“脑洞大开”时,还能看图说话,聊天 前一阵子,一条外媒视频新闻引发人们的议论,一名歌剧演员居然在开颅手术时唱舒伯特的《冬之旅·晚安》,在探测唱歌脑部区域时发生走音,手术医生经过调整保留这个区域的脑组织,最后肿瘤切除,术后患者又可以走上歌剧舞台。不是科幻惊悚片中的情景吗?开颅时人清醒着还不痛死? 不过,苏州大学附属第一医院最近完成了这样的手术。在神经外科主任王中教授和麻醉科嵇富海教授的全力支持下,由神经外科黄煜伦副主任以及麻醉科李健副主任的团队完成了苏州首例的清醒开颅手术。小陈是一名19岁的少女,平时身体一直不错,3个月前反复癫痫发作,在吴江等医院就诊,发现在左侧额颞交界的地方有一个4公分大小的肿瘤,完全靠近语言功能区和管头面部肌肉的运动区。国庆节后,小陈的父母来到了苏州大学附属第一医院就诊。通过核磁共振等的检查,胶质瘤多学科的会诊讨论,为了尽最大可能保住小陈姑娘的语言,决定在清醒开颅下进行肿瘤切除手术。由精神科张会然医师对小陈完成了心理学的评估。术前准备一切就绪。10月14日上午,小陈被推进手术室。麻醉科李健副主任医师、神经外科黄煜伦副主任、刘建刚主治医师、季骋远住院医师,手术室倪梁燕护士围到了小陈身旁,安慰她的紧张情绪。首先是为病人进行特殊的麻醉,让她昏昏然睡去。季骋远医师对患者进行了神经电生理监护准备。接着对小陈进行开颅手术,让脑组织暴露出来。在手术进行接近1个小时时,李健副主任通过调整麻醉用量让小陈姑娘逐渐清醒过来。“随着逐步减少麻醉镇静药的剂量,小陈的脸部肌肉开始松弛,出现唤醒前的征兆。医生接连喊她几次名字,她就醒来了。”接下来,神奇的情景出现了,脑洞大开的小陈姑娘,躺在手术台上清醒了2个小时,不仅能准确的看图说话,还能和医生聊天。 小陈回忆道 “当时看到了不少穿着手术服的医生。开始,医生要我看图说话辨认出图中的物体。其间还有这样的一段对话:医生:将手握成拳状,再慢慢张开,好,不错,再来一次动一下脚,好的。能唱歌一个歌么?小陈:不好意思唱。医生:可以数数么?小陈:1,2,3,4,5……。医生:“声音再大点。”小陈就听话地提高了分贝。在小陈和麻醉医生对话时,手术医生仍在用双极电凝在贝贝的大脑皮层上刺激着,仔细定位肿瘤的确切位置。在探测出小陈姑娘的功能区后,黄煜伦副主任显微镜下仔细分离肿瘤的边界,全切了这个低级别的肿瘤,同时保护好了功能皮层脑组织。术后小陈手脚运动正常,通过术后的康复,说话也已回复正常。小陈姑娘完全恢复成为一位爱笑的女孩。 开颅手术为什么要病人清醒? 因为神经外科专家发现赵女士的肿瘤位置很特别,必须在意识清醒的状态下手术。 神经外科主任王中教授说,常规的脑肿瘤切除术是采用全身麻醉。这样,病人在手术中完全没有知觉,医生手术中只能凭经验判断是否损伤了病人的语言区和运动区。实际上中国人语言区不同于西方人的语言区。小陈姑娘这个脑瘤位置非常“毒”,几乎与管理大脑的语言功能中枢缠在一起。说通俗一点,切多了,不慎切到语言运动区,小姑娘苏醒后就可能终身不能讲话了;切少了,肿瘤又切不干净,对患者将来后续的康复治疗有很大的危险。“只有在患者清醒的时候,采用电刺激的方法,才能精确地找到语言运动功能区域,手术才能绕开这个区域,精确切除肿瘤。”医生们根据小陈的语言反应,快速判断出切除的部位是否影响到功能区:“患者说话突然迟疑,数不了数,或者不认图,那就说明这个点是功能区,需要避开。就这么边问边做手术。2个小时后,在保持小陈姑娘意识完全清醒的状态下,把紧贴功能区的肿瘤完整切除。”而清醒开颅术中病人始终处于清醒状态,医生通过和病人的交流,能探测出大脑内哪些部位是“禁区”,这样就能防止在切除肿瘤时误切这些重要功能区,也就能避免手术后瘫痪、失语的严重后果。 脑壳都打开了?还意识清醒,岂不是痛死? “麻醉药是个大的概念,里面包括镇静药、镇痛药,还有的药物是兼有镇静、镇痛。在患者醒着的时候,只是少用了镇静药,而镇痛药依然持续在给,所以患者是感觉不到痛的。” 所以,当肿瘤切除完毕。逐渐增大麻醉镇静剂剂量,小陈又昏昏然睡去。医生给她关上颅脑,缝合伤口。 据介绍,世界上清醒开颅术开展已有近20年,国内第一例是2007年开展的。目前国内只有少数的几家大医院能够开展这项技术。。目前在国内只有少数大医院能开展“术中唤醒”这一项目。“这一手术,不仅对手术医生要求很高,像对大脑的解剖结构要非常熟悉,对麻醉师同样如此,对麻醉药量、浓度及时间掌握得恰到好处,能让病人从全麻状态尽快回到清醒状态,再从清醒状态回到无意识状态,还要让病人保持在清醒、无痛、舒服的手术状态下,能够按照事前计划与医生进行交流。”这类病变触及功能区病人做常规全麻手术,有近30%可能会发生语言、行动等功能障碍,而在清醒状态下做手术,可能性只有4%。 小知识:清醒开颅术,在医学上又称之为“唤醒麻醉功能去脑肿瘤的切除术”。术中唤醒脑功能测定是麻醉科和神经外科的前沿技术,多用于神经外科功能区病变,包括运动区、语言区、高级认知功能区等,不仅需要对麻醉进行精确控制,而且对气管插管技术和术中监护水平也有较高的要求,还需要神经外科和神经电生理医师的共同配合才能完成,以唤醒麻醉、神经电生理监测、神经导航、显微神经外科手术、功能磁共振等多种高端技术为支撑,术中实时监测手术区域脑功能,最大限度切除脑肿瘤的综合手术技术。是目前功能区手术的金标准。
