随着医学的进步、经济的发展和知识的普及,防治“三高”——高血压、高血脂、高血糖的概念已经基本被民众所认同,我们已经可以谈论控制率和达标率的问题。但是,第四高——高尿酸,甚至还没有引起所有医生的重视,更不用提普通民众的知晓率了。病人对高尿酸血症的概念比较陌生,大多只知道“痛风”。发作时痛不欲生,痛过后该怎样还怎样。甚至病人拿着高尿酸的化验单找医生,医生往往也只是嘱咐“多喝水,少吃高嘌呤的食物”。因为降尿酸的药物往往副作用比较大,医生也不重视高尿酸血症的危害,所以很少会指导患者规范用药。人类生理结构缺乏尿酸酶,因此嘌呤代谢的最终产物——尿酸,是一种代谢废物。成年男性体液中的尿酸98%以钠盐形式存在,在37℃、pH值7.4的生理条件下,血尿酸的饱和浓度为416.5μmol/L(7.0mg/dl),因此以416.5μmol/L(女性360μmol/L)作为判断高尿酸血症的理化指标。血浆尿酸盐的浓度决定于以下两方面:一是嘌呤的吸收和生成,二是尿酸的分解和排泄。成人尿酸池总贮存量约1200mg,每天有600~900mg进行交换,机体每天产生700mg左右尿酸。为维持尿酸动态平衡,每天经肾脏排泄的尿酸约500mg,经肠道排泄约200mg,当此平衡被打破时,即出现高尿酸血症。细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤经过一系列酶的作用生成次黄嘌呤,进一步代谢成尿酸。尿酸的来源有3条途径:①嘌呤摄入过多,主要因为高嘌呤食物的摄入。②内源性嘌呤产生过多:内源性嘌呤代谢紊乱比外源性因素更为重要,我们可以理解为与基因有关的各种酶的异常所导致。③继发性嘌呤代谢增加:如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗等会产生尿酸高;过度运动、癫痫状态、糖原贮积病,都可加速肌肉ATP的降解;心梗、吸烟、急性呼衰也与APT加速降解有关。排泄方面,正常人每天大约有20-30%的尿酸在肠道经细菌降解处理,极少量经汗液排泄,70%左右以原型经肾排泄,如果肾小球滤过减少或肾小管重吸收增加或者肾小管分泌减少,就会造成尿酸排泄减少。高尿酸血症不止引起急性关节疼痛的发作,也会进一步损伤肾脏,引起肾结石、肾病甚至肾衰。我们今天重点关注的是,高尿酸引发的一系列代谢紊乱。国外研究有2项常被引用的数据:Prigent等发现高尿酸血症伴发高甘油三酯血症者占43%,26%伴发糖尿病,19.5%同时伴糖尿病和高甘油三酯血症,而胆固醇则是正常的;Wirth认为,肥胖、2型糖尿病、脂代谢紊乱血症、高血压病和痛风是一组常并存的代谢综合征。国内也有报道,除血脂、血糖、血压及腰围等因素外,高尿酸血症同动脉硬化关系密切。有数据显示,痛风患者中25%~50%有高血压;在未进行治疗和进行治疗的高血压患者中,并发高尿酸血症者分别为1/3与2/3。反之,高脂血症、动脉粥样硬化和冠心病又可加重高尿酸血症和痛风。其可能的机制有:①血管内皮功能紊乱:黄嘌呤氧化酶是一种关键的尿酸酶,其代谢异常会影响NO的信号通道,从而造成内皮功能紊乱;另外,尿酸与血管紧张素Ⅱ的生成有一定的关系,对内皮的增殖及对血管平滑肌的氧化应激作用有一定的影响。②尿酸生成的同时可以产生自由基,促进低密度脂蛋白的氧化和脂质过氧化,是动脉粥样硬化发病及进展的因素之一。