武汉同济医院肝胆外科科普号

HCC术后复发的定义复发性HCC的诊断主要基于根治性肝切除术后再次发生肿瘤，如符合国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称为《2019规范》）或欧洲肝脏研究协会（EASL）HCC诊疗指南的临床诊断标准，即可做出临床诊断；组织病理学检查提供确定性诊断（HCC根治性切除定义为完全切除术前影像学和术中探查可发现的所有肿瘤结节，肝切缘病理学检查阴性，无大体血管和胆管侵犯，无淋巴结或肝外远处转移，多数血清甲胎蛋白（AFP）阳性病人，术后2个月内该标记物降至正常水平，影像学检查无新发肿瘤 HCC术后复发的类型1.HCC肝内复发存在单中心和多中心两种起源，分别与早期和远期复发相关（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。2.临床上一般可将术后2年内的复发定义为早期复发，2年之后的复发定义为远期复发（证据等级：中；建议等级：一般建议）。HCC术后复发的高危因素1.HCC肝切除术后早期复发的高危因素主要包括肿瘤直径>5cm、多发性肿瘤（肿瘤结节2个或以上）或存在卫星灶、肿瘤包膜侵犯或缺失、无微血管侵犯（MVI）、术前肿瘤破裂、肿瘤细胞低分化、术前AFP水平升高和淋巴结转移等（证据等级：中；建议等级：一般建议）；远期复发的危险因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg阳性、白蛋白＜45g/L、ICGR15＞13%等（证据等级：中；建议等级：一般建议）。2.早期HCC的术后复发风险可分为低、中、高三级。单发肿瘤直径＜2cm，无MVI和卫星灶为低风险；单发肿瘤直径≥2cm，肿瘤中或高分化，MVI或卫星灶为中度风险；单发肿瘤伴有MVI、卫星灶或肿瘤低分化3个危险因素中的至少1个，或肿瘤结节数为2~3个，每个结节直径≤3cm为高风险（证据等级：中；建议等级：一般建议）；3.鼓励开展复发相关生物标记物尤其是液态活检研究，以建立更准确和动态化的术后复发风险预测工具。HCC术后复发监测1.对于复发高风险的病人，术后2年之内每2个月复查1次超声和AFP，每3个月复查1次增强CT或MRI、胸部平片或CT平扫，2年之后时间可适当延长；对于中、低风险的病人，复查的时间间隔可适当延长（证据等级：中；建议等级：一般建议）。2.对超声、AFP或其他临床征象怀疑的复发转移者，及时行增强CT或MRI或其他相关影像学检查（证据等级：中；建议等级：强烈建议）；3.对AFP阴性者建议检测异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等其它他标记物（证据等级：中；建议等级：一般建议）。HCC肝切除的辅助治疗1新辅助治疗（1）不推荐经动脉化疗栓塞（TACE）作为可切除的初发和复发性HCC的新辅助治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。（2）有条件开展经动脉放射栓塞（TARE）的单位可考虑术前应用该治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）对可切除HCC合并门静脉癌栓（PVTT），可考虑行术前三维适形放射治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。2降期治疗（1）对不可切除HCC可尝试使肿瘤降期或增加剩余肝脏体积，方法包括TACE、TARE、门静脉栓塞（PVE）、TACE联合PVE和联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（2）鼓励开展靶向药物联合免疫检测点抑制剂，以及两种药物联合其他治疗用于HCC的新辅助或降期治疗的多中心临床研究。3术后辅助治疗（1）推荐TACE用于复发高危病人的术后辅助治疗，例如合并MVI、多发性肿瘤、肿瘤直径＞5cm，尤其是两种以上因素合并存在者（证据等级：高；建议等级：强烈建议）；有条件的单位可行辅助性内照射治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。（2）推荐核苷类药物或干扰素用于乙型肝炎病毒（HBV）相关性HCC术后抗病毒治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）；尚不推荐直接抗病毒药物（DAAs）用于丙型肝炎病毒（HCV）相关性HCC术后抗病毒治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）推荐槐耳颗粒用于HCC术后辅助治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（4）推荐放疗用于肝切缘较窄合并MVI病人的术后辅助治疗（证据等级：低；建议等级：一般建议）。（5）推荐胸腺肽α或过继性免疫治疗用于HCC术后辅助治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（6）推荐肝动脉灌注化疗（HAIC）、门静脉灌注化疗（PVC）和系统性化疗用于复发高危病人的术后辅助治疗（证据等级：低；建议等级：一般建议）。（7）尚不推荐索拉非尼和维生素类化合物用于术后辅助治疗（证据等级：高；建议等级：一般建议）。鼓励开展靶向药物、免疫检查点抑制剂、系统性化疗、HCV相关性HCC的DAAs抗病毒治疗等的辅助治疗研究。HCC术后复发的治疗1局部或区域性治疗（1）以国家卫健委《2019规范》相关内容作为复发性HCC治疗选择的基础。