青大附院骨肿瘤科科普号

病例简介患者王某某，女性，27岁。主诉：发现骶尾部肿物4月余。现病史：发现骶尾部肿物4月余，无疼痛不适，大小便功能正常，会阴区无明显麻木不适。外院行骶尾部MR示：骶管内及骶椎前占位，脊索瘤？神经源性肿瘤？为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“骶尾部肿物”收治入院，患者自患病以来，精神可，饮食睡眠可，大小便未见明显异常，体重未见明显变化。查体：双下肢活动及感觉可，双侧伸髋、屈髋、伸膝、屈膝活动可。骶尾部无明显压痛、叩击痛，会阴区无明显麻木不适。目前诊断：骶尾部占位性病变术前检查术前骶尾部T2相MRI平扫术前骶尾部MRI增强平扫术前骶尾部CT三维成像术前讨论1. 骶前巨大肿瘤，考虑为脊索瘤或神经鞘瘤可能大。切除过程中使用超声骨刀行骶骨截骨，有效降低术中出血风险。2. 术中需要充分保护双侧S3神经根，降低术后患者出现大小便功能异常的风险。术后关注患者大小便功能，早期康复锻炼。3. 骶前区有一层松散的组织，尽量使用钝性分离直肠，避免出现不必要的损伤。4.手术切除后存在较大空腔，感染风险较大。术前需要进行预防性使用抗生素，术前12h行清洁灌肠。术后关注引流情况。手术过程术后病理肉眼所见：灰白结节样物一枚，带部分骨组织，结节大小1110.79.5cm，距骨断端1.5cm，骨组织大小107.22cm，切面灰白灰黄质稍韧，部分呈胶冻样，包膜完整。病理诊断：（骶骨肿瘤）神经鞘瘤（大小1110.79.5cm），部分区域水肿、退变，局灶区域边界欠清，侵及骨组织，建议密切随访复查。免疫组化结果：S-100（+），SOX10（+），CK（-），Brachyury（-），H3K27Me3（+，表达未缺失），Ki-67（+,2%），Desmin（-），INI-1（+，表达未缺失），CD34（部分+），EMA（-）。病例总结涉及骶骨的肿瘤主要包括原发性和转移性肿瘤。转移性肿瘤较原发性肿瘤更常见。最常见的良性骶骨肿瘤是巨细胞瘤。最常见的原发性骶骨恶性肿瘤是脊索瘤，其次是软骨肉瘤。神经鞘瘤起源于神经，但其临床上与其他骶骨肿瘤类似，治疗方法也相同，被归类为骶骨肿瘤。骶骨是神经源性肿瘤的好发部位之一，绝大多数为良性周围神经鞘瘤。术前完善的影像学检查和实验室检查十分必要。被忽视的周围神经鞘瘤后期可能发展到非常巨大，导致盆腔器官功能障碍。大多数良性周围神经鞘瘤可以接受保留功能的保守手术切除治疗。需要密切关注肿瘤复发情况，必要时进行大剂量放疗控制肿瘤生长。对于恶性周围神经鞘瘤，多由神经纤维瘤病恶化而来。治疗方法包括放疗和整块手术切除。慢性神经压迫引起的慢性、钝性、下背部或尾部疼痛是骶骨肿瘤最常见的症状之一。肿瘤压迫可能导致肠道或泌尿系统习惯改变。骶骨下段肿瘤体积足够大时，直肠指诊可以触及其前部。对于较大的骶骨肿瘤，如脊索瘤和软骨肉瘤，臀部可能出现巨大肿块。高度恶性肿瘤的患者剧烈疼痛可能持续数周，行走困难，出现强迫体位等。骶骨肿瘤外科手术前需要完善影像学检查：包括平片、CT、MRI、血管造影。必要时PET-CT检查。术前需要明确切除范围，精准切除，尽可能多保留骶神经，以降低术后出现大小便功能异常的风险。Todd等研究证实，双侧S3神经保留的患者中，正常的肠和膀胱功能分别保持在100%和69%。骶骨手术术后出现的并发症包括：术中失血、感染、伤口问题（包括切口感染、皮肤或肌肉坏死、伤口愈合不良等）、直肠损伤、神经损伤（肿瘤较大时需关注坐骨神经）、脑脊液漏等。因此术前需要进行根据肿瘤范围大小，考虑术前12-24h行动脉栓塞或球囊植入，降低出血风险。术中可行控制性降压和控制性低温，以减少术中出血。术前24h预防性使用抗生素，术前12h行清洁灌肠，降低术后感染风险。近年来，青大附院骨肿瘤团队目前已常规开展各类骶骨肿瘤切除手术，大多数患者围手术期出血少，术后预后良好，目前也已经成为我科特色诊疗技术之一。

病例简介患者:刘某，男，45岁。主诉:右侧肩部不适6月，加重伴胸痛2月。现病史:患者6月前无明显诱因出现右侧肩部不适，伴疼痛，不伴肩关节活动受限，不伴上肢麻木，2月前上述症状加重，伴右侧胸前疼痛，不伴憋气及呼吸困难，后于我院就诊，行影像学检查发现右侧胸壁肿瘤，后行穿刺，病理结果示“梭形细胞恶性肿瘤，形态倾向肉瘤”。后于肿瘤科行术前辅助放疗和安罗替尼治疗，现为进一步诊治收入我科。目前诊断:右侧胸壁肿瘤术前讨论:患者右侧胸壁恶性肿瘤，累及第1-3肋，一方面：由于第1肋位置隐匿，前上方锁骨覆盖，显露困难，周围毗邻锁骨下血管及臂丛神经，肿瘤的切除难度风险较高，且肿瘤累及部分胸骨，术中需一并切除；另一方面：肿瘤突入胸腔，势必与胸膜及肺组织黏连难以分离，术中可能切除部分肺，需与胸外科共同完成手术，同时肿瘤切除后胸壁缺损巨大，需要牢靠的重建胸壁。