王晓莉医生的科普号

围绝经期是女性必须直面的时刻，届时卵巢功能衰退、雌激素水平下降。有人说，缺激素补一点不就行了吗？没那么简单，我们先来看几个定义—— 围绝经期：从临床、内分泌、生物学上出现绝经迹象，到最后一次月经后一年；一般发生于 45-55 岁。 围绝经期综合征：围绝经期女性卵巢功能衰退、雌激素水平降低，出现植物神经系统功能紊乱为主，并伴神经心理症状。 绝经激素治疗（MHT）：必须根据症状、预防需要、个人和家庭史、女性喜好和期望等进行个体化治疗；还应注意使用最低有效剂量，不限制治疗持续期限，有子宫的女性必须加用孕激素，无子宫者则可采用单纯雌激素治疗。 激素治疗的用药途径：包括口服和非肠道途径（经皮、经阴道）；用药方案包括单用雌激素或孕激素、联合雌孕激素（周期序贯方案或连续联合方案）。 另外，激素治疗只是整体策略的一部分，总体策略还包括生活方式的建议，比如饮食、锻炼、保持健康、戒烟、酒精摄入等方面。 IMS关于中年女性健康和绝经激素治疗的更新 1，更新了“外阴阴道萎缩”的定义：现在称为“绝经期泌尿生殖道综合征”，更为准确地描述了绝经期泌尿生殖道症状和体征。 2，给出了绝经治疗相关癌症风险的精确数字：绝经激素治疗一年，乳腺癌增加的风险＜1/1000；而久坐不动、肥胖和饮酒等对乳腺癌风险的增加远超过这个数字。 3，随着中年女性生理变化，激素变化导致体重增加的证据不足。 4，绝经激素治疗对骨质疏松性骨折和冠状动脉疾病的一级预防有益，并且可以降低全因死亡率。 5，绝经激素治疗和各种心脏病风险之间的关联目前证据仍有限。有研究认为，绝经10年之内或者60岁以下的“窗口期”就开始使用激素治疗，能给早期心脏病的预防带来益处；但是长期的保护作用却没有观察到。 6，在卒中和血栓栓塞风险方面，经皮途径可能比口服雌激素更安全，但是这些结果仍缺乏长期的结果数据；在未来还需要更多的研究来了解经皮雌激素的潜在影响。 附：绝经激素治疗适应证和禁忌证 1，适应证： 根据我国《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南》，出现三大症状需要补充激素治疗。 ①绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等； ②泌尿生殖道萎缩的相关症状：阴道干涩、疼痛、性交痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频尿急等； ③低骨量及骨质疏松症：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。 2，慎用：需与医师进行充分讨论，并加强监测随访。 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。 3，禁忌证：使用雌、孕激素会诱发严重不良后果或加重现有病情。 已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重的肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)。 参考文献： [1],2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy, R. J. Baber, N. Panay & A. Fenton the IMS Writing Group.Climacteric.Page 109-150； [2],New Menopause Guidelines Update HT Safety Evidence.Tara Haelle.August 18, 2016； [3],绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）中华医学会妇产科学分会绝经学组；

