郭强医生的科普号

提到风湿科，就不得不想到一些抗体检测指标，其中ANA更是让很多医生头痛，如果对其了解不深，便容易影响疾病的诊治。那么，ANA到底要怎么看？ANA作为自身免疫病重要生物标记物，是临床应用最广泛、最基础的一组自身抗体。狭义上，ANA是针对核内成分的特异性自身抗体，如脱氧核甘酸或核内小核糖体蛋白（snRNP）；然而随着ANA检测技术的进展，尤其是荧光法检测技术的开展，ANA针对的靶抗原成分已经由细胞核扩展到细胞浆、细胞骨架及细胞分裂周期蛋白等。目前ANA定义是以真核细胞各种成分为靶抗原的自身抗体的总称，主要包含：各种成分的脱氧核糖核蛋白（DNP）、脱氧核糖核酸（DNA）、可提取物核抗原（ENA）及核糖核酸（RNA）等。一份完整的ANA报告应包含：定性结果、荧光模型、各个模型的滴度、检测方法及正常参考范围。ANA荧光模型分为3类：细胞核荧光模型（14种）、细胞浆荧光模（9种）和细胞有丝分裂荧光模（5种）。必报荧光模型包括：细胞核均质型、细胞核斑点型（需区分细胞核致密斑点型）、着丝点型、核点型、核仁型、细胞浆纤维型、细胞浆颗粒型、细胞浆网状/线粒体型、细胞浆极型/高尔基体型、细胞浆棒环状型、核膜型和细胞浆线性/肌动蛋白型。ANA的滴度：间接免疫荧光法检测ANA的滴度有两种：（1）1∶80、1∶160、1∶320、1∶640、1∶1280；（2）1∶100、1∶320、1∶1000、1∶3200等。看到这里，大家不免有些疑问，为什么会有两套滴度呢？间接免疫荧光法（IIF）检测ANA的稀释方法可根据不同的检测试剂而采用倍比稀释系统或√10稀释系统，所以会有两种滴度系统。如果采用倍比稀释系统，一般我们判定≥1∶80为阳性，如果采用√10稀释系统，我们一般以≥1∶100为阳性。ANA的检测方法：ANA的检测方法主要有IIF、酶联免疫吸法（ELISA）及免疫双扩散等多种免疫学方法。以HEp-2细胞为实验基质的IIF法是进行ANA检测的参考方法和首选方法。虽然ELISA等其他方法也可以使用，但需注意这些方法的敏感性和特异性存在差异。因此，如果临床高度怀疑ANA相关自身免疫性疾病（AID）而其他方法检测ANA结果阴性时，必须采用IIF法重新检测ANA。 ANA作为AID重要的生物学标志，常见于系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症等系统性（非器官特异性）AID患者（表1）。先让我们看看国内的相关研究，胡朝军等人研究调查某单位职工年度体检者932名，其中男性649名，女性283名。采用IIF检测ANA，采用线性免疫印迹法（LIA）检测ANAs15项，ELISA方法检测抗CCP抗体、AMA-M2、抗ACL抗体和抗β2GPⅠ抗体。结果显示932名体检者中，ANA的总体阳性率为11.27％，其中女性阳性率为19.79％，高于男性阳性率7.09％。可见ANA低滴度阳性不仅见于自身免疫疾病患者，还可见于正常健康人。所以体检发现ANA低滴度阳性（＜1∶320或1∶80）不要过于紧张，因为健康人群因为生理性原因也会产生ANA抗体。但也有研究证实，ANA可以预测自身免疫性疾病的发生，所以，建议ANA阳性并有家族遗传病史或有典型自身免疫疾病症状的患者及早就医，进行筛查。而对于老年患者出现低滴度ANA阳性，建议患者定期复查，于风湿科门诊随访。文章来源：医学界风湿免疫频道

近日，“李宇春强直性脊柱炎”的话题冲上热搜，让“强直性脊柱炎”这一疾病映入公众的眼帘。其实强直也已并非是一个罕见病了。大家所熟知的明星中，张嘉译、周杰伦等都曾受强直性脊柱炎的困扰。因此，关注强直性脊柱炎，共同守护脊柱的健康！治疗强直性脊柱炎的药物包括1.非甾体类抗炎药治疗强直性脊柱炎的一线药物，可改善疾病所致的疼痛和晨僵，并能维持症状的缓解。药物如：如塞来昔布、美洛昔康、依托考昔、洛索洛芬、双氯芬酸等。2.改善病情的抗风湿药物柳氮磺胺吡啶  控制小关节肿痛，治疗炎症性肠病，但对中轴（脊柱）关节炎效果有限。甲氨蝶呤  对外周关节炎、腰背痛、晨僵及虹膜炎等有一定效果，对血沉和C反应蛋白改善有一定帮助。同样对中轴（脊柱）关节影像学改善帮助非常小。3.糖皮质激素虽然糖皮质激素可有效缓解炎症，但长期用药可能带来较大副作用。