漯河市中心医院妇产科科普号

【陈建明教授】精准保胎之：早孕期超声检查精准解读 原创 2018-02-07 陈建明 陈建明精准保胎 临床实用早孕超声参考值 以下内容为综合国内外文献报道及本人多年临床实践数据汇总而成，具有很高的实用价值。 一、国内文献参考标准 1、孕囊：β-HCG＞1000IU阴超可见孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；孕5周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约1mm。 2、卵黄囊：孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黄囊直径3-6mm，卵黄囊大小随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5-6mm。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。 3、胚胎：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直径≥22mm未见CRL，胚胎停育的概率极大。孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。 孕龄的天数等于平均孕囊直径mm＋30； 孕龄的天数等于CRL长度mm＋42； 孕龄的周数等于CRL长度cm＋6.5（±4天）； 孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。 4、胎心管搏动：经阴超检查正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm就应显示胎心搏动。 二、美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准： ① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎； ③ 检查出无卵黄囊孕囊2周后不见有心跳的胚胎； ④ 检查出有卵黄囊孕囊11d仍不见有心跳的胚胎。 还有8种情况“可疑但不能确定妊娠失败” ① CRL长度＜7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎； ③ 检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内不见有心跳的胚胎； ④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后仍不见有心跳的胚胎； ⑤ 末次月经≥6周后未见胚胎； ⑥ 空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）； ⑦ 卵黄囊直径＞7mm； ⑧ 孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。 专家组指出，若发现上述一种或多种情况，应进一步评估。 三、超声检查结果临床经验总结 国内早孕期超声参考值与美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准相比有所区别。国内超声参考值较为严格，比较敏感；通过超声数据可以准确的预测胚胎发育情况，但可能过早下结论、造成部分病例误判而停止保胎。 美国超声标准较为宽松，反应滞后，不容易提前下结论，造成误判的机会较少，但可能会导致不必要的保胎时间过长。 例如国内标准：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见CRL和胎心，孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心，提示胚胎停育。而临床实践中发现经阴超检查孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心者，部分病例保胎或观察数日后胚胎停止发育，但多数孕妇经积极保胎处理后胚胎正常发育。临床经验证实国内标准过于严格，若医生轻易放弃保胎而胚胎继续发育至正常，可能造成医患纠纷。 例如美国标准：CRL≥7mm且无心跳，或孕囊平均直径≥25mm且无胚胎，提示胚胎停育。过于宽松的标准导致孕妇继续保胎，多数孕妇结局是胚胎停育，仅有少数保胎成功；按照美国标准虽然浪费了有限的医疗资源和患者的保胎费用，但避免了过早下结论造成医患纠纷。 四、早孕实用阴超诊断标准 如果将国内早孕期阴道超声参考值放宽，可能更适合临床实际，如： 孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊，孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。 正常卵黄囊直径＜6mm，卵黄囊直径＞6.1mm提示胚胎发育异常、卵黄囊直径＞7mm提示胚胎停育可能，卵黄囊直径＞8mm提示胚胎停育。 正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL，孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm未见CRL，提示胚胎停育。 CRL长度3-4mm未见胎心，提示可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。 孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm，在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。 小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。 孕囊平均直径与CRL长度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的风险较大，＜5mm多数胚胎停育，＜3mm胚胎停育。 小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊明显降低。 大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。 大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。 孕囊直径：[（长＋宽）÷2] 孕囊直径：[（长＋宽＋厚）÷3] 正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。 当CRL直径1-4mm已见胎心时，HCG水平大约为30000-50000IU/L。若此时HCG ＜30000IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞50000IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。 早孕期精准诊断、精准保胎理论是建立在将各种检查结果综合分析的基础上，不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。判断胚胎发育情况一般需要对血清学检测指标和阴道超声结果横向纵向综合评估，才能得出相对比较准确的诊断，单凭阴道超声或血清学检测指标难以做到准确判断。临床上经常发现早孕期阴超检查符合预期，但血清学检测指标异常，反之亦然，所以解读血清学指标与超声检查结果一般选择纵向比较和横向比较。 纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较； 横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。 通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。 早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，妊娠失败的概率增加，必须采取有效的保胎措施。 如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察；但对有过自然流产或复发性流产孕妇，积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。 五、胚胎发育不良检查 1、阴超提示胚胎发育不良如大孕囊或小孕囊，多数与遗传因素、内分泌异常、免疫异常、血栓前状态、代谢异常有关，根据以往流产病史、流产原因，孕后选择性检查以下项目： ① 内分泌因素：HCG、P、E2、TSH； ② 免疫因素：抗磷脂抗体（APA）3项（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）； ③ 凝血功能：D-聚体（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）； ④ 代谢功能：同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、空腹血糖； ⑤ 其它：血常规、肝肾功能、尿常规。 复发性流产或孕期病情复杂孕妇备选项目：风湿5项、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗线粒体抗体（AMA）、AMA亚型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗体（AKA）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、NK细胞、B细胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓弹力图（TEG）。 六、胚胎发育不良治疗 1、早孕期激素水平不足： ① HCG8000IU以内，隔日增长少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。 ② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支；一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。 ③ HCG＞50000IU未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天复查阴超，如见胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育。 2、早孕期胚胎发育不良 小孕囊：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢复正常后再注射1周停药。 早孕期如果激素、DD检查正常，小孕囊妊娠失败的概率较低，中度小孕囊妊娠失败的概率略增；重度小孕囊激素水平多数异常，妊娠失败率较高。 3、胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者，通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等，如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。具体用法及疗程见后续篇：孕期抗磷脂综合征的治疗、孕期未分化结缔组织病的诊治、孕期红斑狼疮诊治原则、血栓前状态与复发性流产、低分子肝素在复发性流产中的应用、妇产科静脉血栓栓塞症的防治。 注：本文2016年已在医联APP发表，此为修改版。 陈建明 2018年2月7日