剖宫产是手术室里唯一一种让人感到高兴的手术。关于剖宫产麻醉,通俗来讲,有三种方式,快半身麻醉(腰硬联合麻醉),慢半身麻醉(硬膜外麻醉),和全身麻醉。麻醉方式的选择,取决于手术指征、手术的紧急程度、孕妇的要求及麻醉医师的判断。硬膜外阻滞为经典的麻醉方法。腰硬联合麻醉因其综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点已广泛用于剖宫产手术的麻醉中。而全麻一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用,包括产妇大出血、凝血功能障碍、威胁胎儿生存,或是产妇拒绝区域麻醉等。剖宫产麻醉前做好术前访视与评估。签署麻醉同意书。进入手术室,核对无误。给予产妇开放静脉通路,吸氧,常规血压、心电图、脉氧监护。体位很重要。国内一般采用左侧卧位,我们常讲要像个虾米一样,下巴靠近胸口,双手扶住膝盖,把腰躬起来。体位配合的好,穿刺就会很顺利。有时就是因为一点点位置不对,针尖总是找不到间隙,而让产妇再用力弓一下,可能就好了。穿刺过程中会一般有轻微的酸胀感。有经验的医生可以通过充分的局麻浸润,有效的减轻穿刺疼痛与不适。因为是在脊柱上操作,所以需要保持身体不动。如果有实在无法忍受宫缩痛,请及时告知麻醉医生,暂时停止操作。如果是腰麻,在注药后,有经验的医生会问你是否出现大腿或屁股发热。如果有了,则意味着麻醉效果开始起效,我们心里有底了,单纯腰麻可以了。如果没出现,则需要考虑再次穿刺或直接改用硬膜外麻醉。因为产妇的脊柱内血管丛丰富,非常容易置入血管。所以,首先要使用试验剂量,以此判断导管位置、中毒反应或者过敏、高敏反应。最先会出现头晕、嘴巴麻、耳鸣等症状,需要您及时告知。产妇本身有一个特征性的仰卧位低血压综合症,也就是仰卧位时巨大的子宫压迫腹部大血管而导致的低血压情况。产科麻醉非常容易出现平面过高,也会出现低血压情况,有的时候会非常低,产妇可能出现恶心、呕吐、嗜睡等状况。需要及时进行处理。在胎儿娩出前,一般只使用局麻药,以最大程度的降低对胎儿的呼吸心跳的影响。所以产妇的腹部及下肢麻木且无法施力,但意识清醒,可以听到医生的说话和手术时刀剪的碰击声,并能在第一时间里听到宝宝的哭声。但是不会感觉疼痛。在胎儿娩出时,产科医生会按压肚子帮助胎儿娩出,可能会有所不适。如果麻醉效果欠佳,或者产妇非常紧张,可能会使用氯胺酮,辅助镇静和镇痛。您可能会出现一些幻觉。但是很快就会消失。氯胺酮不会对胎儿智力产生影响,也不会抑制子宫收缩,所以可以安全选用。麻醉医生也是胎儿的保护神。麻醉前,我们必须备好胎儿抢救措施,一旦出现窒息心跳呼吸骤停,我们立刻进行面罩给氧、气管插管等心肺复苏。而在胎儿娩出后,就可以给予一些镇静镇痛药物,您会比较舒适,可以安心入睡,辛苦了十个月终于暂时解脱了。我们还会给予预防恶心呕吐、加强子宫收缩、抗感染的药物。关于术后镇痛,有种多种方式:单次静脉注射,一般持续4-6小时。单次硬膜外腔注射吗啡一般24小时,最痛苦的就是术后1-2天,一般也够了。静脉或硬膜外吗啡镇痛,24-36小时。这要看您的个人意愿。镇痛泵是最确切的和也有时间保障,因为是自费项目,我们不做特别推荐,除非您在签字时特别提出使用。使用镇痛泵不能保证完全镇痛,可能还会有恶心呕吐、瘙痒等许多副作用。关于术后腰疼,妊娠期通常或多或少都有。麻醉后可能会有所加重,但不是主要原因。卧床、劳累、激素、心情,坐月子还是很辛苦的,都是诱发因素。有经验的麻醉医生可以在麻醉过程中根据产妇情况进行多种预防措施,减轻术后腰疼。祝您母子平安,身体健康。本文系侯永恒医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
