近年来大量研究证实高尿酸血症与心血管病、肥胖、糖尿病、代谢综合征等关系密切,是心血管病的独立危险因素。以下将结合近1~2年的国内外最新指南对高尿酸血症与心血管代谢病风险进行概述。1.高尿酸血症发生率如何?由于经济的快速增长,人们饮食习惯和生活方式的改变,高尿酸血症和痛风的患病率明显升高。美国NHANES研究中,男性高尿酸血症的患病率为21.2%,女性为21.6%;痛风的患病率在男性为5.9%,女性为2.0%。我国高尿酸血症的患病率5.46%~19.30%,尤其在男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5% ;痛风的患病率0.86%~2.20%,其中男性1.42%~3.58%,女性0.28%~0.90%。2.如何定义高尿酸血症?不同的温度、pH值和尿酸浓度均影响尿酸盐的沉积。在体外发生尿酸盐沉积的条件为:pH 7.0、36℃时尿酸≥6.8mg/dl或35℃时尿酸≥6.0mg/dl (360 μmol/L),而痛风石发生溶解的条件为血尿酸水平<5mg/dl(300 μmol/L)。因此,高尿酸血症(HUA)定义为空腹血尿酸水平(sUA)>6.8mg/dl,为便于记忆通常视sUA大于7.0mg/dl为异常。2017年中国多学科专家共识中,高尿酸血症定义为在正常嘌呤饮食情况下,两次不同日sUA > 420 μmol/L(男性)>360 μmol/L (女性)。 3.高尿酸血症与痛风的关系如何?尽管高尿酸血症是发生痛风的重要因素,但在随访5~10年期间仅有2%~36%的高尿酸血症患者发生痛风;而有研究报道14%的典型痛风患者并未达到高尿酸血症的诊断标准,可能与种族、遗传背景、不同部位温度、pH值及尿酸盐浓度等导致临床变异有关。4.高尿酸血症的病因与机制高尿酸血症的发生主要与遗传基因和环境因素、富含嘌呤和果糖的饮食、代谢紊乱例如内源性产生过多尿酸或排泄不足等有关。对孪生子的研究发现,血尿酸水平及影响尿酸盐排泄的遗传因素分别占43%~73%和46%~96%,对遗传基因的深入研究有助于个体化精准治疗及预后判断。影响血尿酸水平的环境因素主要包括某些药物和食物等,包括降尿酸药、抗高血压药、降胆固醇治疗、类固醇药物及非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)、抗生素以及小剂量乙酰水杨酸和噻嗪类药物等(表1),大量摄入肉类、海鲜、果糖、酒精和钠盐均可增加血尿酸水平。过多尿酸产生也可继发于白血病、溶血性贫血等血液病。由于90%的尿酸在近端肾小管被重吸收,且人类缺乏降解尿酸的酶,因此肾脏在排出尿酸方面具有重要地位。目前认为,高尿酸血症的发生90%是由于肾脏对尿酸的排泄不足,而10%由于尿酸产生过多。5.高尿酸血症与心血管代谢病的关系如何?已有大量研究证实,高尿酸血症加剧心血管病、糖尿病、脂质代谢紊乱和肾脏病等。高尿酸血症与心血管病(CVD)之间存在密切关系,而即便在血尿酸水平尚处于正常偏高范围的人群(sUA > 5.2–5.5 mg/dL)也存在此关联。在NHANES研究中,纳入了5707例20岁以上成年人, 血尿酸水平> 10 mg/dL的人群中86%患有慢性病,以下合并症均显著高于一般人群,包括66%合并高血压病,65%存在肥胖,33%合并心衰,33%合并2型糖尿病,23%既往心梗史,12%脑卒中史。高尿酸血症患者从高血压前期进展至高血压的5年累积发生率是30.7%,显著高于无高尿酸血症患者(24.0%);而别嘌醇降尿酸治疗则具有一定的降低血压效应。高尿酸血症明显增加全因死亡和心脏死亡风险,血尿酸水平每增加1 mg/dL则死亡风险增加39%。痛风患者发生非致死性心梗的风险显著高于无痛风人群(RR 1.59; 95% CI 1.04–2.41)。高尿酸血症还在慢性肾脏病(CKD)包括IgA肾病、糖尿病肾病、肾移植或多囊肾等疾病的发生和发展中扮演了重要角色,是CKD进展的独立预测因子;而降尿酸治疗则明显延缓了终末期肾病的进展。因此,血尿酸水平升高预示着CVD风险增加,应将CVD防治纳入高尿酸血症的诊疗策略当中。