杨浦区精神卫生中心科普号

在全球许多国家对新冠病毒放松管控后，进入2022年以来，奥密克戎新毒株烽烟再起，全球病例数迅速攀升，国内香港与上海先后破防。进入4月，我所在的机构进入全封闭管理，我们很多同事奔忙于抗疫一线，我的工作是留守，至今已驻院十几天，也得空整理一些临床工作中常见的案例，也算简单科普，这样使我的“住院生活”不至于太枯燥，也可以放松一下紧张的情绪。2月的一天，诊室里来了一位大二学生，“最近感觉很难受，我怀疑得了强迫症，以前有怀疑，但不确定。晚上一定要把抽屉拿出来整理，房间全部清洁一遍，把书本、各类物品摆放整齐，我知道没必要，却不能控制，最近深怕得新冠……”经初步评估，确认来访者可能患的“强迫症”。下面来看看强迫症的由来。这里首先要聊一个古希腊的神话故事：西西弗斯遭受了天谴，诸神命他日夜无休地推滚巨石上山。到了山顶之时，巨石会因自身的承重而又滚了下来。出于某种缘由，他们认为，没有比徒劳无功和毫无指望的劳役更为可怕的刑罚了。这种反复的推动巨石，犹如强迫症的强迫行为。强迫障碍(obsessive-compulsivedisorder)简称强迫症，以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类精神障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。法国精神病学家Esquirol(1838)首次报告一例强迫性怀疑的病例，并把它归之于“单狂”(monomania)一类。Morel(1861)创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。Westphal(1878)归纳了前人的看法，提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet(1903)创用“精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念。其后，Freud在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类。在国际疾病诊断手册lCD-10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别。DSM-Ⅳ则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。在美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）及即将实施的国际疾病诊断手册lCD-11中，强迫障碍与焦虑障碍并列。全球人口中强迫症的患病率为2%-3%,国内2000-2005年的一项调查强迫症的月患病率为0.084%，国内最近的较大范围的流调（2012年）显示强迫症的12月患病率为1.63%，而临床上实际诊断强迫症的比例可能远远偏低，估计国内强迫症的实际患病率为2.6%上下。强迫症的症状一般来说具有强迫观念、强迫行为，或二者皆有。DSM-5有关强迫观念的定义是：反复、持续的思想、渴求或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在绝大多数个体会引起显著的焦虑和苦恼。强迫观念包括强迫思维、强迫情绪、强迫意向；强迫行为包括外显行为、内隐行为。外显行为，如：反复洗手、反复排序、反复核对；内隐行为，如：反复祈祷、反复计数、反复背诵字词等。这些重复的行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。这里需要特别注意的是，幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的，因此，3至6岁幼儿出现一些反复的摆放、检查等不能等同于强迫行为。强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。此强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。DSM-5有关”强迫及相关障碍”的分类条目下，除强迫症外，最大的变化为新增以下疾病：躯体变形障碍、储藏（囤积）障碍、拔毛癖、物质/药物引起的强迫及相关障碍、其它医学情况引起的强迫及相关障碍。