郁琦教授：聊聊关于围绝经期激素补充那些事 2016-11-30 安心之选健康加芬 导语 围绝经期是指女性卵巢功能开始减退，直至绝经后1 年内的一段时期，整个过程大约持续 3-5 年。处于绝经期的女性，卵巢功能逐渐衰退、丧失，出现潮热、失眠、易怒等不适症状，且绝经 10-15 年后患骨质疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也会大大增加。 所以，当围绝经期综合征给女性带来种种困扰时，需要补充激素缓解症状，并为老年性疾病做预防。丁香园特邀北京协和医院妇产科郁琦教授，跟大家聊聊关于围绝经期管理以及激素补充治疗的那些事。 郁琦 教授 北京协和医院妇产科教授，博士生导师 妇产科副主任，妇科内分泌专业组长，辅助生殖中心总负责人 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员 中华医学会妇产科分会绝经学组组长 毕业于8年制的中国协和医科大学，获医学博士学位 多年来从事妇科内分泌工作，担任多本国内外权威杂志编委 Q 当女性进入围绝经期时，体内雌孕激素水平的变化是怎样的呢？ 郁琦教授：绝经是一个自然过程，但它也是很多老年慢性疾病的一个诱因，主要原因就是激素的变化，在众多的卵巢所产生的激素里面，大家总认为雌激素是第一个消失的，其实首先消失的应该是孕激素。雌激素在围绝经期是变化无常的，有时升高，有时降低，有时波动，但总的趋势是越来越低，而第一个消失的激素应该是孕激素。 Q 那这些激素的变化会引起什么样的疾病或者怎样的相关症状呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一个问题就是月经紊乱，所以我们把月经紊乱作为一个更年期或绝经过渡期或围绝经期的标志，实际上这三个名词所体现的起始点是一样的。我们把月经紊乱作为这三个名词的起始点，也就是说孕激素缺乏所造成的第一个大的症状是月经紊乱。 月经紊乱的确切定义是相邻两个月经周期长度的变化在一个星期以上，比如说这个月的周期是 21 天，那么下个周期可能会在 28 天以上，这个就有超过七天的变化，就称为进入了更年期或围绝经期。 Q 那么处在围绝经期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常见 AUB-O（排卵障碍型异常子宫出血）。这样的患者，在止血后经常出现复发，该如何处理呢？ 郁琦教授：大家一定要记住进入更年期或围绝经期以后的月经紊乱是因为卵巢功能衰退，缺乏孕激素所造成的。这种状况几乎是不可逆的，也就是说这个月治好了，补充一些孕激素，将其月经调整过来了，但是这种状态本身是不可能彻底加以纠正的，所以每个月都可能发生类似的 AUB-O 的状态。因此，发生了一次之后，就意味着以后可能越来越易发生，这就要长期的进行定期孕激素补充了。 那具体补充多少呢？按照我们绝经激素补充治疗的经验，一个月有至少 10 天以上的孕激素作用才能够充分地保护子宫内膜，因此我们应该每个月要补 10 天以上的孕激素。 这又牵扯到了在围绝经期可能发生了除了月经紊乱以外另一个重要的问题，就是子宫内膜的病变。内膜的病变说白了就是内膜癌，因为没有了孕激素，而雌激素没有完全消失，此时就特别容易发生内膜的病变。内膜癌主要发生在四十多岁的女性，这个时候就需要定期地补充孕激素，不仅是为了规律月经，治疗月经紊乱，还要保护子宫内膜，让子宫内膜病变的发生率下降，这是确实可以实现的。 Q 在围绝经期用孕激素来调整周期治疗的时候，您选择地屈孕酮的原因是什么？您会推荐患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多种，其实对于调节月经周期和保护子宫内膜的效果来说，各种孕激素差不多，但是我们要考虑几个问题。围绝经期的患者由于雌激素水平在波动性地下降，可能会有一些高雄激素的症状和代谢的问题，因为到了围绝经期普遍发胖，各种代谢问题都会增加，而且在围绝经期的时候有些更年期症状比如睡眠障碍本身的发生率都很高，所以我们应该尽量选择对代谢紊乱影响小孕激素。 而地屈孕酮应该是在这个方面相对来说比较优越的一种孕激素，它对代谢影响比较小，又有一点抗盐皮质激素的作用，也就是减少水钠的滞留，同时又没有雄激素的作用，甚至还有一点点抗雄激素的作用，对于可能有高雄激素的病人是比较好的，同时也不会产生对中枢的一些不良反应，如嗜睡、头晕等，所以相对来说比较适合四十多岁围绝经期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮调整周期的时候，出现点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：通常我们用这些药就是为了防治点滴出血，否则，点滴出血的发生率会更高。在开始用药的期间，还没有完全调整过来时，可能还会有一点滴状的出血，甚至有的时候每个月用 10 天或者 14 天，没用完药就已经开始出血了，这些其实挺常见的，也就是说这些人在围绝经期的月经紊乱是非常顽固的，在开始用药期间总是会遇到一些这样的问题，不要特别担心，坚持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能够有效地控制月经时，要高度怀疑或者警惕是否已经发生了内膜的病变。 很多人选择用刮宫的方法来解决围绝经期出血的问题，我们一定要记住这不是一个常规的止血方法，那么什么时候适合用诊刮？什么时候要去做内膜的活检？最合适就是用药物控制不好的患者，此时，我们要去做内膜的病理组织的检查，原因就是应该怀疑有内膜的病变。 如果一年之内做过的，就不需要再去做，对于这些人来说，只要我们做过内膜的活检，内膜的病理也没问题，当中有些点滴出血也不用太在意；对于那些很长时间没有做过内膜的病理检查，药物也控制不好的患者，确实需要做一个活体的病理检查。 Q 有些临床医生会建议患者服避孕药来进行围绝经期 AUB-O 的治疗，那您觉得服避孕药是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？长期使用会增加血栓风险吗？ 郁琦教授：所谓的围绝经期患者都是指四十岁以上的人，四十岁以上并不是口服避孕药的绝对禁忌症，但是需要慎用。 避孕药确实含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，这也是为什么其血栓形成的风险比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以对于围绝经期的人，虽然不是说不能用，但是不要把它作为一个首选的应用和治疗方法，而是用孕激素定期撤退疗法或者孕激素全周期疗法。 所谓孕激素定期撤退就是每个月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素来调整月经；所谓全周期疗法就是有的时候定期撤退，但仍有点滴状出血，担心存在内膜病变，做内膜的活检也没问题，那这个时候就要用孕激素全周期疗法，一个月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，从月经第 5 天开始服用，一天一片或者两片，连续服用至 20 天后停药，停药以后来月经，然后到月经第 5 天再开始服用，服用 20 天，这个可能比每个月只服用 10 天控制月经会更好。 Q 刚才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的种类实在是太多了，每种孕激素又有各种各样的特性。其实我们希望的孕激素就是单纯的孕激素，没有别的激素的活性，但是也不是说所有的其他激素的活性都是不好的，比如说抗盐皮质激素的活性，这个是一个好的激素活性，我们也希望它有，以及抗雄激素的活性，这也是一个好的方面。 但是有的孕激素本身带有一些糖皮质激素的活性，比如说强的松、皮质醇的活性；还有可能相当多的合成的孕激素都带有一定的雄激素的活性，这个就不好了。所以我们不希望有的孕激素有这些激素的活性，而希望它有抗盐皮质激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比较好的。 Q 围绝经期女性当雌激素水平开始下降的时候，会出现潮热盗汗，失眠等围绝经期综合征。治疗绝经相关症状最有效的方法是激素替代治疗，但是提到激素还是有很多医生和患者会担心乳腺癌的风险，对此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的医疗措施，完全没有风险是不可能的，我们需要权衡利弊关系。比如一个长久存在的误区是认为乳腺癌跟雌激素有关，但是现在通过大量的循证医学的证据都非常明确地证明了乳腺癌实际上跟雌激素尤其是低剂量天然的雌激素关系不大。 大量的研究，特别是近期的这些大规模的前瞻性的循证医学的随机双盲对照的研究，都证实单用雌激素用到九年十年的人都没有乳腺癌风险的增加，甚至还略有降低。 使用孕激素或许有一定程度的乳腺癌风险的增加，但不是所有的孕激素都会增加乳腺癌的风险，循证医学表明合成的孕激素特别是以前常用的醋酸甲羟孕酮可能会增加乳腺癌风险的；而像地屈孕酮、天然黄体酮、替勃龙、屈螺酮这些孕激素目前来看应该是不增加乳腺癌风险的。 Q 在您看来围绝经期的女性如果使用激素补充治疗的话，您建议使用什么样的治疗方案呢？ 郁琦教授：这取决于两个问题。第一是患者的意愿，有的患者六十多岁还想来月经，那么我们就用序贯的方法。通常大多数真正完全绝经了的患者是不想来月经的，这个时候就用连续联合就好了。 第二个重要的问题取决于患者绝经的阶段，如果是处于围绝经期的患者，即使不想来月经，采用连续联合方案，患者还是会来月经的。因为这时患者体内还是有雌激素的，水平还是在波动的，所以我们一般建议围绝经期包括在绝经早期的人群用序贯的方法来进行激素补充治疗为好。直至调整用到最后一次来（自然）月经一年以后，再换成连续联合的不来月经的方案，这样相对来说会比较好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治疗围绝经期综合征的时候，病人有点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：补充雌激素目的就是为了解决病人的更年期症状，规律月经，并预防老年慢性代谢性疾病。我们的目的不是要恢复到绝经前状态，而是为了预防这些疾病。 那这样就带来一个问题，雌激素水平不够高，当然大多数患者是没有问题的，但是在少数患者中可能不足以维持内膜处于一种恒定的增殖或者分泌的状态，会出现一些突破性出血，这也是很常见的。 但如果患者频繁发生这种状态，而且出血量很多，难以控制，那还是要怀疑是否有内膜病变的风险。如果在一年之内做过内膜的活检病理，发现没问题，那出现这种突破出血的状态时，我们也不必担心。这是因为我们补充的雌激素没有达到育龄期妇女的激素水平，所以出现一些突破性出血是常见现象，不必担心