拟行胸壁肿瘤整块切除+LARS韧带胸壁重建。术前检查胸部增强CT:右上前胸壁见团块状软组织密度影，密度较均匀，不均匀强化，边界较清，大小约89mm×58mm×60mm，边界较清，累及右侧第1-3前肋，可见骨质破坏，第二肋前段消失。体积较前部分减小。胸部MR:右侧前胸壁可见团块状混杂T1混杂T2信号影，大小约85mm×56mm×65mm，右侧第2前肋骨质明显破坏，第3前肋局部骨质破坏。术前设计肿瘤切除手术在胸外科、麻醉科、手术室等兄弟科室的保驾护航下顺利完成。术中由骨肿瘤科岳斌主任、胸外科徐林浩主任完成右侧胸壁（第1-3肋+部分胸骨）及部分累及的肺组织一期完整切除，同时利用LARS人工韧带重建胸壁缺损，未出现并发症！术后病理：（右胸壁）恶性肿瘤，意见为恶性间皮瘤（局限性，肉瘤样，大小874cm），肿瘤侵犯肋骨，部分区域与肺膜粘连，但未侵至肺实质未累及骨断端及肺断端。免疫组化结果：CK（-），WT-1（灶+），Calretinin（+），D2-40（+），Brg1（+，未缺失），CD34（-），STAT6（-），MUC-4（-），SATB2（弱+），S-100（-），Desmin（-），GATA3（-）。病例总结胸壁肿瘤可为良性或恶性，可原发于胸壁，也可源于原发性肺肿瘤或转移病灶的直接扩张，原发性胸膜恶性肿瘤也可侵犯胸壁。胸壁肿瘤切除术是对外科医生具有挑战的手术，尤其颈胸交界处的胸壁肿瘤，周围重要的血管神经众多，深面毗邻胸腔内重要脏器，可能导致严重的术后肺功能不全、血管神经损伤等。约55%的胸壁肿瘤为恶性，包括软骨肉瘤、恶性纤维瘤、恶性间皮瘤等。胸壁原发恶性肿瘤通常需行局部扩大切除术，肿瘤的整块切除可提高患者无进展生存率和总生存率。本例患者中肿瘤位于胸前壁，肿瘤体积较大，侵犯三根肋骨及部分胸骨。我们选择使用LARS人工韧带重建胸壁缺损。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一种人工合成的韧带增强及重建材料，其设计依据“仿生学原理”，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复重建的目的。本例手术中，我们将LARS韧带分别缝合固定到第1-3肋和胸骨残端，同时将胸壁肌肉缝合固定到Lars韧带，实现了良好的软组织覆盖，弹性并牢固的重建患者胸壁。近年来，青大附院骨肿瘤科骨肿瘤MDT模式不断推广与成熟，除了与影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科、介入科等专业定期开展疑难病例讨论，也与胸外科、血管外科、胃肠外科、泌尿外科等兄弟科室建立联合手术模式，为胶东半岛骨与软组织肿瘤疑难疾病的诊疗提供新的平台和希望。改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。

【患者情况】患者张某某，男，62岁。主诉：发现左胸壁肿物10余天。现病史：患者10余天前无明显诱因发现左侧胸后壁肿物，肿物呈进行性增大，质地较硬，轻度疼痛。就诊于外院，外院行胸部CT示左侧6、7肋并周围软组织明显占位。为求进一步治疗，就诊于我院平度院区，行穿刺活检，考虑为软骨肉瘤不能排除。为求进一步治疗，就诊于我科。患者自发病来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。目前诊断：左侧胸壁巨大软骨肉瘤。手术方案：左侧胸壁肿瘤切除+肋骨肿瘤切除+人工韧带胸壁重建术【术前检查】胸部（肋骨）CT三维成像提示左侧第6肋骨占位性病变，肿瘤侵犯胸膜。胸部增强CT提示肿瘤未侵及重要血管神经。【穿刺病理】患者（左胸壁、左胸膜）送检穿刺组织两处，均为软骨组织伴钙化，部分区域软骨细胞增生，部分区域可见卵圆形细胞及梭形细胞，细胞密度增加，结合影像学，考虑软骨肉瘤。【手术过程】为避免肺损伤，对该患者采取术中单肺通气。术野可见肿瘤组织，肿瘤组织质地较硬，色发白，大小约10cm8cm8cm，累及第5-7肋，肿瘤上缘位于肩胛骨下方。离断第5-7肋，完整切除肿瘤组织。肿瘤组织侵犯胸膜，一并切除。使用Lars韧带重建胸壁。将Lars韧带固定至第8肋、肩胛骨关节囊，将背阔肌等胸壁肌肉固定于Lars韧带。【病例总结】胸壁肿瘤可为良性或恶性，可原发于胸壁，也可源于原发性肺肿瘤或转移病灶的直接扩张，原发性胸膜恶性肿瘤也可侵犯胸壁。胸壁肿瘤切除术是对外科医生最具挑战的手术，可能导致严重的术后肺功能不全。约55%的胸壁肿瘤为恶性，其中软骨肉瘤是最常见的胸壁恶性肿瘤之一，约占原发性胸壁恶性肿瘤的30%。本例患者中，根据患者的临床表现及影像学资料，考虑为诊断为胸壁软骨肉瘤。