黄文新医生的科普号

一直以来，医生都认为头晕的第一个发病原因是颈椎病，或者椎动脉供血不足，其实这两个诊断都是一个意思。只不过后一个诊断把前面的一个诊断的病因具体化了，在以前在教科书上也一直有一个颈椎病的分型椎动脉型，而且直接的症状就是头晕。 那么颈椎病的具体表现有哪些呢？据的脊柱外科医生会说的很明白。第一，是上肢的麻木无力感，第二是下肢的无力感，甚至脚像棉絮一样的感觉，第三是头部肌肉僵硬，颈性头痛比较少见 2017版我国的多学科专家达成的共识：颈椎病不会引起头晕。即使有也非常罕见，在中国报道也不及十例。 在临床工作中，经常碰到头晕病人，带着片子来找我，说医生我这上面有颈椎病甚至椎间盘突出，而且我抬头时低头时也会晕啊。我说虽然你有颈椎病，当不能与你的头晕划等号，做一个简单的事业试验，你的头和身体的位置保持不变，你起床，你躺下或者在床上翻身，是不是也会出现眩晕的感觉？病人总是肯定回答，我说你眩晕与位置有关与颈椎病无关。所以你的病是良性阵发性位置性眩晕，俗称耳石症。 我国的眩晕临床实践中，因为没有专门的头晕眩晕专科及专业人才，当成颈椎病的误诊率非常高。 一些眩晕的文献介绍，耳石症的眩晕占到40%，其实在本人的临床实例中，耳石症占到眩晕的90%以上。很多一部分是是不典型耳石症。而且表现多样化，患者以头昏，眩晕，恶心呕吐，行走不稳，心悸心慌等多种原因就诊。 耳石症的治疗目前以复位治疗为主，药物理疗牵引均无效。有一些人会反问那我上次治疗不就好了。我说轻度的耳石症有治愈的可能，如果好了，只是说你比较幸运，下一次同样的治疗方法，可能就不行了。但确诊耳石症，要进行科学的复位治疗

难复性耳石症，目前还只是少数耳石复位医师提出的一种想法。具体情况是耳石症明确诊断，变位试验时可出现特征性眼震，但复位效果不佳，患者存在持续的头昏感、偶尔变动头位时出现晃动感。多可由天旋地转的眩晕经复位后，旋转感消失转成此种状态，也可从未经复位逐渐转成。可以从几个方向考虑：一、耳石症是明确诊断的，中间没有出现过其他引起眩晕的疾病，诊断成立。二、耳石粘附在半规管中、有小幅度逛量，所以造成轻度头晕，无眩晕。三、耳石粘附在壶腹嵴，嵴帽型耳石症本身较难复位，需耐心多复。四、壶腹近侧管石，耳石是活动的、但活动方向与管石型耳石相反，且活动度小。五、颈肩肌膜炎（眩晕久的患者不自主被动影响颈部肌肉造成肌肉紧张水肿、影响本体感觉）六、焦虑抑郁状态，或慢性主观性头晕。病久了，心理状态差造成。

失眠是一种持续相当时间的睡眠质和或量令人不满意的状况。各个年龄层次的人都有可能失眠，而以中青年和老年人失眠最为严重，因为中青年人各种压力最大，首先是心理压力很重，社会竞争激烈，生活节奏加快，以及工作或生活中所遇到的各种不顺心的事或看不贯的事，都有可能导致失眠。而导致老年人的失眠的原因不同与中青年人，退休后，原先的生活节奏发作了改变，地位也有很大的改变，或与家人对某些事的看法或处理方式不一等等，如果不能应尽快适应并形成新的生活模式，调整好心态，就可能因此而引起精神与心理方面的某些障碍，导致失眠，另外，或伴有高血压、脑梗塞、脑出血、冠心病等心脑血管疾病、呼吸系统疾病，大便不通畅等消化系统疾病，以及其他退行性颈椎病、脊椎病、类风湿性关节炎、肢体麻木、震颤麻痹等疾病，可因为疾病本身或伴有症状而影响睡眠，或加重了失眠。失眠使人精力不足，精神萎靡，注意力不集中，情绪低沉，并影响到人的学习和工作。长期失眠使人感受能力降低，记忆力减退，思维的灵活性降低。失眠对人的心理影响程度取决于失眠患者的心理状态和对失眠的认识态度。有人虽然患有严重的失眠，但精神状态很正常，白天该干啥就干啥，有的人即使偶尔失眠，却可导致头昏脑胀，精神萎靡，无精打采。引起失眠原因有多种，常见的：1.心理因素：它可以占到失眠患者的60-80%。生活和工作中的各种不愉快事件都可以造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠。另外失眠症患者常常对健康要求过高，过分关注，或做事过于认真。心理因素又可以引起失眠，反过来，失眠又能影响到人的心理。2.在心理因素中还有一些心理误区值得注意：首先是害怕心理，许多慢性失眠患者都有这种感觉，晚上即将要睡觉或晚上一上床就总担心今天是否能睡好，或是想尽力让自己很快入睡，但事与愿违，越想睡越不入睡，越不入睡越着急，如此形成恶性循环，一夜折腾，瞪眼到天亮。 3.环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。4.睡眠节律的改变：夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化。5.生理因素：饥饿、疲劳、兴奋、紧张等。6.药物和食物因素：酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状；7.