要说子宫腺肌症（adenomyosis，AM），我们就不得不提子宫肌瘤，子宫腺肌症和子宫肌瘤是一对欢喜冤家，它们均为子宫的包块，特别是子宫腺肌症中的子宫腺肌瘤与子宫肌瘤长的很像，它们的症状虽然有差异，但是临床上其实不好区分，治疗上更是大不一样。 ” 子宫腺肌症与子宫肌瘤的临床表现可根据如下表格进行鉴别： 为什么单纯的子宫腺肌症病人的子宫很少超过孕12周大小子宫，给大家出一个思考题？ 除了临床表现，我们需要做什么检查来协助诊断？ CA125 CA125是来源于体腔上皮的表面抗原，是一种大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜。有报道血清CA125在卵巢上皮良性肿瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宫腺肌症的CA125增多是由肌间异位的子宫内膜所分泌，异位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，通常是正常子宫内膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明显增高的子宫包块，我们应该可以协助诊断子宫腺肌症而不是子宫肌瘤。当然，如果子宫肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜异位症或恶性肿瘤导致的CA125升高我们也要综合考虑，做出正确的诊断。 超声学声像图 王玉庆【3】将二维联合三维超声应用于诊断子宫腺肌症取得了满意的效果。 具体内容如下：子宫腺肌症的声像图表现直接征象为：①子宫外形饱满或呈球形增大，肌壁呈弥漫性或局限性增厚，肌层回声不均，其内散在斑点状或不规则片状高回声，有时可见片状高回声与内膜相连之处，偶可见小的无回声区；②彩色多普勒超声高回声内可见星点状血流信号；③三维超声成像，内膜与肌层分界不清，形态失常，可见以内膜为中心的不规则树枝状、礼花状、扇贝状或蘑菇状等高回声，向肌层内延伸，周边呈毛刺状或蟹足状，统称为“珊瑚征”。间接征象为：①子宫内膜回声增强不均，与肌层分界不清；② 卵巢与子宫粘连；③卵巢内可见含细密光点的囊性包块。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宫腺肌症的CT和MRI的图像特点后得出：12例子宫腺肌症的CT征象表现为子宫体积不同程度增大,增强后延迟期示较明显强化的子宫肌壁内见多发斑点状低密度影,诊断准确率75.0%;MRI征象表现为T2WI序列中子宫结合带均匀或不均匀增厚,其中见多发斑点状及小囊状高信号灶,T1WI和DWI序列可见子宫肌壁多发斑点状高信号出血影,增强后病灶与子宫肌层分界不清,病变内散在多发斑点状低信号无强化影,诊断准确率94.4%。故而CT和MRI对子宫腺肌症诊断具有重要的临床诊断价值,尤其是MRI诊断更有优势。但是因其费用较贵，限制了其在子宫腺肌症的临床应用。 宫腔镜 夏恩兰【5】老师研究宫腔镜诊治子宫腺疾病时指出：宫腔镜下检查，在黏膜菲薄时，宫腔可见异位腺体的开口，呈点状憩室，小积血腔呈紫蓝色斑点，增粗的薄壁血管和粘连、瘢痕等变化。宫腔镜下单一后壁取材不仅能诊断腺肌病，而且能同时判断腺肌病的侵及深度。 病理的区别就不讲了，毕竟那是病理科医生的专长。 可选择的治疗方案？ 子宫腺肌症传统上根治的方法是切除子宫，然而，现在可选择的替代治疗方案包括口服避孕药、达那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宫内膜消融/切除术、子宫动脉栓塞、磁共振引导聚焦超声等。 左炔诺孕酮宫内缓释系统（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一个T 形装置，白色筒状药物核心架在装置纵臂上，含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天释放20yg的LNG进入宫腔，可维持5年有效。在我国，经批准的应用指征包括避孕以及非器质性病变引起的月经过多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG浓度低，但子宫内膜及临近组织中LNG局部浓度高，可抑制子宫内膜生长，使子宫内膜变薄、蜕膜化，处于非活动状态，从而达到避孕和减少出血的目的。 LNG -IUS是治疗子宫腺肌症痛经、月经过多的有效方法，为患者提供了一种子宫切除之外的长期有效的替代方法【6，7】。 谭红【8】通过meta分析得出结论：曼月乐与孕三烯酮在减少子宫体积、月经改善率、不规则阴道流血不良反应发生率及长期降低子宫内膜厚度等方面的疗效差异无统计学意义。曼月乐较孕三烯酮在治疗子宫腺肌病患者痛经及短期降低子宫内膜厚度方面优势明显。因受纳入研究的数量和质量所限,曼月乐的远期疗效仍需更多高质量、大样本随机对照试验（RCT）来加以验证。 宫腔镜手术 1998年McCausland等指出子宫腺肌病侵及深度2.5mm者预后较差。2000年Keckstein报道经宫颈电凝或切除子宫内膜足以治疗有症状的浅表腺肌病，但是可以导致医源性腺肌病，后者在术后二探时可以治疗。 子宫腺肌病也可因子宫内膜切除或去除不全而致病。对有选择的病例宫腔镜有可能治疗局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宫内膜切除术联合曼月乐治疗子宫腺肌病，既解决了患者单一放置曼月乐引起的不规则出血及依从性差的问题，又弥补了子宫内膜切除术后复发的问题。两者结合可起到优势互补的作用。子宫内膜切除同时腹腔镜阻断子宫动脉，或术后用汽化电极再次电凝切面，均可以加强手术效果【5】。 内生性子宫腺肌症的手术治疗，可参考宫腔镜电切肌瘤手术技巧，仅仅参考而已，毕竟腺肌症没有明显的边界。具体的宫腔镜电切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用环行电极在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出X的蜂腰状凹陷，以适合卵圆钳钳叶夹持。如肌瘤>4 cm，可先用水平电极将肌瘤纵向分割成数条，以利钳夹。(2)钳夹：在B超引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉。在向下牵拉时如B超声像图显示子宫随之下移，术者手中有沉重感，这提示肌瘤已被夹住；如肌瘤较大，难以夹住或夹住又滑脱，则需继续电切，缩小肌瘤体积。(3)捻转：顺时针或逆时针方向转动卵圆钳的手柄，以使肌瘤自其基底分离。(4)牵拉：基本与捻转肌瘤同时进行，只是在开始阶段捻转的成分多，牵拉的成分少，在后期则牵拉的成分多，捻转的成分少。(5)娩出：在向下牵拉的过程中，B超提示肌瘤逐渐下降娩出，如肌瘤较大，不易通过宫颈管，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用常规手术刀或剪刀仿“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，缩小体积后娩出。 腹腔镜保留子宫的手术 子宫腺肌症的腹腔镜保守性手术，效果绝对没有子宫肌瘤剔除术好，术后复发率高，故而我们总在寻找提高疗效减少复发的保守治疗方案。目前主要有如下几种： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔镜下局灶切除术后联合GnRH-a药物治疗可以改善子宫腺肌病患者的痛经症状,与单纯行腹腔镜下局灶切除术相比,联合治疗的妊娠率更高,短期内减少复发。 2、彭存旭【11】比较腹腔镜下子宫动脉阻断术（UAB）、子宫腺肌病痛灶切除术、子宫神经去除术（LUNA））联合应用治疗子宫腺肌病（AM）的临床效果后得出结论：UAB、病灶切除术、LUNA联合治疗AM近期安全有效，可提高痛经缓解率，延缓复发。 3、黄琼施【12】采用改良双瓣法病灶切除术切除弥漫性子宫腺肌病获得了良好的效果（具体方案请查阅相关文献）。 4、刘禄斌【13】采用腹腔镜下子宫动脉阻断结合子宫体三角形切除术治疗子宫腺肌病取得了良好的效果。具体操作如下：双侧子宫动脉阻断方法：于阔韧带后叶近子宫颈2mm、输尿管上方0.5cm处打开腹膜，暴露子宫动脉后，采用双极电凝将双侧子宫动脉阻断，术中最好能游离开输尿管以保障其安全。三角形子宫切除方法：用超声刀在两侧子宫角内侧约lcm处向子宫峡部方向，三角形切除子宫体部。三角形的下角在子宫膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宫两侧壁厚度约0.8～1cm。创面用双极电凝止血，然后用1-0可吸收线由三角形的下角开始，将子宫前、后壁分别间断缝合，重建子宫，缝合后形成小子宫形状。切除的宫体部分用子宫旋切器取出。 聚焦超声 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗为近年来兴起的一项无创技术。HIFU治疗AM的机制是将超声波能量通过腹壁软组织后聚集于治疗的腺肌病灶靶区．主要利用其热效应，使超声能量在组织内转化为分子热运动能量并被其吸收，导致靶区组织蛋白质变性并出现凝固性坏死即细胞死亡，而声通道内的组织及靶区周围组织不损伤或损伤很小【14】。HIFU治疗AM时使病灶组织能够瞬间升温达60℃以上，致使蛋白质变性，组织凝固坏死，从而达到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重庆海扶技术有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统对子宫腺肌症靶病灶进行一次性超声消融治疗。具体治疗方案为：治疗头发射频率1MHz，焦距长为134mm，治疗头直径220mm，角为90°。超声造影剂为“声诺维”(注射用六氟化硫微泡)，经肘正中静脉团注，剂量为每次2ml。在超声实时监测下扫描、定位治疗区域。治疗扫描方式为点扫描，扫描速度3 mm/s，层厚5mm。治疗过程中，根据肿瘤及声通道中组织变化情况，以肉眼观察到超声图像灰度回声增强视为治疗有效。治疗范围：对称弥散型，若前壁和后壁的厚度均超过30mm，前后壁均需要进行消融；非对称弥散型，仅消融厚度超过30mm的子宫壁；局限型。仅消融局部病灶。将治疗效果与腹腔镜下子宫腺肌症的保守手术相比较：采用超声消融技术和腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病可以达到同等的治疗效果。 目前对于HIFU治疗AM的适应证及禁忌证尚无统一的标准。适应证：同意超声消融治疗；出现以痛经为主的临床症状；MRI检查显示单层子宫壁增厚≥ 30 mm：无实施镇静镇痛的禁忌证：CA125值增高；年龄>18周岁至绝经前；无再生育要求。禁忌证：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官严重粘连者：下腹部多次大手术及盆腔内有金属植入物；病灶可疑恶变者：下腹部恶性疾病放疗史，放射剂量大于45GY者；严重心肺疾病史及患者不能俯卧2h以上者：AM患者合并子宫外脏器内膜异位者。 总之，子宫腺肌症的诊断较子宫肌瘤复杂的多，部分只有通过术后病理检查明确诊断。治疗疗效较差，如保留子宫，术后复发几率高，建议手术联合药物或左炔诺孕酮宫内缓释系统。高强度聚焦超声治疗为近年来兴起的一项无创技术，有较好的应用前景，但其安全性及精准性还需要进一步的临床观察。

