不一定能够完全杜绝疾病的复发,临床上我也遇到过甲状腺癌病人进行手术全切除后出现复发的情况。对于一些甲状腺疾病,把甲状腺切除后,病人可出现以下症状表现:从甲状腺自身层面来说,把甲状腺全切除了,通常情况下在机体和精神上的症状会表现为怕冷,发凉,做事很容易疲劳、乏力或没精神等。从甲状腺周围组织器官的层面来说,甲状腺附近有甲状旁腺、喉返神经等组织器官。甲状旁腺在人体中主要起调节钙代谢,维持血钙平衡的功能。如果手术切除甲状腺时对邻近的甲状旁腺造成比较大的影响,导致甲状旁腺功能低下,会使甲状旁腺分泌的激素不足,从而引起体内血钙下降,表现为手麻、脚麻或脸部麻痹等症状,甚至严重者会出现抽搐。而且当时间久了还会引起骨质疏松。此外,甲状腺附近的喉返神经主要与声带活动有关,当甲状腺切除手术影响到喉返神经时,可导致声带活动不好,引起声音嘶哑等症状严重时,导致两边喉返神经均有损伤,还可能引起呼吸困难等症状。所以甲状腺全切除后需要进行药物的替代治疗,额外补充甲状腺激素,如服用甲状腺素片或左甲状腺素片,甲状腺全切除术后补充甲状腺素片的另一个目的是TSH(促甲状腺激素)抑制治疗,减少甲状腺癌的复发机会
肿瘤的微波消融治疗1.什么是微波消融治疗?微波是一种高频电磁波,作用于肿瘤组织时由于肿瘤组织自身吸收大量的微波能,使得被作用的肿瘤组织内部迅速产生大量的热量,肿瘤因高热而瞬间热凝固坏死。肿瘤的微波消融治疗是实体肿瘤局部治疗的有效方法之一,在CT引导下局部麻醉或静脉麻醉条件下将微波消融针经皮穿刺进入肿瘤组织,通过微波消融天线产生高热的原理使肿瘤组织坏死,失去活性,从而达到治疗的目的。2.微波治疗的优势和劣势是什么?相比射频消融技术,微波消融系统属于开放系统,无需体外电极板、消融频率高(915或2450 MHz)且穿透力强、受碳化及血流灌注影响小,具有消融区温度高、消融时间短且消融范围大的特点。微波消融可多针联合,明显扩大消融体积。对于直径≤3cm的肿瘤,各类消融技术均可达到良好的治疗效果。而对于直径>3cm,尤其是>5cm的肿瘤,微波消融消融范围广而优于其他消融方式。Liang等通过多中心研究发现,1007例肝癌患者接受微波消融治疗后,1、3、5年的总体生存率分别为91.2%、72.5%和59.8%,5年生存率与手术切除及肝移植的治疗效果相似,并好于射频消融和酒精消融。3.什么样的情况适合微波消融治疗?微波消融治疗系统治疗肿瘤的的适应症较广,主要用于全身各种实体瘤。包括肝癌、肺癌、骨转移瘤、胰腺癌、肾上腺肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌,以及用于癌症止痛等。目前最常用于肝癌和肺癌。主要适用于:1)失去手术时机的晚期肿瘤治疗;2)放化疗欠佳的中晚期肿瘤;3)手术、放疗、化疗后复发的肿瘤;4)负荷大、累及大血管、重要器官的肿瘤;5)高龄、全身状况较差难以耐受手术与麻醉的患者。
肺癌介入治疗方法,这是很多患者想了解的,肺癌是发生于支气管粘膜上皮所以称之为支气管肺癌。严重危害患者健康,但是,肺癌治疗方式也有多种,今天我们看下肺癌介入治疗方法的详细内容。▲介入治疗我们知道,外科治疗,是靠手术暴露后来做的;内科治疗,靠服药;而介入治疗呢,不象完全打开的那种暴露、开放似的手术,同时,也不是一种靠药物来治疗的手术,它介乎于二者之间,所以美国医生给它命名intervention(介入干预的意思),就叫介入者治疗。“介入治疗”就等于“不用开刀的手术”。介入治疗(interventional treatment),是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法,包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展,现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲,介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下,在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,在影像设备(血管造影机、透视机、ct、mri、b超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。