叶酸（folic acid）是一种水溶性B族维生素，是细胞正常生长及DNA合成和修复所需要的重要成分。育龄妇女每天口服400ug 叶酸，可减少80%神经管缺陷的发生。英国及大多数欧洲国家建议妇女在怀孕前开始补充叶酸直至孕12周。美洲和澳大利亚则实行了强制性补充，美国卫生官员认为这是一项伟大的公共卫生事业。近年来一项包括了大约8.5万名挪威儿童的前瞻性研究发现妇女在妊娠前4周至妊娠8周口服叶酸补充剂可以降低孩子患自闭症的风险。自闭症是一种严重的精神发育障碍，症状一般在3岁以前就会表现出来，主要特征是漠视情感、拒绝交流、语言发育迟滞、行为重复刻板、活动和兴趣范围具有显著局限性等。挪威公共卫生研究所的Pal Surén博士及其同事对母亲在怀孕前及怀孕早期服用叶酸补充剂与随后孩子患上自闭症谱系障碍（ASDs）的风险之间的关系进行了调查。研究中的8，5176万个儿童来自于挪威母亲与孩子群组研究（MoBa），这些儿童出生于2002年至2008年，到2012年3月31日随访结束时，他们的年龄在3.3岁至10.2岁之间，平均年龄为6.4岁。共有270个孩子（0.32%）被诊断患有ASDs，其中114人（0.13%）患有自闭症。补充了叶酸的孕妇其孩子出现自闭症的比例为0.10%（64/6,1042），相较于那些未补充叶酸的孕妇，这一比例为0.21%（50/2,4134），自闭症发生风险下降了39%。研究还指出应尽早补充，通过对开始服用的中位时间进行分析，发现虽然补充了叶酸其孩子仍然罹患了自闭症的妇女往往开始补充的时间较晚，如果怀孕中期（≥22孕周）才开始补充叶酸，叶酸与自闭症之间的不存在这种负相关。然而一项新的研究表明，孕妇体内过高的维生素水平也有可能增加孩子罹患自闭症的风险。该项研究跟踪调查了在1998年到2013年出生在波士顿大学医学中心的1391个儿童，大约有100人后来被诊断患有ASDs，其中16个孩子胎儿时期母体叶酸处于非常高水平，15个孩子胎儿时期母体维生素B12处于极高水平。虽然很快就有一些专家质疑了该项研究，主要是因为研究结果只是基于一个医院、少量家庭的部分数据，但是仍然提醒了我们要合理的补充叶酸。美国预防医学工作组( U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)平衡了育龄期妇女补充叶酸的获益和危害，2017年1月发布的新指南建议所有计划怀孕的女性每日补充0.4-0.8mg（400-800 μg） 叶酸。1.Pl Surén, MD, MPH, Christine Roth, MSc, Michaeline Bresnahan, PhD, et al.ASSOCIATION BETWEEN MATERNAL USE OF FOLIC ACID SUPPLEMENTS AND RISK OF AUTISM IN CHILDREN. JAMA. 2013 February 13; 309(6): 570–577.2.U.S. Preventive Services Task Force. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA. 2017 Jan 10;317(2):183-189.3.妊娠期补充过多叶酸和维生素B_(12)增加新生儿自闭症风险.《浙江中西医结合杂志》,2016,26(9):856-856.

自从国家二胎政策放开以后，许多家庭都把生育二胎列入了家庭发展计划之中，据一项网络调查显示，35-40岁年龄段女性生育二胎的愿望最强烈。而如何顺利的孕育一个健康的宝宝是这些年龄较大夫妇所面临和必须重视的问题。笔者在日常工作中就常常遇到不少女性就相关问题进行咨询。“医生，我想检查看我还能怀二胎吗？”“医生，我备孕二胎好几个月了都没怀上，怎么办呀？”“医生，我第一胎是剖腹产，怀二胎风险大吗？”……这些担心都是可以理解的，因为女性一旦＞35岁，卵巢的功能及卵子质量会下降，卵细胞发生畸变的可能性增加。特别是年龄>40岁的女性，受孕概率更是大大下降。怀孕后也容易出现妊娠的相关疾病，使妊娠风险增大。因此，想要生育二胎的妇女，更应重视孕前的准备工作，严格执行孕前孕期检查，做到科学备孕、备产。