③尿酸可以促进炎症反应,并增加血小板的黏附和聚集,且增加胰岛素抵抗,使机体呈现高凝状态,增加血栓风险。同时,尿酸盐结晶被吞噬细胞、白细胞吞噬后,可破坏细胞的溶酶体等细胞器,释放出蛋白水解酶、激肽、组胺、趋化因子等物质,引起局部血管扩张和渗透性增加、血浆渗出、白细胞集聚等炎症反应。我们期待代谢紊乱综合征的机理尽早明确,以便针对性甚至靶向精准治疗。在目前的医疗条件下,不论有无症状,高尿酸血症患者均应进行治疗性生活方式改变,同时尽可能避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂(尤其是噻嗪类)、皮质激素等。首要的治疗就是改善病人的饮食,避免高嘌呤饮食,如:动物内脏、海鲜及肉类。其次,多饮水、戒烟酒、坚持运动、控制体重,是我们必须反复向患者宣传的健康生活方式。降尿酸的药物包括:(1)增加尿酸排泄的药物:①苯溴马隆:可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg;肌酐清除率>60ml/min的成人每日50~100mg。副作用:尿酸结石、肝肾结石。②丙磺舒、磺吡酮:只能用于肾功能正常者,肝损较多见。(2)辅助降尿酸药:氯沙坦、非诺贝特。最后,积极治疗与血尿酸相关的代谢性危险因素,如:高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟,应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。可见“四高”必须同时控制。作为医生,我们需充分评估患者,综合权衡治疗的利弊,为患者最大利益化。
“自身免疫性脑炎”其实不是一个时尚的词,但是搭上了时尚的车。随着免疫学热度的升级,很多以前不明原因的脑炎现在纷纷戴上了这顶帽子。那么究竟什么是自身免疫性脑炎呢?免疫是人体的一种生理功能,针对外来物质(抗原,Antigen,Ag)如细菌、病毒等,人体浆细胞(效应B细胞)可以分泌一种蛋白质,被免疫系统用来鉴别与中和抗原,称为抗体(Antibody,Ab)。正常的免疫反应起保护防御的作用,对自身组织、成分不发生反应;如果自身耐受的完整性被破坏,则机体视自身组织、成分为“异物”,而发生自身免疫反应,从而产生自身抗体。正常人体血液中存在低滴度的自身抗体,不会发生疾病,但如果滴度超过某—阈值,就可能对身体产生损伤,诱发疾病。当自身抗体损害中枢神经系统,出现神经、精神功能障碍时,被称为自身免疫性脑炎。目前已经发现多种具有神经毒性并可以引起神经系统损伤的抗体,如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受体1、AMPA受体2、GABAb受体、LGI1及Caspr2抗体等。然而,自身免疫性脑炎在临床症状和常规影像学表现往往不具有特异性,精确诊断过度依赖于抗体检测和对免疫疗法的反应,可能会导致治疗延迟。2016年Lancet Neurol杂志发表《自身免疫性脑炎临床诊断标准》,是目前国际上最新的诊断标准,译后供大家学习。内容如下:一、可能的自身免疫性脑炎的诊断标准以下3个方面都符合时诊断成立:1、亚急性起病(少于3个月)工作记忆缺陷,精神状态改变或精神症状。2、至少满足一下1项:①发现新的中枢神经系统感染病灶;②新发癫痫;③脑脊液细胞数增多(白细胞计数超过5/mm3);④脑磁共振特征支持脑炎。