精神因素：各类精神疾病大多伴有睡眠障碍，失眠可以是精神症状的一部分。8.各种躯体疾病。如心脑血管疾病、呼吸系统疾病，消化系统疾病等等。失眠的表现入睡困难、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感到疲劳或缺乏清醒感、白天困倦思睡等。在失眠者中，以入睡困难最多见，其次是睡眠浅和早醒，有些表现为睡眠感觉缺乏，通常以上情况并存。对失眠产生越来越多的恐惧和害怕，以及对失眠所致后果的过分担心，使者常常陷入一种恶性循环，久治不愈。睡眠时，紧张、焦虑、担心更加明显，清晨感到身心憔悴、疲乏无力。常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心则越来越小。或服用药物治疗时，某天出现胃稍有不适、食欲不好、口干口苦等症状，就感到害怕、恐惧或担心药物的不良反应等等，一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳等。失眠的治疗1. 首先，不要紧张。失眠是可以治疗的，不要灰心，要有信心。2. 尽可能地弄清楚导致失眠的原因、特点和规律，调整和改善睡眠的环境，培养良好的生活习惯。3. 心理支持：要妥善处理生活和工作中的矛盾，理解睡眠是一种自然地生理过程，消除对失眠的焦虑和恐惧。4. 目前心理或精神因素失眠的原因之一，如：入睡是否困难？是否多梦？是否睡眠浅、一有动静就醒？是否一到睡眠时就害怕失眠？是否总担心什么事？是否做什么事都追求完美？是否经常感到心烦？是否易激动或紧张？爱想事或琢磨事？是否情绪低落？是否兴趣降低？是否有恐惧或害怕感？是否易受惊吓？是否有委屈感或想哭？记忆力是否减退？注意力是否不易集中？如果有其中一些症状，那么您可能具有一些焦虑或抑郁的症状，处于焦虑和抑郁状态，不用害怕，并不是说您患有抑郁症或焦虑症，而是处于这么个状态。自己要调整好自己心态，学会放松，当然，说起容易，做起难，自己要有信心， 告诉患者这点非常重要，甚至比服用药物治疗更重要。5. 行为治疗：生物反馈、自我催眠等治疗方法可以改善睡眠前的紧张状态。6. 药物治疗：对不能自己调整好自己心态或心情的失眠。可以药物治疗。7. 中药治疗：可以通过中医辨证服用中药治疗，可以是中成药或汤药，本人认为，最好是中药汤药的效果好，因为中医诊断需要望、闻、问、切（即中医辨证），根据不同的症候来开处方的，并需要根据症候变化随时调整用药，而中成药的处分是固定的，不能因为不能根据症候变化随时调整用药，当然了，有些失眠服用中成药也可能有效，因人而异。如果不想自己煎药，目前可以服用中药颗粒剂，就像感冒冲剂一样用开水冲服即可，效果与与自己煎的中药效果差不多，但价格较高。8. 催眠药物：本人认为，如果中药治疗不能完全控制住或效果不明显的，可以服用催眠药物。催眠药物可以作为辅助治疗手段，但应该避免药物依赖的形成。一般选择半衰期短、副作用和依赖性较少的抗焦虑和镇静催眠药物。睡前服用，疗程1-2周 为宜。对继发性失眠者以治疗原发性疾病为主，镇静催眠药物为辅。9. 抗焦虑抑郁的药物治疗：如果中药治疗不能完全控制住或效果不明显的，或需要长期服用催眠药物的人，或伴有焦虑抑郁症状和体征的人，可以服用抗焦虑抑郁的药物治疗。可能有人对抗焦虑抑郁的药物有较多的担心，害怕药物有成瘾性，需要长期服用，或损害肝肾功能。是药有三分毒，如果真患病，那么需要服用药物时，也应该服用药物治疗，药物可能有不良反应，但并不是人人服用药物，都会有不良反应，损害肝肾功能，应该具体问题具体分析，大部分人服用药物是起到治疗效果，而不要出现不良反应，损害肝肾功能，因人而异，如果出现不良反应，可以马上停药，停药后不良反应会消失的，不要紧张或害怕。抗焦虑和抑郁的药物起效都很慢，一般没有药物依赖性，需要二周到四周才开始起效，需要服用时间较长，当症状完全消失，还需要维持一段时间，然后逐渐、缓慢地减药，最后完全停药，不要马上停药。

很多人都有过头晕的感觉，头晕和眩晕是不是一回事? 在医学上广义的眩晕概念包括了头晕，但我们一般意义上所说的眩晕和头晕有一定区别。 眩晕是指病人发病时感到天旋地转，如坐舟车，可以是觉得自己在转、晃动或者向某个方向倾倒，也可以感觉周围的物体在转或者要倒的感觉。发病时两眼紧闭，双手握床，惟恐从床上摔下来，伴恶心呕吐，严重时口吐苦水，腹痛腹泻，面色苍白出冷汗等。症状虽严重，但病人意识清醒，有些病人也可感到周围景物左右摆动，或上下浮动，以上症状称为眩晕，它是内耳疾病所特有的症状。头晕是指病人发病时感觉到头昏脑胀的感觉。比如，高血压病人发病时的感觉、睡眠不足及饮酒过量的头昏沉沉的感觉等应称之为头晕;而那些久蹲、久坐突然站起感到双眼发黑，眼冒金花，站立不稳或某种原因导致短暂意识丧失，突然摔倒等，这也不是眩晕而是晕厥。