一般不推荐口服或静脉用药治疗强直性脊柱炎，但可用于关节腔内注射促进局部炎症缓解。药物如：地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙、得宝松、曲安奈德等。4.生物制剂通过抑制过量产生的肿瘤坏死因子α、IL-17、IL-12/23等细胞因子，调节或改变免疫系统反应，减轻机体炎症反应。此类药物比传统免疫抑制剂更有针对性治疗强直性脊柱炎，可从根本上控制病情进展。1）IL-17抑制剂  通过抑制炎症，抑制新骨形成，延缓骨结构放射学进展，并可用于银屑病/银屑病性关节炎等治疗。药物如：司库奇尤单抗，依奇珠单抗等。2）肿瘤坏死因子α抑制剂  改善腰背痛、晨僵、外周关节炎、肌腱端炎（附着点炎），并可用于合并肠病、眼炎时的治疗。由于每种肿瘤坏死因子α作用机制略有不同，对治疗强直性脊柱炎合并症具有倾向性。药物如：依那西普、阿达木单抗，英夫利西单抗，戈利木单抗等，以及上述仿制药。3）IL-12/23抑制剂  靶向作用于IL-12和IL-23。药物如：乌司奴单抗。4）JAK抑制剂  为合成（非生物）类改善病情抗风湿药物，可阻断介导风湿病的多种细胞因子，达到抑制炎症、缓解疾病的效果。药物如：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。同时，良好的锻炼也十分重要！如果你已出现超过3个月漫漫长夜背痛难忍？晨起腰部僵硬？休息时疼痛并未减轻而活动后缓解很多？你已有患强直性脊柱炎的可能！还想了解更多，欢迎来郭医生门诊咨询！仁济医院（西院）：每周三上午、周四下午（上海市黄浦区山东中路145号）仁济医院（东院）：每周五上午（上海市浦东新区浦建路160号）仁济医院（南院）：每周一上午（上海市闵行区江月路2000号）文章部分来源：看风湿《得了强直性脊柱炎怎么办，一文讲清！》作者：林莹莹、王小冬

中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性风湿性肌肉骨骼疾病，好发于中轴骨骼。长期以来，如果患者对非甾体抗炎药（NSAID）无效，唯一的替代选择是肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi），近年来，axSpA的药理选择范围显著扩大。目前，TNFi以及白细胞介素17抑制剂（IL-17i）和Janus激酶抑制剂（JAKi）的可用性为患有这种疾病的人提供了更多的治疗选择和希望。不同治疗方案的数据主要来自安慰剂对照试验，迄今为止没有在axSpA中进行过相关的头对头研究，因此，在常规临床实践中，整个患者管理过程，需要在不同药物之间做出选择。基于个人需求并得到可用科学证据支持的个性化护理方法是至关重要。现有的建议倾向于对有效性数据和观察性研究安全性数据的偏好，因为这些数据更好地反映了现实生活中的人群和临床实践。2022年10月21日，ASAS-EULAR管理axSpA的建议是在2016版的基础上，基于现有的两项系统文献综述[2,3]对中轴型脊柱关节炎（axSpA）的非药物和药物治疗管理建议作了进一步更新，该管理内容就个性化医疗达成了5项总体原则和15项建议，并得到所有作者、ASAS执委会和EULAR理事会的批准。A.axSpA主要在于肌肉骨骼和肌肉骨骼外表现通常会对患者的生活产生重要影响，风湿病医生作为该疾病的专家，应重视协调多学科管理。B.治疗axSpA患者的主要目标是：通过控制症状和炎症、预防进行性结构损伤以及保持/正常化功能和社会参与，最大限度地提高与健康相关的长期生活质量。C.axSpA患者的最佳管理需要结合非药物和药物治疗方式。D.axSpA治疗应以最佳的护理为目标，且必须基于患者和医生的共同决策。E.axSpA的治疗对个人、医疗和社会成本都很高，医生在其管理中应考虑这些因素。新版axSpA管理指南的5项总体原则与2016版相同，是基于2016版指南给出的13条建议，保留其中8条（＃2、3、6、7、8、13、14、15），对其中3条（＃1、4、5）进行了编辑术语方面的修改，更新了其余2条（＃9、12），并新增2条建议（＃10、11），具体如下：1.axSpA患者治疗应根据疾病的当前体征和症状（轴向、外周型、关节外表现）以及包括合并症和社会心理因素在内的患者特征进行个体化治疗。