软骨肉瘤的特征是疼痛、质地较硬及肿块固定，约10%的患者会出现同时性肺转移。软骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨与肋软骨交界处或胸骨)，可能来源于骨软骨瘤恶变。本例患者中肿瘤位于胸后壁，肿瘤体积较大，侵犯三根肋骨。对于胸壁软骨肉瘤，手术切除是主要治疗方法，切缘无肿瘤是局部复发的最佳预测指标。切缘阴性的患者复发率为10%，而切缘阳性患者的局部复发率为75%。放疗和化疗通常对软骨肉瘤无效。胸壁肿瘤通常需行局部扩大切除术，这可提高患者无进展生存率和总生存率。在大多数病例中，包括≥3根肋骨的胸壁切除术需要使用假体材料进行重建，以保持胸壁结构，避免肺疝、胸壁矛盾运动，保护前胸壁切除下方的纵膈器官，同时提供美观的胸部轮廓。本例患者中，我们选择使用Lars人工韧带重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一种人工合成的韧带增强及重建材料，其设计依据“仿生学原理”，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复重建的目的。本例手术中，我们将Lars韧带分别坚固固定到第8肋、第5-7肋残端、肩胛骨关节囊，同时将胸壁肌肉缝合固定到Lars韧带，实现了良好的软组织覆盖，重建患者胸壁，以期尽量减少肺暴露和感染的风险。胸壁/腹壁肿瘤毗邻胸腔/腹腔，需要完善的术前检查评估肿瘤与胸腹腔脏器的解剖关系，同时需要术后需要进行胸壁/腹壁组织重建。近年来，青大附院骨肿瘤科团队已成功开展各类复杂巨大的胸壁/腹壁肿瘤切除重建术，越来越多的患者从中获益。参考文献1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams＆Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.

病例简介患者全某，女，35岁。主诉:右肱骨病理性骨折1周余。现病史:患者于1周前因轻微外力导致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不适，伴上肢活动功能受限，行右上臂(肱骨)MR平扫：右侧肱骨下段转移瘤并病理性骨折可能性大，周围软组织肿胀，转移瘤可能性大，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“骨继发恶性肿瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手术目前诊断:骨继发恶性肿瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨） 乳腺癌。术前讨论:患者肱骨远段骨转移癌，发生病理性骨折，与普通的骨折不同的是一：骨转移破坏范围大，局部骨质条件差，难以提供坚强的螺钉固定，二：肿瘤侵蚀骨质，单纯刮除骨折难以愈合。因此决定行肱骨骨折瘤段切除+肿瘤型肘关节假体置换重建术。术前检查肱骨CT及X线片：右侧肱骨下段骨皮质不连续，断端错位，局部见软组织影，周围软组织增厚。肱骨MRI：右侧肱骨下段骨质不连续，断端错位、成角，断端骨质信号不均匀，断端区域及周围软组织肿胀，内见混杂长T1长T2/FS信号影，边界不清。假体设计肿瘤切除术后照片病例总结    肿瘤型肘关节假体是治疗包括病理性骨折在内的肱骨远段恶性肿瘤的有效术式之一。肿瘤型肘关节假体可以在保证肱骨恶性肿瘤外科切除边界的前提下保留患者的肢体功能，目前已成为一线主流手术方式，其优点包括：   ①假体的高强度和稳定性可以保证患者术后早期的功能锻炼，尽早恢复患肢正常的功能状态；   ②假体长度可以根据术前影像学资料设计调节，截骨平面能够准确达到需要切除的边界，尤其对于骨转移癌，将以往的“肿瘤局部刮除”转变为“肿瘤整块切除”，实现理想的外科边界，降低局部复发率；   ③在骨转移癌切除重建的手术中，瘤段截除+假体置换的手术时间相较于传统的肿瘤刮除+骨水泥填充+钢板固定的手术时间更短，出血更少，创伤小。   目前青大附院骨肿瘤科已常规开展各类肿瘤型关节假体置换手术，涵盖髋关节、膝关节、肩关节、肘关节等恶性骨肿瘤常见发病位置。术前完整评估患者肿瘤截骨范围，联合应用3D打印技术，实现术中精准化截骨，个体化适配假体，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能。极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，患者手术疗效满意，已成为我科特色医疗技术之一。