6.高尿酸血症的诊疗策略治疗目标:2018年欧洲专家共识建议,应监测血尿酸水平并维持sUA < 6 mg/dL(360 μmol/L);对具有CVD高风险(包括至少如下2种疾病:高血压、糖尿病、血脂异常、新近发生卒中或心梗、CKD)的患者,其sUA目标应控制于< 5 mg/dL(300 μmol/L)。既往2016年指南中对于严重痛风患者为了加速尿酸结晶溶解建议将sUA目标定为 < 5 mg/dL,尤其是有痛风石、慢性关节病变或频繁发作痛风的情况。2018年台湾专家共识建议对sUA在7~8mg/dl之间的患者应详细了解病史并进行相应检查,明确有无痛风、高血压、糖尿病、肥胖及代谢综合征等。治疗方式:研究显示减重和规律锻炼能有效降低血尿酸水平;中国专家共识推荐中等强度有氧锻炼每周至少150分钟(每天30分钟,每周5天),运动期间保持心率在[220 –年龄] × [50%~70%]。饮食控制能降低血尿酸最多1mg/dl。建议高尿酸血症患者应保持健康体重,增加运动锻炼,多饮水,戒烟,避免果糖含量高的食物、动物类高嘌呤饮食及酒精饮料。尽管大量研究证实降尿酸药物对于降低CVD风险获益,但目前并无针对无症状性高尿酸血症的治疗证据。因此,欧洲共识建议仅对伴有其他CVD危险因子的高尿酸血症患者给予抑制尿酸生产的XO抑制剂治疗;而中国专家共识建议对生活方式干预未能达标的患者进行药物干预。8.主要参考文献:[1].2017中国多学科专家共识Chin Med J, 2017; 130(20): 2473-88.[2].2018台湾多学科专家共识International Journal of Rheumatic Diseases 2018[3].2018欧洲专家共识Cardiology Journal, 2018; 25(5): 545–564.
在妊娠早期,由于胎盘分泌的绒毛膜性腺激素HCG与TSH具有相同的α亚基,可刺激甲状腺激素分泌,而使TSH受抑制,甚至有些被抑制到无法测出
妊娠期甲状腺疾病是临床十分常见的问题,合理使用甲状腺药物对妊娠及哺乳期母亲及其子代均具有十分重要的意义。本文结合近2年公布的国内外相关指南(包括2017年美国甲状腺协会发布了关于妊娠及哺乳期甲状腺疾病的诊断及治疗指南、2017年中国成人甲状腺功能减退症诊治指南中妊娠期甲减)对妊娠及哺乳期妇女的常见甲状腺疾病用药做如下概述。第一部分:甲状腺功能减退症(简称甲减)根据 2010 年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以TSH>4.2 mIU/ L为诊断切点,甲减的患病率为17.8%,其中亚临床甲减16.7%,临床甲减1.1%;女性患病率高于男性,随年龄增长患病率升高。高达18% 孕妇的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性。1.妊娠期:妊娠期临床甲减:TSH>妊娠期参考值上限,且FT4<妊娠期参考值下限。妊娠期亚临床甲减:TSH>妊娠期参考值上限,且FT4在正常范围。单纯低甲状腺素血症:TSH正常,FT4低于正常参考值范围第2.5~5百分位。TSH参考范围:应采用妊娠期特异性参考值,否则可以4.0mU/L作为上限,比非孕期上限减少了0.5mU/L。[1].左旋甲状腺素(L-T4)是治疗妊娠期甲减的首选药物,而不应使用T3或甲状腺片。服药方法:早餐前60分钟最佳,其次分别是睡前>早餐前30分钟>餐时;可每日一次服药。[2].既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠:服用L-T4治疗,并调整L-T4剂量使TSH在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/ L时再妊娠。[3].既往患有甲减的妇女一旦怀孕:应立即就诊检测甲状腺功能和自身抗体,根据TSH水平调整L-T4剂量。若不能及时就诊,可自行增加原有L-T4剂量的~20%-30%,例如可每周增加2片L-T4(50μg/片),以使妊娠早期TSH 0. 