成瘾是与人类文明共生的一种现象， 它的发生至少有5 0 0 0 年的历史， 现已发展成为影响人类心身健康的全球性灾难。事实上， 人上的瘾各种各样， 看看这些：日晒痴迷、购物狂、无手机恐慌、整容成瘾、盗窃瘾、性瘾 人身在瘾中， 往往难以自拔。与形形色色的瘾周旋， 以往我们强调的是精神和意志， 但冷静客观的解剖和分析也许更加重要。“成瘾”一词最初仅用于药物“ 依赖， 类似的成瘾标准后来才被应用于一些行为障碍， 如病理性赌博、电子游戏成瘾及某些技术的过度使用。通常所说的“瘾”是指特别深的不良嗜好， 亦泛指对某项事物的特殊兴趣。而医学上的“瘾”则必须达到一定的标准才能称为“瘾”。症状成瘾行为是一种医学问题， 是一种疾病。目前诊断成瘾主要依据物质滥用的诊断标准， 但对于网络成瘾、日晒痴迷、购物狂、无手机恐慌、整容成瘾、赌瘾、博彩瘾、盗窃瘾、性瘾等却没有明确的诊断标准。成瘾行为最核心的表现为成瘾者对瘾源表现强烈的、被迫的连续或周期性渴求， 且这种压倒一切、优先考虑的行为的目的， 是取得或维持某种特殊的心理快感或避免停用时的痛苦。成瘾是由于反复使用某种致瘾源或反复刺激中枢神经， 在一定的人格基础和外界条件下所引起的一种周期性或慢性中毒状态以及发生的特大的嗜好和形成的难以舍弃的习性。成瘾的共同特点是满足需要的强烈愿望， 对成瘾行为缺乏控制和节制， 只想到成瘾行为的执行， 而不考虑结果是否有利。这种病态的行为是由于反复使用致瘾源所造成的一种适应状态， 表现为耐受性增加和停止或减少致瘾源后出现戒断症状， 使成瘾者产生一种愉快满足的或欣快的感觉， 驱使使用者为满足这种感觉反复使用致瘾源， 表现出一种强烈的渴求状态。并且， 成瘾者为达到心理的快感对致瘾源要求有着不断增加的趋势。病因成瘾行为的病因学研究表明，成瘾行为是生物和社会心理因素综合作用的结果。遗传学调查表明，有家族史的较无家族史的人更易成瘾。酒瘾者子女与非酒瘾者子女比较， 前者发展成为酒瘾或药瘾者的机会约高于后者4 倍， 这也证明遗传因素的作用。经典的“超敏理论”认为， 成瘾物质取代某种神经递质及其受体， 使其活动处于受抑制状态， 如使用吗啡使内源性吗啡系统产生新的动态平衡， 停用吗啡后， 这种动态平衡被打破， 正常神经递质及受体活动相对亢进( 超敏) ， 从而导致戒断症状的出现。现代神经生理研究发现， 致瘾源可使突触前神经细胞的多巴胺释放增加， 从而使突触后神经细胞的兴奋提高。赌博和游戏主要影响多巴胺和5 -羟色胺递质增多致兴奋度增加。性格是成瘾的基础，具有缺乏独立性、冲动、抑郁内向、意志薄弱、外强中干等人格特征的人， 极易对致瘾源产生依赖。另外， 若追溯成瘾者， 特别是年轻的吸毒者成瘾前的经历， 很可能找到某种品行障碍的迹象， 如逃学、偷窃、斗殴等， 他们普遍具有的成绩差、情绪不稳定、与社会格格不入、无法适应正常的社会生活等特点。学习理论( 教育学和教育心理学的一门分支学科) 认为， 人们首次接触致瘾源后， 就可能因体验到物质的作用而再次使用， 致瘾源的效应是一种阳性强化因子， 可以通过奖赏机制诱使人们再次使用， 直至成瘾。成瘾之后， 脱离致瘾源引起一些戒断症状又是一种阴性强化因子， 戒断症状的出现是一种“惩罚”， 为了避免这种“惩罚”， 成瘾者只好继续使用成瘾药物或接触致瘾源。通过对大脑的作用而产生成瘾。更为重要的是， 由于知道了行为成瘾和药物成瘾具有某些相同的生化通道， 因此对于行为成瘾也可以像药物成瘾一样用拮抗性药物来治疗。而且由于行为可以成瘾和参与了强迫性行为的产生， 因此在将来定义成瘾时还应充分考虑行为的作用。