【基本资料】李某某，女，6岁8个月。主诉：发现右侧髂骨占位3月余。现病史：患儿3月余前因“间断右膝关节、髋关节疼痛”于我院住院治疗，髋关节MR扫描提示：右侧髂骨占位性病变，尤文肉瘤可能性大。行右侧髂骨肿物穿刺活检，病理示恶性肿瘤伴大片坏死。加做免疫组化及分子病理，提示存在EWSR1基因相关易位，考虑尤文肉瘤可能性大。术前按2019年版儿童及青少年尤文肉瘤诊疗方案予相关放化疗，共行VDC方案化疗4周期，常规放疗11f。放化疗后，患儿疼痛症状显著改善，髂骨肿块缩小明显。目前诊断：右侧髂骨尤文肉瘤【术前检查】1.骨盆三维CT成像2.骨盆MRI扫描经过4个周期化疗及11f放疗后，患者肿瘤组织块显著减小，疼痛症状显著改善。3. PET-CT全身扫描右侧髂骨混合型骨质破坏，破坏区周围见"葱皮样"及放射针状骨膜反应，周围伴软组织密度肿块形成，不均匀代谢增高，SUVmax约10.2，考虑原发骨恶性肿瘤，请结合临床及病理结果。4. 穿刺病理结果（右侧髂骨肿物穿刺活检）恶性肿瘤伴大片坏死，结合免疫组化及分子病理结果，意见为尤文肉瘤。免疫组化结果：CK（-），Syn（+），CgA（-），Ki-67（+，约30%），CD99（+），CD57（-），SATB2（-），S-100（+）。FISH：EWSR1（有EWSR1基因相关易位）。【假体设计】根据患儿术前骨盆三维重建情况，青大附院骨肿瘤团队决定采用3D打印定制半骨盆假体。假体截骨面处设计骨小梁结构，骨小梁网格设计利于骨长入。考虑到患儿后期生长发育情况，特将假体设计为可延长结构。为使假体在后期达到可延长的效果，将假体分为骶骨部分假体、髋臼部分假体和中间可更换的延长假体。假体设计团队按照成年人的骨盆形态，对患儿骨盆发育的位置及方向进行了模拟。根据髋臼及骶髂关节面保留的部分，确定延长角度及范围，设计并打印生产了供将来更换的延长件假体。假体延长示意图【手术过程】     术中仔细分离肿瘤组织，暴露右侧髂骨翼，安装截骨导板贴合，按照术前设计进行截骨，并安装假体顺利。手术耗时约2.5小时，术中出血约200ml。【病例总结】    尤文肉瘤是青少年常见的原发恶性骨肿瘤，严重危害青少年的身体健康。近年来，随着化疗、放疗技术的不断精进，很多尤文肉瘤的患者通过规范的化疗、手术及放疗后均得到了较好的疗效。骨盆是尤文肉瘤的好发部位之一，同时也是身体中承上启下的重要结构，主要功能是传导躯体的重量、参与构成髋关节。在骨盆肿瘤切除后，股骨-骶骨之间的骨连续性和髋关节的结构往往出现不完整，需要进行骨盆结构重建。本病例中，我们根据患儿的生长发育情况，与假体设计团队充分沟通，设计了组配式可延长骨盆假体，根据本次手术中患者髋臼及骶髂关节面保留的部分，结合成人骨盆形态，对患儿骨盆发育的位置及方向进行了模拟，确定延长的角度及范围，打印生产了可更换的延长件假体备用。组配式可延长骨盆假体设计充分考虑了患儿在将来的生长发育过程中翻修可能遇到的问题，通过更换组配件的模式，尽可能降低了翻修手术难度，提升了患儿术后生活质量。该设计理念目前居于全国领先水平。五一假期后的首个工作周，青大附院骨肿瘤科岳斌主任团队已连续成功完成两例骨盆恶性肿瘤切除3D打印骨盆假体置换手术（儿童1例，成人1例）。两例患者手术的成功，标志着青大附院骨肿瘤科在骨盆恶性肿瘤切除重建方面已经做到了“因患施策、量体裁衣”，最大程度实现恶性肿瘤患者的个性化治疗，进一步提升患者术后的生存期。

病例简介患者:吴某，女，26岁主诉:发现左侧骨盆肿物3月余现病史:患者3月前无明显诱因出现左髋部疼痛，至外院行MRI示左侧髂骨骨质改变，巨大软组织块形成。后来我科门诊完善髋关节MR增强扫描提示：左侧髂骨翼占位，考虑恶性骨肿瘤可能性大。穿刺活检提示尤文肉瘤，遂行术前局部放疗和化疗，复查提示骨盆肿瘤明显缩小，今为手术治疗复诊，门诊以“骨盆恶性肿瘤（左）”收入院。目前诊断:骨盆恶性肿瘤（左）术前讨论:患者肿瘤累及骨盆I+II区，局部软组织块较大，术前行放疗+化疗，疼痛症状缓解明显，复查MRI提示肿瘤体积和周围水肿反应带减小。术前根据肿瘤范围，我们设计了3D打印半骨盆假体，同时截骨面处设计骨小梁结构，利于中长期的骨长入，保证患者骨盆环的完整性和稳定性，期望患者有更好的远期假体功能和使用寿命。拟行骨盆I+II区肿瘤切除+半骨盆置换术，术前行介入栓塞减少术中出血。术前检查髋关节MRI:左侧髂骨翼可见骨质破坏，周围见软组织肿块影，呈不均匀等长T1、压脂像高信号影，大小约39mm×41mm×55mm，较术前MR所示（大小约85mm×67mm×74mm）明显减小。骨盆三维CT：左侧髂骨翼可见溶骨性骨质破坏影，边缘见骨膜反应，周围见软组织肿块影，其内密度不均，大小较术前CT所示范围缩小。