无论是头晕或是晕厥都是由各种与中枢神经系统相关的疾病引起，与内耳性眩晕有本质的区别。头晕一般是由全身性疾病造成的。哪些问题可以引起眩晕或头晕？引起眩晕的疾病种类很多，大约有上百种病可以引起眩晕，不同疾病的原因也是不一样的。人之所以感觉晕，归根结底是平衡遭到破坏，而维持平衡需要人的前庭系统、视觉系统和深感觉系统共同参与，其中哪个系统出了毛病都可以引起晕。因此，按照病变部位的不同，首先分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，前者占了眩晕的大多数，又可以分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕两大类。中枢性眩晕是由脑组织、脑神经疾病引起，比如听神经瘤、脑血管病变等，约占眩晕病人总数的30%。周围性眩晕约占70%，多数周围性眩晕与五官科疾病有关，发作时多伴有耳蜗症状(如听力的改变、耳鸣等)和恶心、呕吐、出冷汗等植物神经系统症状。部分疾病可呈反复发作性眩晕，且能自行缓解。常见的引起眩晕的疾病有：1.心因性或者神经官能症：因为紧张、睡眠不好、情绪因素作祟，有些人会无缘无故就晕起来。这种晕不会很厉害，通常过一阵子就会自己恢复，但有时也会持续大半天。 2.良性阵发性位置性眩晕：前庭耳石器的耳石由于某些原因脱落掉到敏感区产生不良刺激也引起眩晕，医学上称为良性阵发性位置性眩晕。 3.全身性疾病：高血压、糖尿病、气喘的病人，也常常眩晕;有时服用抗高血压或治糖尿病药物的病人，因药物过量，造成血压或血糖过低，亦会引起眩晕。某些心脏方面的问题如严重的心律失常、心肌缺血、心功能衰竭也可以导致眩晕。 4.脑血管疾病：脑梗塞或脑缺血造成供应前庭器官、前庭中枢的血液不足，脑出血压迫脑干、小脑的前庭中枢都可以导致眩晕。 5.梅尼尔氏病：病人常眩晕数小时至一天以上，且伴有耳鸣和听力减退、眼震。它的病理变化是内耳“内淋巴系统积水”，但真正的机制仍不清楚。许多医生杷所有的眩晕都归于此病，事实上它的诊断须要听力检查和长期病史的观察才能下诊断。 6.前庭神经炎：常常都在感冒后不久，突然发生很厉害的眩晕、呕吐。病人的听力正常，神智清醒，但就是眩晕很厉害，躺在床上不敢动，伴剧烈眼振，这种眩晕常持续十天左右然后恢复正常。 7.慢性中耳炎的并发症：慢性中耳炎，尤其是并发胆脂瘤的病人，有时半规管受到破坏，造成“迷路滻管”而眩晕，所以慢性中耳炎应积极治疗，避免并发症。 8.脑部肿瘤及脑部外伤：常见的肿瘤是长在小脑间的听神经瘤和长在脑干的肿瘤，病人可能有单侧听力障碍、头痛、眩晕。此外，车祸或其他脑部外伤的病人，亦会眩晕。 9.耳性梅毒：有不少眩晕的病人，虽然没有明显的梅毒症状，但是检查结果却显示有阳性的梅毒血清反应。此种病是指梅毒的病变进入内耳，造成眩晕、听力损失及耳鸣等症状。10．眼科疾病：有的病人有屈光不正（远视、近视）或散光等眼科问题，长时间看书、看电视的时候因为视觉原因常常感觉头晕。11．深感觉障碍：一般在走路的时候感觉头晕、走不稳，觉得脚下深一脚浅一脚的，尤其在光线不好的地方更明显，这是因为深感觉减退以后，自己不知道自己迈出去的步子有多大，退抬的多高，运动的角度方向是什么。

刚准备起床或躺下，却突然感到天在动、床在转，甚至感到恶心、想呕吐，第一次有这样遭遇的人往往会被吓坏了，急忙让家人打120！安庆中医院眩晕专病门诊黄文新介绍说，如果静止不动后眩晕在十几秒内缓解，那这种症状是由“耳石症”引起的可能性比较大，患者不用惊慌！ 耳石症好发于中老年女性、但有年轻化趋势、我有2例病人只有三十岁 很多读者对“耳石症”这个病名还比较陌生，猜测会不会与“耳屎”有关，或是“耳朵里的结石”？ 耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕。内耳耳石器内有一层耳石膜，耳石膜上黏附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，耳石因致病因素而脱落，在内耳内淋巴的液体里游动，并且进入半规管，当人体头位发生变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体流动，刺激半规管毛细胞，导致人会眩晕。 是什么原因导致耳石症？ 目前，耳石症的确切发病因素仍不明确，可为一孤立的特发症状，亦可能由下列因素引发，其中原发性的耳石症占50—70%，与年龄增大、耳迷路发生老化或退行性变有关，也与因动脉硬化、高血压、糖尿病等因素导致内耳供血不足有关，这些因素都会导致耳石脱落。此外，头外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、偏头痛、内耳手术、骨质疏松症也可能引起继发性脱落。