治疗与预防各种成瘾问题尤其是青少年网瘾所导致的社会问题必须引起重视， 而从医学角度寻找关注和解决之道， 正是社会合力的一部分。一些不良嗜好并非洪水猛兽， 宜疏不宜堵，一味地禁止常常适得其反，无论从社会还是家庭层面， 合理引导才是关键。成瘾行为需要全社会的关注。既然成瘾行为是生物和社会心理因素相互作用形成的， 成瘾的生物基础改变是不可想象的， 但心理治疗和药物治疗都有一定的疗效。心理治疗以认知治疗和行为治疗为主； 药物治疗可以应用一些抗抑郁、抗焦虑药物。如果您或您的亲人有成瘾行为或有成瘾的倾向， 那么您要做到以下几点：要正确面对“ 瘾”， 事实上生活中“瘾”无处不在。成瘾问题的背后往往有复杂的社会心理因素，社会和家庭一定要对成瘾者的心理健康给予充分的重视， 引导他们掌握解决问题、应对压力的正确方法， 通过情感的沟通和思想的交流来传达支持和关爱。对成瘾者来说， 要培养积极心态， 塑造健康人格。经常有人说，心态决定命运。其实心态决定健康， 心态决定成败， 心态决定一生。保持良好的心态， 可以改变我们的人生。成瘾者往往有人格缺陷， 因此预防成瘾， 要从塑造健康的人格开始。备注：成瘾问题无处不在，近期接诊不少网络成瘾、线上赌博成瘾案例。“六一”儿童节之际，转载一篇旧文，原发表于2009年12月《生命世界》：作者 王军 李广智 链接：瘾的秘密--中国数字科技馆 https://www.cdstm.cn/gallery/media/mkjx/smsj/200912/t20091222_327548.html

12月19日，热搜榜上的一个消息令人痛心，“上海商汤科技一名47岁员工意外猝死在公司健身房外”，每每看到这些信息，网友都心生惋惜，不禁慨叹生命无常。焦虑症患者在看到此类信息会愈加紧张，记得2019年11月底某台湾著名艺人在内地拍摄节目现场猝然离世后的一段时间，我的门诊上接诊焦虑症患者明显增多，进入2020年以来，因为疫情的影响，门诊上焦虑症患者就诊比例更是直线上升。门诊上常遇到这样的提问：我就是心慌，我疯了吗？我会不会死？我会不会变傻？针对这些疑问，需要对焦虑症进行一下梳理。上海市杨浦区精神卫生中心心境障碍科王军下面我们来认识一下焦虑症，焦虑症按传统的说法属于“神经症”，虽然这一名称已经弃用。过去“神经症”被认为是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。神经症性障碍的发生有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。焦虑症有3个常见类型：1、 惊恐发作 又名“惊恐障碍”，患者在发作时常有心慌，伴有濒死感和失控感，时间很短，一般5-20分钟，很少超过一小时，可以自行缓解。可以哈欠、排尿和入睡结束发作。发作后自觉一切如常。患者常存在预期焦虑及求助和回避行为，有些患者不愿意单独出门，可以伴有场所恐惧。2、 广泛性焦虑 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。3、 混合性焦虑和抑郁障碍临床上有些患者可能同时存在焦虑和抑郁症状，但两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断，此时应采用这一混合性类别。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑或恐怖障碍的其它类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应记录两个障碍的诊断。从实用的原因出发，若只能作一个诊断，抑郁则应予优先考虑。若只是存在烦恼或过度担心，而没有植物神经症状，不应用本类别。必须存在一些植物神经症状（颤抖、心悸、口干、胃部搅动感），哪怕间歇存在也可。在WHO最新的国际疾病诊断指南ICD-11中，已将这一类别归入抑郁障碍，命名为“混合性抑郁和焦虑障碍”。