假体设计导板安装、肿瘤切除术中仔细游离软组织包块于盆腔脏器，暴露左侧骨盆后，安装导板，按照术前设计进行截骨，完整切除I+II区骨盆肿瘤，历时4个小时，术中出血800ml，效果满意！骨盆重建病例总结     骨盆肿瘤切除重建手术属于骨肿瘤专业乃至骨科专业手术中难度最大、风险最高的一类。骨盆肿瘤约占原发骨肿瘤的3%-4%。其中软骨系统肿瘤最为多见，其次为骨巨细胞瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤等。骨盆恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时需要很长时间。由于骨盆位置较深，肿瘤早期很难发现，当出现临床症状时，肿瘤体积已较大，因而手术切除相当困难。骨盆肿瘤血供丰富，手术出血多、难度大。其次，骨盆形态特殊、解剖复杂，切除肿瘤的同时，需要重建骨盆形态和功能，技术要求高。     3D打印技术的出现，使骨肿瘤的精准有限切除成为了可能，3D打印制造技术能够有效适形匹配骨肿瘤，尤其骨盆肿瘤切除后骨缺损的形态，通过假体-骨接触面的特殊制造技术促进假体-骨整合，解决了骨肿瘤切除后大段骨关节缺损重建的现有问题，在功能重建上比常规假体优势明显。3D打印假体也使骨肿瘤切除重建进入“个性化治疗—量体裁衣”时代。     此病例中我们在保证肿瘤切除边界的前提下，将左侧骨盆I+II区肿瘤进行切除，利用3D打印的半骨盆假体进行骨缺损重建，同时截骨面处设计骨小梁结构，利于中长期的骨长入，最大程度的保护患者骨盆髋关节的功能。     近年来，青大附院骨肿瘤科在岳斌主任的带领下，已完成大量3D打印适配性假体置换手术，涵盖了骨盆骶骨、肩肘关节、髋膝关节等，利用个性化3D打印假体，术中精准化截骨，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能，极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。

【病例一股骨远端肿瘤切除+肿瘤型膝关节假体置换】房某，男，35岁发现左侧膝关节肿块4年，肿瘤进行性增大伴左膝疼痛1年；患者4年前发现左膝关节肿块，未予重视，近1年肿块进行性增大，并伴随站立、行走后左膝关节疼痛；于我科就诊行影像学检查及穿刺病理考虑“左股骨远端肿瘤，皮质旁骨肉瘤”；患者近一年病情进展迅速，考虑皮质旁骨肉瘤恶变；肿瘤位于股骨远端外侧，基底部广，单纯肿瘤切除难度大；影像学检查可见，肿瘤已造成股骨溶骨性破坏，具备瘤段骨大段切除指征。全身检查未见远处转移，一期可完整切除，经讨论后决定行股骨远端肿瘤切除+组配型膝关节肿瘤假体重建。【术前影像学检查】【术后平片】【病例二 胫骨近端肿瘤切除+肿瘤型膝关节假体置换】薛某，男，70岁右膝关节疼痛2月，加重1周；患者2个月前出现右膝关节疼痛，伴局部肿胀及活动受限，行局部保守治疗效果不佳。近1周前疼痛加重，就诊我骨肿瘤科，行右膝关节MR提示：右侧胫骨上端溶骨性骨质破坏伴软组织肿块，符合骨源性恶性肿瘤；全身PET-CT示右胫骨溶骨性破坏伴软组织形成，SUVmax29.4，恶性程度高，其他脏器未见明显转移；术前病理提示恶性腱鞘巨细胞瘤。腱鞘巨细胞瘤合并严重骨质破坏临床较少见。患者病情进展迅速、疼痛剧烈，胫骨破坏严重且软组织肿块毗邻血管神经束，若术前化疗不敏感可造成保肢失败。经术前讨论，综合全身无多发转移，一期手术可完整切除、保肢率高，决定行胫骨近端肿瘤大段切除、肿瘤膝关节假体置换。【术前影像学检查】【术后平片】【病例总结】膝关节周围是原发恶性骨肿瘤的好发部位，主要以股骨远端和胫骨近端多见。骨肉瘤、骨巨细胞瘤、尤文肉瘤、各类转移癌和软组织肉瘤等，都可作为膝关节周围恶性肿瘤的病因，造成关节周围骨质破坏。既往对于膝关节恶性肿瘤，常采用截肢的治疗方法，但随着新辅助化疗和肿瘤人工关节的进步，截肢已逐渐被人工肿瘤关节置换术取代。有数据显示，肿瘤关节假体保肢率可达80%，五年生存率在65-95%，其中股骨远端五年生存率88%-93%，胫骨近端五年生存率58%。青大附院骨肿瘤科在膝关节周围恶性肿瘤外科治疗方面已建立系统化诊疗流程。术前明确诊断，必要时行新辅助化疗；采用组配型、定制型或3D打印型假体进行肿瘤人工假体置换，一期完成肿瘤切除及关节功能重建；术后功能锻炼，积极综合治疗，在成功保肢的同时努力提高生存率和改善预后。