孕前1、调整心态，以愉快的心情迎接二胎宝宝的来临对于备孕妈妈们来说，切不可心急，所谓“欲速则不达”。要保持心理健康，解除精神压力，特别是年龄较大的女性，要了解自己的受孕几率低于年轻人群的事实，如果积极尝试6个月仍未怀孕，更积极的方法是咨询生殖医学专家，寻找原因，必要时接受医学辅导和帮助。2、重视孕前医疗检查，有备而孕有的妈妈认为孕育第一胎过程顺利，那第二胎就应该没问题。其实计划孕育二胎的妈妈反而更应该注重自身的身体健康和检查。因为怀孕是对女性身体长达9个月的考验，而此时，随着年龄的增长，身体各方面的功能都开始下降，且不说可能存在潜在的疾病，孕期出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期心脏病等并发症的几率也增加了。所以备孕二胎的夫妇最好到正规专科医院进行孕前的检查，从年龄、病史、职业、居住环境、卵巢功能等多个方面对生殖系统进行全面评估，是否适合生育二胎。这里尤其提醒妈妈们，不要忽视口腔检查，有牙龈问题应在孕前处理。3、规律作息，合理用药除了改掉烟酒等不良嗜好意外，妈妈们也要注意避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质，电脑可以尽量选择使用笔记本电脑。尽量避免亲密接触宠物，特别是猫咪。如果你实在是爱宠人事，建议可以带你家萌宠去专业的宠物医院做相关的检查及预防，同时做好清洁卫生工作。在备孕的过程中，难免会遇到头痛脑热身体不适的时候，这个时候要避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。即使病情需要使用，也建议使用前在可能的情况下，进行妊娠的检查，排除怀孕的可能后再使用，以免出现因药物因素不得不放弃宝宝的情况。4、营养均衡，全面加强一般不是极度偏食或者严重营养不良的女性，饮食方面的问题不大，但在孕期各方面的消耗都会增加，所以在平时的饮食基础上需适当增加蛋白质、铁、钙的食物。研究证实，孕期孕妇缺乏维生素A、D、锌可能会导致新生儿脑发育不足，影响智力。缺乏维生素A，可能导致新生儿肺功能不全。缺乏维生素A、B6、B8、B9、B12、D、钙、磷会影响新生儿四肢的发育，有可能导致肢体残缺，四肢短小等。缺乏维生素B2、B6、B9、C、锌会影响胎儿孕早期神经管的闭合，造成新生儿NTDs(神经管缺陷)的发生。缺乏维生素D、钙、铜影响胎儿骨骼的正常发育。而唇腭裂的发生，可能与孕期缺乏维生素B2、B6、B8、B9、B12、PP（烟酸）、镁有关。由此可见，出生缺陷的发生，与缺乏多种多元营养素密切相关。因此准妈妈们在计划怀孕之前3个月，就可以每天服用含叶酸的复合维生素，而对于年龄大于35岁的女性，可每日补充天然维生素E250mg，有助于增加卵巢功能，提高受孕的几率。5、瘢痕子宫再次妊娠，全面评估是关键在过去的几十年，一些妈妈因为社会因素、身体因素选择了剖腹产生下宝宝，而现在二胎政策的放开，这些妈妈们相对于自然分娩的妈妈们则要面临瘢痕子宫妊娠的相关风险，如切口妊娠、子宫破裂等。研究表明，妊娠间隔＜18个月的瘢痕子宫者子宫破裂风险显著增高，故一般建议剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，以降低再次妊娠子宫破裂的风险。同时，在计划妊娠前，应常规进行阴道超声检查，了解瘢痕的愈合情况，观察瘢痕是否完整，局部是否有缺损(憩室)、缺损的大小以及瘢痕缺损处剩余肌层的厚度。如果存在瘢痕愈合不良、有大的缺损、缺损处剩余肌层厚度菲薄者应寻求妇科医生的帮助及建议，必要时行手术修补后再计划妊娠。6、“攘外”必先安内，做好大宝的思想工作有一项针对独生子女对待“二胎”的调查，只有少数的孩子说：“要是有个弟弟妹妹就好了，那样就多个人陪我玩啦！”绝大部分孩子都认为“弟弟或者妹妹会分走父母的爱”。孩子对爸妈要生二胎的事大都很敏感，孩子们年龄还小，害怕被弟弟妹妹分走了爸妈的爱是很正常现象。