▼ 先说HPV疫苗吧。 HPV是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。 宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位。以广州的数据为例，2013年广州市城市6区户籍人口女性癌症死亡病中，生殖系统癌症死亡占女性癌症死亡总数的9.24%。2004-2013年广州市宫颈癌年平均发病率为13.18/10万，宫颈癌死亡年龄集中在40~59岁的妇女。可见宫颈癌为女性健康的主要杀手。 现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。 根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种, 低危型的HPV亚型主要由HPV6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108 等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切； 高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。 让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。综合全球各地的研究结果，查明HPV16 及 HPV18两个亚型属于首恶之徒，在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16 和HPV18这两个亚型后导致的。 除了HPV16 和 HPV18作为首恶之外，31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型 HPV。 以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。 感染HPV的机会多大？ 大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？ 据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中， HPV 的感染率为 10.2% ~ 40.0% 。 最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型 HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。 HPV感染之后不一定会发生宫颈癌 大家接着还会问，HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？ 那倒未必。 绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。 因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV 感染才考虑治疗。这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。 HPV感染持续存在1~ 2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~ 10年； 癌前病变再发展到浸润癌需4~ 5年。即从 HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。 多项研究结果均表明，高危型 HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99% 以上的宫颈癌有 HPV 感染，其中 HPV16和18型的感染率最高，占 70%以上 。 但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！但宫颈癌病例中90% 以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！ 什么原因容易感染HPV？ 大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？ HPV感染的危险因素通常与以下行为有关： 1、 性行为 性行为是促进 HPV 感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到 HPV 的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。 2、个体免疫力 个体免疫力低下是促进 HPV 感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的 HPV，增加了 HPV 持久感染的可能性。 3、年龄 年龄是促进 HPV 感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以 35~44 岁年龄群体的 HPV 感染者数量最多。 接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？ 这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。 二价、四价、九价宫颈癌疫苗 首先谈谈二价宫颈癌疫苗。 二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器，如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。 接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？ 四价宫颈癌疫苗是在HPV16 和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV 11二种HPV低危型亚型。为什么要增加低危型的HPV亚型？上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿 疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。 至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！ 综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。 打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。 此外，医学界至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。 因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。 疫苗引进与上市 现在我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价疫苗！ 至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。 疫苗适用人群 这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。 ● 二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。 ● 四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。 相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升， 45~59岁组达高峰。 应用宫颈癌疫苗预防宫颈癌，应根据自己的年龄，选择适合自己的疫苗种类进行接种。

原创 2017-10-19 罗宏志 生殖医学空间 引导关注 摘要：子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（>1:1）导致子宫内膜量增多[1]。是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。为了使国内各级妇产科医师更好地诊治子宫内膜增生患者，并与国际接轨，国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南后，并结合最新资料，编写了“中国子宫内膜增生治疗共识”，以达到规范诊断和治疗子宫内膜增生患者的目的。 一、子宫内膜增生的分类 内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的世界卫生组织（WHO）分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订, 修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。 另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分类。EIN分类将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；（3）恶性：内膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。 EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%[4]。 AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌[4]。