2.axSpA患者的疾病监测应包括患者临床报告结局、临床发现、实验室和影像学检查，所有这些都使用适当的仪器并与临床表现相关，监测频率应根据症状、严重程度和治疗情况因人而异。3.治疗应根据预定的治疗目标为指导。4.应对患者进行有关axSpA的教育，并鼓励患者定期锻炼和戒烟，应考虑物理治疗。5.患有疼痛和僵硬的患者应使用非甾体抗炎药作为一线药物治疗，直至达到最大剂量，同时考虑风险和益处。对于对非甾体抗炎药反应良好的患者，如果需要控制症状，最好连续使用。6.在先前推荐的治疗失败、禁忌和/或耐受性差后，可能会考虑使用镇痛药（例如扑热息痛和阿片类药物）来治疗残余疼痛。7.可考虑在肌肉骨骼炎症部位局部注射糖皮质激素进行治疗。中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗。8.纯中轴性疾病患者通常不应接受csDMARDs治疗；外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺胺吡啶。9.尽管使用了常规治疗，仍持续性疾病活动度高的患者，应考虑使用TNFi、IL-17i或JAKi；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始（1a/A）。10.有复发性葡萄膜炎或活动性炎症性肠病（IBD）病史的患者，应优先考虑TNFi（2b/B）；对于患有严重银屑病的患者，IL-17i可能是首选（1a/B）。11.对治疗无反应应促使重新评估诊断并考虑合并症的存在。12.第一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可换用另一种bDMARDs（TNFi或IL-17i）或JAKi：TNFi失败后换用另一种TNFi（2b/B）、TNFi失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）。（见图1）13.如果患者处于持续缓解状态，则可以考虑逐渐减量bDMARD。14.对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑全髋关节置换术；对于有严重致残畸形的患者，可以考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术。15.如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当的评估，包括影像学检查。综上所述，前5项建议侧重于治疗目标和监测、非药物管理和非甾体抗炎药(NSAIDs)作为首选药物治疗；建议6-8涉及镇痛药，不鼓励长期使用糖皮质激素和常规合成疾病缓解抗风湿药(DMARD)治疗单纯的中轴受累；建议9描述了生物DMARDs（bDMARDs，即TNFi）的适应症，IL-17i和靶向合成DMARD（tsDMARD，即Janus激酶抑制剂）用于强直性脊柱炎疾病活动评分≥2.1且≥2种NSAID失败且C反应蛋白升高、MRI炎症的患者骶髂关节或放射学骶髂关节炎，目前的做法是启动TNFi或IL-17i；建议10针对肌肉骨骼外表现，首选TNF单克隆抗体治疗复发性葡萄膜炎或炎症性肠病，IL-17i治疗明显的银屑病；建议11提出治疗失败应促使重新评估诊断并考虑合并症的存在；建议12强调如果确认活动性的axSpA治疗失败，建议切换到另一个b/tsDMARD；建议13提示对于持续缓解患者逐渐减量，而不是立即停用bDMARD。最后的建议（＃14、15）涉及手术和脊柱骨折患者方案。