3、合理排除其他疾病。二、自身免疫性边缘性脑炎确诊标准以下4项均符合可诊断;如果不符合第1项标准,确诊只能通过细胞表面抗体检测、或onconeural蛋白检测。1、亚急性起病(少于3个月)工作记忆缺陷、癫痫或精神症状。2、脑磁共振显示大脑双内侧颞叶异常(PET可能更敏感)。3、至少满足一项:①脑脊液细胞增多(白细胞计数超过5/mm3);②EEG提示癫痫和颞叶内侧慢波活动。4.合理排除其他疾病。三、急性播散性脑脊髓炎诊断标准同时满足以下5点符合诊断:1、首次发生的多灶受累的可能的炎性脱髓鞘。2、发热无法解释的脑病。3、异常MRI:①主要涉及脑白质的弥漫性,边界不清的损伤(>1-2cm);②罕见的脑白质T1低信号;③深部灰质异常(如丘脑、基底神经节)。4、症状出现后3个月内无新的临床或MRI发现。5、合理排除其他疾病。四、抗NMDA受体脑炎诊断标准同时满足以下3项标准可诊断:1、急性起病(少于3个月)或至少包括以下5个标准中的4项:①异常(精神)行为或认知障碍;②语言功能障碍(多语,少语,缄默症);③运动失调,运动障碍,或强直/异常姿势;④意识水平下降;⑤自主神经功能失调或中枢性低通气。2、至少以下两项实验室结果:①异常EEG(局部或弥漫性慢波,或不规则电活动、癫痫活动、或极端δ波);②脑脊液细胞数增多或有寡克隆带。3、合理排除其他疾病。系统性畸胎瘤伴随以上症状中的3个也可诊断。抗体检测应包括脑脊液。五、Bickerstaff脑干脑炎诊断标准同时符合以下2项可诊断:1、亚急性起病(小于4周),含有以下所有症状:①感知水平降低;②两侧外部眼肌麻痹;③共济失调。2、合理排除其他疾病。确诊可通过出现抗GQ1b-IgG抗体,即使未出现两侧外部眼肌麻痹或无法评估共济失调,或发病12周内恢复。六、桥本脑病诊断标准满足全部以下6项可诊断:1、伴随癫痫、肌阵挛、幻觉或类似卒中发作的脑病。2、亚临床或轻微甲状腺疾病(通常是甲状腺功能减退)。3、脑MRI正常或非特异性异常。4、存在血清甲状腺抗体(甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白)。5、血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体。6、合理排除其他疾病。七、自身抗体阴性但可能的自身免疫性脑炎的标准满足全部以下4个标准可诊断:1、急性病程(少于3个月),工作记忆缺失(短期记忆丢失),意识状态改变,或精神症状。2、排除其他自身免疫性脑炎的典型症状(如:Bickerstaff脑干脑炎、典型的边缘脑炎、急性播散性脑脊髓炎)。3、血清和脑脊液中缺乏良好特征性的神经元抗体,至少符合以下2项标准:①MRI异常提示自身免疫性脑炎(排除一些线粒体或代谢原因);②脑脊液细胞数增多或出现脑脊液特异性寡克隆抗体或脑脊液IgG指数升高,或两者都有;③脑活检显示炎性浸润并排除其他疾病(如肿瘤)。4、合理排除其他疾病。主要参考:Prof Francesc Graus, Maarten J Titulaer,et al.A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol,2016,15(4):391-404.