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍[4]。 二、子宫内膜增生的风险因素 子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素[1]。 三、内膜增生的临床表现 1.异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。 2.其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。 四、内膜增生的诊断 B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查[5-7]。 内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要：经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫；内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏取率过高，尚缺乏足够的临床研究证据；诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫[8]。 五、内膜增生的治疗 （一）EH的治疗 EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常[9]。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌[10-11]。 1. 药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。 （1）孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14 d，连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%[12-14]。 （2）孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮 10~15 mg/d[15]，连续用药3~6个周期。 （3）含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年[16]。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案[16]。 2.药物治疗的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[15]。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。 3.手术治疗：全子宫切除不是EH治疗的首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术：（1）随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；（2）完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；（3）EH治疗12个月内膜无逆转；（4）持续的异常子宫出血；（5）不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。 （二）AH/EIN的治疗 治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定[11]。 1.无生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜[4]，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。 2.有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗, 孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。 （1）AH/EIN保留生育治疗适应证：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查[14-15]。 对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%[17-19]。在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。 （2）AH/EIN保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%[20]。 ④其他：目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道，如：宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160 mg六个月[21]；对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法，但目前报道的病例数较少[22]。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，用法为3.5~3.75 mg/4周，3~4个月后进行评估，一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%，所以，其作用需更多临床研究支持[23]。 （3）药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；②去除风险因素: 治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。 （4）生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫[24]，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。 参与《中国子宫内膜增生诊疗共识》制定的专家：张炜(复旦大学附属妇产科医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、邓姗(北京协和医院)、曹冬焱(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院)，许蓬（沈阳东方医疗集团菁华医院）。

子宫内膜增生管理 子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。在西方国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤;数据显示，仅在2012年，英国就有8617例子宫内膜癌新发病例。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。 2016年2月，英国皇家妇产科医师学院(RCOG)和英国妇科内镜学会(BSGE)联合发布了《子宫内膜增生管理指南》。作为子宫内膜增生管理指南的第一版，本指南旨在为临床医生提供最新的关于宫内膜增生临床管理的循证指导。其内容要点如下： 子宫内膜增生的发生与多种可识别的危险因素相关，应进行针对性的评估，识别和监测可能存在的危险因素。推荐应用2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类：（1）无不典型性的子宫内膜增生；（2）子宫内膜不典型增生。 子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查，所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本；尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时，其优势则更为突出。另外，如果普通内膜活检发现息肉内或分散的病灶内存在内膜增生，应该在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，以获得有意义的组织学标本。在物理学检查手段中，经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断意义，而CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。 无不典型性的子宫内膜增生的初始管理? 无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5％，大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗(HRT)等应引起关注。鉴于以上两点，对于无不典型性的子宫内膜增生，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访，以确定内膜增生状态得到了缓解。然而，与单纯的观察相比，孕激素治疗能够获得更高的缓解率；因此对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，推荐应用孕激素治疗。 无不典型性的子宫内膜增生的一线用药? 能够使子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素(宫腔内左炔诺通释放系统，LNG-IUS)。与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的缓解率，而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受，副反应较少，因此作为一线用药推荐。拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素(醋酸甲羟孕酮10–20mg/天或炔诺酮10–15 mg/天)。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。 无不典型性的子宫内膜增生的治疗周期与随访? 为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS5年，因为这可以降低复发风险，尤其是当它可以减轻异常出血的症状时。无不典型性的子宫内膜增生一经诊断，就应纳入组织学评估和随访，可根据病例具体的临床表现进行个体化的随访，随访间隔至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。如果在治疗结束后再次出现异常出血，则提示可能复发，建议进行进一步治疗。对于存在复发高危因素的女性(如体重指数大于35或口服孕激素)，应每隔6个月进行内膜组织学评估，连续2次获得阴性结果后，可将后续组织学评估间隔延长至1年。 