近期，不断有风湿病病友感染新冠后询问如何调整风湿病用药，对于如何调整风湿病用药，美国风湿病学会有专门发布指南详细做了一份说明。非甾体抗炎药包括依托考昔、塞来昔布、美洛昔康、洛索洛芬等。非甾体抗炎药治疗风湿病同时，有解热、阵痛作用，可以缓解新冠症状。专家组建议，风湿病患者感染新冠后可以继续使用。但是，如果患者出现严重的新冠感染症状如肾脏、心脏或胃肠道损害，应考虑停用NSAID。风湿病患者常用的激素包括强的松、美卓乐、甲强龙等，以及部分关节炎患者接受关节注射激素治疗。激素对感染新冠的风湿病患者可能有两面性。一方面，使用激素可能抑制机体免疫，增加新冠感染、引起症状加重的风险；另一方面，激素有抗炎作用，可以缓解新冠感染的高炎症状态和细胞因子风暴。有少量研究证据提示，糖皮质激素可减轻新冠症状，改善生存率，降低死亡率。需要重点强调的是，接受糖皮质激素治疗的患者应避免突然停药、减药，以防止激素扯药、减药出现的风湿病病情加重和肾上腺皮质功能减退甚至肾上腺危象。因此，专家组建议感染新冠后继续使用原剂量激素；尽量使用最低所需剂量，并尽量缩短疗程，以减少不良反应。这类药物包括传统合成抗风湿药物（羟氯喹/氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤）、生物制剂（肿瘤坏死因子抑制剂、IL-17抑制剂、贝利尤单抗）、JAK抑制剂（托法替尼、巴瑞替尼、乌帕替尼）。羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特和甲氨蝶呤引发严重新冠感染的风险是很低的，尤其是单药使用的时候。如果风湿病患者感染新冠后，专家组推荐暂停使用上述药物。针对柳氮磺吡啶，停用的原因是该药可能会引起不良反应，例如消化道不适、腹泻、肝炎、血细胞减少及少数情况下的肺炎，这些不良反应可能与COVID-19的临床及实验室表现相混淆。尽管既往有研究报道羟氯喹/氯喹治疗新冠，但鉴于羟氯喹/氯喹可能有潜在心脏毒性风险（QT间期延长和心律失常），新冠感染可能增加这种风险，因此，专家组建议风湿病患者感染新冠后停用羟氯喹/氯喹。尽管生物制剂、JAK抑制剂以及一些免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤等）有增加感染或导致感染加重的奉献，但这些研究大部分是针对细菌和真菌感染的数据，而COVID-19是一种病毒，病毒感染诱发的干扰素途径，可以激活人体固有免疫系统，其他抗病毒的作用。因此，至于这些药物是否加重新冠感染，仍缺乏充分数据支持。相反，一些研究方向，这些药物的使用，可以缓解甚至用于治疗新冠。例如，吗替麦考酚酯可提高MERS-CoV感染的存活率。巴瑞替尼可干扰细胞内吞作用，理论上可能组织病毒进入人体。在一个纳入21名新冠患者（没有患风湿病，但患有严重/危重呼吸系统疾病）的小样本的研究中，IL-6抑制剂可显著改善新冠临床症状。过度的炎症反应和细胞因子风暴是新冠致死的主要原因，因此，针对细胞因子抑制剂（糖皮质激素联合靶向药物）具有潜在治疗新冠的作用。目前，陆续有相关临床试验在开展。但是，专家组仍担心风湿病药物使用会削弱宿主对COVID-19的防御能力，以及它们可能导致其他感染，如细菌感染、机会性感染以及病毒感染再激活（如带状疱疹）。因此，专家组建议风湿病患者感染新冠后，应暂停使用生物制剂、JAK抑制剂和吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤等。然而，如果患者存在活动期或危及器官的风湿病，根据个体评估结果可能需要继续给予免疫抑制治疗。此外，如果确定某种药物可有效治疗COVID-19相关免疫应答增强的某些特征，例如托珠单抗和巴瑞替尼，则可继续用药。当风湿病患者如需暂停上述药物，应当在风湿科专家指导下进行。由于缺乏详实研究数据，COVID-19感染后恢复免疫抑制剂治疗的最佳时间暂不清楚。恢复抗风湿药物治疗的时机主要是基于特定患者感染的严重程度和特、出现症状的时间。对于有症状但无并发症的COVID-19患者，专家组建议在症状缓解后的7-14日内重启抗风湿药物治疗。对于无症状感染者，可在获得检测结果后10-17日重启抗风湿药物治疗。对于较严重的COVID-19患者，应视个体情况决定重启风湿病治疗的时机，需结合患者的感染情况及其相关并发症来考虑相关治疗的相对利弊进行决策。文章来源：MikulsTR,JohnsonSR,FraenkelL,etal.AmericanCollegeofRheumatologyGuidancefortheManagementofRheumaticDiseaseinAdultPatientsDuringtheCOVID-19Pandemic:Version3.ArthritisRheumatol.2021;73(2):e1-e12.