任何年龄的人，甚至儿童都可能患上耳石症，不过临床上最多见的病例还是中年女性。 眩晕多数1分钟内可缓解 如何知道自己的眩晕是由耳石症引起的呢？ 耳石症引起的眩晕与其他原因如颈椎病引起的头晕在症状上有所不同。耳石症引起的眩晕多与姿势的突然改变有关，如起床、躺下或翻身时，如果患者静止不动后眩晕多可在一分钟内缓解。不过在眩晕停止后，仍可能有走路时头重脚轻的感觉，就像喝醉酒后的感觉，这种感觉可能会持续数小时或数天。 如果患者家属在身边，可以在眩晕发生时观察患者的眼睛，如果有明显的“眼震”（瞳孔会不停地转动），则耳石症的可能性比较大。医生对耳石症的诊断并不难，经过详细的询问病史后，再让患者坐在床上做一些姿势的变化，如从坐姿迅速变位卧姿，平躺时转动头位等，同时观察其是否有眼震——这叫做“变位试验及翻转实验”，医生即通过位置和眼震方向可快速诊断耳石症。几乎不用任何仪器检查 如果症状多样，医生可能给患者开具听功能、前庭功能、影像学等一系列检查，排除是否同时合并其他相关疾病。 多数人手法复位即可 耳石症是一种良性疾病，对身体健康并没有什么损害，一般是可自愈的。有部分患者会在早上起床时反复发作，给生活带来较大困扰，则建议到医院就医。 在诊断明确后，医生会为患者进行手法复位，手法复位十穴位按摩是目前治疗耳石症唯一有效的方法。手法复位的原理是通过头部姿势的改变，让耳石顺利回到它原本所在位置。通常患者眩晕的症状会立即消失，有立竿见影的效果。对于年龄较大的患者，有时医生会开具一些改善内耳微循环的药物作为辅助治疗。 安庆市中医院眩晕门诊黄大夫 电话预约13155562103

一、明确管石症与嵴帽结石症 管石症是Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象所提出的概念，指各种原因导致耳石脱落聚集于半规管近壶腹部，当行变位试验时，由于耳石受到重力的作用，向离壶腹的方向移动时，而形成内淋巴液向嵴顶方向的移位，从而牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，从而引起眩晕及眼震。如下图所示。 图1所示：行变位试验时，由于耳石受到重力的作用，向离壶腹的方向移动时，而形成内淋巴液向嵴顶方向的移位，从而牵拉壶腹嵴 壶腹嵴顶结石症学说，由Schuknecht于1969年首次提出，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶部，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴顶对重力作用的异常感知，而引起眩晕，如下图2所示。 图2：管石症与嵴帽结石症在半规管内的解剖示意图，及其对壶腹部的牵拉作用。游离耳石的拉力作用（F2）大于粘附耳石的重力作用（F1） 由于管石症的游离耳石的拉力与嵴帽结石症的粘附耳石的重力对壶腹部的作用不同， 游离耳石的拉力作用大于粘附耳石的重力作用，因此管石症与嵴帽结石症表现出不同的临床特征，对于上半规管和后半规管，两者的眼震形式相同，但眼震的时间、速度和幅度等表现出不同的差异，如下图表1所示。 图3： 管石症与嵴帽结石症的眼震特点的比较 但是对于水平半规管来说，管结石症在双侧变位检查中均可诱发 向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间；如左侧水平半规管管结石症，在行左侧Roll试验时，出现水平向地性眼震；行右侧Roll试验时，可出现水平离地性眼震。如果是左侧水平半规管嵴帽结石症，则在行左侧Roll变位试验检查时出现离地性水平眼震；行右侧Roll试验时，可出现水平离地性眼震，眼震持续时间≥1 m in。 在明确了管石症与嵴帽结石症后，可以指导临床医生选择相应的复位方法，如对左侧水平半规管行Roll试验时，出现水平（向左）向地性的眼震时，考虑左侧水平半规管管石症，则选择Babecue复位法；如行左侧水平半规管Roll试验时出现水平（向右）背地性的眼震时，考虑为左侧水平半规管嵴帽结石症，在进行复位治疗时，首先应选择Vannucchi或Gufoni 疗法，将其转变为管石症后，再选择Babecue复位法。因此在临床上应密切关注眼震的变化形式，及时调整相应的复位方法。 图4：水平半规管管结石症，行右侧Roll试验时，如：出现水平向右（向地性）的眼震，诊断为管石症；如：出现水平向左（离地性）的眼震，诊断为嵴帽结石症 二、双侧变位试验时，均出现眩晕及眼震，该如何明确诊断 临床上，常遇到部分患者，在行双侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均出现眩晕及眼震，那么对于此类不典型的眼震患者，又该如何进行耳石症侧别的诊断呢？