无不典型性的子宫内膜增生手术治疗的适应证? 孕激素治疗能够使绝大多数病例获得组织学和症状上的缓解，并且回避了手术相关性不良事件，因此子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：1)随访中进展为内膜不典型增生，2)接受药物治疗12个月以上无组织学缓解，3)孕激素治疗完成后再次出现内膜增生，4)流血症状持续存在，5)拒绝进行内膜随访或药物治疗。绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择;然而切除双侧输卵管是有必要的，因为这可以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险。腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。 子宫内膜不典型增生的初始管理? 子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，因此应行手术切除全子宫。与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。术中内膜冰冻病理和常规淋巴结切除不能获得明确受益。绝经后女性应在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，然而为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，应对双侧输卵管进行预防性的切除。同样，不推荐应用子宫内膜消融术，理由同上。 希望保留生育和不适于手术的子宫内膜不典型增生病例的管理? 应充分告知希望保留生育功能的女性，子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。首选的保守治疗应为LNG-IUS，其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。 非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访? 常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，时间计划可以依据具体情况进行个体化的制定。每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。对于无症状的、组织学证实缓解的病例，如果已经获得连续2次阴性结果，可以将随访间隔延长至6-12个月直到可以手术切除子宫为止。 有生育要求的子宫内膜增生病例的管理? 在开始尝试受孕之前，至少应该有一次组织学评价证实了疾病的缓解。建议到生殖医学专家处咨询，了解尝试怀孕的相关事项、未来的评估内容以及必要的治疗等。推荐借助辅助生殖技术，因为与自然受孕相比，它可以提高活产率，并且可以避免子宫内膜增生的复发。在开始进行辅助生殖之前，一定要确定内膜增生已经缓解，因为只有这样才能保证较高的胚胎着床率和妊娠率。 对于有子宫的女性不推荐单独应用雌激素进行激素补充治疗。应确保所有进行HRT的女性均能在出现异常出血情况时，均能够立即告知医生。应用序贯性HRT的女性一旦发现子宫内膜增殖，如果希望继续HRT，建议改为应用LNG-IUS进行连续孕激素治疗或连续性雌孕激素联合HRT治疗，后续管理则参考本指南前面部分所述。应用连续性联合HRT的女性发现子宫内膜增生后，如果有意愿继续HRT，应该重新评价其继续进行HRT的必要性。关于最理想的孕激素给药途径的探讨，虽然目前可参考的证据非常有限，但是LNG-IUS很有可能会成为一种有效的口服孕激素的替代品。 乳癌药物治疗病例发生子宫内膜增生的风险? 应用他莫昔芬治疗乳癌的患者应了解服用这一药物会增加内膜增生和内膜癌的发生风险，如用药期间出现异常阴道流血或分泌物的改变，应立即告知医生。芳香化酶抑制剂则不会增加子宫内膜增生和内膜癌的发生风险。 应用他莫昔芬治疗的患者是否需要预防性的接受孕激素治疗? 有证据表明LNG-IUS能够防止服用他莫昔芬的女性子宫内膜息肉的形成，并能够降低其子宫内膜增生的发生风险。然而应用LHG-IUS对乳癌复发的确切影响尚不确定，因此不推荐常规应用。 应用他莫昔芬治疗过程中发现子宫内膜增生的处理? 对于这部分病例，应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性，具体治疗应依据子宫内膜增生的组织学分类来决定，同时应征求肿瘤专科医生的意见。 子宫内膜增生合并子宫内膜息肉的处理? 应进行手术切除内膜息肉，同时行子宫内膜活检，以获得内膜背景的组织学信息。之后则应依据其组织学分类进行处理

宫腔粘连如何诊治？ 2017-05-04 妇镜手 来源 | 中国妇产科在线 宫腔粘连是常见妇科病，并可由此引发月经异常、不孕、习惯性流产等一系列并发症，宫腔粘连患者中不孕症患者约占40%，严重危害女性的身心健康。任何造成子宫内膜破坏的因素均可引起宫腔粘连，因此如何避免宫腔粘连的发生以及一旦发生如何治疗，就成了现代医学研究的主要课题之一，针对此项研究南京医科大学附属南京妇幼保健院王素敏教授给我们做了细致的讲解。 一 宫腔粘连的认识历程 宫腔粘连（IUA）最初在1894年报道，1948年以色列妇科医生Joseph Asherman对其进行了进一步描述病因此被命名为Asherman综合征，与宫腔操作引起基底层损伤和感染密切相关： 1.宫腔操作包括妊娠期间宫腔操作：人工流产、药物流产清宫、中期引产、产后刮宫、葡萄胎清宫等。 2.非妊娠期宫腔操作：诊断性刮宫，宫腔镜下肌瘤剔除术、内膜息肉电切术等。 2010年省级报道显示，我国每年人工流产约1000余万例，25岁以下47%，未育占49%，重复流产率55.9%。2012年9月，国家人口计生委发布的数据显示：中国每年人工流产1300万（不包括1000万药物流产和在私人诊所所做的人流），其中一半以上（600多万）是25岁以下的妇女。无痛人流、反复流产增加了重度宫腔年龄患病率。反复宫腔操作，使宫腔粘连加重，大量患者失去生育机会。这更迫切要求我国加强宫腔粘连的相关研究。 一、宫腔粘连的组织学 内膜纤维化，基层被纤维组织代替，纤维粘连形成，通常无血管，基质钙化成骨化，似盐碱地；纤维组织：粘连组50-80%较之正常组13-20%；与TCRE术后组织学类似；膜性粘连：与正常子宫内膜相似；肌性粘连：覆盖薄层子宫内膜，表面有腺管开口；纤维结缔组织粘连：表面无子宫内膜层，致密结缔组织的纤维粘连。 二、宫腔粘连的发病机制 1.存在局灶性缺血缺氧改变： 血管生成是子宫内膜正常修复过程的重要步骤，血管内皮生长因子（VEGF）和微血管密度（MVD）在子宫内膜中表达显著高于术后恢复不良的粘连患者。 2.相关细胞因子在子宫内膜组织中高表达： 研究发现与粘连形成相关的：转化生长因子β1（TGF-β1）、血小板源性生长因子BB（PDGF-BB）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）在IUA术后创面渗出液中浓度明显增高，在IUA术后创面修复过程中不断渗出，促进成纤维细胞的生长以及合成ECM，促使了粘连形成。 3.雌激素受体表达异常，对雌激素的敏感性下降，以及子宫内膜被破坏，内膜供血不足，对生理剂量的雌激素反应较差，使其无法发挥促进内膜修复的作用，导致粘连形成。 4.干细胞减少，将导致子宫内膜修复障碍。 三、引起宫腔粘连的主要原因 1.妊娠子宫腔的损伤：宫腔手术负压吸宫、中孕钳刮、中孕引产后出血刮宫术和妊娠残留物等。 2.非妊娠子宫内膜的损伤：子宫肌瘤剔除术（进入宫腔）、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵膈切除术等。 3.炎症因素：宫内感染子宫结核、子宫内膜炎、宫腔操作术后激发感染、产褥期感染等。 4.遗产易感：如反复多次的刮宫，易损伤基底层，致损伤性粘连，为最多见，因此育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。 二 如何治疗宫腔粘连 宫腔粘连引起的反复流产、不孕、慢性盆腔痛，无临床症状且无生育要求的患者可以观察不予治疗。月经过少但无生育要求的患者，手术的必要性尚存争议。由此可见治疗宫腔粘连也是有指征的，比如出现疼痛、月经异常（包括宫腔积血）或生育相关的问题，即需要宫腔镜手术治疗。对于不孕、反复流产、尤其已排除其他因素引起生育问题的患者，可以宫腔镜检查明确诊断。 治疗原则： 1、全面分离粘连，恢复宫腔的正常大小和形态； 2、恢复解剖结构，暴露两侧宫角与输卵管口，减少对残留内膜损伤，其中宫腔粘连广泛者可能一次性手术难以完全分离，需多次手术； 3、术后辅助治疗促进子宫内膜的修复，恢复月经及生殖功能； 4、预防粘连的发生。 坚持如上原则做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常宫腔解剖形态并不困难，进一步恢复月经，防止再粘连，促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。 宫腔粘连治疗方法主要包括： 1.物治疗：激素治疗、中药治疗。 2.手术治疗：机械性手术、能源性手术、其他方法手术。 需要了解的是治疗过程中无生育要求者主要以恢复子宫内膜的生理功能，恢复月经为目的。轻中度IUA选用在宫腔治疗镜下行机械性粘连分离还是选用电切镜下行粘连切开则根据施术者的习惯，选用最有把握的方式进行粘连的分离。对于重度宫腔粘连的患者，子宫内膜已经遭到严重破坏，残存的宫内膜极少，保护残存内膜，避免电热对残存内膜的损伤显得特别重要，因此更应推崇机械性分离粘连。严重的宫腔粘连不必追求一步到位的治疗效果，应尽可能保护原有的子宫内膜，减少术后并发症。无论采用以上哪种方式进行宫腔粘连分离都必需要求视野清晰，中、重度宫腔粘连的分离必需有B超或腹腔镜的全程监护，最终达到粘连分离成功。TCRA是各类宫腔镜手术类型中最易引起子宫穿孔的高危手术之一。 三 重度宫腔粘连的诊治 重度宫腔粘连检查方式主要有B超和宫腔镜检查，且研究显示经宫腔检查，HSG与宫腔镜诊断符合率为91.0%，误诊率为9.0%。诊断标准据美国AFS评分（粘连范围、粘连类型、月经情况）为9-12分，据ESGE分类方法（与宫角、输卵管开口的关系）：IV、V级，具体表现为纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；宫腔广泛粘连瘢痕化闭经或明显减少。治疗分为手术治疗以及术后辅助治疗。后者主要目的系预防术后粘连复发，具体方式为： 1.物理屏障：术后置入充水球囊，术后置入宫内节育器、宫内置入透明质酸等药物、基于羊膜的抗粘连作用。 2.药物治疗：雌激素、改善血循环的药物，如血管扩张剂、治疗支原体感染等、中药治疗。干细胞移植是未来研究的热点。 3.术后处理：抗生素预防感染、宫腔内注入3-5cc交联透明质酸（HA）凝胶或者宫内置球囊，3-5天取出并上金属环1枚、雌激素周期治疗、1-2个月经周期后再次行宫腔镜二探。 四 重度宫腔粘连仍面临挑战 宫腔镜电切术可以实现宫腔形态的恢复，球囊、IUD、激素、透明质酸钠、羊膜等部分预防再次粘连，但预后恢复月经、提高妊娠率仍是难以实现的难题，内膜再生的研究变成了关键，也必将成为日后研究的重要课题。