一、血压控制的最高境界应该是:1、平稳降压:意思是要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压。2、控制达标:一般人血压降到140/90 mmHg以下,肾病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制。3、器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。二、降压药使用的几个原则:1、个体化用药:不能朋友、邻居、亲家用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择使用降压药。2、选择长效药:第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。3、联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加。4、按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多在血压波动时发生。目前,临床使用的降压药大致分为六类,差不多10年发明一类新药。根据上市时间,降压药分为:一、α受体阻断剂1940s上市,代表药为特拉唑嗪。通过阻断肾上腺素α受体,直接扩张血管而降压。降压作用比较强,但血压下降后反射性引起心率增快,个别患者因此诱发心绞痛。最大的副作用是体位性低血压(卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱)。因其副作用大,临床不作为一线降压药,较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压,还可以使用。二、利尿剂1950s上市,代表药物氢氯噻嗪。利尿剂大体分为4种:1、噻嗪类:代表药氢氯噻嗪;2、袢利尿剂:呋塞米、托拉塞米等;3、醛固酮拮抗剂:也称保钾利尿剂,代表药螺内酯;4、渗透利尿剂:甘露醇。钠摄入过多是高血压的一个主要原因,而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿,而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药,几乎能和其它任何降压药联合使用。1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓,但排钠作用不差,所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5 mg~25 mg(半片~1片),如果加大剂量,降压的作用未增加,但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片,以增加降压效果。2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓,是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄,可抵消其它利尿剂导致的低血钾,常与噻嗪类利尿剂联合使用,既可增加利尿效果,又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意:螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向,所以年轻男性高血压患者使用要慎重。3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强,用于严重水肿、心衰等的利尿治疗,常引起低血钾,所以一般不用于降压治疗。4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。5、此外,吲哒帕胺片也是一种利尿剂,通过排钠和缓解血管痉挛而降压。注意:利尿剂可干扰尿酸的排泄,因而可以诱发痛风发作。三、β受体阻断剂1960s上市,代表药物美托洛尔。肾上腺素受体分为3种类型,即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌,激动可引起心率增快和心肌收缩力增加;β2受体分布于支气管,激动可引起支气管扩张;β3受体主要分布于脂肪细胞上,激动可引起脂肪分解。β受体阻断剂就是阻断上述的作用,引起与激动相反的效果,比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。β受体阻断剂目前分为三代:1、第一代,为非选择性β-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体,不但引起心率减慢、血压下降,还能引起支气管痉挛,诱发哮喘,还干扰糖代谢,导致血糖升高。降压能力不强,副作用却不少,所以这一类药基本上已被淘汰。2、第二代,选择性的阻断β1受体,代表药为美托洛尔,其它还有阿替洛尔,比索洛尔等。