苏大附一院麻醉与手术基本流程麻醉前访视:每天下午三点会公布第二天的手术排班表。麻醉医生通过查看病历,询问病史,补充检查,决定是否可以麻醉,解释麻醉方案,签署麻醉同意书。早交班:每天早上7:45早交班,对疑难危重病例进行讨论分析。同时,工人师傅会到病房接第一台手术病人家属等候室:病人进入手术室后,家属请到家属等候室休息。如有特殊情况,例如术中签字谈话、交待病情、给家属看切除组织,会通过音响系统通知您到谈话室。麻醉准备室:开放外周静脉通路,麻醉前核对,麻醉前简单操作。进入手术室单间:再次仔细核对。麻醉开始:诱导插管。有创操作:中心静脉、桡动脉穿刺置管,导尿术。手术开始:麻醉医生的任务,是在维持麻醉镇静、镇痛、肌肉松弛的同时,保障病人的生命安全。麻醉记录:通过手术麻醉系统生成麻醉记录单。麻醉后恢复室:手术结束,病人被送入恢复室。等病人意识恢复,拔除气管导管,病情稳定,由专门护士护送,返回病房。中心ICU:如果病情较重,则可能需要进入ICU进行加强监测治疗。我们会通过一个直接通道,迅速转入。术后随访
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麻醉和手术期间的呼吸管理,主要是维持呼吸功能的稳定和充分的组织供氧,以保证病人术中和术后的安全。但是,单凭临床观察不足以对呼吸状态作出精确的估计。通常实施的通气功能测定,也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗。对呼吸状态的全面判断,仍有赖于血液气体分析。因此,血液气体分析已成为临床麻醉必不可少的监测项目。
SPI定义:SPI(Surgical Pleth Index),GE官网称之为手术体积描计指数,根据其列出的参考文献,好像也被称作手术应激指数或外科伤害指数(Surgical Stress Index)。SPI是一个可以用来监测全麻期间病人对手术刺激和镇痛药物治疗的血流动力学反应的数字。SPI反映了病人对疼痛(伤害感受性)刺激产生反应而增加的交感神经活性。SPI监测是使用一个独特算法,对现成脉搏波进行处理而获得的。SPI的测量过程:脉氧探头连接病人后,测量即自动开始。首先会有3分钟的学习过程,随后给出基础值,也可以在术中根据病情需要启动学习过程。数值颜色呈灰色,并显示一个“Learning”信息。测量继续进行,则变为紫色,随着时间延长,形成一条趋势曲线。学习过程在趋势中,被标记作为一个虚线的垂直线。该数值也被集成在一个适宜麻醉分屏里(还包括熵和神经肌肉传导NMT模块),从而可视化地观察麻醉和镇痛药物对全身麻醉管理的影响。SPI注意事项:SPI适用于进行全身麻醉的成人患者(大于18岁)。SPI禁用于有起搏器的患者和使用阿托品的期间。影响麻醉病人血流动力学稳定的因素也会影响SPI。SPI的临床使用:SPI可以用来帮助评估在全身麻醉期间的急性伤害性事件,以及长期的状态反应。一般来说,当SPI上升,病人正在事件对产生反应。当指数下降,手术反应性的水平降低。计算范围:0-100。正常范围:30-80。
近年来,超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞,对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实,使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导,主要依赖体表解剖标志来定位神经,有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败;在解剖定位困难的患者,反复穿刺和操作时间的延长导致患者不必要的疼痛,并使操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导,可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构;进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度,以更好地接近目标结构;注药时可以看到药液扩散,甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射;此外,有证据表明,与神经刺激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间,提高阻滞成功率,减少穿刺次数,减少神经损伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声,需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法,熟悉扫描部位的解剖结构,并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像,且熟练掌握进针技术,使穿刺针能顺利到达目标结构。