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%~1%，我国大陆地区发病率为0.42%，男女患病比率约为1:4。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。1.遗传因素：遗传易患性也是RA患病的重要因素，与环境因素两者的贡献率各为50%；目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。2.环境因素：①吸烟：吸烟是与RA相关性最强的环境因素，吸烟者患RA的风险是不吸烟者的2~4倍，吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联，吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入：饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染：EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。3.环境-遗传交互作用：RA流行病学调查研究显示，携带共同表位且吸烟的人群内有ACPA者患RA的风险是不携带共同表位且不吸烟人群的1.5倍，在吸烟人群中携带共同表位纯合子，患RA的风险上升至21倍，风险值的提高归因于基因-环境交互作用。1.晨僵：病变关节如胶粘着的感觉，在适当活动后逐渐减轻。2.关节受累的表现：（1）持续性关节炎：压痛、肿胀及活动受限持续6周以上 （2）累及可动关节：只累及可动的滑膜关节 （3）小关节受累为主：四肢小关节，尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见 （4）对称性关节受累：左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称 （5）多关节受累：累及5个或5个以上关节，14个关节区中有3个以上受累 （6）关节明显晨僵：持续在1小时以上，经活动或使用药物后缓解 （7）破坏性关节炎：关节畸形，功能丧失及残疾 （8）关节周围组织受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累 （9）骨丢失和骨质疏松：发生骨丢失和骨质疏松3.关节外表现：关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。4.费尔蒂综合征（Felty综合征）：指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。5.缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：6.成人Still病（AOSD）：指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病。2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA诊断标准。1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的；RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎）。A：受累关节-1个大关节（0分）-2-10大关节（1分）-1-3小关节（有或没有大关节）（2分）-4-10小关节（有或没有大关节）（3分）   -超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)B：血清学（至少需要1项结果）-类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性（0分）  -RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果)    -ESR（血沉）和CRP（C反应蛋白）均正常（0分） -CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间 -＜6周（0分）  -≥6周（1分）  注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗体RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）。2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）。3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）。4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）。5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）。6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）。8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）。10：建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）。文章作者：梅斯医学文章来源：梅斯风湿新前沿