【典型病例1：小腿肉瘤二次扩大切除】患者孙某，中年男性主诉：发现右小腿肿物2月余，肿物切除术后1月。现病史：患者2月余前发现右小腿肿物，完善超声检查示：右腿所指处低回声结节，建议超声引导下穿刺活检。为进一步诊治，1月前门诊手术切除，术后病理回示：（右小腿）间叶源性软组织肿瘤，肿瘤细胞异型明显，核分裂像易见，间质部分区域伴粘液变，意见为恶性肿瘤（肉瘤），不除外脂肪肉瘤。现为进一步扩大手术切除，门诊以“下肢软组织恶性肿瘤”收入我科。查体：右小腿中段见一横行手术切口，长约4cm，愈合良好。目前诊断：下肢软组织恶性肿瘤【术前切口、皮瓣设计】【术中切除缝合】【典型病例2：大腿肉瘤二次扩大切除】患者赵某，中年男性主诉：发现右侧大腿肿物2年，术后13天现病史：患者2年前无明显诱因出现右侧大腿肿物，无疼痛不适，日常活动无明显受限，未予重视。13天前于外院行右侧大腿肿物切除术，术后病理示：（右大腿）间叶源性肿瘤，倾向粘液样脂肪肉瘤。现为进一步治疗来我院就诊，门诊以”下肢软组织恶性肿瘤"收入院。查体：右大腿中下段见一横行手术切口，长约10cm，对合良好，未拆线。目前诊断：下肢软组织恶性肿瘤【术前切口、皮瓣设计】【术中切除缝合】【病例总结】上述两个病例中的患者未进行完善的术前检查，直接按照良性的肢体肿物切除，术后病理提示恶性肿瘤，需进行扩大切除。然而第一次手术切口均为横行切口，使得二次手术时切口的选择受限，若选择常规的纵行切口，则梭形扩大切除的范围过大，一是对患者的创伤大，造成过多无谓的组织切除，二是切除后切口可能无法直接缝合。皮瓣修复术是一种闭合皮肤缺损的方法。皮瓣的皮肤是从邻近区域获取，将其移动用来填补手术切除皮肤或软组织病变所造成的缺损。皮瓣与皮肤移植的不同之处在于，皮瓣移植有完整的血液供应，并保持与周围组织的连接，而皮肤移植物是和原区域离断，血液供应完全依赖于受区。推进皮瓣，又称滑行皮瓣，是在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以复盖创面。包括矩形滑行皮瓣（风筝皮瓣、H形皮瓣）和三角形滑行皮瓣（V-Y成形术和Y-V成形术）。由于皮瓣来源于切口周边组织，可提供接近伤口皮肤质地和类型的组织，皮瓣修复愈合的速度明显优于皮肤移植，也不会在其他部位产生新的皮肤伤口。而且皮瓣愈合之后的皮肤也具有更好的功能性和耐磨性。因此，对于需要二次手术的横切口患者，可考虑推进皮瓣解决切口的修复问题。V-Y推进皮瓣：参考文献：《创伤骨科软组织治疗手册》DavidAVolgas，YvesHarder/主编；柴益民张长青/主译

病例1 患者刘某，女，16岁 主诉：左小腿疼痛2月余。 现病史：患者2月余前无明显诱因出现左小腿疼痛，行走及活动后疼痛加剧，行左小腿(胫腓骨)MR平扫：左侧胫骨近段干骺端破坏并软组织肿块影，符合恶性肿瘤，骨肉瘤可能性大。行穿刺活检示:恶性肿瘤，考虑为骨肉瘤。后行2个周期化疗，今为求手术治疗就诊于我科，门诊以“骨肉瘤”收治入院。 目前诊断：左胫骨近端骨肉瘤。 术前讨论：患者胫骨近端骨肉瘤，需行瘤段切除+肿瘤型膝关节假体重建，由于髌韧带止点位于胫骨近段，瘤段切除后髌韧带失去附着，将影响重建后的膝关节屈伸功能。因此，术中拟利用LARS人工韧带完成髌韧带及膝关节周围韧带的修复重建。 术前检查 LARS重建 病例2 患者王某，男，22岁 主诉：外伤后检查发现左上臂骨肉瘤3月余。 现病史：患者3月前外伤后检查发现左上臂肿瘤，行左上臂(肱骨)MR平扫示：左侧肱骨上段髓腔及周围软组织内见肿块影，呈长T1信号，压脂像为不均匀高信号，范围约31mm×89mm，内见大片压脂像高信号影，符合恶性肿瘤表现。穿刺活检提示骨肉瘤。后于肿瘤科化疗3周期，今为求手术治疗就诊于我科，门诊以“骨肉瘤”收治入院。 目前诊断：左肱骨近端骨肉瘤。 术前讨论：患者肱骨近端骨肉瘤，需行肱骨瘤段切除+反式肿瘤型肩关节假体重建，肿瘤范围超过三角肌止点，术中肱骨近段切除后肩袖及三角肌失去骨质附着，将影响重建后的肩关节功能。因此，术中拟利用LARS人工韧带完成三角肌及肩关节周围韧带的修复重建，同时配合反式肩关节假体，获得更好的肩关节功能。 术前检查 LARS重建 病例总结 在恶性骨肿瘤的外科治疗中，除了切除肿瘤累及的骨骼，往往还需要切除骨关节周围累及的肌肉软组织，来保证肿瘤的整块切除。因此恶性骨肿瘤切除后会形成较大的骨缺损和软组织缺损，骨缺损可以通过假体植入来完成骨重建，而软组织缺损的修复重建往往被忽视。 上述两个病例分别为胫骨近段和肱骨近段的肿瘤，其中髌韧带止点位于胫骨近段，肩袖及三角肌也附着于肱骨近段，这些肌肉韧带对于膝关节及肩关节的功能至关重要，传统的重建方法用肌腱线将肌肉韧带残端缝合于假体的重建孔，但肌肉韧带残端很难坚固的愈合于金属假体之上，因此难以获得满意的远期功能。 LARS ( Ligament Advanced Reinforcement System )是一种人工合成的韧带增强及重建材料，可用于膝关节前后交叉带重建，踝、肩关节韧带修复等。其设计依据“仿生学原理”，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复重建的目的，关节外的网状纤维提供了强度并可防止拉长。