可降低血压,减慢心率,对气管和血糖没有影响,是目前β-受体阻断剂的主力军,可优先选择。3、第三代,也是非选择性β-受体阻断剂,但添加了α-受体阻断剂,拮抗了第一代药的副作用,而且降压效果更好,是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用,对以舒张压(低压)高为主的高血压可优先选择使用。此外,对焦虑症引起的高血压,以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。四、钙通道阻滞剂1970s上市,也叫钙拮抗剂,由于这类药的药名中都有“地平”二字,所以通俗称地平类,代表药氨氯地平。通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道,直接扩张血管,使血压降低。CCB是一个大家族,成员众多,“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来,目前分为老少三代。第一代:代表药硝苯地平。这类药起效快,药效维持时间短,需要每天服用3次。服用后血压很快降低,但由于血管迅速扩张,病人常常感到头痛头晕,面红耳赤,心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点,即使每日服用三次,血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死,所以,硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用,但现在认为即使这样,它也是不安全的,所以尽量避免使用。第二代:为了克服硝苯地平的缺点,一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣,以延长药物的释放时间,达到作用持续时间延长,副作用减少的目的。这就是第二代药物,包括硝苯地平控释片,硝苯地平缓释片。每天服用1~2次。猝死的副作用没有了,但面红耳赤等副作用还存在,长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。第三代:代表药物氨氯地平,半衰期长达35~50小时,是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释,每日服用一次就可以,而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可以和绝大多数药物一起服用,还可以掰成两半服用。另外,由于它的作用持续时间很长,病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB,也是目前最常用的降压药之一。五、血管紧张素转换酶抑制剂1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字,所以通俗称普利类,代表药贝那普利、福辛普利,其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质,是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成,以此来降血压。此外,ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉,以及抑制肾组织内的血管紧张素II,所以,除了降压之外,ACEI还有另外两个独立的作用:降尿蛋白和延缓肾损害(保肾)。因为这两个作用,ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高,一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火,后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高,但一旦发生比较危险,所以更受关注。六、血管紧张素受体阻断剂1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字,所以通俗称沙坦类,代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦,其它还有氯沙坦,替米沙坦,奥美沙坦等。该类药是目前最新上市的降压药,可以说个个都是精品。也是针对血管紧张素II,所以,高血压指南中都是将二者相提并论,使用中任选其一。不过,二者不同的是,ACEI抑制血管素II的生成,而ARB阻断血管紧张素II的作用,以此来降血压。和ACEI一样,ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用,适应症也和ACEI一样,但ARB比ACEI要安全的多,没有干咳的副作用,血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以,ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。最初认为,血肌酐>265 umol/L就不能使用ACEI,血肌酐>350 umol/L就不能使用ARB,甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。后来大量的资料证实,这些担心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌,但要监测血肌酐的变化,如果使用过程中血肌酐升高>30%应该减量,如果升高大于50%就应该停药。其它的情况,比如血钾大于5.5 mmol/L,或者孕妇,或者双侧肾动脉狭窄,都不能使用ACEI和ARB。此外,ACEI和ARB不能合用。