1~2.5 mIU/L、妊娠中期TSH 0.2~3.0 mIU/ L、妊娠晚期0.3~3.0 mIU/ L及血清 FT4/TT4处于妊娠特异正常范围。产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平,在产后6周复查甲状腺功能及抗体,以调整 L-T4剂量。[4].妊娠期诊断的临床甲减:L-T4替代剂量高于非妊娠妇女,每天每公斤体重2.0 ~2.4μg,足量起始或尽快达到治疗剂量。[5].妊娠期诊断的亚临床甲减:TSH>正常参考范围上限者,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗。起始剂量根据TSH水平决定,TSH>妊娠特异参考值上限,起始剂量每天50μg;TSH>8.0 mIU/L起始剂量每天75μg;TSH>10 mIU/L起始剂量每天100μg。产后可以停用L-T4,尤其是每天剂量≤50μg者,但需在产后6周复查甲状腺功能及抗体。[6].TSH介于2.5 mlU/L和参考范围上限之间者:既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性,考虑L-T4治疗;如不治疗,需监测甲状腺功能。[7].既往有流产史的TPOAb阳性而甲状腺功能正常的孕妇:较低质量的证据推荐每天L-T4 25~50 μg。[8].妊娠期单纯低甲状腺素血症:不推荐治疗。[9].血清TSH和FT4/TT4监测:对于临床/亚临床甲减或有甲减高风险者,如TPOAb或TgAb阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女,均应在妊娠中期以前每4周检测一次,TSH平稳可延长至每6周一次,妊娠近30周时至少检测1次;LT4剂量应根据TSH调整。[10].对于甲减得到充分治疗的孕妇,除上述甲功监测外,不推荐做孕妇或胎儿的其他相关检测,如连续胎儿超声、产前检查和/或脐带血抽样检测。[11].对于接受碘消融或者手术治疗的弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)女性,需要监测TSH受体抗体(TRAb)。2.哺乳期:产后哺乳的甲减患者可以继续服用 L-T4,根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量。3.备孕期:[1].临床甲减:L-T4治疗。[2].非人工受孕的自身抗体阴性的亚临床甲减:无足够证据支持L-T4治疗能改善自然受孕率,然而采用L-T4治疗可能预防一旦受孕后出现的甲减进展,且低剂量L-T4(25~50 μg/d)的不良反应较低。[3].人工受孕的亚临床甲减:应给予L-T4治疗,以使TSH<2.5mU/L。[4].非人工受孕的自身抗体阳性而甲状腺功能正常者:无足够证据显示L-T4能改善受孕,因此不推荐L-T4治疗。[5].人工受孕的自身抗体阳性而甲状腺功能正常者:无足够证据显示补充L-T4改善人工受孕,但考虑低剂量L-T4不良反应较低,可以起始25~50 μg/d。不推荐采用糖皮质激素治疗。[6].具备以下危险因素的备孕妇女应检测血TSH水平:甲亢/甲减病史或具有相关症状者;已知甲状腺抗体阳性或甲状腺肿者;头颈部放射史或甲状腺手术史;年龄>30岁;1型糖尿病或其他自身免疫性疾病者;流产史、早产史或不孕史;多次妊娠史;自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能异常家族史;病态肥胖(BMI≥40kg/m2)胺碘酮、锂剂或放射碘接触史;中至重度碘缺乏地区居民。
由于甲状腺激素在胎儿的生长发育中占有极其重要的地位,孕期甲状腺功能的要求不同于非孕期状态,尤其是在孕早期胎儿的甲状腺激素主要来源于母体。 孕期甲状腺功能评估主要看TSH水平,孕早期0.1~2.5mIU/L,孕中期0.2~3.0mIU/L,孕晚期0.3~3.0mIU/L。妊娠期甲减均须优甲乐替代治疗,一般若TSH>4优甲乐起始剂量50ug/d,若TSH>8则75ug/d起始,若TSH>10则100ug/d起始。以后每月复查甲状腺功能及时调整剂量至达标。