具体的讲,就是将不同的药物经血管或经皮肤直接穿刺注射入病灶内,改变病灶血供并直接作用于病灶,对于肿瘤是“饿死(堵塞肿瘤血管)+杀死(高浓度的抗癌药物)”肿瘤,对于血栓则是“粉碎血栓+溶解血栓”;还可将不同的材料及器材置于血管或身体其他管道(胆管、食管、肠管、气管),恢复这些管道的正常功能,置于血管内则恢复血流、置于胆管则减轻肝内胆汁淤积、置于食管则可改善进食、置于肠管则可恢复肠道的消化功能、置于气管则能改善呼吸。介入治疗分类:血管性、非血管性介入治疗▲什么是非血管性介入治疗各种经皮活检术、各种非血管性腔道的成形术(包括泌尿道、消化道、呼吸道、胆道等狭窄的扩张和支架)、实体瘤局部灭能术(经皮穿刺瘤内注药术、射频消融术)、引流术、造瘘术(胃、膀胱等)瘘栓塞术、输卵管粘堵和再通术、椎间盘突出介入治疗、椎体成形术、神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等。▲什么是血管性介入技术血管疾病方面:包括经皮腔内血管成形、血管支架、溶栓治疗、非血栓性缺血、控制出血(急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等)、血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗、下腔静脉过滤器、tipss、血管再建、各种血管造影诊断、静脉取血诊断等等。肿瘤性疾病方面:包括肿瘤的供血栓塞与药物灌注、动脉内照射、放射性损伤的预防、化疗、术前栓塞肿瘤血管、血管作用性药物及酒精等灌注。▲介入治疗的缺点价格昂贵:介入治疗收取的治疗费用相当高,一般没有医疗保险或公费医疗的家庭很难承受。▲介入治疗的优点一、对于需内科治疗类疾病,介入治疗相对与内科治疗优点在于:药物可直接作用于病变部位,不仅可大大提高病变部位药物浓度,还可大大减少药物用量,减少药物副作用。二、对于需外科治疗类疾病,介入治疗相对与外科治疗优点在于:1、它无需开刀暴露病灶,一般只需几毫米的皮肤切口,就可完成治疗,表皮损伤小、外表美观。2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了麻醉的危险性。3、损伤小、恢复快、效果满意,对身体正常气管的影响小。4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位,而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。正由于以上诸多优点,许多介入治疗方法成为了一些疾病(如:肝癌、肺癌、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等)最主要的治疗方法之一。▲肺癌的介入治疗肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。近50多年来,世界各国特别是工业发达国家,肺癌的发病率和病死率均迅速上升,死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。40多年前,在中国因肺部疾病施行外科手术治疗的病人中,绝大多数为肺结核,次之为支气管扩张、肺脓肿等肺化脓性感染疾病,肺癌病例为数不多。肺癌是目前最常见的恶性肿瘤,大部分患者就诊时已失去外科手术机会。此时为控制肿瘤则需进行综合治疗,如全身静脉化疗、放疗和靶向治疗;而肺癌介入治疗也是综合治疗的重要组成部分。1.针对肺癌病灶的介入治疗方法主要有三种:①经支气管动脉灌注抗癌药物:有效提高肿瘤局部药物浓度,增强杀灭肿瘤细胞作用。用药量少,全身不良反应小。②经支气管动脉栓塞肿瘤供血动脉:可精确栓塞肿瘤供血动脉,促进肿瘤坏死。