需要注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征；其他精神病理态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，也不应诊断为焦虑症。随着生活节奏的加快，焦虑症患病率有逐年增高的趋势，最新的流行病学调查发现，焦虑障碍已成为患病率排名第一的精神障碍，年患病率4.98%，也就是100个人里可能有5个可能罹患焦虑障碍。这里的“精神障碍”是广义的慨念，泛指所有精神心理障碍。回到前文的主题，焦虑症会变疯吗？“疯”通常指一些重性精神病，如：分裂症、躁狂症、偏执性精神病等重性精神障碍，而焦虑症按传统的说法属于“神经症”，虽然这一名称已经弃用。过去“神经症”被认为是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。神经症性障碍的发生有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。焦虑症与重性精神障碍最大的不同是自身疾病的认识，他们因症状带来自我痛苦，大多主动求诊，迫切求治。因此，焦虑症与通常所说的“疯”病具有本质的不同，如果确诊焦虑症，是不会变疯的。如果您可能罹患焦虑症，请至专业机构就诊，找到专业的医师进行充分评估，不能讳疾忌医，焦虑症按规范充分治疗，一般都能得到充分缓解。焦虑症不会疯，也不会傻，焦虑症患者可以对自己大声说，我一定会好起来。

近年来，随着社会节奏的加快，生活压力越来越大，人们在基本满足了物质需求后，越来越关注自己的精神需求。抑郁的问题，越来越受到重视，就诊率和治疗率明显增加，抗抑郁药物的处方量也越来越大。人们对抗抑郁药物的使用常有很多困惑、疑虑和误解，导致久病未治、药物使用不规范、病情不稳定、社会功能受损等问题，今天我就来回答一下临床常见的使用抗抑郁药物的问题。问题一：抗抑郁药物里有激素吗？ 有些时候，有的患者服用抗抑郁药后会出现体重增加，就怀疑抗抑郁药物里有激素。但实际上，抗抑郁药是不含激素的，这是怎么回事儿呢？可能有以下几种情况：首先，抑郁发作会伴随食欲的下降，体重减轻。随着治疗起效，患者情绪改善的同时，食欲减退症状也逐渐缓解。也就是说，这可能是病情改善的一个侧面反映。其次，某些抗抑郁药会作用于特定受体，引起食欲增加，这与服用激素后发胖是不一样的。比如米氮平有抗组胺H1受体作用，可以改善食欲和睡眠；另外，长期服用度洛西汀反复激动5-HT2C受体，可能会出现该受体脱敏和向下调节，造成饱胀感迟钝，继发进食增多。问题二：服用抗抑郁药物会成瘾吗？一般情况下，抗抑郁药物需要服用很长时间，停药后症状常容易反复，再次服药后症状改善，所以就怀疑抗抑郁药物有成瘾性。但实际上，服用抗抑郁药物不会成瘾。药物成瘾至少应符合以下7个条件中的3个： 1、耐受性：服用的剂量越来越大；2、撤药症状：使用剂量不断增加以满足机体需要，停止使用成瘾物质后，个体会出现一系列的躯体不适，如头痛失眠、焦虑抑郁等，需要和抗抑郁药物的撤药综合症相鉴别：长期接受TCA类、SSRI类及黛力新等抗抑郁药物治疗的患者突然停用该药，可引起患者恶心、头痛、头晕、倦怠、运动及感觉障碍等不适症状，一般发生于停药后26-72小时，持续7-14天，其症状具有可预测性，症状较轻且有自限性。减少“撤药综合症”的反应，要减慢减药速度，逐渐减量，最好在医生的指导下进行。3、大量或长期用药史；4、主观上持续需求、不能减少或控制使用；5、花大量时间寻求所使用的药物；6、因使用药物而减少了社会、职业和娱乐等活动；7、不顾健康、本人经济状况、社会方面问题而持续用药。导致抑郁的病因，可能与遗传、环境、生化、性格、生活事件等因素有关，但具体的因果关系和相关程度还不是很清楚，且个体差异较大。药物治疗常常只是改善症状，并没有消除病因。所以，我们需要服用较长的时间来维持疗效。停药后，在各种致病因素的综合作用下，症状也容易再次出现。我常给病人打个比喻：抑郁症状就像是锅子里沸腾的开水，如果想让它不再沸腾，最好的办法就是把火关掉，但很遗憾，我们目前还找不到开关。