其材料为对苯二酸聚乙烯酯纤维，独特的结构防止纤维间的摩擦产生碎屑颗粒，不会引起滑膜炎。 LARS人工韧带用于软组织修复重建，倡导和遵守的是软组织内固定的理念。骨折内固定的理念已深入患者和骨科医生之心，软组织内固定的概念很多人还比较生疏。将LARS人工韧带与关节周围残存的韧带、关节囊及肌肉缝合，重建恶性骨肿瘤切除后的软组织缺损，可以获得更坚固牢靠的关节功能。 近年来，青大附院骨肿瘤科全面开展四肢恶性骨肿瘤的切除重建，涵盖了肩、肘、髋、膝等恶性骨肿瘤常见发病关节，同时利用3D打印假体/组配式肿瘤型假体、LARS人工韧带完成骨重建和软组织修复，术中精准化截骨，在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能，极大改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期，目前已成为我科的特色医疗技术之一。

骨转移是恶性肿瘤常见并发症之一，几乎所有癌症到了晚期都会发生骨转移。一旦发生骨转移，坚持常规的抗肿瘤治疗固然重要，患者还必须及时启动骨保护治疗，以预防或改善可能产生的骨相关事件(Skeletal Related events,SREs)。青岛大学附属医院骨肿瘤科郑炳鑫01预防和治疗骨相关事件(SREs)是晚期骨转移患者的主要治疗目标之一骨相关事件(Skeletal Related events,SREs)是指在恶性肿瘤骨转移或骨病患者中，由于疾病进展带来的一系列骨骼并发症总和，包括以下四种：病理性骨折、脊髓压迫、骨骼手术和骨骼放射性治疗。病理性骨折是由于恶性肿瘤细胞侵蚀骨骼导致的骨折。除了疼痛，这种骨折还会导致严重的损伤和残疾，是晚期癌症患者最常见的SREs类型。脊髓压迫是由于脊髓受到肿瘤压迫，出现的一系列神经压迫甚至肢体瘫痪、大小便功能障碍的严重症状。骨骼手术可有效解决癌症骨转移造成骨强度下降、病理性骨折及肿瘤压迫神经的问题，并可减轻疼痛、恢复肢体功能。它既是一种治疗方式，也是一种SRE。放疗是对骨转移瘤进行姑息性治疗的有效方法，具有较明显的止痛效果。它既是一种治疗方式，也是一种SRE。骨相关事件还会引发并发症，如骨痛、病理性骨折、高钙血症、疼痛等症状，脊椎转移甚至还可能导致脊髓压迫乃至截瘫1。SREs不仅降低患者的生活质量、限制行动能力，同时还可能增加治疗费用，严重的情况还会增加死亡风险，缩短生存时间，对患者情绪和生活质量带来极大的影响。真实世界显示，未使用骨改良药物干预的骨转移患者，平均每人每年会发生多次SREs，其中肺癌等实体肿瘤患者平均每人每年发生6.5次2。因此，2020年《中华肿瘤杂志》公布的一项骨转移专家共识指出，预防或延缓SREs发生、改善生活质量、恢复功能、延长生存期是骨转移综合治疗的主要目标3。02把握骨转移确诊后3个月的黄金治疗时间 越早治疗越多获益ESMO指南工作组建议在骨转移诊断后应立即开始骨改良药物治疗，以延缓骨转移引发的首次和随后的骨相关事件4。一项回顾性研究纳入2008年1月至2015年3月MarketSacn数据库中47000余例病例，分析显示，约30-40%的实体肿瘤骨转移患者在确诊后三个月内至少发生一次骨相关事件。不同实体肿瘤骨转移患者三个月内SRE发生率略有不同，肺癌、乳腺癌和前列腺癌分别达到41%，30%和23%5。另一项关键研究表明，骨转移确诊后3个月以内启动预防治疗的患者SRE发生率仅4%，3个月以后启动治疗的发生率是42.3%，两者相差10倍6。如果患者发生过至少一种SREs，那么他发生其他SREs的风险将成倍增加7，大大降低了患者的生活质量和功能，因此骨转移后尽早治疗是有效预防SREs的关键。03创新机制的骨靶向药物带来更多生存获益目前全球各大指南和专家推荐的骨保护药物主要有地舒单抗和双膦酸盐8-10。双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，是焦膦酸盐分子的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团，临床可用于骨质疏松症、高钙血症、骨痛及骨相关事件（SREs）等。常用的双膦酸盐包括唑来膦酸等，唑来膦酸具有一定的肾脏毒性，随着治疗时间的延长，肾脏毒性会逐渐加重，可能会导致治疗的中断。地舒单抗（安加维）是目前首个且唯一的骨靶向药——RANKL抑制剂。2020年11月，国家药品监督管理局（NMPA）批准了地舒单抗用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤中的SREs。为什么要抑制RANKL呢？