（2）对同时适合肝切除和消融治疗的病人，推荐再切除用于复发性HCC直径>3cm，AFP>200ug/L，肝切除技术上可行，剩余肝体积足够的病人；消融治疗用于复发性HCC直径≤3cm的病人（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（3）推荐消融治疗联合TACE用于复发性HCC分期相对较晚但仍直径≤5cm的病人（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（4）对不适合再切除、消融等治疗，或其他治疗失败的、肿瘤分期相对较早的复发性HCC，推荐补救性肝移植（证据等级：高；建议等级：一般建议）。（5）对不适合再切除、消融治疗或补救性肝移植的复发性HCC病人，推荐TACE或TARE治疗（证据等级：中；建议等级：强烈建议）。（6）对不适合再切除和消融治疗，或TACE不能控制的复发性HCC，可考虑放射治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（7）对复发性HCC伴门静脉或下腔静脉癌栓，或肝外转移者，放射治疗可缓解症状和延长生存（证据等级：中；建议等级：一般建议）。2系统性治疗（1）索拉非尼和仑伐替尼用于分期较晚的复发性HCC；对于一线靶向药物治疗后疾病进展者，推荐瑞戈非尼治疗（证据等级：高；建议等级：强烈建议）。（2）对全身情况和肝功能较好的病人，推荐靶向药物与TACE等的联合治疗（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（3）对全身情况和肝功能较好的病人，系统性化疗如使用FOLFOX4方案对部分晚期复发性HCC具有较好疗效（证据等级：中；建议等级：一般建议）。（4）抗病毒药物、中药制剂、免疫调节制剂等治疗可改善预后（证据等级：低；建议等级：一般建议）。 （5）目前的相关证据较多来自于初发性HCC，多种治疗对复发性HCC的有效性证据尚不充分。鼓励对复发性HCC进行靶向药物、免疫检查点抑制剂、系统性化疗、中药制剂和其它治疗联合的多中心、大样本研究。

主述：体检发现肝右叶巨大占位一周查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，双下肢无水肿，余未见阳性体征既往：1周前摩托车撞伤病史辅助检查化验检查:WBC：5.46x109/LRBC：3.7x1012/L华中科技大学同济医学院附属同济医院肝胆外科张伟PLT：128 x109/LALT：17U/LAST：21U/LALB：39.3g/LTB：6.5 umol/L上腹部增强CT肝右叶大片不规则肿块(11 7.3cm)，考虑血管瘤可能MR平扫+弥散+灌注肝右叶肿块影(11.7x7.3x11.3cm)，考虑血管瘤可能手术时间：260分钟，术中出血：200ml，术后8天出院。该手术视频收录于强生iSurgery手术直播平台:https://mp.weixin.qq.com/s/_oEZHZuzOA-jR4xcEdxbcQ

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，在全球位于癌症死亡的第2位。每年我国因肝癌死亡的人数超过12万，占到全世界肝癌死亡人数的44%左右。 肝癌是一种炎症诱导的癌症。乙型肝炎和丙型肝炎病毒( HBV 和 HCV )引起的慢性肝感染是 HCC 的重要风险因素。慢性肝炎患者可发展为肝硬化并最终形成 HCC。肝硬化被高活性氧驱动，发生炎症和纤维化，而在这种环境中，一些肝细胞会获得无限增殖能力并发生癌变。 目前，治疗肝癌的主要方法仍然以手术、放射介入、化疗等为主，但治疗结果往往不尽人意。多数病人就诊时已属肝癌晚期，不符合手术治疗指征及存在术后高复发率等问题；同时大多数肝癌病人不具备良好的肝功能储备，对介入、化疗耐受差。因此，寻求一种新的治疗肝癌的方法是当务之急。 近年来，肿瘤的免疫治疗逐渐成为目前临床研究的热点。肿瘤免疫治疗的特点在于激发特异性免疫反应，增强机体对肿瘤的免疫排斥能力，抑制和杀伤肿瘤细胞，从而降低肿瘤复发和转移能力。欧洲肝病研究协会(EASL)以及美国肝病研究协会( AASLD)等制定的国际指南也明确指出，对于晚期肝癌病人，免疫治疗可以选择作为一种有效的治疗手段。 肝癌的发生发展及远处转移机制十分复杂复杂，其中免疫功能紊乱是一个重要因素。而多种免疫效应机制能够靶向肿瘤细胞从而激发机体对肿瘤细胞的免疫应答，主要包括：细胞免疫治疗、细胞因子、肿瘤疫苗以及免疫检查点抑制剂。 免疫检查点抑制剂 免疫检查点抑制剂的治疗属于间接免疫治疗，指通过阻滞某些特定的通路来抵抗疾病(如肿瘤)。因程序性死亡及其配体(PD-１/ PD-L１)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(CTLA-４)在肿瘤微环境中经常表达增高，这两者常作为免疫检查点抑制剂的主要的靶点 。目前，抗 CTLA-４单抗 Tremelimumab 是唯一应用于肝癌治疗的免疫检查点抑制剂，其主要机制是干扰T细胞的活化以及增殖。虽然靶向CTLA-４在肝癌上应用甚少，但与其他免疫检查点抑制剂，如PD-１/ PD-L１抑制剂联用成为研究的主流方向。近年来 ASCO 宣布 BMS 的PD-１抗体 nivolumab 的Ⅰ/ Ⅱ期临床结果，表明 nivolumab 在进展期肝癌中安全有效。Pem-brolizumab 是继 nivolumab 之后又一 PD-１/ PD-L１免疫疗法应用于晚期肝癌。 免疫检查点抑制剂治疗虽为肝癌病人带来了希望，但是仍存在不良反应和耐药的现象，我们期待通过对肿瘤微环境的生物标志物预测，加快精准治疗的步伐，从而实现个体化精准化定制。 总之，肝癌的免疫治疗是当前临床治疗研究的新方向，也是临床上继手术、化疗、放疗之后的第4种有效治疗肿瘤的方法，是改善肝癌病人的生存质量、延长生存期的关键措施。希望肝癌的治疗在众多癌症疗法中获得临床上的突破，为广大肝癌患者带来更好的治疗手段。