服用抗抑郁药物就相当于往沸水里加冷水，需要定时的不断的加。虽然不完美，也需要付出一些代价，但欣慰的是能解决我们的问题。问题三：服用抗抑郁药物后会变傻吗？为全面了解抗抑郁药对认知功能的影响，来自澳大利亚的学者开展了一项meta分析研究，于2018年2月发表于Neuropsychology Review（影响因子 6.352）。结果显示：抗抑郁药对分配性注意、执行功能、瞬时记忆、处理速度、近期记忆及持续注意具有轻度而积极的作用；相比于其他类型的抗抑郁药，SSRIs对认知功能的积极影响最为显著。纳入研究中的SSRI药物包括艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林、氟西汀及帕罗西汀。受试者年龄和抗抑郁药的使用时间均与抗抑郁药对认知功能的影响无显著关联。但我们要关注抗抑郁药物可能导致的镇静、头晕、头痛、失眠等药物副反应。一定时间和强度的上述副反应，会影响到我们的认知过程，会间接影响我们的认知功能，让我们觉得自己变傻了。所以，正确合理的使用抗抑郁药物不会变傻。问题四：抗抑郁药物到底要吃多长时间？ 《中国抑郁障碍防治指南2015》指出，为改善抑郁症的预后，防治复发，提倡全病程治疗，分为急性期治疗（8-12周）、巩固期治疗（4-9个月）、维持期治疗（一般倾向至少2-3年，3次及以上复发并有明显残留症状者主张长期维持治疗）。同时，还要关注到抑郁发病的可能因素、症状表现、家庭支持、社会资源、疗效等各种情况，综合判断服药时间。总之，抗抑郁药物到底吃多长时间，听精神科医生的，坚持门诊随访，配合医生治疗，在医生的指导下调整剂量，切不可随意减药甚至停药。问题五：服用抗抑郁药物后会变成精神病吗？ 服用抗抑郁药物不会导致精神病。从专业的角度来说，精神障碍有很多类别，包括痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁、强迫、失眠等等。精神障碍的发病因素有很多，但肯定不包括服用抗抑郁药物。服用抗抑郁药物可能会出现一些不愉快的药物副反应，只要及时处理，还是可以解决的。

最近遇到多例青少年起病的双相障碍病例，有的家属未予重视，有的误诊误治，导致快速循环发作，抑郁发作期消极自杀风险高，患者的生活质量下降和社会功能受损，严重时还会发生意外。且双相障碍和抑郁症的治疗原则有很大的不同，所以，有必要来谈一谈今天这个话题。 前面的文章中已经介绍了抑郁症的识别和治疗、双相障碍的治疗，大家如有需要请参阅。 双相障碍和抑郁症，均属于心境障碍（情感障碍）范畴。顾名思义，抑郁症是只有抑郁发作，双相障碍是既有抑郁发作又有躁狂（轻躁狂）发作。为了更直观，先看几张图片。 双相障碍是指一组情感障碍，以抑郁和躁狂或轻度躁狂发作为特征。患者既经历以情绪低落和相关症状（如愉悦感丧失和精力不足）为特征的抑郁发作，又经历以情绪高涨和（或）易激惹以及相关症状（如精力增加和睡眠需求减少）为特征的躁狂发作，或经历轻度躁狂的发作，其症状比躁狂程度轻或迁延时间短。 双相障碍包括：双相障碍Ⅰ型（抑郁和躁狂发作：可在一次躁狂发作的基础上做出诊断）；双相障碍Ⅱ型（抑郁和轻度躁狂发作）；循环型心境障碍（不符合抑郁发作标准的抑郁症状和轻度躁狂症状）；以及未特定双相障碍（不符合上述任何疾病诊断标准的抑郁和轻度躁狂样症状）。 双相障碍的发病时间更早，一般在青少年起病，大部分起病于中学阶段。首次以躁狂（轻躁狂）发作或抑郁发作均存在，如果症状不严重，加上青春期特有的情绪不稳定等特征，常易被忽视。症状呈波动性，能自行缓解，反复发作。 躁狂发作时，以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项): (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验 (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和行动； (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 除外严重躁狂发作，一般患者的工作、学习和社交表现更佳，常不容易发觉，或容易被忽视。 