口服避孕药，究竟有哪些好处？ 2017-06-14 陈晓军 中国生殖内分泌网 “避孕药啊？！医生，安全吗？” 一听到医生让吃口服避孕药，很多病人立马脱口而出这个问题。 在大家的心目中，口服避孕药是激素，会发胖，会发生乳腺癌，会造成各种各样的不良反应，然而，真的是这样的吗？其实，口服避孕药是世界上应用最广泛、最安全的药物之一，除了避孕以外，它们还有许多益处，能够有效地改善妇女的生存质量。 正确有效地使用口服避孕药甚至可以降低妇女的整体肿瘤发生率，提高生存率。今天，就让我给大家聊聊口服避孕药的好处。 口服避孕药是什么? 口服避孕药是一种含有低剂量雌孕激素的短效药物，通过连续服用的方式抑制卵巢排卵功能，起到有效避孕的效果。除了保护妇女生殖健康和自主选择生育权利以外，口服避孕药还有许多避孕以外的益处。 口服避孕药是20世纪最重要的发明之一，1933年全球第一个单一孕激素口服避孕药问世，1960年全球第一个含雌孕激素的复方口服避孕药面世。在此后短短的50年时间中口服避孕药不断更新换代，其中所含孕激素效率越来越高，雌激素含量越来越少，给药方案越来越接近正常的生理周期，不良反应越来越低。总而言之，越来越好呗。 目前市面上最常见的是含低剂量雌激素和孕激素的联合口服避孕药，简称COC(Combined Oral Contraceptive Pills)。今天我们要聊的主角就是它。 COC有哪些? COC种类繁多，国内最常见的一些品种包括妈富隆，美欣乐，敏定偶，优思明，优思悦等等。还有达英-35更多的是被皮肤科医生用于治疗痤疮和多毛等皮肤病变。这些口服避孕药作用大同小异，各有各的特点。妈富隆价格优势最为突出。 优思明因为所含孕激素有一定降压作用所以高血压病人适用;优思悦是优思明的姐妹篇，只是连续服药时间从21天延长到24天，能更好地维持血药浓度，避免不规则出血。 COC有什么好处? 除了有效避孕以外，口服避孕药还有许许多多额外的益处，让我慢慢道来： 1、调整月经周期，治疗异常子宫出血 很多异常子宫出血是由于卵巢排卵功能失调造成的，对于这类患者，在排除其他器质性病变的前提下，可以安全地使用COC控制出血和调整月经周期。尤其是多囊卵巢综合症的患者，现在由于生活水平提高，饮食结构改变，缺乏锻炼等因素，越来越多的年轻妇女罹患多囊卵巢综合症，如果不予干预，不仅可能出现大量出血造成严重贫血，甚至可能会导致子宫内膜异常增生甚至癌变。 口服避孕药既可以通过周期性服用有效调整月经周期，有效保护子宫内膜，而且可以抑制卵巢的无效排卵有效保护卵巢功能，等到今后打算生孩子时，停用口服避孕药的第一个周期就可以试孕了。 2、缓解月经前综合征的症状 月经前由于激素的影响，很多妇女会出现焦虑、头痛、乳房胀痛等不适，对于这类月经前综合征，虽然COC并不是一线药物，但是如果选择性五羟色胺抑制剂治疗效果不好的话，可以试用含屈螺酮的口服避孕药(优思明或优思悦)很多时候也能起到有效的缓解作用。 3、皮肤痤疮和多毛症 痤疮和多毛症多数与体内异常增高的雄激素有关，脸上长痘痘，手臂上汗毛又黑又密，这是很多年轻爱美女孩的噩梦。 不要急，有口服避孕药来帮你！基本所有含孕激素的口服避孕药都有有效的治疗作用，目前应用最多的是达英-35，因其所含的醋酸环丙孕酮有较强的抗雄激素作用。 应该注意的是，由于皮肤病变的出现不是一朝一夕的结果，所以治疗也是长期的工程，通常需要治疗6个月以上才会出现效果。所以，年轻的女孩不要担心，即使你没结婚，医生给你开口服避孕药也别担心，咱们这是为了让姑娘更漂亮。 4、痛经和慢性盆腔疼痛 痛经是常见的影响妇女生活质量的症状。很多原因会造成痛经，包括子宫内膜异位症，子宫腺肌症等。排卵是痛经发生的重要原因。口服避孕药可以通过抑制卵巢排卵、减少月经量来缓解痛经症状。另外，还可以在医生的指导下通过连续服用2-3个周期口服避孕药减少月经来潮频率，减少痛经的发生。 对于慢性盆腔疼痛，COC更多的是通过预防人工流产、降低盆腔炎症感染的几率减少炎症所致慢性盆腔疼痛的发生。 5、治疗和预防子宫内膜异位症、子宫腺肌症 子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是雌激素依赖的疾病。COC所含雌激素水平非常低，同时可以通过反馈抑制卵巢本身雌激素的产生，可以通过降低机体内雌激素水平预防子宫内膜异位症的发生，尤其是对于没有生育要求的妇女，在手术进行卵巢内膜样囊肿剥除术后可以采用口服避孕药预防子宫内膜异位症的发生。 子宫腺肌症很多会合并痛经和经量过多，COC对于减少月经量，治疗痛经同样具有良好的效果。 6、降低肿瘤发生绝对风险 大规模人群的调查发现，COC可以使妇女恶性肿瘤发生的绝对风险降低约10-45/10万妇女年，卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险都有明确的下降。对于大家十分担心的乳腺癌，发生风险似乎有所升高，但没有达到统计学的差异。倒是宫颈癌发生率有所上升。对此，我们说，对于宫颈癌的预防，避孕套应该是更好的选择。 口服避孕药会影响生育吗? 当然不会。正确使用口服避孕药的避孕效果可达99%。这样就可以有效避免意外妊娠包括异位妊娠的发生，减少流产所致的各种并发症和盆腔感染的发生。同时口服避孕药强大的月经调节功能可以预防前面提到的子宫内膜异常增生等疾病的发生。总之，全方位360度保护您的生育功能。 口服避孕药是短效药剂，很快就会被机体代谢清楚。因此，停用口服避孕药的第二个月就能怀孕。口服避孕药本身没有导致胎儿畸形的风险，即使在早孕期间不慎服用了口服避孕药，也不会增加胎儿畸形的风险。 口服避孕药会使我变胖吗? 这是很多女孩担心的问题。其实完全不必那么紧张，口服避孕药本身不会导致体重增加，但是的确有部分人吃了口服避孕药后胃口好得不得了，要是管不住这张嘴的话，体重倒真的会增加。 所以，健康的生活方式和饮食是控制体重的杀手锏。当然，你可以试试优思明或优思悦，对体重的影响几乎没有。 吃口服避孕药安全吗? 1、我有子宫肌瘤，乳腺小叶增生，吃口服避孕药安全吗? 放心，这些都是良性疾病，没有问题。口服避孕药并不会导致乳腺小叶增生癌变，对于子宫肌瘤，可能会让肌瘤稍微长大一点点，但并不会造成肌瘤恶变。所以有这些良性疾病并不影响口服避孕药的使用。 2、年轻没结婚的妇女可以吃口服避孕药吗? 当然可以。对这些美眉，口服避孕药的目的不是为了避孕，而是为了调整月经周期或者治疗痤疮等问题。当然，强调一点，必须在医生的指导下服用。 如果我吃口服避孕药，需要注意什么? 首先，在服用口服避孕药前应该进行充分的咨询，在排除相应禁忌症的前提下，在医生的指导下使用口服避孕药。虽然COC是非处方药，在药店随时可以买到，但是如果是因为非避孕目的使用的话，一定要在医生指导下服用，千万不要自己为是，乱吃一气。 其次，口服避孕药是激素类药物，一旦开始服用，一定要每天按时服用，千万不能漏服，不然会造成体内激素水平波动，出现诸如不规则出血等等令人头痛的问题。 第三，服用口服避孕药期间一般常规体检即可，不需要进行特殊的检查和随访。但是如果需要停用或换用口服避孕药；或者在服药期间出现了不适症状，如乳汁分泌、乳房异常增大的结节、头痛等，一定要及时就医。 口服避孕药可以吃多久? 在健康妇女，口服避孕药可以一直吃到绝经前。这里有一点要提醒大家，就是口服避孕药最严重的不良反应是血栓形成，而服用口服避孕药的头三个月或者停药后重新开始服用的头三个月血栓形成风险最高，随着继续服用时间的延长逐步降低。 所以，建议如果开始服用口服避孕药，还是持续用药更安全。 什么样的情况不能使用口服避孕药? 口服避孕药最大的风险是血栓形成，也就是血管里的血液凝成血块，别以为只是个不起眼的小血块，可能造成严重的危及生命的风险。比如在大脑或心脏形成血栓会造成脑梗塞或心肌梗塞，如果是大血管的血栓脱落，会造成肺动脉栓塞死亡率极高。 但不要担心，只要我们正确地认识到口服避孕药可能发生的风险，鉴别出可能发生血栓的危险人群避免服用口服避孕药。在正常健康的人群当中，服用口服避孕药发生血栓的风险是极低的，使用口服避孕药带来的益处远远高于可能的风险。 以下这些人群是不适合使用口服避孕药的： 抽烟人群； 有严重心血管疾病或风湿性疾病血栓形成风险高的； 患偏头痛的； 合并糖尿病、高脂血症、肝脏疾病的； 乳腺癌病史或目前正患乳腺癌的。 说了这么多，希望大家能够正确客观地认识口服避孕药，取之所长，避之缩短，为我所用，让我们的生活更美丽。 复旦大学附属妇产科医院 陈晓军 作者介绍： 陈晓军，复旦大学附属妇产科医院，妇科主任医师，医学博士，擅长子宫内膜增生性病变，子宫内膜癌，宫体肿瘤，妇科常见病、多发病、妇科肿瘤、盆底功能障碍、尿失禁等疾病的诊治。

正常月经之外的阴道出血，都是病！ 2017-05-13 医学界妇产科频道 正常月经之外的阴道出血赶紧去正规医院就诊。 作者 | 宾力 来源 | 医学界妇产科频道 女性朋友小Q，房地产界销售干将，有一天告诉我肚子痛，让她来医院做了个妇科B超发现： 左附件有一个大的包块，10×9cm。 考虑扭转，急诊手术，进去一看，左边输卵管、卵巢已经扭转并坏死了，只好全部切掉。 我只能告诉她：你还没有生育，就少了一半怀孕的机会。 很多女性在就医前都和我的朋友小Q一样，经过了怀疑（自己真的有病么？），其实就是讳疾忌医，迟疑（看病挂号好麻烦，最近太忙，天气热诸如此类），最后到医院往往都是“姗姗来迟”。 事后我就想，如果每个人能清醒的认知自己的心理和生理状况，这无疑是一件值得庆贺的事情。 心理不是我的范畴，生理还差不多。 从这件事情以后，就有了这个把妇科疾病几大基本的症状、体征（阴道流血、白带异常、下腹痛、盆腔包块）用通俗易懂、易记的语言方式告诉大家的想法。 先说阴道流血，但正常月经的阴道出血不在此讨论范围。 那么，你想过没有，正常月经之外的阴道出血会以怎么样的方式出现？ （一）阴道出血的表现形式 1、经量增多：月经量超过80ml或伴有经期延长（超过7天），但月经周期基本正常。 ①子宫肌瘤的典型症状：长期经量增多，会继发贫血，出现乏力、心悸等症状。特例：黏膜下肌瘤（长在宫腔内面），阴道流血会变得不规则，如果坏死感染，会伴有阴道脓性排液。 ②子宫腺肌症：同时还伴有逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，疼痛常在经期1周开始，到月经结束。但有约35%的人无典型症状。 ③有排卵型月经失调：主要表现月经过多，但注意排除器质性病变。 ④宫内节育器（放环）。 2、周期不规则的阴道出血 a、周期紊乱：可能10来天（不超过21天）来月经，也可能60天都不来一次。 b、经期长短不一：可能2天干净，也可能滴滴答答20天还在流血。 c、经量改变：多的时候像开了阀的水龙头，少的时候上厕所才漏那么一两滴。 ①无排卵型功能失调型子宫出血（俗称功血）：这个病好发于青春期和绝经过渡期，生育期相对少见。 ★需要注意的是：需尽早排除早期的子宫内膜癌（靠诊刮或内膜活组织检查）或宫颈癌（活检）。子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉也会有类似的症状，B超或者宫腔镜检查能轻松鉴别。 ②性激素类药物使用不当或者使用避孕药后也会引起不规则的周期出血。 ③还有全身系统疾病：如肝病、血液病（★特别是青春期的女性要注意）、甲亢等等均可有周期不规则的阴道出血的表现。 3、无任何周期可辩的长期持续阴道出血：这点跟上述第2点较难区分，一般考虑生殖道恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌等。 4、停经后的阴道出血：之前月经规律或不规律，就像朋友圈好友，说不联系就不联系了，突然联系你，不是结婚小孩满月就是有事找你帮忙。 ①如果是生育期女性，首先考虑妊娠有关的疾病：流产、异位妊娠（宫外孕）或葡萄胎，这些疾病都或伴有妊娠呕吐、腹痛等不适，查妇科B超及血hcg都能告诉我们是什么情况。 ②如果是围绝经期女性，排卵型功能失调型子宫出血多见，★但还是要先排除生殖道恶性肿瘤。 5、阴道出血伴白带增多：这不是“双喜临门”，一般考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或者子宫黏膜下肌瘤（这个是良性肿瘤居多）伴坏死、感染。 6、阴道出血伴发热：注意有无宫腔感染，多与宫腔操作有关，如人流、取环、放环或者既往有盆腔炎性疾病。 7、阴道出血伴下腹痛：阵发性下腹痛多见流产；持续剧烈腹痛多见宫外孕破裂。 8、性交后或者期间出血：这是件很扫兴和煞风景的事情，后续就取决于你的运气： ①运气好，是宫颈炎症、息肉或者子宫黏膜下肌瘤的话，就虚惊一场，一般做妇检、B超或者宫腔镜能弄清楚。 ②少点运气，★是早期的宫颈癌，越早手术越好。 9、经间出血：下次月经来潮前14-15天，持续3-4天，一般为排卵期出血。考虑与排卵前后激素水平波动有关。 10、经期经后点滴出血：经期或经后几天有极少量血性或者暗红色分泌物，一般考虑放置宫内节育器的副反应；其次，子宫内膜异位症也可能出现类似情况。 11、绝经多年后阴道出血：这绝对不是老年女性朋友的“第二春”： ①出血量少，2-3天干净，考虑绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎； ②出血量多，出血持续不干净或者反复出血：马上去医院，需要排除子宫内膜癌或者宫颈癌。 （二）阴道出血要做什么检查？ 每个人来到医院后，都应该明白一件事情：医生是一个掌握专业知识和技能的人，本质上他（她）还是一个人，不是神，所以，不要抱怨医生给你做检查，现在的医疗环境而言，没有哪个医生敢掉以轻心。 ①实验室检查：血常规、凝血功能、血糖测定、性激素，必要的时候检查肝功能等，生育期的女性常需血、尿HCG的检查，以排除妊娠或与妊娠有关的疾病。 ②宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒检查：可以协助诊断宫颈癌。 ③超声检查（经腹或经阴道）：了解子宫大小、形状、内膜厚度，有无怀孕，宫腔或肌壁见有无异常回声，附件区有无包块及包块性质，有无腹水等等。 ④活检：外阴、阴道及宫颈部位考虑恶变或排除诊断，活检送病理明确诊断；子宫出血：诊断刮宫，一可以止血，二可以送病理明确诊断；如果怀疑子宫内膜癌，分段诊刮，先刮宫颈，再刮宫腔。 ⑤内镜检查：宫腔镜检查和腹腔镜检查。 （三）阴道出血的有哪些常见疾病或原因？ ① 卵巢内分泌功能失调（俗称的内分泌失调）：出血来自宫腔，有排卵性和无排卵性两类功能失调型子宫出血。 ② 与妊娠有关：流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全。 ③ 生殖器炎症：外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎。 ④ 生殖器肿瘤：子宫肌瘤是最常见的良性肿瘤，其他几乎均为恶性，如外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等。 ⑤ 损伤、异物及药物：暴力性交、放环、激素类药物不当使用。 ⑥ 与全身疾病有关：血小板减少性紫癜、白血病、肝功能损害等。 ⑦ 生殖道畸形：阴道斜隔等。 ⑧ 月经未建立前的女婴及幼女： a 新生女婴少量的阴道出血，考虑母体提供的雌激素突然下降，子宫内膜脱落导致，一般无需特殊处理。 b 幼女出血，考虑性早熟或生殖道恶性肿瘤。 综上所述，一个常见的阴道出血，牵扯的疾病不少，良恶性以及妊娠都常见。 归根结底的说，正常月经之外的阴道出血赶紧去正规医院就诊。 你可以等，但疾病的进展不会以你的主观意识而停滞不前。 ★最后重要提醒：此文目的是为了让更多女性了解自己身体的异常情况，尽快就医，请不要尝试对号入座自我诊断、治疗，以免伤害自己！

2017-04-27漯河市健康管理中心 随着健康知识的普及，越来越多的女性开始注重乳腺疾病的检查和预防，乳腺超声检查和乳腺X检查应用作为广泛，检查人数逐年增多，有越来越多的良性病变被检出。这些良性病变中又以乳腺增生性病变最为常见，所以在超声检查和乳腺X检查报告中，以及门诊病历中经常出现“乳腺增生”这一病理词汇，以致造成过度诊断和治疗，再加上过度宣传“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病变，也给广大妇女造成困扰。下面就让我们来正确认识这个所谓的“乳腺增生”。 1F 乳腺增生性病变各种病名的由来 乳腺增生性病变是乳腺良性疾病中最常见的一组症候群，其实质是乳腺腺体发育或复旧不全，经常出现在未育、生育少和不哺乳的女性。对这一症候群的认识过程中，过去命名十分混乱，相继有欣美布什氏病、慢性囊性乳腺炎、乳腺上皮增殖症、乳腺腺病、纤维囊性病、囊性增生症、乳腺小叶增生症、乳腺结构不良和乳腺纤维囊性变以及乳腺增生症等10个以上的名称。但是，随着对乳腺增生性病变的深入研究和对其认识的提高，专家们认识到乳腺增生性病变实际上是乳腺在发育与复旧过程中失调，而非真正的疾病，只有少数增生性病变与乳腺癌相关，而且可以通过一定的检查方法评估其乳腺癌风险。因此，2012年版世界卫生组织国际肿瘤组织学分类中将乳腺增生性病变统称为导管增生性病变，取消了“纤维囊性腺病”及“乳腺结构不良”等命名，也未采纳中国专家提出的“乳腺增生症”这一病名，所以乳腺增生症这个病名只在中国应用。 临床实践中，门诊医生经常将乳腺疼痛，或有伴乳腺结节，但又不能诊断乳腺肿瘤的患者诊断为“乳腺增生”，并给予药物治疗或理疗等处理，造成了过度诊断和治疗的局面。而这种症状实际上是正常乳腺发育与复旧过程中的一组症候群，会引起不同的症状有不同的诊断，如单纯乳房疼痛，应该诊断为乳痛症，大约有10%的人认为生活中一半的时间有乳痛经历；目前多数学者认为内分泌失衡是乳痛症的病因之一。按照乳房疼痛的发病规律来看，73%表现为周期性疼痛，27%为非周期性疼痛。周期性疼痛与月经周期相关的乳房疼痛，病理改变轻微，是生理性的、可预期的，且一般限于生殖期年龄，表现为经前2~3天出现乳房触痛或胀痛，严重时疼痛可放射至腋窝、肩部，甚至背部，随着乳房和上肢的活动而加剧，并且乳房内可触及小的结节，月经期结束后逐渐缓解。这其实可以说是一种正常现象。非周期性疼痛发生的平均年龄为40岁，非周期性疼痛与月经周期的明显关系，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、饮食和生活方式、痛性肋胸关节综合症和导管扩张等。一般认为乳痛症与乳腺癌风险无关，但应定期检查，特别是影像检查有乳腺结节的患者应该按乳腺影像数据评估报告系统，即BI-RADS分级评估后决定是继续随访检查还是进一步检查或活检，随访的妇女可以通过调整心理状态、饮食习惯改变、体育锻炼和适当的中成药短期治疗来缓解乳痛，严重者才药物治疗，以避免造成不必要的精神焦虑。那么什么样的增生性病变与乳腺癌相关呢？ 2F 与乳腺癌相关的乳腺增生性病变 一些妇女经常会咨询自已的“乳腺增生”是否会癌变，若解释不当很容易引起她们严重的焦虑。关于乳腺增生性病变与乳腺癌风险的关系，很多针对乳腺良性病变的相关文献已做详细阐述。基本可将乳腺增生性病变分为三类:非增生性病变(NP)，如乳痛症、腺病、囊肿、纤维腺瘤和轻度增生等；增生性病变不伴非典型增生(PWA)，如中度增生、乳头状瘤伴增生等；非典型增生（AH），如导管或小叶非典型增生。根据以往大量研究证明，单纯乳房疼痛和NP均属于生理性的乳腺增生性病变，并不增加乳腺癌风险。PWA仅轻度增加风险，这占绝大多数乳腺良性病变（NP和PWA，约占96%）的妇女不需要特殊处理，可按普通妇女进行定期随访即可，药物预防治疗也并无必要；在影像学评估为良性乳腺疾病而进行微创活组织检查中，乳腺癌和非典型增生仅分别占1.1%和1.7%。虽然非典型增生的检出率占良性乳腺疾病的极小部分，但伴有非典型增生的良性病变其发生乳腺癌的危险性明显增加，大约是普通人群的3.5-5倍。非典型增生具有中度发展成浸润性乳腺癌的风险，约3.7％～22％的病例发展为浸润性癌。故此部分妇女属于高风险人群，应按美国临床肿瘤学会的高危风险妇女筛查与预防指南进行密切筛查随访，甚至可用化学药物预防或预防性切除乳房来降低风险。目前采用的三苯氧胺（他莫昔芬）、阿那曲唑和依西美坦可使非典型增生妇女乳腺癌发生率降低约40%~50%。所以，与乳腺癌相的主要是乳腺导管非典型增生病变，这类病变可能影像检查发现和经皮活检或手术活检确诊，并有明确的预防指南，大家可以依照指南和规范来处理这类病变，避免过度诊断和治疗。 3F 检查中发现乳腺结节怎么办？ 既然非典型增生与乳腺癌相关，那么我们关注的重点应是这类患者。乳腺结节是指不能扪及肿块，但超声检查发现的小低回声病灶或乳腺X检查发现的小致密影，因多考虑良性病变，BI-RADS分级属2级或3级，所以统称为乳腺结节，以区别可扪及的乳腺肿块，这类患者往往比较紧张，担心是乳腺癌。这类病变是否都需要活检呢？患者常常会不断询问医生这个问题以求得明确的答案和心理安慰，但医生又担心漏诊或延迟诊断而回答得模梭两可，反过来又增加了患者的心理负担。其实根据目前的研究这就类病变98-99%都是良性的，只有1-2%可能是早期乳腺癌或原位癌。所以，不管是否有乳房疼痛，对于乳腺结节患者，医生应按影像学检查的BI-RADS分级评估结果给患者提出处理意见，对于影像学检查发现的BI-RADS分级为2级的乳腺结节，应每1年定期检查一次；BI-RADS分级为3级乳腺结节，则3-6个月后复查，随访检查过程中如升为4级则进行活检。但对患者非常焦虑，或年龄大于50岁，或临床需要（如乳腺癌家族史或BRCA基因突变携带者）也可按相关指南，对超声评估为3级的患者进行即时活检，以避免延迟诊断和过度活检。 （好莱坞影星安吉丽娜朱莉是BRCA基因突变携带者） 总之，在乳腺疾病的检查中要重点关注非典型增生病变，必要情况下参照乳腺癌家族式及乳腺癌基因检测，积极预防，降低乳腺癌风险。 漯河市中心医院健康管理中心杨可