痛风的昨天：高尿酸没有高尿酸血症就没有痛风！ 凡事皆有因果，每一个痛风性关节炎的患者，发作前一定有一个不被察觉或虽被察觉却未被重视的高尿酸血症期。高尿酸血症为什么存在——这正是平时不注意饮食，进食过量的海鲜、动物内脏、肉类食物、老火靓汤、饮酒等高嘌呤饮食的结果，高嘌呤饮食下又缺乏运动，机体代谢不起来，血尿酸水平自然duang duang duang就上去了。 但是需要明确的一点是高尿酸血症并不等于痛风。高尿酸血症是发生痛风的先决条件。约有5%~12%的高尿酸血症患者最终会发生痛风。 目前的痛风是一组综合征的概念，包括关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病等。而高尿酸血症指370C时血清中尿酸盐浓度超过血清单尿酸盐溶解极限。值得注意的是男女的高尿酸血症定义值不同，不能一概而论。一般而言，我们认为男性血尿酸超过416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L (6.0mg/dl)可以被称为高尿酸血症。 从理论上来说，血尿酸水平越高，发生痛风的几率也随之升高。另外需要说明的是痛风急性发作时血尿酸不一定高于平时水平。 痛风的今天：关节疼痛急性发作1. 高尿酸血症是怎么引起痛风的？ 正常人体血液里尿酸的饱和度大概为400μmol/L左右，当血液尿酸浓度超过了饱和度，就会析出尿酸盐结晶沉积到关节、骨头处。每次有什么原因，比如高嘌呤饮食引起了血尿酸水平再升高，就会有新结晶沉积；或者有什么原因，比如剧烈运动、或者不正确的服用别嘌醇、非布司他等降尿酸药物，引起尿酸水平骤降，已经沉积的结晶就会溶解——不管是晶体的新沉积、还是溶解，都会引起已经沉积的尿酸盐结晶的不稳定，趋化释放炎症因子，于是痛风发作。 2. 痛风急性期的治疗：抗炎为主 如前所述，不管什么原因，痛风发作是由于尿酸盐结晶不稳定趋化了炎症因子的释放，因此，痛风急性期的治疗立足于抗炎药物。常用的抗炎药物包括非甾体类抗炎药（NSAID）、秋水仙碱和激素，医生根据患者的病情及自身基础疾病情况给予选择，病情严重时可联合用药。 治疗误区一：抗生素+地塞米松 时至今日，循证医学高度普及，国内许多基层医生治疗痛风急性期，还是立足于抗生素+地塞米松。 抗生素≠抗炎药！抗生素=抗菌药，不是抗炎药！如前所述，痛风的起病，与细菌感染无关，是尿酸盐结晶所致的炎症，抗生素的治疗是无效的，属于滥用抗生素！ 而地塞米松，属于长效类激素，副作用极大。激素属于痛风急性期治疗的二线用药，仅当使用NSAID或秋水仙碱无效或存在禁忌时才选择，即便选择，也是选择短效的激素。 治疗误区二：急性期降尿酸治疗 医生也好、患者也罢，很多人都知道痛风的发作与高尿酸有关，于是乎，急性期“不约而同”地使用降尿酸药物。如前所述，一旦应用降尿酸药物，尿酸急剧下降，反而不利于痛风的控制。所以，痛风急性期，如果平时未使用降尿酸药物，此刻不宜加用降尿酸药物，冰冻三尺非一日之寒，等急性期过去了，再在医生指导下才开始加用降尿酸药物，不能急于一时；如果平时吃开了降尿酸药物突然急性发作，则主张按平时用量继续服用，不停药、不加减用量，以保证体内嘌呤代谢的稳态。 痛风的明天：触目惊心!真实案例分享 患者老余（化名）在家人陪同下来到诊室，他缓缓的坐下，满脸愁苦，一双早已变形的手扶在桌角，伤感的说“医生，我真是悔不当初啊”。原来老余已患痛风多年，在病初他根本没有重视，起初偶偶出现关节疼痛，吃颗止痛药便过了，也没有在意。如今，5年过去了，发作越来越频繁，几乎没有“好”的时候，一个个关节上都开始出现大小各异的黄白色结节，关节功能受损，连走路都已经不方便了。 给老余做了初步的体格检查后发现，他的多个关节都已变形且活动受限。手、足、肘、膝、耳廓等多处都已布满痛风石，部分严重的地方，痛风石已经破溃，流出白色的结晶，在验血后发现老余不仅关节坏了，肾脏也危险了，出现了多发肾结石，肾功能异常。 痛风的危害：肝胰肾的损害 痛风易复发, 反复发作后, 可累及多个关节，并导致关节畸形。高尿酸血症除了可能引发痛风外，还与高血压病、冠心病、高脂血症、脂肪肝和糖尿病有密切的关系。少数患者以肾结石起病, 可有腰痛、血尿等症状, 严重者还可引起肾功能衰竭、肾小球局灶节段硬化、肾间质纤维化等病变。越来越多的证据表明, 高尿酸血症会加速肾功能衰竭的速度。简而言之，如果痛风长期放任不管，那么明天损害的就是身体的重要脏器——心脏病、糖尿病、脂肪肝、肾衰竭不会缺席！ 治疗误区三：不痛就不用治 如前所述，痛风一定要规范诊治，血尿酸水平一定要控制好，如不控制，关节及内脏都会受到破坏。 治疗误区四：降尿酸不预防性抗炎 如前所述，尿酸快速下降的时候，也会诱发急性发作。因此，目前国际指南推荐，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎（如有禁忌，也可以选择NSAID或激素），这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作，大大减少患者的痛苦，提高幸福感从而提高依从性。很多人认为秋水仙碱副作用大，因此抗拒使用。然而，秋水仙碱副作用大，那是过去错误使用的时代留下了的刻板印象，原来一个小时就吃一两片的用法，副作用自然是极大。这种用法正规的风湿免疫科医生早已将其淘汰，现在即使是急性期，我们用法最大也是一片×一天三次，预防性抗炎用药更是一片×一天一次即可，副作用非常的小，使用非常安全。