根据Eward第一定律及前庭-半规管的解剖生理学特点所描述的：诱发性眼震，总是发生在刺激半规管的平面和内淋巴流动的方向上；在水平（或后）半规管，内淋巴向壶腹流动时引起较强的反应（眼震或头部运动），眼震朝向受刺激侧；而内淋巴离壶腹流动时引起较弱的反应，反应的强弱之比2:1，此时眼震背向受刺激侧。在上半规管，内淋巴离壶腹流动时引起较强的反应，此时眼震背向受刺激侧；向壶腹流动时引起较弱的反应，眼震朝向受刺激侧。如下图所示，当头向转左时，惯性的作用，引起半规管的内淋巴液朝向壶腹部运动（向右运动），引起壶腹部受刺激，引起较强的反应，此时出现眼震的慢向向右移动，在慢相后，出现朝向受刺激侧（左侧）的快相眼震。【备注：快相为代偿性恢复注视位的运动，通常以快相作为眼球的运动方向】 图5：当头向转左时，惯性的作用，引起半规管的内淋巴液朝向壶腹部运动（向右运动，如箭头方向所示），引起壶腹部受刺激，根据Eward第一定律，朝向壶腹部运动，引起较强的反应，此时出现眼震的慢向向右移动，在慢相后，出现朝向受刺激侧（左侧）的快相眼震 因此，在临床上根据Eward定律，当双侧均出现眩晕及眼震时，以眼震或眩晕较强一侧考虑为其患侧，从而选择相应的复位方法。 三、变位试验无眩晕及眼震的诊断及复位 在临床上，也常常遇到部分患者就诊时主诉体位变化后眩晕或平卧起床时出现短暂眩晕；就诊时反复行双侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均无眩晕及眼震出现；但在变位试验结束后的直立体位时出现明显的眩晕发作，持续半分钟至1分钟缓解，目前有学者提出，将此类患者定义为主观性良性阵发性位置性眩晕。临床医生遇到此类患者，不应该盲目排除其耳石症的诊断；由于不能明确其耳石症的侧别，考虑到后半规管耳石症的高发病率，因此在临床上笔者常尝试性地选择双侧的后半规管进行多次的Epley的复位治疗，大部分获得满意的疗效。国内外目前也有相关的文献报道支持：在不能明确哪侧半规管耳石症的情况下，建议尝试性行双侧后半规管的复位，同时嘱患者复位后随诊，观察复位效果，必要时及时调整复位方法。另外，对于该类患者，还应该多询问病史，结合其临床表现，做出综合考虑，如：1. 询问患者既往有无耳石症的发病史，发病的侧别，此次复发，很可能是之前半规管耳石症再发；2. 询问出现眩晕时的体位，如朝右侧翻身时出现眩晕，则要考虑右侧半规管耳石症的可能性大，右侧转头时出现眩晕，则要考虑右侧水平半规管耳石症的可能性大；3. 结合患者的耳部症状，如患者一侧突发性耳聋，或感一侧耳闷胀及不适感等情况时，则考虑为该侧的耳石症可能；4. 另外，可以进行一些辅助的前庭功能相关的检查，如cVEMP和oVEMP检查，进行双侧幅值和引出率的比较，进行综合判断。在选择尝试性的复位后，应随访患者的上述症状的改善情况，我们一般是嘱患者进行第二次的耳石复位治疗，评估疗效。 四、多个半规管耳石症的诊断及复位 在临床上遇到多个半规管同时并发耳石症的患者，如在行左侧的Dix-Hallpike或Roll试验时，均出现明显的眩晕及眼震，则考虑为复合性半规管耳石症。那么针对该患者，我们建议可以同时行相应半规管的耳石复位治疗；但是对于部分眩晕呕吐较重的患者，可能一次无法耐受几个半规管的同时复位治疗，则可以考虑先行眩晕及眼震较强的那个半规管进行耳石复位。 五、重视复位过程中，耳石移位的问题 临床实践证明在复位过程中或复位后常常会遇到一些患者，出现眼震方向的改变，遇到此种情况，临床医生应该及时的思考可能的耳石移位，即从原来的半规管移位到同侧的别的半规管内，目前文献报道复位过程中耳石移位的发生率在8%左右。如初次行左侧的Dix-Hallpike时，出现顺钟向向地性（上跳性）眼震时，诊断为左侧的后半规管耳石症，当行多次的Epley复位后，仍感眩晕或仍持续出现体位变化后眩晕症状；当再次行Dix-Hallpike时，发现其眼震形式转变为水平性或扭转背地性眼震时，则考虑之前的后半规管内的耳石可能移位至同侧的水平半规管或上半规管内。因此临床医生在实践中，在每次复位的过程中都应该密切关注患者的眼震表现；同时在下次复诊时应再次行该侧的Dix-Hallpike和Roll试验，从而及时发现可能的耳石移位情况，及时调整复位方法，使患者更准、更快、更好的获得治疗效果。 总之，对于不典型耳石症的诊断、复位方法的选择、及复位过程中手法的及时调整，需要临床医生具有较为丰富的理论与临床反复多次实践方能胜任。在后期微信内容中，我们将为大家进一步介绍耳石症复位后的相关护理及残余头晕症状的原因分析及处理策略。 ·END·