中华医学会外科学分会肝脏学组在我国，无论是在专业学术会议上，还是在专业期刊杂志中，肝脏解剖和肝切除手术名称应用都较为混乱，很不统一。如描述右半肝有称为右肝，也有称为肝右叶；又如描述肝脏V和VIII段切除时，有称为中肝切除，也有称为右前叶切除术，还有称为肝右叶部分切除等。肝切除时控制出血的技术也多种多样，每种技术都有它的优点和不足之处。如何根据具体病例选择有效的控制出血技术，也需要制定一个切实可行的具有指导性的选择方案。针对上述情况，中华医学会外科学分会肝脏学组组织相关专家进行讨论，统一意见，对肝脏解剖和肝脏切除手术命名及肝血流阻断方法和选择原则达成了共识。随着肝脏外科理论和技术不断进步，原先部分共识的内容已经明显不能满足临床实际应用需求。鉴于此，中华医学会外科学分会肝脏学组再次组织相关专家进行讨论，统一意见，对于肝脏解剖和肝脏切除手术命名及肝血流阻断方法和选择原则进行修订。一、肝脏解剖命名需遵循以下原则：1.为了照顾到中国学术界的传统和国际上大多数学者的意见，中文可采用国内传统的解剖分区法（五叶四段分法）和Couinaud分段法（见附1），应用时必须注明是哪一种分区法。2.国际学术交流时或发表英文文章时一律采用Couinaud分段法。3.英文表述中的“section（区）”或“sector（扇区）”统一翻译为“叶”。例如：“right anterior section”译为“右前叶”，“left lateral sector”译为“左外叶”，即保留传统的中文名称。4.肝段采用阿拉伯数字表述，例如：“肝脏1段”，“肝脏2段”。二、肝切除术名称1、非解剖性肝切除名称根据切缘距肿瘤边缘的距离又可分为：1.肝肿瘤剜除术（Enucleation of hepatic tumor）通常指在肝实质中，沿肿瘤包膜外分离，直至将肿瘤完整地剜除，最大程度保留肝实质，常用于肝血管瘤等良性肿瘤。2.限制性肝切除术（Limited hepatectomy）通常是指，为保留更多的肝实质，在肿瘤切缘距离肿瘤边界小于1cm处离断肝实质。3.局部性肝切除术（Local hepatectomy）是在距肿瘤边缘≥1厘米的正常肝组织处断离肝实质，以达到既能将肿瘤完全切除，又可以保留更多的残肝组织的目的。其他特殊类型的非解剖性肝切除术还有：4.肝肿瘤摘除术（Excision of hepatic tumor）如果肝肿瘤带蒂，可以通过结扎、切断瘤蒂，将肿瘤完整切除，称肝肿瘤摘除术。5.肝楔形切除术（Wedge hepatectomy）肝楔形切除术是肝部分切除术的一种类型，主要适用于肝边缘部肿瘤的切除。2、解剖性肝切除名称1.肝段切除术（Hepatic segmentectomy）将某一肝段全切除，称肝段切除术。联合肝段切除术（Combined segmentectomy）：是指同时切除2个或2个以上相邻的肝段，称联合肝段切除术。多肝段切除（Multi-segmentectomy）：是指同时切除2个或2个以上非相邻的肝段。2.半肝切除术（Hemi-hepatectomy）正常以肝正中裂为界将肝脏分为左、右两半，沿着正中裂切开肝包膜、断离肝实质，将肝脏的左半或右半予以完全切除，称半肝切除术。如将肝的右半完全切除，称右半肝切除术。右半肝切除包括肝脏的5，6，7，8四个段；若将肝的左半全切除，则称为左半肝切除术。按照上述分界原则，左半肝切除应包括尾叶（肝脏1段）在内，然而实际上，通常施行的左半肝切除术，一般并不同时切除肝尾叶（1段），仅切除2，3，4三个段。3.肝三叶切除术（Hepatic trilobectomy）这种命名方法主要是依据肝脏五叶四段分区法。切除相邻的三个肝叶，仅保留两个肝叶。如同时切除肝右后叶、右前叶及左内叶，称肝右三叶切除术，或称4、5、6、7、8段联合肝切除术；同时切除肝左外叶、左内叶及右前叶，称肝左三叶切除术，或称2、3、4、5、8段联合肝切除术。3、根据肝切除范围命名1.肝部分切除术（Partial resection）：过去称为局部切除术（Local resection）。肝部分切除术是指仅切除部分肝脏，包括解剖性和非解剖性肝切除，可分为小范围肝切除和大范围肝切除2种：（1）小范围肝切除（Minor hepatectomy）：＜3个肝段的肝切除。（2）大范围肝切除（Major hepatectomy）：≥3个肝段的肝切除。2.全肝切除术：是将有病变的肝脏完全切除，是肝移植术的一个组成部分。4、根据肝脏是否离开原来的位置命名1.离体肝切除术（Extracorporeal hepatectomy）：1988年Pichlmyar首先提出并施行了全球首例体外肝切除术，是在静脉-静脉转流及冷灌注条件下完整地切取肝脏，在体外切除肝脏病灶，然后将保留的肝脏放回原位，重建血管及胆道。2.半离体肝切除术（Half extracorporeal hepatectomy）：阻断第一肝门及肝下下腔静脉，切断肝上下腔静脉，将肝脏搬出腹腔外，完成病变区域肝切除后，再将肝脏放回到腹腔，吻合肝上下腔静脉后，开放第一肝门和肝下下腔静脉阻断钳，恢复肝脏血循环。上述两种手术方式实际临床应用较少，主要用于肝包虫病的治疗。5、根据手术操作步骤不同命名1.肝切除术（Conventional hepatectomy）：先游离肝脏周围韧带，再处理病侧肝入肝血管及胆管，最后断离肝实质和相应的肝静脉。2.前入路肝切除术（Anterior approach for hepatectomy）：控制全肝血流或病侧肝血流后，开始按肝脏解剖界线切开肝包膜、断离肝实质，最后分离肝周韧带，切除病侧肝脏，通常适用于巨大肝肿瘤的切除术。6、根据是否借助腹腔镜行肝切除术的命名1.腹腔镜肝切除术（Laparoscopic hepatectomy）是指在腹腔镜下利用器械完成各种类型的肝切除术。2．手助腹腔镜肝切除术（Hand-assisted laparoscopic hepatectomy）是指通过手助装置，术者的一只手进入腹腔帮助腹腔镜下的手术操作。由于引入了手的触觉帮助，可以有效加快手术速度，降低手术难度；如果发生出血，可以及时控制。3．