想生二胎的父母能做的是，如何让孩子慢慢接受并一起期待弟弟妹妹的到来，并以各种行动，让孩子知道：弟弟妹妹并不会分走爸爸妈妈的爱，反而会多一个新的家庭成员来爱他陪他。孩子越小，告诉他真相的时间应该越晚。最好不要一开始就把妈妈肚里已经有了小宝宝的事情告诉孩子，可以在自己的腹部引起他注意之前，同他讨论这个问题，并非常平静的告诉他将有一个小弟弟或小妹妹。在日常生活中，对于大宝表现出需要关爱的信号，一定要积极给予回应。孕期1、发现妊娠，尽早检查二胎妈妈发现自己可能怀孕后，建议尽早去医院做相关检查，以明确是否怀孕，同时排查宫外孕，监测各方面测值是否正常。对于瘢痕子宫的妈妈们更要到正规专业医院检查，超声排查瘢痕妊娠。对于瘢痕妊娠部位者，建议适时终止妊娠为宜哦。2、定期产检很重要，产前诊断不可少妊娠12周左右就可以到专业的医院建立孕妇档案进行正规的孕期定期检查了，也就是俗称的“建卡”。孕期的产检无论是对于妈妈来说还是宝宝来说都是非常重要的，不仅能对宝宝的发育起到监测的作用还能及时的发现可能出现的并发症，早预防早处理，以避免严重不良后果的出现。特别是头胎妊娠时就已经出现过妊娠合并症的妈妈们，更是要做好产检工作。对于年龄>35岁的二胎妈妈们，除了定期产检以外，建议应该尽早进行产前诊断，因为随着孕妇年龄的增加，胎儿染色体异常的风险也是逐渐增加的。对于高龄产妇，不建议行产前筛查后再行产前诊断，而应该尽早行产前诊断，在孕10~13+6周可以行绒毛膜穿刺活检，如果错过时机或者担心风险可以在16~25+6周选择羊膜腔穿刺。而关于无创DNA，是不建议作为高龄妈妈们的首选哈，仅限于不适宜进行羊水穿刺的妈妈们。3、瘢痕子宫妊娠，时刻保持警惕对于有子宫瘢痕史的孕妈妈，在每一次的超声检查时都可以留意胎盘的位置，而到妊娠中期行系统B超检查时就应明确胎盘位置及与子宫瘢痕的关系。如有可疑者，应于6-8周后复查胎盘位置，并检查是否有胎盘植入的可能，必要时行MRI检查进一步明确诊断。孕妈妈要注意无痛性阴道流血情况，一旦发生，应及时就诊。有子宫瘢痕史的孕妈妈出现腹痛症状时，应时刻保持高度的警惕性，首先排除子宫破裂的可能性。因此，从孕晚期（35周）开始，应每周行B超监测子宫下段瘢痕处肌层厚度的变化，待孕38周可收住病房，加强监测。对于有先兆子宫破裂的孕妈妈应紧急手术。总而言之，备孕二胎并不简单，孕前检查更是不可忽视，爸爸妈妈们要从心理、生理上做好准备，才能打好“二胎”这场仗！

【常见药】DHEA——帮助取得更多更好的卵子 服用DHEA可助试管婴儿取得更多更好的卵子，以提高治疗成功率。 你了解DHEA吗？对于一些需要做试管婴儿的女性，医生有时候会建议口服DHEA来改善卵巢功能。那么，DHEA是什么呢？它为什么能够改善卵巢功能呢？ 什么是DHEA DHEA由肾上腺皮质、中枢神经系统和卵巢卵泡膜细胞分泌，在周围组织中可以转化为有活性的雄激素和雌激素，具有弱的雄激素活性。 帮助获得更多更好的卵子 越来越多的临床数据显示：DHEA在促进卵泡生长、提高种植胚胎妊娠率、降低胚胎非整倍率（染色体异常）方面有着很好的临床效果，尤其能够帮助在进行试管婴儿的不孕不育患者取得更多更好的卵子，并且能够有效降低流产的发生率，使用DHEA进行试管婴儿的流产率比国家试管婴儿流产率要低50%到80%。 改善卵巢功能减退 改善卵巢功能减退患者的卵巢反应性及试管婴儿治疗结局是目前的难题之一，尽管DHEA对卵巢功能的确切作用机制并不十分清楚，其在生殖领域中的作用尚存在争议，但目前国内外大部分研究认为DHEA对卵巢功能减退患者具有一定的益处。 推荐使用用量 目前，国内外大多学者推荐的DHEA口服剂量为50～75mg/天，在试管婴儿治疗开始前1～3个月服药。 已有研究表明DHEA50mg/天，口服3个月可降低血清促卵泡激素FSH水平，升高抗穆勒氏管激素AMH水平，增加窦状卵泡数目，改善卵巢储备功能。但目前尚无给药剂量及疗程标准。 卵巢功能减退患者的应用建议 1、目前卵巢功能减退患者治疗尚无有效的方法，基于现有的大部分研究数据，及服用DHEA后未显示出现明显不良反应，因此可以试用改善妊娠结局。 2、多囊卵巢、子宫肌瘤等患者应该在医生指导下服用。