自身免疫性疾病影响了世界上5%~8%的人口，给患者造成了巨大的痛苦。迄今，人类已经发现了超过80种自身免疫性疾病，有全身性的，如系统性红斑狼疮，可影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统等，也有器官特异性的，如1型糖尿病，主要影响胰腺。今天带大家快速了解一些常见的自身免疫性疾病。 全身累及—系统性红斑狼疮发病率：0.01-0.09%。 常见症状：特异性皮损；疲乏无力、发热和体重下降等炎症性症状；全身多脏器症状与累及脏器相关。 机制：自身抗体介导的免疫损伤等。 关节-类风湿关节炎发病率：0.5-1%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤，多种免疫细胞及介导的炎症参与。 3. 银屑病关节炎发病率：0.06-0.25%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤。多种天然免疫细胞（DC、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等参与炎症损伤。 4. 中轴型脊椎关节炎发病率：0.3%。 常见症状：慢性背痛和僵硬。 机制：侵蚀、骨生长和椎骨融合。Th1/17及相关细胞因子参与炎症损伤。 肌肉—5. 重症肌无力发病率：0.02%。 常见症状：肌肉无力，上眼睑下垂，双眼视力下降等， 机制：乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗体介导。 6. 多发性肌炎发病率：0.007%。 常见症状：颈部、肩膀、上臂、臀部、大腿周围的肌肉无力， 机制：CD8+T细胞侵入肌纤维。 皮肤7. 银屑病（俗称“牛皮癣”）发病率：2%~3%。 常见症状：皮肤发红、增厚和鳞片等。 机制：真皮和表皮中的角质形成细胞增殖异常。Th1/17/22等细胞及其分泌细胞因子参与炎症损伤。 8. 天疱疮发病率：0.01%。 常见症状：皮肤水泡和侵蚀。 机制：层状鳞状上皮中细胞nian黏附性缺失。 9. 白癫风发病率：0.5-1%。 常见症状：乳白色的皮肤斑块 。 机制：黑色素细胞被破坏。 神经系统10. 多发性硬化症发病率：0.1%。 常见症状：视力丧失、麻木、刺痛、轻瘫和痉挛。 机制：髓磷脂的破坏。 11. 嗜睡症发病率：0.03%。 常见症状：白天过度嗜睡，睡眠发作，突然失去肌肉控制。 机制：orexin产生神经元的破坏 12. 视神经脊髓炎发病率：0.004%。 常见症状：类似于多发性硬化症，更加严重。 机制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗体和髓磷脂的破坏。 内分泌系统13. 1型糖尿病 发病率：0.4%。 常见症状：口渴，喝水增加，尿频，体重减轻。 机制：产生胰岛素的β细胞被破坏。 更多精彩！请候下半篇！

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。 然而，糖皮质激素的使用引起持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加，造成骨质疏松。除了影响骨密度，糖皮质激素还导致骨质量下降。即使骨密度检查未提示骨质疏松，但同样可能出现脆性骨折。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即会明显增加。 ▍ 在低能量或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。 不论糖皮质激素使用剂量多少和方式不同，均可能引起骨质疏松。共识建议所有需要长疗程（≥3个月）糖皮质激素治疗，不论使用剂量和使用方式，均需进行骨质疏松防治。 1. 常见骨质疏松症状（1）疼痛：腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。 （2）脊柱变形：严重骨质疏松可引起身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。 （3）脆性骨折：可以无上述症状，骨折后检查才发现骨质疏松。 2. 骨质疏松的诊断推荐双能X线吸收（DXA）测量骨密度，其主要测量的部位是腰椎（腰椎1~4）和股骨近端。 ▍ 如果存在脆性骨折，即使骨密度未达骨质疏松，仍诊断骨质疏松。 3. 骨折风险评估推荐FRAX工具评估。 根据患者的临床危险因素和股骨颈骨密度建立模型，评估患者未来10年髋骨骨折和主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋骨或肩部）的概率。 ▍ 在线评估网址（拷贝至浏览器打开）：https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2 ≥40岁成人，应在开始激素治疗的6个月内行FRAX（使用激素剂量校正）和骨密度检查，进行骨折风险的初始评估，每12个月进行1次骨折风险再评估。