高血压是一种十分常见的疾病,以至于人们对发现血压升高有点麻木了,不会像得了其他病那样去积极地寻找病因。实际上,除了原发性高血压(即原因不是十分明确的血压升高),有相当一部分病人是由于发生了以下情况导致的高血压,而这些高血压若不得到及时正确的诊治,会带来比较严重的后果。常见的继发性高血压的原因包括以下情况:肾脏: 实质病变、肾动脉硬化内分泌:原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 Cushing’s综合征 肢端肥大症 甲亢或甲减 甲旁亢 其他盐皮质激素性高血压心血管:主动脉缩窄其他: 阻塞性呼吸睡眠综合征、药物因此,对于以下高血压患者需要筛查有无继发性的原因,包括:年龄<40岁高血压2级伴有临床可疑症状高血压3级原发性的危险因素证据不足某些提示继发性的特殊症状血压变化较快重症或高血压危象病史靶器官进行性损害伴肾上腺意外瘤早发高血压或年轻时脑血管病家族史
2018年1月在内分泌专业的国际TOP期刊《Endocrinology》杂志发表了南方医院内分泌代谢科关美萍教授带领的研究团队的最新研究成果,揭示了原醛症患者的心脑血管病风险高于一般高血压病人的部分机制。原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)是十分常见的一种肾上腺疾病,约占所有高血压患者的10%左右,常常被误诊为一般的高血压,多数患者因为合并低血钾受到重视后才去筛查原醛症,而实际上多数原醛症患者并不合并低血钾。大型流行病学研究发现,原醛症患者发生2型糖尿病、代谢综合征、心脑血管病等的风险远高于一般的高血压病人,但机制并不清楚。关美萍教授带领的团队在研究中发现,原醛症患者的脂肪组织炎症和纤维化程度明显高于一般高血压病人,并在体外细胞实验中证实了醛固酮对脂肪细胞分化发育和分泌炎症因子功能等的影响,而炎症和纤维化是心脑血管病十分重要的危险因素。该研究团队与泌尿外科、影像中心、介入科等多学科合作,致力于为肾上腺疾病患者提供最佳的临床诊断和治疗路径。由于肾上腺疾病的复杂性和激素检查的特殊性,很多患者往往需要住院很长时间,排除既往服用药物的干扰、等待各种动态试验和激素化验结果等等。即便如此,最终治疗选择也是相当纠结。关美萍教授带领的团队为肾上腺疾病患者进行了诊疗路径优化,就诊前咨询、筛查、调整用药方案等,力争患者在住院一周即可得到诊断,对于需要手术治疗的患者,通过多学科协作渠道尽早安排床位进行转科手术,术后定期随访,为肾上腺疾病患者提供真正的优质医疗。
下面就从运动的适应证和禁忌症、运动方式、持续时间、运动强度及频率等方面阐述如何恰当地运动。一、运动的适应证和禁忌证:运动对于人体健康有诸多益处,不仅有助于控制体重,优化体型,增加肌肉成分,减少脂肪含量,而且可降低糖尿病发病率,改善心肺功能,舒缓压力,提高生活质量。因此运动适于各种健康人、亚健康状态、超重及肥胖、糖尿病等人群,但存在严重心脑血管疾病、感染、术后等情况时应避免运动。二、运动形式:有氧运动和抗阻锻炼是较好的运动形式。通常有氧运动主要以中低强度的节律性运动为主,如散步、慢跑、骑自行车、游泳,以及全身肌肉参与的健身操、太极拳等,也可选择娱乐性球类运动,如乒乓球、保龄球及羽毛球等。三、运动强度:由于合并糖尿病、高脂血症、高血压等疾病的中老年人往往可能存在心脑血管病的潜在隐患,因此,建议这些人群在制订运动方案前先到医院行平板运动试验,检测是否在最大运动量时发生心电改变,若有发生,则记录发生时的心率(缺血阈值心率),以后在运动时的最大心率不应超过该阈值心率的80%,对于老年人和有心脏病的人,则不宜超过该心率的50%,例如发生心电改变时的心率180次/分,则最大运动心率144次/分,有风险人群的运动心率不宜超过90次/分。四、运动时间:特别留意每次运动前应有5~10分钟的准备活动,运动后至少有5分钟的放松活动。运动中达到有效心率的时间应持续10~30分钟,一般运动强度较大时持续时间相应缩短,反之,运动强度较低时运动持续时间相应延长。