机器人辅助腹腔镜肝切除术（Robot-assisted laparoscopic hepatectomy）通过操纵达芬奇机器人机械臂，经腹腔镜施行各种类型的肝切除术。肝切除术中控制出血方法和选择指征一、常温下肝血流阻断技术㈠常温下病侧肝脏入肝血流暂时阻断法（Normothermic hepatic vascular exclusion for diseased side）1.解剖肝门法：解剖第一肝门，分出病侧的肝动脉和门静脉支，再将其一一阻断。2.经肝实质鞘外阻断法（陈孝平法）：不解剖第一肝门，于第一肝门处经肝实质结扎病侧肝脏的血管、胆管蒂，后再行肝切除。4.钳夹法（樊嘉法）：于第一肝门处采用血管钳直接钳夹病侧入肝管道，再行肝切除。5.选择性保留非病侧肝动脉供血的入肝血流阻断法和半肝血流完全阻断法病侧血流阻断时，如门静脉的位置较高，甚至深入到肝实质内者，将门静脉支显露出来多有困难，此时可采用阻断病侧的肝动脉支及门静脉主干，而保留另一侧动脉血供的方法施行肝切除，称为选择性保留非病侧肝动脉供血的入肝血流阻断法。杨甲梅等提出半肝血流完全阻断法。该法同时阻断患侧的入肝血流、患侧的肝静脉和肝短静脉以及肝断面的交通血管从而达到半肝血流完全阻断的目的。操作上首先于肝后下腔静脉前面置2条弹力带；靠患侧肝脏的一条弹力带由肝后方环绕患侧肝静脉及肝短静脉，收紧后可阻断上述血管的血流。另一条弹力带向前环绕置于健侧肝脏距肝断面2cm处，收紧后可阻断来自健侧肝脏的交通支血管出血。第一肝门采用半肝入肝血流阻断法阻断流入左半肝或右半肝的动静脉。（二）常温下全肝入肝血流阻断法（Normothermic total hepatic vascular inflow exclusion）Pringle法（Pringle maneuver）：由Pringle于1908年首先倡导应用，方法是游离肝十二指肠韧带，并绕一条带或橡皮管，将条带或橡皮管缩紧，以阻断全肝入肝血流。其特点是操作简便易行，省时实用，除肝门区肿瘤外，几乎可用于各种类型的肝切除术。但该法最大缺点是肝脏热缺血损害明显，可导致术后肝功能不全，甚至肝衰竭等严重并发症。如患者无明显肝硬化，推荐阻断方法为15 min阻断+5min再灌注。如患者肝脏硬化明显，推荐阻断方法为10min+5min再灌注。上述方法必要时可多次循环，由于此法未能阻断出肝血流，因此术中应注意肝静脉返流性出血。（三）常温下全肝血流阻断法（Normothermic total hepatic vascular exclusion）1.常温下入肝血流阻断联合肝上及肝下下腔静脉血流阻断法（Normothermic hepatic vascular inflow combinded with suprahepatic and infrahepatic IVC exclusion）为了简化Heaney氏方法，手术中仅阻断肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，而不阻断腹主动脉。由于不作膈下腹主动脉的解剖及阻断，简化了手术操作，缩短了手术时间，此法较为安全。2.保留腔静脉通畅的全肝血流阻断方法或选择性全肝血流阻断（Total hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow,Selective total hepatic vascular exclusion,STHVE）法国Elias提出，除阻断肝十二指肠韧带外，还需在第二肝门处分离阻断肝静脉，通常是分别阻断肝右静脉或肝中、肝左静脉合干。尽管在技术上此法远较简化的全肝血流阻断复杂，但其最大的优点是没有干扰下腔静脉血流，对全身血流动力学变化影响较小。二、预先处理病侧肝血管支控制出血的方法（Preligation of hepatic inflow and outflow blood vessels on diseased side）预先处理病侧肝血管支控制出血的方法，是在断离肝实质前，先结扎或结扎并切断病侧肝的血管支，以达到减少断离肝实质过程中肝断面出血的目的，预先处理病侧肝血管支的方法有两种，即解剖肝门法和不解剖肝门法。三、低中心静脉压技术部分（Low central venous pressure technique）采用药物或其他技术，使肝实质离断过程时中心静脉压低于5cmH2O，从而减少肝窦渗血及肝静脉出血。但是由于中心静脉压下降，术中损伤静脉时有空气栓塞的风险，应用时须加以注意。1.控制性低中心静脉压技术(Controlled low central venous pressure technique)此技术通常需要麻醉医师配合实施，通过限制输液速度、应用硝酸甘油等血管活性药物、速尿等药物，必要时还可以辅以体位调整，从而降低中心静脉压，减少肝实质离断过程中的静脉出血。缺点是起效慢，不受外科医师控制。2.第一肝门联合肝下下腔静脉血流阻断法（Pringle maneuver combined with infrahepatic IVC exclusion，陈孝平改良法）通过第一肝门及肝下下腔静脉联合阻断，可以迅速有效的减少约70%的回心血流，从而使中心静脉压迅速降至4-5cmH2O。此方法受外科医师控制，起效快，既可控制来源于肝动脉和门静脉系统的出血，也可较好地减少肝静脉系统的出血。四、肝脏悬吊技术（Liver hanging maneuver）通过各种手段建立肝后隧道，置入条带后，将肝脏予以悬吊，既有助于肝切除过程深面肝实质的显露、指示切肝平面，又可压迫肝实质而减少肝窦或肝短静脉出血。此方法尤其适用于前入路肝切除术。1.Belghiti悬吊技术：2001年，Belghiti等首次提出一种不游离肝脏、通过绕肝提拉肝脏进行肝切除的方法。这种方法亦称为Sling suspension technique，是经肝后下腔静脉前方建立隧道，置入弹力提拉带环绕肝脏将其提起，在肝脏未游离的情况下通过前入路进行半肝切除术，尤其是右半肝切除术。