1.哪些人必须要用阿司匹林?做过造影确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病、做过支架和心脏搭桥手术已经确诊心血管病的人,如果没有禁忌都应该服用阿司匹林。2.40岁以上没有心血管病的人也需要服用阿司匹林吗?这是一个认识误区。我国规范使用阿司匹林的专家共识建议以下情况服用阿司匹林预防心血管病:(1)患有高血压但血压控制在150/90mmHg以下,同时有下列情况之一者,可应用阿司匹林进行一级预防:①年龄在50岁以上;②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;③糖尿病。(2)40岁以上的2型糖尿病患者,合并以下有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史(直系亲属男<55岁、女<65岁发病史),②吸烟,③高血压,④超重与肥胖,尤其腹型肥胖,⑤白蛋白尿,⑥血脂异常者。(3)10年缺血性心血管病风险>10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱,②吸烟,③肥胖,④>50岁,⑤早发心血管病家族史。并不是所有40岁以上的人都需要服用阿司匹林,要有严格的用药指征,需要根据风险与获益评估才能确定是否需要服用阿司匹林。3.阿司匹林是床头救命三宝之一?真有这么神奇吗?心肌梗死急救时,服用阿司匹林可使死亡率下降20~30%。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识,消化道疾病或主动脉夹层情况下服用阿司匹林反而有害,建议怀疑心脏病发作时首先呼叫120,在急救专业人员指导下用药。急救时,剂量应达到300毫克,应嚼碎服用,吸收迅速尽快发挥药效。4.阿司匹林需要服用多长时间?所有符合服用阿司匹林适应证的患者,服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用,只要能耐受,都需要长期服用。5.拜阿司匹林应该空腹还是餐后服药?以前的阿司匹林到达胃内后在酸性胃液作用下崩解,引起胃肠道刺激甚至胃粘膜损伤出血,是阿司匹林常见的副作用,餐后服用可以减少副作用。目前的肠溶阿司匹林(拜阿司匹林)有一层耐酸的包衣,保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服,阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间,顺利到达吸收部位小肠,建议拜阿司匹林最好在空腹服用。6.阿司匹林应该早晨还是晚上服用?关于这个问题目前没有定论有争议,有到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效。也有研究发现,早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效,提出应早晨服药。其实,在哪个时间段服药并不重要,只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。从药效来讲目前专家们的共识是,长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持。但是睡前服用拜阿司匹林,胃内食物没有排空,药物与食物混合,延长胃内滞留时间而导致胃肠道不良反应。药物一般在胃内停留1小时左右,早晨空腹餐前1小时服用拜阿司匹林,不会影响拜阿斯匹林胃内滞留时间,可以减小胃肠道副作用。7.阿司匹林的最佳剂量是多少?阿司匹林最佳剂量是75~150毫克。在临床上经常会遇到,有人担心副作用大,吃阿司匹林肠溶片(25毫克/片)一片或两片,但是达不到治疗和预防效果。超过150毫克不能增加疗效,只会增加副作用。目前,拜阿司匹林每片100mg,一天1片就够了;普通阿司匹林肠溶片25mg一片,可以3片或4片(一次服下)。8.哪些人服用阿司匹林后容易出现消化道出血?阿司匹林是一把双刃剑。阿司匹林可直接作用于胃黏膜,破坏胃黏膜的保护屏障,促进白三烯等细胞毒性物质释放,损伤胃黏膜;也可损伤肠黏膜屏障。吸收入血后抑制环氧化酶导致对胃黏膜有保护作用的前列腺素合成减少,导致胃肠道损伤和刺激,严重可引起消化道出血。