误区：我们常拒绝探讨心理障碍对躯体的影响 2015-07-07全科医学周刊观点 “双心”问题离我们有多远？ 作者：赵鑫 “双心”概念推广中遇到的最大问题是什么？ 上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科毛家亮教授：更多时候在临床上，由于患者对心理障碍的病耻感，医生对遗漏躯体疾病的恐惧感，两者都往往会不自觉地拒绝讨论心理障碍对我们躯体造成的影响，而更愿意从躯体疾病来解释患者存在的躯体不适症状。但问题是心理障碍不仅仅只会引起情绪方面的问题，还会造成各种各样躯体上的不适，这就是心理障碍的躯体化问题。 尤其是经过临床上大量的各种实验室检查，当某些实验室检查出的似是而非异常时，心理因素更容易被忽视，再加上心理障碍目前还没有像其他疾病那样具有有效的实验室检测手段，更使得心理障碍不易得到识别和正确治疗。 因此，医生在接诊这类有心理疾患的患者时，常常会觉得如坠迷雾之中，从而导致误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧的案例屡见不鲜。 此外，引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如医生片面地根据心电图的一些似是而非的表现，加上临床非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状，或检查有良性早搏等心律失常, 便轻易做出“冠心病”或“心功能不全”等诊断。这类患者本身就非常容易担忧，这样的结论会更容易加重患者的心理障碍，使患者的症状迁延不愈。 为什么近年在临床上开始强调“双心”诊疗模式？ 毛家亮教授：每一种疾病的产生都有时代的背景。30年前，心血管内科病房见到的主要疾病是风湿性心脏病以及慢性阻塞性肺疾病和肺气肿引起的肺心病。随着人们生活水平的提高，这两种疾病逐渐消失在我们的视线中，代之而来的是冠状动脉硬化性心脏病在迅猛增多。 随着社会的快速变迁，生活节奏加快，人们面临的压力越来越大，心理障碍正在成为21世纪影响人类健康的重要疾病，这是人类所面临的新一轮疾病的挑战。可以说不仅在心内科，在综合医院许多科室，在任何时候我们都可以看到那些心理障碍患者反复就医、反复检查，却得不到及时正确的识别和有效的治疗，饱受经济和病痛的双重折磨，同时也造成了医疗资源的很大浪费。 据统计仅有30%心理障碍患者在心理咨询专科就诊，而高达70%的心理障碍患者就诊于社区卫生服务中心或综合医院，致使社区卫生服务中心及综合医院就诊的患者中有高达1/3为心理障碍患者，社区卫生服务中心以及综合医院逐渐变成了心理障碍诊治的主战场。这也就可以解释为什么心理障碍仅仅让精神专科医生去识别和干预是远远不够的，也是不现实的。 此外，由于传统生物医学模式的影响，在社区卫生服务中心及综合医院的诊疗工作中，心理障碍的识别和治疗并没有引起医生足够的重视，同时，虽然心理障碍患者在综合医院大量存在，但目前的指南和政策法规也没有要求非心理专科医生有义务识别和处理这类患者，从而造成“双心”并未为广大医生所熟知。 所以加强“双心”在社区卫生服务中心或综合医院普及是我们面临的紧迫问题。 （摘自《中国医学论坛报·全科医学周刊》2012年2月14日04版，转载请注明出处）

晕厥的鉴别诊断 晕厥 晕厥是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征，其特点为突然发作(少数患者有前驱症状)、意识丧失时间短(一般1～2 min,罕有>30 min)、常不能保持原有姿势而跌倒、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后无特殊不适,或仅有短暂而轻微的头晕、乏力、肢软等症状。晕厥是临床上一种常见的急症，多需要紧急处理。然而，由于其病因非常复杂，常难以在短时间内作出准确判断。对于疑似晕厥的患者需注意以下几个方面。 1 判断患者症状是否为晕厥 询问患者病史对于初步判断病情至关重要。晕厥患者常表现为不明原因的倒下或短暂的黑朦等，但有些患者因发生一过性记忆丧失而不能准确叙述病情，此时向目击者了解情况可以获得有价值的线索。 问诊的内容包括何时出现身体不适？是否受到视觉、声音和气味影响？是不能自控的跌倒还是因自觉不适而主动的躺在地上？何时恢复正常？症状发作后自我感觉如何？跌倒过程中是否受伤？大小便是否失禁？周围是否有目击者？持续时间多长？意识不清时是否有肢体抽动？等等。 仅凭意识丧失不能简单认定为晕厥，因为引起意识丧失的原因很多，此时需要对患者病情进行初步的鉴别诊断。首先需要鉴别的是癫痫，这两种疾病常常具有相似的表现，但其处理方法明显不同。如果出现包括整个四肢在内的阵发性肌肉抽动，持续时间超过15秒，此种情况可能为癫痫。反之，如果患者表现为短暂而不规则的四肢远端肌肉抽动可能由脑部缺氧所引起。如果抽搐发生后意识障碍持续时间超过5-10分钟，此时也可能为癫痫发作。患者意识清楚后或通过其家人询问既往有无癫痫病史可能有助于作出诊断。