其缺点是建立隧道困难，有损伤肝短静脉引发出血风险。2.经肝裸区隧道肝脏双悬吊技术（陈孝平法）：经下腔静脉右侧的肝裸区后方建立隧道，置入悬吊带，对肝脏进行牵拉。此方法具有简单、安全和控制出血效果好等优点，有利于推广应用，其完全避开肝短静脉，建立隧道成功率高，大出血风险小。但对于严重肝硬化，右侧肾上腺与肝裸区实质紧密粘连时，无法建立肝后隧道的病人，此方法不适用。五、控制出血方法的选择肝切除术中控制出血方法的选择与病人的年龄、全身情况、肝硬化程度、肝脏储备功能以及肿瘤大小、部位、肝切除范围、手术方法有关，还需结合术者经验及手术室设备条件等多方面因素综合考虑。对于小的肝脏肿瘤（<5cm），如肿瘤位于肝脏的边缘，术者技术熟练时，可在不阻断肝脏血流的状态下行肝切除术。需行肝脏血流阻断时仍以Pringle阻断为首选。Pringle阻断主要用于控制离断肝实质过程中源于肝动脉或门静脉分支的出血。而对位于肝静脉主干和/或肝腔静脉结合部的病变、有发生逆流性出血或空气栓塞的病人宜采用全肝血流阻断或改良的全肝血流阻断技术。位于边缘部分病变尤其是合并有慢性肝病者可考虑采用半肝或选择性地入肝血流阻断方法。行解剖性肝切除时，可考虑采用控制肝门部病侧入肝血流的方法，但术者需非常熟悉肝脏解剖，并注意是否存在肝门部血管变异。大出血（术中出血≥1000毫升）是导致肝切除手术失败的主要原因之一。肝血流阻断的目的是有效地控制肝脏血流，减少肝切除过程中的出血量，增加手术的安全性。主要参考文献：1.陈孝平主编。肝切除术。武汉：湖北科学技术出版社，1992。2.Heaney JP,Stanton WK,Halbert DS,et al.An improved technic for vascular isolation of the liver:experimental study and case reports.Ann Surg.1966,163(2):237-41.3.Bismuth H,Castaing D,Garden OJ.Major hepatic resection under total vascular exclusion.Ann Surg.1989,210(1):13-9.4.Huguet C,Addario-Chieco P,Gavelli A,et al.Technique of hepatic vascular exclusion for extensive liver resection.Am J Surg.1992,163(6):602-5.5.Fortner JG,Shiu MH,Kinne DW,et al.Major hepatic resection using vascular isolation and hypothermic perfusion.Ann Surg.1974,180(4):644-52.6.Belghiti J,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization.J Am Coll Surg.2001,193(1):109-11.7.Xiao-Ping Chen,Wan Guang Zhang,Wan Yee Lau,et al.Right hepatectomy using the liver double-hanging maneuver through the retrohepatic avascular tunnel on the right of the inferior vena cava.Surgery,2008,144(5):830-833.8.Pringle JH.V.Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma.Ann Surg.1908,48(4):541-9.9.Xiao-ping Chen,Zhi-wei Zhang,Bi-xiang Zhang,et al.Modified technique of hepatic vascular exclusion:effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis.Langenbecks Arch Surg,2006,391:209-215.10.Elias D,Lasser P,Debaene B,et al.Intermittent vascular exclusion of the liver(without vena cava clamping)during major hepatectomy.Br J Surg,1995,82(11):1535-9.11.中国肝脏专家组。肝脏解剖和手术切除统一名称。中华肝胆外科杂志，2002，8（1）：53-57。12.吴孟超。肝脏外科学（第2版）。上海：上海科学技术文献出版社，2000。13.Healey JE JR,Schroy PC,Sorensen RJ.The infrahepatic distribution of the hepatic artery in man.J Int Coll Surg.1953,20(2):133-48.14.Healey JE JR,Schroy PC.Anatomy of the biliary ducts within the human liver;analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts.AMA Arch Surg.1953,66(5):599-616.15.Couinaud C.The anatomy of the liver.Ann Ital Chir.1992,63(6):693-7.16.Couinaud C.Dorsal sector of the liver.Chirurgie.1998,123(1):8-15.