首先要了解一下RANKL是什么。我们的骨骼里面有两种重要的细胞，成骨细胞和破骨细胞，成骨细胞负责新骨形成，破骨细胞负责骨分解与吸收。RANKL是由成骨细胞分泌的蛋白，可与破骨细胞前体、成熟的破骨细胞表面的RANK受体结合。二者结合可以启动和诱导破骨细胞的分化与成熟，发挥骨吸收作用。正常情况下，两者维持着动态平衡。肿瘤细胞会促进成骨细胞过度释放RANKL，加速了骨质的溶解，释放促成肿瘤细胞生长的细胞因子。这一恶性循环的过程不仅加速了骨质破坏的过程，还促进了骨转移瘤的进一步增殖。地舒单抗通过与RANKL结合，从而阻断RANKL激活破骨细胞及其前体表面的受体RANK，抑制破骨细胞的形成、功能和存活，达到抑制肿瘤生长和减少骨质破坏的目的。多项研究证实，相比唑来膦酸，地舒单抗能够有效延缓患者首次和随后发生SREs的时间，降低SREs的发生风险11、12。同时地舒单抗组也能显著延缓中重度疼痛的出现，在乳腺癌骨转移患者中推迟了9.7个月13，在去势抵抗型前列腺癌骨转移患者中推迟了8.3个月14，在其他实体瘤组中推迟了5.6个月。安全性方面，地舒单抗组的肾脏损害、急性期反应、疼痛等相关不良反应低于唑来膦酸组。尤其对于肾功能有损伤的患者，地舒单抗不通过肾脏代谢，治疗无需减量，从而最大化治疗获益。04即使更换抗肿瘤治疗方案，骨改良药物建议继续持续规律使用根据地舒单抗注射液的药代动力学研究，地舒单抗需要每28天注射一次，以更好地预防SREs15。一项纳入60例接受地舒单抗治疗的患者的回顾性、队列研究研究表明，每隔31-56天皮下注射一次地舒单抗的患者相比每隔27-30天皮下注射一次的患者，SREs发生率翻倍16。此外，专家指出，骨改良药物治疗应和分类治疗原则指导下抗肿瘤治疗联合使用，即使在骨以外病灶进展而更换抗肿瘤治疗方案的时候，仍然维持。目前，关于在单个或少数骨转移病灶已经获得良好控制的前提下是否可停用骨改良药物，依据尚不充分。05总结肿瘤骨转移患者应提升对SREs的重视。很简单，记住六个字：及早，规律，长期。一旦确诊骨转移应尽早治疗，并持续规律用药，对骨骼进行全程保护，从而拥有更长的生存期和更高的生活质量。参考文献：1.路阳.中华医学信息导报, 2005, 20(006):16-16.2.Alison Stopecka, et al, JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS, 2020, VOL. 23, NO. 1,37-473.中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识(2020版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(06):433-437.4.Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii124-37.5.Debajyoti Bhowmik, et al.Curr Med Res Opin . 2019 Mar;35(3):513-523.6.Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40.7.Kaminski et al. J Clin Onco 2004,90: Abstract 857.8.中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组.中国医学前沿杂志（电子版）,2010,02(2):65-73.9.江泽飞,陈佳艺,牛晓辉,等.中华医学杂志,2015,95(4):241-247.10.Coleman R, Hadji P, Body J-J, et al.Annals of Oncology. 2020;31(12):1650-1663.11.Stopeck AT,Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.12.FizaziK,Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.13.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.14.FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.15.安加维(地舒单抗注射液)说明书.16.Kettle JK,et al. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(5):343-347.