③氩氦超低温冷冻治疗和微波、射频消融治疗:微创、快速消减瘤体负荷,增强集体抗肿瘤免疫能力。2.针对肺癌所致并发症的介入治疗方法主要有:①合并大咯血:可选用经支气管动脉栓塞方法,快速控制出血,防止继发窒息、休克等。②合并上腔静脉综合症:可选用经皮上腔静脉系血管内支架置入成形,快速缓解症状。③合并气管、支气管狭窄:可选用气管、支气管内支架置入成形,快速解除呼吸困难。④合并椎体转移:可选用经皮椎体穿刺骨水泥置入成形,快速止痛、维持椎体形态。3.介入治疗肺癌的优点及其适应症:创伤小、见效快、副反应少,主要适用于中晚期肺癌不愿意手术治疗或者不能手术治疗者,还可以与手术、放疗、化疗等其他治疗方法联合以提高疗效,改善患者治疗期间的生活质量。此法的适应症:(1)已经失去外科手术治疗的中晚期肺癌者;(2)无法耐受外科手术的肺癌者;(3)外科手术有难度的肺癌,术前进行介入治疗,以短期缩小肿瘤后进行外科手术治疗以减少手术难度并提高疗效(相当于外科手术术前的新辅助化疗);(4)肺癌合并咯血者,可行灌注+栓塞术,达到抗肿瘤和止血的双重疗效;(5)不能耐受全身静脉化疗的患者,特别是老年肺癌患者;(6)对于可耐受全身静脉化疗剂量的患者,可行血管内介入化疗+补充剂量静脉化疗,以增加局部治疗效果并保证全身剂量;(7)中央型肺癌、动脉血供丰富和巨大的周围型肺癌疗效更佳。肺癌的血管内介入疗法有着微创、低副作用和近期强疗效等优点,但并不能替代综合治疗的其他方法,因此无法外科手术的肺癌患者需合理地安排治疗。▲实行肺癌介入治疗有哪些注意事项:一、穿刺部位出血或血肿:股动脉穿刺技术较为安全。预防及护理:(1)术前宣教,训练床上排尿。(2)术后用手指压迫穿刺点上方1cm处止血20min(3)加压包扎,并以1.0kg沙袋压迫止血6h(4)术后必须卧床24h,术侧肢体制动,向患者解释伸直的重要性。二、动脉栓塞:操作时可能损伤血管内皮细胞,激活内源性凝血系统,引起动脉血栓形成血栓塞,穿刺口包扎过紧,血液淤滞,促进动脉血栓形成。预防及护理:(1)术中动作要轻柔,避免损伤内皮(2)术后1h,每隔0.5h拿起沙袋5min(3)密切观察下肢血运,每隔15~30min双手同时触摸双侧足背动脉,观察搏动情况(4)观察下肢皮肤的颜色、温度、感觉(5)经常询问患者有无下肢麻木、疼痛。三、脊髓损伤支气管动脉与脊髓动脉有吻合,化疗药物损伤脊髓或脊髓根动脉水肿造成脊髓缺血所致,表现为术后数小时,开始出现横断性脊髓损伤症状。预防及护理:(1)抗癌药物充分稀释后缓慢注入(2)嘱患者15~30min主动运动健侧下肢或针刺皮肤上下平面有无感觉异常(3)观察患者有无尿潴留(4)备好血管扩张剂,低分子右旋糖酐、丹参、氟美松等。四、褥疮:术后平卧24h,受压部位毛细血管微循环受阻,产生局部缺血,若持续时间较长易发生褥疮。预防及护理:(1)术前给予患者高蛋白、丰富维生素饮食,以增加机体抵抗力(2)将手平伸于受压部位,用手掌环形按摩皮肤1次/h(3)保持床单平整无皱折,睡海绵垫(4)保持皮肤清洁、干燥,及时擦拭汗液。五、术后感染:由于抗肿瘤药物对骨髓的抑制,患者常有白细胞下降,血小板减少,且多数抗肿瘤药物对机体免疫机能有影响,化疗后易发生感染。预防及护理:(1),每日紫外线空气消毒一次,做好空气细菌培养,细菌数少于每立方米500(2)一切治疗护理严格按照程序进行,加强无菌观念(3)做好口腔护理,饭后漱口,鼓励患者多饮水,以促进毒素排泄(5)鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,以增加机体抵抗力,促进康复。六、发热及胃肠道反应:发热时由于癌细胞坏死后的吸收热,一般体温波动在37.5~39.5摄氏度之间,持续1周左右。胃肠道症状主要是化疗药物所致,并向患者解释这现象时正常反应。预防及护理:(1)体温不超过39摄氏度者不必处理,超过39摄氏度可行物理或药物降温(2)恶心、呕吐严重时,可给予胃复安10mg肌肉注射或恩丹西酮8mg静脉注射。呕吐时将患者头偏向一侧,以免误吸引起呛咳或窒息,观察呕吐物的性质、颜色、量,并记录,同时安慰患者使其放松。