有下面情况的人更容易出现胃肠道损伤和出血,应多留心:65岁以上的老年人,消化性溃疡或出血病史,幽门螺杆菌感染,吸烟和饮酒,服用非甾体止痛药或糖皮质激素,联合多种抗血小板或抗凝药,联合应用螺内酯或抗抑郁药物。一旦发现进行性贫血或者大便发黑应及早就诊。长期吃阿司匹林最好每3个月到医院查一次大便潜血,及早发现出血。9.做过支架的患者该如何服用阿司匹林?在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后,停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的,目前研究证实,氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。正确的做法是,服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后,停氯吡格雷,单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏,可以用氯吡格雷替代阿司匹林。10.哪些人不能服用阿司匹林?阿司匹林是药就一定有禁忌证,如果能有阿司匹林过敏史,阿司匹林哮喘,正在发作的胃肠道出血和需要治疗的消化性溃疡,以及在过去6周内有颅内出血等情况不要服用阿司匹林。11.阿司匹林能停药吗?阿司匹林抑制血小板的作用也会导致出血。服用阿司匹林的患者在接受手术时,会增加止血难度。外科医生往往会要求停用阿司匹林,但做过支架的患者,停用阿司匹林会增加支架血栓的危险,一旦发生血栓往往是致命的。所以,在停阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物时,一定要征求心内科医生的意见。
指控:鸡蛋含胆固醇多,高脂血症不能吃鸡蛋。申诉:鸡蛋的营养价值相当丰富:鸡蛋含有蛋白质、脂肪,一个鸡蛋产生热能约82千卡。营养的利用率高达98%以上,其中钙、磷、铁和维生素A、D含量很高,B族维生素也很多。鸡蛋含有人体需要的几乎所有的营养物质,故被称作“理想的营养库”,营养学家则称之为“完全蛋白质模式”。许多人只看到鸡蛋中含有高浓度的胆固醇,但是却忽视了这样一些事实:鸡蛋当中同样也含有许多降低心血管疾病风险的因素。比如鸡蛋黄中含有丰富的卵磷脂,它有助于升高高密度脂蛋白,把胆固醇带出血管等组织,对神经系统营养和身体发育也有很大的作用。此外,鸡蛋黄中所含有的维生素B6、维生素B12和叶酸,都有助于降低血液中同型半胱氨酸的浓度,从而降低患心脑血管疾病的风险。胆固醇过高固然有害,但胆固醇太低亦对健康不利。人体每天必须补充胆固醇300毫克左右才能满足需要,一个重50克的鸡蛋约含胆固醇280毫克,正常人每天可以吃1个鸡蛋。结论:鸡蛋是个宝,高脂血症可每周吃3-5次,每次1个鸡蛋或者减少蛋黄。
睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是一种常见的睡眠期疾病,由于睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气而导致低氧血症和高碳酸血症。中枢神经系统对低氧血症尤为敏感,容易发生脑血
动脉粥样硬化是脑梗死最主要的病因和危险因素,目前大家公认的动脉粥样硬化形成学说——内皮损伤反应学说认为,动脉粥样硬化是一种炎症性疾病而不是单纯的由于脂质沉积所致,内皮的损伤不一定会引起内皮的剥脱但可引起内皮功能的改变,内皮功能紊乱包括血管舒张功能的减弱及内皮黏附力的增高。ICAM-1属于黏附分子中的免疫球蛋白(Ig)超家族,基因位于人类染色体19p13.3-p13.2。表达ICAM-1的组织分布非常广泛,正常情况下多种细胞中均有低水平表达;在一些炎性介质如细胞因子、激素、应激和感染等的刺激下,表达明显升高。ICAM-1在炎症反应、免疫应答与调节、细胞凋亡、动脉硬化与血栓形成中起重要作用。多项研究已证实,ICAM-1的表达早于白细胞浸润,是白细胞黏附、迁移的前提条件,ICAM-1调节白细胞的相互作用、迁移和黏附,在动脉粥样硬化形成的早期发挥重要作用。ICAM-1外显子6存在胸腺嘧啶(T)到胞嘧啶(C)的改变,导致所编码的第五个免疫球蛋白样区域产生谷氨酸/赖氨酸多态性,即469E/K多态性。该位点有K和E两种等位基因,形成三种可能的基因型EE、EK和KK。此区域的氨基酸变化可影响到ICAM-1的功能。西方Pola等对ICAM-1基因469E/K多态性与缺血性脑血管病的关系研究发现卒中组的EE基因型频率显著高于对照组。Andrea等的研究也证实ICAM-1的EE基因型是脑卒中独立且重要的危险因素。国内韦叶生等发现ICAM-1E等位基因携带者患脑梗死的风险是K等位基因的1.454倍,提示E等位基因是广西壮族人脑梗死的遗传易感基因。较多研究表明,缺血性疾病在发病机制上具有一定的相似性,如脑梗死与缺血性心血管病。Jiang等在研究缺血性心血管病危险因素时发现ICAM-1基因469E/K多态性是决定疾病个体易感性的一个遗传因素(P<0.001)。IL-6是一种具有多种生物学功能的细胞因子,基因定位于人第七号染色体短臂(7P15-21),全长约5kb,由5个外显子和4个内含子组成。