在日常门诊中，经常有强友问道：强直性脊柱炎吃什么药最好？ 坦白讲，这是没有标准答案的。因为没有哪一种“神药”可以治好强直性脊柱炎，大家要知道的是，合适才是最好的。 强直性脊柱炎治疗的最终目标是疾病缓解，将疾病的活动度控制在最小，帮助患者维持正常的日常活动，提高生活质量。除此之外，减缓关节破坏和强直性改变也是治疗目标之一。 个体化的治疗需要评估患者的关节功能、疾病的活动程度、患者年龄、性别、职业、家庭责任、药物花费、之前用过哪些药物、治疗效果如何。因此，对于药物选择需要依据每个患者的情况，门诊制定方案，而不能一概而论。 不过，个体化治疗也是建立在一定原则的基础上的。所以今天就从整体治疗原则的角度讨论脊柱关节炎/强直性脊柱炎的常用药物治疗。 治疗强直，常用哪些药物？1. 非甾体抗炎药(NSAIDs)风湿免疫科常用的非甾体抗炎药包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸钠等等。 作用原理：导致强直性脊柱炎疼痛的根源是炎症，而在炎症的发生和发展过程中，炎症介质扮演了关键的角度。 常见的炎症介质包括前列腺素、白细胞介素和肿瘤坏死因子的等，所以可以想象，通过缓解这些炎症介质，同时可以减轻疼痛。而非甾体抗炎药正是这样的一种药，它可以作用于环氧化酶，抑制花生四烯酸合成前列腺素，从而抑制炎症，减轻疼痛。 在强直性脊柱炎急性期和缓解期中，NASIDs都能减轻患者关节疼痛及僵硬感，增加关节活动度。2010年美国风湿病学会及欧洲抗风湿病联盟更新的AS管理推荐意见中将其列为治疗早期强直性脊柱炎的一线药物，即建议患者在使用生物制剂之前需要尝试至少2种非甾体抗炎药（NSAIDs）。 当然，为规避药物副作用，用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史，个体化选择药物。 性价比：非甾体抗炎药是治疗强直性脊柱炎的一线用药，而且大部分已经进入了国家基本医疗保险药物目录，大大减轻了患者的经济压力。 2. 生物制剂风湿免疫科常用的生物制剂包括肿瘤坏死因子抑制剂、白介素-1拮抗剂、白介素-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等等。 然而，目前应用最为广泛的，也是在治疗强直性脊柱炎疗效最为确切的生物制剂是肿瘤坏死因子抑制剂，而国内常用的有英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普等。 作用原理：肿瘤坏死因子是一种能使多种肿瘤出血坏死的物质。在正常情况下，人体组织和体液中的肿瘤坏死因子含量很低。然而，在创伤、感染、肿瘤和自身免疫性疾病的患者体内，这种因子的含量有不同程度的升高。 这提示了肿瘤坏死因子可能参与了强直性脊柱炎的急性炎症反应，因此，抑制肿瘤坏死因子可以实现病情缓解。 生物制剂起效迅速，疗效显著，对于缓解AS患者的急性炎症，降低急性时相反应物，改善关节功能具有明显的疗效，尤其对于症状严重、高水平C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）、核磁共振显示炎症性或侵蚀性病灶的患者，肿瘤坏死因子抑制剂的治疗效果更好。 多数活动期患者足量治疗12周内可获得明显缓解。对于停药后复发的患者，再次使用或者加大剂量仍然有效。 性价比：虽然目前来说，肿瘤坏死因子抑制剂的治疗效果是目前来说是最好的，但对于国内患者而言，价格仍是一个难以回避的问题； 但相对而言，国产的生物制剂可明显降低长期足量使用生物制剂所带来的沉重的经济负担，故成为多数患者的临床用药首选。 3. 改善病情的抗风湿药物众所周知，强直性脊柱炎和类风湿关节炎都是自身免疫疾病，那么治疗类风湿的药可以用药治疗强直性脊柱炎吗？ 答案是可以的，但是治疗上又存在着区别，非甾体抗炎药和生物制剂可以用于治疗类风湿，但改善病情的抗风湿药物在治疗强直和类风湿上是有区别的。 尽管目前尚无任何一种改善病情的抗风湿药物被证实对强直患者的放射学进展及自然病程有效，但大量文献显示改善病情的抗风湿药物对中轴型脊柱关节炎的其他病情评估指标有明显的改善作用。 作用原理：柳氮磺胺吡啶是传统的强直性脊柱炎治疗药物，在临床应用广泛。因其可以在肠道内分解成 5- 氨基水杨酸而起到抗炎和免疫抑制作用。 该药治疗外周关节症状已受到国际认可，而对中轴关节病变的作用仍存在较大争议。沙利度胺能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子，在临床上已显示出对强直患者的良好治疗作用。在与柳氮磺胺吡啶单药对照的临床研究中，两者疗效相当。 来氟米特亦能改善强直患者腰背痛、晨僵时间，使疼痛关节数减少，红细胞沉降率、C反应蛋白下降。但对骶髂关节CT无明显影响。 因来氟米特胃肠道反应发生率低，患者易耐受，故对磺胺过敏、对柳氮磺胺吡啶不能耐受或疗效不佳的强直患者，来氟米特是较好的选择。