对于老年人、明显肥胖者,建议采取后者的低强度长时间方案。五、运动频率:一般以每周3~7天运动为宜,运动间歇超过3天会可能影响运动的效果。若采取低强度运动,建议每天都能坚持一次有氧运动。下一篇我们将分享中老年人运动的注意事项,敬请关注!本文系关美萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一位东北籍的老阿姨,今年已经84岁了。她是个开朗热情的老太太,因为经常来科里看病开药,和很多医生护士们都混得很熟了。还清晰地记得第一次遇到她的时候,大概是2004年她来住院,刚好我管。看不出她已经患糖尿病十多年了,因为血糖控制不好,已经在4年前改成胰岛素治疗。体重每年都有增长几斤,肚子胖胖的,时常管不住嘴,血糖也有所波动,一个人在家的时候很担心低血糖。住院后我评估了老太太的胰岛功能,竟然C肽还在2以上。于是和她谈了我的想法,结果她出乎意料地充分地信任了那时候还年轻的我。接着,我给她改了口服药治疗,血糖居然十分平稳地控制在7-10之间了。我们都很开心,她很高兴终于不用打针了,我则验证了自己的想法,挑战了传统认为的不可能。后来我出国了。10年后,老太太的血糖有所上升,在医生的建议下,在口服药的基础上加用了每日一次的超长效胰岛素,血糖还算平稳。最近一次见面是前不久,在路上,我意外地遇到她,她拉着我的手唠叨了许久,她的手很暖,像我的老妈妈,叮嘱我千万要注意身体,不要累坏了自己。第二天,她到办公室找到我,拎着一袋子吃的,是她亲手为我包的饺子和一些苹果。听别的医生调侃说,苹果是保平安的,一定要在办公室放一个,于是我把苹果分给了大家每人一个。人与人之间的情谊,就是如此,真心地付出,彼此就能感受到。
陈先生,41岁,平时喜爱锻炼,身体一直很健康,除了有点咽炎。可是,2个月前一次感冒后不久,开始出现颈前疼痛不适。起初他并未在意,以为自己的咽炎又犯了,但有时疼痛明显,还会伴有低热,而且运动时心慌得厉害。于是他去家附近的诊所,诊所考虑可能与炎症有关,给他开了些消炎药。吃药后疼痛似乎好了些,于是1周后他停药了,但过了几天疼痛又来了,不得已他又开始自己去买这些消炎药吃。这样反复几周,特别影响工作和生活,人还瘦了3斤多。这是我们身边十分常见的例子,但误诊率相当高,后来他找到了我,经过仔细问诊检查,我给他的诊断是“亚急性甲状腺炎”,经过规律服药1个多月后便得到治愈彻底停药了。亚急性甲状腺炎(以下简称为亚甲炎)的诊疗其实并不复杂,但由于其发生低热、颈前疼痛、心慌、消瘦等症状,容易和咽炎、甲亢等疾病混淆,在临床上常常容易被误诊;即便是确诊的病例,也可能因为治疗不规范加之甲状腺本身的组织特点等,导致症状反复发作,甚至有些病例迁延1-2年之久。因此,有必要普及亚甲炎的健康知识,尽早识别该病,规范化治疗,才能尽早治愈疾病,避免反复发作,影响生活质量。
目前认为,亚甲炎一般是由病毒感染引起的甲状腺的炎症,患者发病前多数有感冒病史。炎症会导致患者的甲状腺部位出现肿大伴疼痛,而炎症破坏甲状腺滤泡后导致原来储存的甲状腺激素释放入血,使患者出现一过性的类似甲亢的症状,例如心慌、多汗、低热、手抖、多食、易饥、消瘦、失眠等。查体可发现体温正常或稍高,心率增快,甲状腺肿大,质地硬,表面不光滑,触痛明显,或可触及痛性硬结,但通常不会有突眼等体征。化验检查可以发现血沉(ESR)增快;甲状腺激素水平(T3、T4)在疾病初期升高,之后随着炎症演变消退而降低,最后恢复正常;甲状腺核素扫描(ECT)可见甲状腺的摄锝水平显著减低,核素分布稀疏。以上表现和检查结果在疾病的不同阶段可能有不同变化,因此,需要根据实际情况具体分析。除非特别轻症的亚甲炎可以仅靠非甾体类解热镇痛药例如芬必得、西乐葆等治疗外,一般亚甲炎均需要使用糖皮质激素治疗。亚甲炎的治疗其实很简单,但必须严格按照要求进行,医患双方充分沟通,否则很容易导致疾病反复而且停药困难,因此,早期正确诊断和规范治疗随访对于亚甲炎患者治愈具有十分重要的意义。如何预防亚甲炎复发呢?对于曾经患过亚甲炎的患者来说,可能出现反复发病,一般多于感冒后复发,因此,需特别注意预防感冒哦!!