在长时间手术、心脏手术、大量体腔冲洗、或者需要大量输血输液的手术中,我们会使用到液体加温技术以保持病人体温稳定,预防和治疗围术期寒颤。术中低体温是麻醉和手术中常见的并发症之一,特别是长时间手术、大手术、老年人和小儿手术后尤易发生。体温在手术中的任何时间点<36℃,称为术中低体温。据报道,术中低体温的发生率可达到50%~70%。虽然低体温可以降低机体代谢率,减少耗氧量,增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力,但也可导致多种并发症,如引起术后寒战、增加切口感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等,给患者的手术安全带来不利影响。因此,维持患者术中体温正常是保证麻醉手术成功、降低术后并发症的重要措施之一。< span="">感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等,给患者的手术安全带来不利影响。因此,维持患者术中体温正常是保证麻醉手术成功、降低术后并发症的重要措施之一。<-->感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等,给患者的手术安全带来不利影响。因此,维持患者术中体温正常是保证麻醉手术成功、降低术后并发症的重要措施之一。<-->防治技术手术前环境预热 我科32手术室全部都是先进的层流洁净手术室。患者入室前30 min保持恒定温度在23~24℃,并根据体温来动态调整手术室温度。加强体表保温。充气式保温毯是目前公认最有效的体表保温措施。循环水变温毯主要用于体外循环。输液输血加温技术。术中输注与环境等温的液体和库血越多,对患者机体造成“冷稀释”的作用,体温下降就会越快。目前临床上常使用输液加温仪、恒温加热器等加温设备。由于加温液体经过延长管连接静脉,造成热量损失,故加热温度需略高于37℃,宜加温至39~40℃。人工鼻技术。用于调整并维持呼人气体温湿度的适宜性。热湿交换器的使用对患者呼出的气体进行加温加湿,对术中的低体温有一定的预防作用。药物防治。杜冷丁、右美托咪啶、曲马多等药物可以有效预防和治疗术中寒颤。下图为我科使用的温液仪和温液管。
手术治疗学的变革给麻醉业务带来了新课题,尤其在麻醉前访视、麻醉前病情评估和准备工作上面临着一定的困难。麻醉医师往往只能在麻醉开始 前短暂的有限时间(10 ~ 15分钟)内接触患者,简单 了解病情后即开始麻醉,这样做显然存在很大的不 安全因素。为适应外科业务变更,克服麻醉不安全现状,麻醉科业务也随之出现了相应的创新,即产生 了“麻醉科门诊”业务,这是一项崭新的工作,其主要对象是日间手术和入院当天手术前患者。工作内容包括:①对每一例已选定的手术患者,汇总其有关麻醉的 病史和既往史,体检和实验室检査等资料,进行分 析、复查和补充;②衡量麻醉适应证和禁忌证,选择 麻醉方法、麻醉药和麻醉前用药,制订麻醉实施方 案;③指导患者做好具体的麻醉前准备工作,阐明手 术麻醉后应注意的事项;④与患者及其亲属全面谈 话,签署书面的知情同意书;⑤协商并排定具体手术麻醉的日期和时间。上述门诊工作,需要至少有一位基础理论知识扎实、临床经验丰富的高年资麻醉医师主持,所汇总上述工作记录,为具体负责麻醉操 作的麻醉医师提供参考和指导。麻醉科由经验丰富的麻醉医生组成,为门诊与在院病人提供全面周到的麻醉服务。对于接受手术和各种有创操作检查的患者,无论成人与小儿,麻醉医生的目标是提供全面的术中条件辅助手术顺利实施,充分保障病患的术中安全,并帮助病患解除疼痛的困扰,忘记在接受手术和检查过程中的负面感觉。对于选择自然分娩的产妇,麻醉科可提供安全优质的镇痛服务。
癌痛应当采用综合治疗的原则,根据患者的病情和身体状况,有效应用止痛治疗手段,持续、有效地消除疼痛,预防和控制药物的不良反应,降低疼痛及治疗带来的心理负担,以期最大限度地提高患者生活质量。五项基本原则1)口服给药:首选;透皮;皮下;PCA。2)按阶梯用药:NSAID天花板效应。3)按时用药:即时;缓释;多瑞吉。4)个体化给药:足够剂量,神经病理性疼痛。5)注意具体细节:监护,调整,合理方案。癌痛的介入治疗是麻醉医师的绝招。癌痛的介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药,可通过单神经阻滞而有效控制癌痛,减轻阿片类药物的胃肠道反应,降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。椎管内植入式药物输注系统下图是我科金晓红主任正在安放椎管内植入式药物输注系统用于晚期癌痛的治疗。CT引导下腹腔神经丛穿刺损毁术