肝癌分为原发性和继发性两种，前者是肝脏本身的恶性肿瘤，后者为转移性肿瘤。近年来，随着早期治疗、综合治疗、积极治疗等治疗模式的开展，肝癌的治疗效果虽然有了一定的提高，但总的来说，肝癌的预后相对较差，我们在肝癌的诊疗方面还存在某些认识上的误区。1、夸大单一治疗手段的作用，忽视综合治疗的意义。肝癌的治疗，无论是局部治疗，还是全身治疗，任何一种治疗手段都有其局限性。如手术切除是肝癌治疗的主要手段，小肝癌的5年生存率达60—70％，而大肝癌的5年生存率只有20％，而通过肝动脉结扎、栓塞化疗等“缩小后再切除”5年生存率则明显上升。栓塞化疗、冷冻固化、放射治疗等各种治疗手段也都如此，没有100％的有效率。临床与实验反复证明：各种治疗方法配合得当，则“三联”优于“二联”，“二联”优于单一方法治疗；各种治疗手段也可续贯进行，同样会取得较好的疗效。肿瘤的诊治需要不同的科室配合进行。2、重视肝癌的治疗，轻视肝癌的预防。虽然我国早已提出“防水、防霉、防肝炎”的一级预防，以及早期手术、早期治疗的二级预防。但不可否认的是，人们的预防意识还很薄弱，如池塘水的弃用、饮食习惯的改变、病毒性肝炎的防治等。不可否认的是，在我国普查制度还不健全，普查范围还很局限。早期诊断、治疗的病例还很少。因此，人们更多的着眼点仍在临床期肝癌的治疗。3、重视癌症治疗，忽视肝功能的保护多数原发性肝癌是在乙肝、丙肝、肝硬化的基础上发展起来的，在癌变的过程中，患者往往同时伴有肝功能的异常。目前，肝癌的局部治疗方法如手术、介入治疗等方法均能直接损伤肝组织、加重肝功能的异常，如果在局部肿瘤治疗的同时不考虑正常肝组织的保护，就很难获得好的疗效。另外，在慢性肝炎、肝硬化基础上发生的肝癌，如果不重视对肝炎、肝硬化的治疗，即使病灶得到控制，也存在新生病灶出现的可能。因此，肝癌的治疗需要综合考虑患者原发病灶以及肝功能的状况。4、重视局部肿瘤，忽视生活质量原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，难以发现；大多肝癌患者发现时已属中晚期。病人常有肝区持续性胀痛或钝痛，进行性肝肿大且常有不同程度压痛，晚期可出现黄疸及脾肿大、腹水等肝硬化的表现。对于中期患者，手术、栓塞化疗、放射治疗等是其主要治疗手段。它可以控制部分患者的肿瘤生长。晚期患者，则难以进行手术化疗、放疗等具有损伤机体正气的治疗方法。此时，更要重视患者整体的调理，“扶正祛邪”，减轻痛苦，延长患者的生存时间。5、辨证看待中医药在肝癌治疗中的作用中医药在肝癌的治疗中，有着非常重要的作用。益气养血中药可促进手术患者机体的恢复；疏肝健脾中药可减轻放化疗的毒副作用，增加放化疗的治疗效果。扶正与祛邪相结合的中药可减轻晚期病人的症状、增加患者长期带瘤生存的机会。但我们不能夸大中医药的治疗作用，更不能夸大个别治疗法则的疗效。在晚期肝癌病人中盲目、大量应用“以毒攻毒”、“活血化瘀”等中药，有可能导致病情加重甚至恶化。如过量应用“活血化瘀”中药可导致大出血、诱发肝昏迷。因此，临床上只有通过辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，中医与西医相结合，才能取得良好的效果。6、忽视心理治疗的作用。肿瘤患者的身心都受到极大的挑战。他们需要社会、家庭、医护人员的理解和帮助。然而，人们往往在积极治疗癌症的同时，忽视了对患者精神上的鼓励、心理上的帮助。肝癌发展迅速、预后不良，这是客观的事实，但是，临床上不乏经综合治疗后长期存活的病例，因此，医生应鼓励患者积极配合治疗，争取最佳疗效。(稿件来源：生活时报)

一 乙肝与肝癌什么关系 肝癌(原发性肝癌)是我国常见的癌症，据普查资料证明，肝癌年死亡率仅次于胃癌和肺癌，居第三位。而肝脏是人体多种重要物质的代谢中心，同时肝脏还有解毒、分泌、排泄等重要功能，一旦肝脏出现癌肿，对人体的健康危害极大。 临床上注意到肝癌患者有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，可见肝炎与肝癌关系极为密切。国内对肝癌的研究中还注意到：肝癌高发区人群中肝炎比例高，肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性者显著高于HbsAg阴性者。慢性肝炎还可不经过肝硬变阶段直接导致肝癌的发生。 二 乙肝患者离肝癌有多远 医学统计表明，我国原发性肝癌90%以上都是HBsAg阳性的乙肝患者，也就是说，乙肝病毒的持续感染是最主要的原因。认真回顾一下原发性肝癌的病史，我们不难发现，近一半患者都是所谓的“健康病毒携带者”，这类患者最明显的特征是： 一、化验检查是“大三阳”或“小三阳”，肝功能基本正常； 二、发现肝癌前病情隐匿，无明显症状，甚至没有肝区不适等任何征兆。 