抑郁发作的特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。核心症状包括心境或者情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失。在抑郁发作的基础上，患者会感到绝望、无助与无用。以上三个主要症状是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但是也有不少患者只是以其中某种或者两种突出。有的患者不认为自己情绪不好，但是对周围事物不感兴趣。抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下面参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视，从事体育活动等等，表面看来患者的兴趣仍然存在，但是进一步询问可以发现患者无法在这些活动之中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或者希望能够从悲观失望之中摆脱出来。 抑郁发作包含许多心理学症状，可以分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为，自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）；还有躯体症状群（睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱、晨重夜轻等）。 双相障碍和抑郁症均普遍存在睡眠问题，但双相障碍的患者是睡眠需要减少，认为自己三五个小时的睡眠足矣，多出来的时间可以去做自己想做的事，精力充沛，想法多、计划多、目标多，学习效率高；而抑郁症的患者入睡困难和早醒均普遍存在，想睡睡不着，辗转反侧，度日如年，精力差、疲乏等。 双相障碍患者在抑郁发作时的自杀风险更高，遗传度更高，治疗药物选择更少，治疗难度更大。所以，早识别、早诊断、早治疗、全病程管理，预防复发和减少住院率，更好的维持和恢复社会功能，对患者的预后非常重要，一定要引起重视！

精神医学界对双相障碍“高复发率、高致残率”的问题关注由来已久，因此在双相障碍的维持治疗中，医生特别强调规范的药物维持治疗。但即便如此，双相障碍的维持问题仍然是临床医生面对的一大问题。双相障碍患者心情摇摆不定，心境波动大、极度不稳定，具有“多形性”特点，他们有时形容自己的心情“就像过山车”， “上一秒天堂，下一秒地狱”，我的门诊上常接诊以抑郁为主的双相情感障碍患者的咨询，”很长时间我的心情都是抑郁的，提不起来…”其中相当部分患者已经在服用抗抑郁剂，但仔细回顾病史会发现这类情况中有相当部分患者除了心境低落外，还常常伴有易激惹，心情的波动比较大、担心、焦虑等等。下面就这一问题进行讨论。对于双相障碍的治疗，目前国内外的相关诊疗指南有明确的界定。中国双相障碍防治指南（第二版）有关双相障碍的治疗强调遵循全病程治疗原则。全病程治疗可分为3个治疗时期。即：急性治疗期、巩固治疗期、维持治疗期。急性治疗期 治疗目的是控制症状、缩短病程。一般6-8周（难治性病例除外）。这一时期强调药物治疗为主，治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。巩固治疗期 治疗目的是防止症状复燃，促进社会功能的恢复。治疗时间一般上抑郁发作4-6月，躁狂或混合发作2-3月。主要治疗药物（如心境稳定剂）的剂量应维持急性期治疗水平不变；配合心理治疗十分必要（防止患者自行减药或停药，促进社会功能恢复）。维持治疗期 治疗目的是防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。