老年患者由于体力减退或肢体运动功能障碍更易发生跌倒，在无目击者的情况下，诊断晕厥应该更为慎重。另一方面，即使老年患者否认跌倒史也不能排除晕厥，因为老年患者往往对病史记忆不清，可能不能准确描述病情经过，此时需要对患者进行全面的分析并努力通过目击者了解更多情况。良性的体位性眩晕同样可引起跌倒伴意识丧失，如果出现此情况应请眼科、耳鼻喉科及神经科医生进行仔细的检查，以明确诊断。 2 晕厥原因的鉴别 根据晕厥的发病机制可将其分为多种类型，如心源性晕厥、神经源性晕厥、血管迷走性晕厥等等，通过详细了解患者病史及进行必要的体格检查和物理检查有助于明确诊断。询问病史时要了解患者是否存在心脏结构性疾病例如瓣膜病，是否有心肌缺血和心肌梗死病史、遗传性心脏病史、癫痫病史等。 体格检查要细致且全面。首先检查脉搏是否异常，节律是否规整，频率是否正常。随后测量动脉血压，并排除直立性低血压：先在平卧10分钟后测量血压，然后取站立位，并每隔3分钟测一次血压，如果收缩压下降20mmHg,或收缩压< 90 mmHg，或舒张压下降10mmHg，常提示为直立性低血压。心脏听诊出现心脏瓣膜音及第三心音等异常心音，有助于确定患者存在器质性心脏病，此时出现心源性晕厥的可能性比较大。如果曾反复发生眩晕症状，可行Dix-Hallpike试验以判定是否为良性发作性眩晕。该试验的操作方法为：令患者坐于检查台上，在检查者帮助下使其迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，若头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震强烈提示为良性发作性眩晕。此类患者需要请耳鼻喉科医生诊治。 心电图检查对于查找晕厥的原因具有重要价值，藉此可以发现严重心动过缓（3秒）、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速等可能诱发晕厥的心律失常，还有助于诊断冠心病心肌梗死、预激综合征、长QT间期综合征、Brugada综合征等引起晕厥的心脏疾病。24小时或48小时动态心电图或植入式心电监测器对于明确诊断具有更大价值。对于偶发晕厥的患者，动态心电监测往往不能提供有意义的信息。年轻患者中血管迷走性晕厥最为常见，进行倾斜试验有助于确诊。

在门诊工作中经常遇到一些主诉胸闷的患者，自述胸闷反复发作，难以好转，天天都在难受中渡过，但是相关检查却没有发现与之相符的阳性结果，或者患者有心血管疾病，但是自我描述的症状与疾病的病情程度不吻合，这时我们就要考虑患者是否存在心理障碍，先看两个实例。案例一，李某，男，42岁，从事外贸工作。患者近日加班，烦心事较多，经常感觉疲劳，夜间少寐，食欲不振，自认为是亚健康状态，去中医处调理，稍有好转。2月前因工作压力陡增，而出现胸闷，每次持续几分钟到几十分钟不等，特别是在人多、通风不良的环境易发，自己怀疑患了“冠心病”，到医院检查心电图，24小时动态心电图，平板运动试验，心脏超声等，均未提示心肌缺血，医生告知患者不支持冠心病，建议改变生活方式，劳逸结合，给予谷维素，复方丹参滴丸对症治疗。患者心情放松后胸闷发作次数减少，睡眠好转。2周前因工作与同事争执后又出现胸闷，而且伴有心前区隐痛，服用丹参滴丸效果不明显，又去一家医院重复了上述检查，并要求做了冠脉CTA，除了动态心电图提示存在心率偏快时有部分S-T段改变，其余检查都没有发现异常，建议患者到双心门诊（心脏病合并心理障碍门诊）就诊，医生诊断患者存在“心脏神经官能症”，给予抗焦虑药物治疗，服药两周后胸闷症状缓解，未再发作，心情也开始好转，烦心的日子结束了，生活也变得美好起来。案例二，患者女性，66岁，退休人员。有高血压病史16年，长期口服厄贝沙坦、氨氯地平控制血压，血压维持在150-130/80-70mmHg，3年前“菲特台风”带来狂风暴雨，淹没了小区，致使家中进水，患者连续几天不能安睡，出现头晕、头胀、胸闷，自测血压186/115mmHg，自己有点不相信，又反复测量几次，结果血压越来越高，达到200/120mmHg，心烦气躁，胸闷欲长出气、或捶背后胸闷才能减轻，立即拨打120到医院急诊，检查心电图、心肌酶谱和肌钙蛋、电解质均正常，经静脉输液降压，血压下降至140/90mmHg，头晕、胸闷缓解后回家。此后担心血压升高，停止了一切社交活动，在家里频繁测量血压，半夜醒来也测，看到血压波动心情就急躁，反而影响了睡眠，这样一来血压更加不容易控制，头晕、胸闷反复发作，又担心自己患了“冠心病”，多次检查心电图均为窦性心律，无心肌缺血改变。