这一表现给医患双方都敲了一个警钟：乙肝患者如不及时规范治疗，距离肝癌可能只是一步之遥！只有进行科学、规范的治疗，才能有效预防乙肝转化为肝癌。否则，听之任之，乙肝病毒的持续感染复制、炎症促使的纤维化病变将不可避免地导致向肝硬化甚至肝癌的发生。 三 多少肝癌由乙肝引起？ 在临床中，肝硬化患者发病的平均年龄是35岁，肝硬化患者中6%—15%在5年后会发展为肝癌。 在我国的肝硬化和肝癌患者中，80%—90%是乙肝病毒携带者。当然也不是所有感染了乙肝病毒的人都最终会发展为肝硬化和肝癌，关键是要及时控制乙肝。 四 小三阳更容易致癌吗？ “小三阳”一般为乙型肝炎病毒急性感染趋向恢复，慢性乙肝和慢性乙肝病毒携带者。由于其临床症状不明显，易于被忽视，故对人体健康有较大的潜在的危险性。 相比之下，“大三阳”者临床症状严重，易被重视而加以治疗，而转变为“小三阳”或其他模式，故在原发性肝癌病人中检出率远低于“小三阳”者。“小三阳”者如果存在不注意休息，酗酒等危险因素，就会加重对肝脏的损害，逐步形成肝硬化，最终可导致原发性肝癌。 五 乙肝转肝癌有什么症状 主要症状就是发生肝硬化.通常先变为肝硬化再发生肝癌.早期没什么临床表现,通过查AFP查出来. 现以下情况的，应及早到医院检查： 1.肝区疼痛。有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。 2.全身和消化道症状。早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。 3.肝肿大。为中、晚期肝癌最常见的主要体征。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。 六 肝炎病人怎样防患肝癌 近年有研究发现，慢性肝病自由基清除能力下降，自由基对肝细胞攻击导致的癌变，已经受到国内外专家的高度重视，尤其是随着自由基清除剂与肝癌的相关研究越来越深入，人们使用自由基清除基预防肝癌已经被普遍接受。。 对35岁以上乙肝表面抗原阳性，患慢性肝炎，肝硬化5年以上，直系亲属三代中有肝癌家族史的人每半年检测依次甲胎蛋白和肝脏B超，是早期发现肝癌的最有效方法。

肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,主要分为海绵状血管瘤，硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。以海绵状血管瘤最多见。从大小、数量和位置上还可分为小肝血管瘤和巨大肝血管瘤；单发性肝血管瘤和多发性肝血管瘤；肝左叶血管瘤和肝右叶血管瘤。我们一般所说的肝血管瘤就是指海绵状血管瘤。它可发生于任何年龄，多见于30~~60岁,女性多于男性。个体大小不一,大者可占满腹腔。多数小于3cm。以前认为单个居多,自从超声显像问世以来,所观察到的常为多个。肝左、右叶均可发生,以右叶较多见.肿瘤可出现在肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约１０％为多发），肿瘤直径多小于４cm，但亦可小至几个ｍｍ，个别大至３０cm。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。临床表现:＜4cｍ者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现，可定期观察；４cｍ以上者约４０％伴腹部不适，肝肿大，食欲不振、消化不良等症状，应该治疗。肝血管瘤常含机化血栓可能反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起Glisson′s 包膜牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数呈坚硬结节感。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症.多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。ＣＴ造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心填充呈等密度。ＭＲＩ在ＳＥＴ加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，Ｔ2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤／肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血故属禁忌。 那么，被确诊为肝血管瘤后如何确定是否误诊呢，这是肝血管瘤患者最关心的问题，下面谈一点个人的粗浅看法。 （1）必须经加强CT确诊，若CT仍确诊为血管瘤，那么可进行如下诊断。 （2）病人若同时存在肝硬化、乙肝、AFP阳性，那么是肝癌的可能性更大，必须密切注视。 （3）肝癌大部分生长迅猛，一个月内就可成倍甚至数倍地增长，就是极个别增长缓慢者，一个月内也会有30%以上的增长，而肝血管瘤增长缓慢，绝大部分肝血管瘤一年内体积都不会出现增长。所以，病人被确诊为肝血管瘤后，一年内自己仍要积极复查，一般复查可这样安排（复查用B超即可）治疗：1)手术治疗：肝血管瘤的手术关键是如何控制术中出血。尤其是巨大和多发的肝血管瘤，手术时应作好充分准备。(2) 微波治疗：应用微波手术刀或针状电极行肝血管瘤的切除已开始见于临床。微波可使被照射部位组织细胞内水分子运动而产生热能,使血液凝固,对3cm以下的血管产生永久性血栓止血。在行血管瘤切除时可在瘤体旁肝组织作圆锥凝固,然后楔状切除这样几乎不出血。(3)肝动脉栓塞治疗：肝动脉栓塞治疗与肝动脉结扎一样,实际上是肝脏的去动脉化,一种是在手术中直视下,自胃网膜右动脉插管到肝固有动脉,然后再插入肝左（右）动脉,注入栓塞剂。一种是先作腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,了解供应瘤体的血管支,然后按Seldinger氏操作方法做超选择性插管术进入肝左（右）动脉或阻断健侧肝动脉,在X透视下通过导管缓慢注入栓塞剂,并防止逆流而损害其他脏器,对病变广泛不能手术者,在第一次栓塞注意保留肝总动脉, 可重复插管栓塞,腹腔动脉造影观察治疗效果,对肝脏广泛区域的栓塞应预防性给予抗菌素10天,以防感染。肝动脉栓塞的并发症有如下表现：可引起暂时性发烧、右上腹痛疼、恶心呕吐,个别患者可出现腹水、这些与瘤体、栓塞后缺血梗死有关。也可能成胫前动脉栓塞和足部坏疽栓塞后肝功能损害表现在GPT、 LDH、胆红质的一过性升高,血清白蛋白合成延缓。造影剂过敏亦偶见到。需要注意的是，肝动脉栓塞治疗应严格选择病人。主要适用于手术、放疗均有一定难度的婴幼儿肝血管瘤。要根据动脉造影定位,应用超选择导管技术插至需治疗的瘤体的供应血管周围支,而不是插至近侧主干,这样可降低各类并发症的出现。

肝硬化是一种严重影响人类身体健康和寿命的慢性疾病，日常生活中如果饮食不当，会阻碍患者的康复，或者加重病情，那么肝硬化病人饮食宜与忌是什么呢？患者要禁忌不宜消化的食物，禁忌刺激性食品，禁忌坚硬的干果等。一、肝硬化病人饮食忌◆ 刺激品：浓咖啡、大蒜等。◆ 硬、干果：花生、核桃、杏仁、榛子等。◆ 高脂肪饮食：油炸食品、肥肉、猪油。◆ 调味品：胡椒、辣椒等。◆ 含酒精饮料。◆ 豆类：干炒豆类。◆ 果类：杨梅及未列人可食之果类。◆ 不易消化之谷类，如高粱。二、肝硬化病人饮食宜◆ 果类：新鲜水果如西瓜、香蕉、柑橘、番茄等可以食用，必要时可食用果汁。◆ 乳类：牛奶、羊奶、奶酪。◆ 豆类：豆浆、豆腐。◆ 谷类：米饭、粥。◆ 蔬菜：除洋葱、韭菜等有刺激的菜外，一般蔬菜均可食用，但不宜生食。食道静脉曲张者可食用菜泥。◆ 糖果：可以食用。◆ 饮料：少量绿茶、咖啡、可可，宜淡。◆ 麦类：馒头、面包、蛋糕、面条。◆ 肉类：牛肉、瘦猪肉、鸡肉、鱼肉、虾及其他不太油腻的肉食。肝硬化病人饮食宜与忌对患者的早日康复具有重要意义，另外患者吃的食物要以软、烂、易消化为宜，进食时要细嚼慢咽。如伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、香蕉之类的食物，以保持大便通畅减少氨的积聚，防止肝昏迷。

肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。由于根治切除术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，乃以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期免疫抑制剂的应用，病人常死于复发。对发展中国家而方，由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

2023年4月，欧洲血管外科学会（ESVS）发布了首版血管疾病抗血栓治疗的临床实践指南。这是第一个专门针对抗血栓治疗的指南。该指南的目的是帮助医生和患者选择最佳的抗血栓策略。本指南共78条推荐。以下推荐采用chatGPT翻译，并经本人逐条核对修改。如有不当之处，敬请斧正。内容比较多，我将这78条推荐分为大部分：一、抗凝治疗的出血风险评估；二、颈动脉狭窄的抗栓策略；三、上肢和内脏动脉的抗栓策略；四、下肢动脉疾病的抗栓策略；五、动脉瘤的抗栓策略；六、动脉夹层的抗栓策略；七、动静脉内瘘的抗栓策略；八、肾功能不全患者的抗栓策略；九：其他特殊情况的抗栓策略；十、静脉血栓的抗栓策略。以供参阅。