而维持治疗的时间尚无定论：对于多次复发的病友，可考虑在病情稳定达到既往2-3个循环的间歇期或2-3年。这一时期同样强调心理治疗，应对及处理生活事件，识别及控制情绪，监测药物不良反应，适当调整药物剂量。双相障碍病友常常对自己情绪状态的预期较高，他们往往乐意接受躁狂或轻躁狂状态带来的愉悦感及高效率，而在心境稍有低落时即要求医生处方抗抑郁剂。过去多年来医生在双相障碍识别及治疗上存在认识不足，一方面一些以抑郁症状为主的双相障碍患者长期得不到识别，另一方面即使确诊为双相障碍，仍常常被过度处方抗抑郁剂。事实上医师对双相障碍患者处方抗抑郁剂是有严格要求的，抗抑郁剂使情绪获得改善，但同时会造成情绪的不稳定，许多双相障碍患者病情反反复复与心境稳定剂的使用不足与抗抑郁剂的不合理使用有关。因此，建议双相障碍病友在维持治疗期降低对情绪的预期，在情绪偏低落时与医生充分讨论自己的病情，尽量采取一些非药物的方法，而不是使用抗抑郁剂。以上建议只提供参考，具体用药遵循患者主治医师的意见。参考文献：中国双相障碍防治指南（第二版） 于欣 方贻儒 主编

门诊常常接诊综合性医院转诊过来使用过黛力新的病人，“医生给我开的黛力新，吃了就不焦虑，不吃就又不好，我该怎么办？”碰到类似情况，精神科大夫一般是先减量或停用黛力新，使用其他抗焦虑药逐步代替，其中一部分能够逐步替代，但相当一部分患者替代不了，有一部分患者又重新回到每天服用黛力新。下面谈谈我个人对黛力新的认识：黛力新最早于在1996 年被引进国内使用20余年来，这一药物在普通人群中知名度很高，在综合医院的应用很广泛。有统计显示，该药在综合性医院精神类药物使用中排名前三，而在精神专科医院里却应用较少。黛力新（Deanxit）是一个复合制剂，有效成分为氟哌噻吨和美利曲辛。氟哌噻吨是一种经典的抗精神病药， 黛力新的另外一个成分，美利曲辛，也是属于三环类抗抑郁药。这两种药物过去在临床上少有使用，目前国内也没有这两种药物的单剂应用于临床。我们来看看黛力新的说明书对适应症的描述：“轻、中度抑郁和焦虑、神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁等”，其中“神经衰弱、神经官能症及隐匿性抑郁”在精神专科临床中已多年不再使用。黛力新的两个主要成分作为经典的抗精神病药及抗抑郁药，其使用本应遵守严格的规定，但实际情况是如此不乐观，伴有大量躯体不适的抑郁焦虑患者辗转于综合性医院各大科室，不愿意到精神专科医院就诊，造成综合性医院内非精神专科医生大量超范围处方该药物。目前，有关黛力新的使用在大部分精神专科大夫这里已有共识，个人归纳如下：1、目前精神疾病的治疗中大部分严格遵循各类临床诊疗指南，可以明确的是，黛力新没有进入任何一个诊疗指南，无论是国内的还是国外的；2、在精神专科医院，针对抑郁焦虑患者，医生有更多选择，黛力新不作为精神科大夫首选药物；3、对于已经在使用黛力新的患者，建议只能短期使用，建议在精神专科医师指导下选择替代方法。对于寻求替代方法失败的，应权衡不良反应及使用成本，在医师的监控下合理使用，尽可能减少短期的不良反应及长期的用药风险。另外，对于非精神专科的大夫的忠告：在临床上发现疑有抑郁、焦虑或其他心理障碍的患者，建议首选转介至精神专科就诊，以规避治疗风险。

睡眠障碍，通俗的讲就是失眠、睡不好。睡眠障碍能引起生活质量下降甚至致命性损害，常好发于老年人群，因此，它是目前老年医学研究的重点。睡眠好不好，除了睡眠时间的长短外，睡眠质量也很重要。睡眠质量与睡眠节律、浅睡眠和深睡眠的时间、睡醒后的精力和情绪状况以及对睡眠的主观满意度有关。每个人对睡眠的需求是不一样的，一味的强调睡眠时间长短，如睡满6个小时等，是片面的观点。老年人睡眠障碍有哪些症状体征呢？1.入睡和维持睡眠困难 表现为睡眠潜伏期延长，有效睡眠时间缩短。由于白天活动减少或小睡导致夜间睡眠-觉醒周期缩短，早起或猫头鹰式的夜间活动在老年人中十分常见。