近来频繁就诊于不同医院的心血管科，血压一波动就调整降压药物，先后用过替米沙坦、缬沙坦、左旋氨氯地平、利尿剂、β-受体阻滞剂、可乐定、珍菊降压片等药物，血压始终不能稳定，呈过山车一样忽高忽低，胸闷症状也随血压高低起伏，每次做的心血管相关检查均未异常，但是患者坚持认为自己的疾病没有查清楚，人也变得胆小怕事，易惊恐，潮热、汗出，体力不支，常感口干、口苦，相关检查排出了“糖尿病”“干燥综合症”，患者要求中西医结合治疗到我处就诊，根据患者的病史和诊治过程，我考虑患者“高血压合并了焦虑抑郁状态”，心理障碍是主因，单纯依靠降压药很难使血压稳定，建议患者恢复到以前的生活方式，进行心理疏导，给予信心，在合理降压的同时，口服抗焦虑、镇静安神的药物，1周后患者胸闷发作减少，血压趋于稳定，2周后胸闷未再发作，血压恢复到140-125/80-65mmHg，目前只服用两种降压药物就可以很好的控制血压。从上述实例中我们看出，心理因素是引起患者胸闷，血压波动，反复就诊，症状不能缓解的主要原因。研究表明，情绪激动、紧张可引起心率、呼吸加快，增加主观的呼吸困难，自觉呼吸费力，特别是在通风不畅的环境会出现胸闷、窒息的感觉，患者不自觉的增加呼吸力度和频率，从而加重了过度通气，呼吸负荷也随之增加，所以出现类似心肌缺血一样的胸闷如窒，患者以为发生了心绞痛，其实不然。焦虑、紧张导致患者躯体敏感性增高，肾素血管紧张素系统、交感神经系统激活，儿茶酚胺类物质阵发性分泌增加，引起血管收缩痉挛，致使血压居高不下，而针对心理障碍的治疗，效果马上显现。心理障碍引起的躯体不适往往表现为全身性，例如患者常因胸闷、心悸、心前区隐痛就诊于心内科，而心电图等相关检查与主诉不相符，甚至冠脉CTA、造影也无血管狭窄、斑块等冠心病的任何证据。有些患者是因腹胀、食欲不振、便秘与腹泻交替、嗳气到消化科就诊，通过胃镜、肠镜、彩超等检查未发现器质性异常，多数被诊为胃肠神经功能紊乱。有的患者因咽喉异物感，欲吐不出，咽之不下，自认为慢性咽炎，频繁就诊于五官科。而有些男性患者经常感尿急、尿频、性欲下降，而相关检查无感染的依据，前列腺增生也属于轻度，多在紧张、疲劳、不寐时发作，也要考虑存在心理障碍。那么心理障碍一般发生在哪些人群？主要发生在具有以下性格特征的人群。性格方面：敏感多疑、多思多虑、做事追求完美、性情急躁、时间紧迫性极强的A型性格，这种人容易激动，机体随时处于应激状态，交感神经激活，释放儿茶酚胺等血管活性物质，引起血管痉挛收缩，造成短暂的心肌缺血。心理情感方面：过度关注自己的不适，易对号入座，自我诊病，常常担心害怕，焦虑，烦躁激动；或情绪低落抑郁，严重者可出现无认同感和无望感，生活情趣低落，自我评价过低等。行为方面：无明显原因的疲乏无力，休息后不能缓解；失眠，多梦，易醒；胆小易受惊吓，对声音敏感，怕到人多热闹的地方；严重者对人、对事缺乏兴趣，想哭或悲伤。智力方面：思维混乱，反应迟钝，记忆力减退，注意力不集中，叙述表达不清楚，理解能力下降。躯体症状：主诉很多，全身不适，或形容不出具体不适的部位，首先表现为心血管系统的症状，例如胸闷不适，心悸，心慌，心率加快，血压波动，忽高忽低，其次有咽喉不适，嗳气，喜欢长叹息，咽喉异物哽咽感，胸部隐痛，腹胀，纳差等多种症状。如何鉴别：A型性格，工作狂，追求完美的性格，更年期女性。如果主诉很多，而又说不清楚具体疼痛不适的性质，难受的部位，通过相关检查未发现阳性结果，即患者所叙述的症状与体征、辅助检查不相符，多伴有失眠，具有这些特征者，需要考虑存在心理障碍。还有一个重要的特点，就是反复就诊，看过多家医院和多名专家，重复检查，始终认为自己的疾病未诊断清楚，未得到有效的治疗。现在越来越多的患者因胸闷、胸痛、心悸等就诊，但各种相关的检查没有发现与之症状相符和异常改变，或者患者有心血管疾病，但是自我描述的症状多与疾病的病情程度不相符。这时就要患者考虑是否存在心理障碍。心身疾病是社会竞争压力的必然结果，已经发展为一种常见病，多发病，需要早期识别，提高警惕，减少不必要的过度检查。心理障碍的程度有轻有重，轻者对工作、学习、生活无明显影响。短暂的焦虑紧张可自行缓解，不会引起脏器的应激反应。当人们的紧张、焦虑、抑郁达到一定的程度，持续一定的时间，会造成以神经功能紊乱为主的临床症候群，影响个人的日常生活，对社会家庭也带来一定的干扰，患者自己无法克制，不能自行缓解，迫切要求就医检查，临床上可表现为躯体感觉障碍，神经官能症，焦虑状态，抑郁状态、疑病症等症候群。现代医学对健康的理念不仅仅局限于躯体，也开始重视心理上的健康，心理障碍不再是精神科的专利，而是涉及到内、外、妇、儿、五官等专业的共同问题，心理障碍可以致病已成为不争的事实，而躯体疾病导致的心理障碍越来越多，人是有情感的、有思想的高级动物，在日常工作、生活、人事交往中都不可避免的受情绪的影响，发生情感的变化，长期的躯体疾病可以加重心理负担，发生心理障碍，而心理障碍又不利于躯体疾病的恢复，身心是不能分割的有机体，身心健康才是真正的健康。本文系吴力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载