再者，随增龄或疾病影响，睡眠的昼夜节律障碍愈明显；表现为昼夜颠倒、时间差性睡眠障碍和夜间工作所致的昼夜节律紊乱。2.睡眠呼吸障碍 多见50岁以上人群中，睡眠后均可能发生呼吸障碍，如睡眠呼吸暂停、睡眠加重呼吸疾病、夜间吸入或夜间阵发性呼吸困难。3.嗜睡 表现为白天睡意过多，常打瞌睡，精力不足。4.早醒 觉醒时间过早，如凌晨两三点醒来，后无法再次入睡。5.主观性失眠 睡眠时间在6小时以上，嗜睡是老年人睡眠障碍的另一常见现象，其原因有脑部疾病(脑萎缩、脑动脉硬化、脑血管病、脑肿瘤等)、全身病变(肺部感染、心衰、甲状腺功能低下等)、药物因素(安眠药)及环境因素等。由于老年人对身体病变的反应迟钝或症状不明显，有时仅表现为嗜睡；因此，了解老年人嗜睡的意义就在于明确嗜睡的原因，并使之得到尽早的治疗。老年人睡眠障碍有哪些原因呢？1.原发性失眠，没有明确的原因；2.焦虑、抑郁情绪；3.躯体疾病；4.环境改变或环境不适宜睡眠等。如何治疗？1.一般治疗 包括养成良好的睡眠卫生习惯、去除干扰因素、进行睡眠锻炼、停用可能引起睡眠障碍的药物、治疗内科和精神神经科疾患(如心衰、肺气肿、内分泌疾病、抑郁症、夜间肌痉挛等)以及睡眠障碍性疾病。调整饮食习惯和结构，帮助改善睡眠。2.药物治疗 约60%的失眠患者需要长期或偶尔服用安眠药物。目前用于治疗失眠的药物有以下几类：①苯二氮卓类：目前应用最多的安眠药物(约占70%)，此类药物又分短效、中效和长效3种制剂，其代表分别为三唑仑(半衰期3.5h)、艾司唑仑(舒乐安定)和阿普唑仑、地西泮(安定)和硝西泮(硝基安定)。短效制剂易成瘾、撤药易反跳(与用药剂量及时间无关)，只宜短期应用于入睡困难者；长效制剂抑制呼吸较强，白天残留作用(疲乏、昏睡、共济失调、记忆力下降、注意力不集中)较明显；故应用中效制剂更安全。一般来说，入睡困难者适用短效制剂，维持睡眠困难或早醒者适用长效安眠药。②抗抑郁药：如氟伏沙明、阿戈美拉汀、米氮平等，适用于抑郁症伴失眠者。③巴比妥类：如苯巴比妥(鲁米那)等，目前少用作安眠药。④抗精神病药及其他：如氯丙嗪等，适用于伴精神症状者。⑤促睡物质慢波睡眠肽(DSIP)、睡眠因子、前列腺素D2等有关睡眠物质：正在研究之中。安眠药物的使用应遵循短期、间断、小量开始、逐渐撤药(每5天减原量的25%)的原则，长期用药者在停用安眠药后可继续接受卡马西平、普萘洛尔、抗抑郁药物治疗，以防戒断反应。3.非药物治疗：治疗失眠最重要的是消除导致失眠的各种因素，如消除心理紧张、改变睡眠环境、避免睡前服用影响睡眠的食物或药物、保持睡眠觉醒规律。非药物治疗适用于各类型失眠者，尤其是慢性心理-生理性失眠者。具体方法有：①刺激控制训练：这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠-觉醒模式的程序，包括只在有睡意时才上床、床及卧室只用于睡眠而不在床上阅读、看电视或工作；若上床15～20min不能入睡，则应起床。白天不打瞌睡，清晨准时起床。②睡眠约束：教导失眠者减少在床非睡时间，当睡眠效率超过90%时允许增加15～20min卧床时间，低于80%时应减少15～20min卧床时间；睡眠效率在80%～90%则保持卧床时间不变。③放松训练：通过放松来减少精神和躯体的紧张而治疗失眠。放松方法有肌肉放松训练、生物反馈、沉思、气功、太极拳等。④矛盾意向训练：说服失眠者从事他们最害怕的睡眠行为即不睡，如果失眠者试着不睡焦虑就会减轻，入睡自然容易。⑤光疗：一定强度的光(7000～12001μx)和适当时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律，对治疗睡眠-觉醒节律障碍(如睡眠时相延迟或提前综合征)特别有效。⑥时间疗法：适合于睡眠时相延迟综合征的患者，嘱患者每天将睡眠时间提前3h，直至睡眠-觉醒周期符合一般社会习惯。预防护理影响老年人睡眠因素繁多，除积极治疗外，还应加强锻炼增强体质，适应环境，心情舒畅，永远保持心理和生理健康。