IL-6在脑梗死中的表达不仅决定于梗死面积还受基因控制,其基因表达主要在转录水平被调节。机体内多种有核细胞都可产生IL-6,它可通过体液和细胞免疫功能影响炎症、宿主防御和组织损伤,并在急性期反应和肝细胞合成C反应蛋白(CRP)中起重要作用。IL-6既有致炎作用又有抗炎作用,可介导中枢神经系统炎症反应,通过复杂的细胞因子网络影响其他细胞因子的合成和功能,起到抗炎的作用。目前多数学者认为炎性细胞因子在中枢神经系统的作用依浓度而不同,正常表达低浓度的IL-6,有中枢免疫介导、神经修复等生理作用,在缺血状态下,高浓度的IL-6参与了神经损伤。IL-6可影响脂质代谢,动脉粥样硬化斑块内含有胆固醇为主要成分的脂质及胆固醇脂结晶,胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白(LDL)在动脉内膜的沉积是促进动脉粥样硬化斑块形成与发展的重要因素。脑梗死患者无论有无感染的证据早期都存在持久的炎性反应。IL-6是脑梗死的独立损害因子,血清IL-6水平的增高与梗死灶体积的大小有密切关系,梗死灶体积越大,则血清IL-6水平越高,IL-6与组织损伤程度及急性期反应强度均成正比。IL-6基因表达主要在转录水平被调节,人IL-6基因启动区包含数个可影响IL-6转录的多态性(-597G/A, -572G/C,-373A(n)T(n),-174G/C)。IL-6基因启动子上游第180bp至第123bp区域是IL-6基因转录调控的关键区域。在IL-6基因启动子上游第174bp位点存在G/C单核苷酸替换多态性,可影响IL-6基因的转录,而IL-6浓度随其基因转录效率不同发生变化,从而影响一些相关疾病的发生与发展。Revilla 的研究发现IL-6基因启动子区的碱基对-174G/C调控IL-6基因的表达,CC基因型及C等位基因的频率明显高于对照组,有统计学意义。Giacconi R的研究发现 IL-6基因的CC基因型与较高的动脉粥样硬化风险有关。脑梗死是多基因、多环境因素共同作用的结果,单个基因位点的改变对疾病的发生影响可能较小,不同基因的相互作用可促进疾病的发生或使其高发。近年来,国外学者对基因的相互作用进行研究,发现了诸多基因之间的协同作用。Pola 研究发现,ICAM-1EE基因型和IL-6GG基因型与缺血性脑血管病的发病均独立相关,且GG/EE双纯合子的人具有更高的发病率,具有明显的统计学意义。国内研究提示,汉族人群中ICAM-1 KK基因型和IL-6 CC基因型为脑梗死的易感基因,KK/CC双纯合子的人具有更高的发病率,KK基因型和CC基因型在脑梗死中具有协同作用。
认知功能是人类大脑皮质高级神经活动的重要内容,是个体适应环境不可缺少的基本能力,包括感知觉、注意力、记忆力和思维语言等方面的内容。认知功能障碍是老年期痴呆的基本表现和必备特征,包括时间、空间定向力障碍
中国民间有句俗语:一孕蠢三年,常常用来调侃人傻。也确实有很多女性,自觉在怀孕期间记忆力减退或者情绪容易波动,并将这种情况归因于“怀孕反应”或者“孩子般”的大脑。现在,这句话已经有了科学依据。有研究显示,怀孕生子会改变女性的大脑结构,且时间长达2年以上,孕妇的大脑在孕期最多可能“缩水”8%。众所周知,孕妊的特征之一就是荷尔蒙急剧的变化,结果导致在人体生理上和心理上显著的变化。临产前,女性经历雌激素的爆发,这个时期的雌激素浓度超过了她们一生中任何其他时候的总和。理论上,激素的变化(如青春期、孕妊期、更年期)可以影响或调控人脑的结构和功能。但实际上,关于孕妊对大脑影响的研究是非常少见的,在我国还是空白项目,原因显而易见,缘于公众对于影像检查认知上的缺乏、恐惧和对孕妊的重视,在中国估计很难找到足够数量的志愿者参与。最近,有欧洲研究人员在《自然神经科学》杂志上发表了相关研究成果。荷兰莱顿大学以Elseline Hoekzema为主导的研究团队设计了一项前瞻研究。研究方法为被观察女性分别在受孕前、分娩后及分娩2年后予以脑部核磁影像扫描,以观察脑部结构、功能的改变。入组对象25人。以19名初为人父的男子、17名没有孩子的男子及20名从未生育过的女性作为对照。通过对大脑的核磁扫描,研究发现,怀孕女性大脑特定区域中的灰质体积减少,持续至少2年以上,这些特定的区域与社交活动及情感理论(判断自己及他人的心理状态和情感反应,比如想法、情绪和意图的能力)相关,具体表现在双侧对称的内侧额叶、后侧皮层线、前额叶及颞叶皮质的部分区域。分析认为这种改变有助于女性转变为母亲的心理改变并增加与胎儿及出生后婴儿的联系,帮助母亲理解新生儿的需求,并影响母子之间的依恋关系。通过这种结构性改变,电脑系统可以区分女性是否有过怀孕产子的经历,还能预测母亲在产后对婴儿的依恋程度。在另一项任务测试中,向产后的女性展示她们自己孩子和其他人孩子的照片,与此同时监测她们的大脑活动。当受检女性看到自己孩子的照片时,活跃度上升的那个脑部位紧密配对灰质曾经减少的区域,或者说在怀孕期间“完全沉寂”的区域。当浏览其他人孩子的照片时,同样的这个区域却不会活跃。最后,后续成像显示,除了海马(与记忆相关)的灰质容量部分恢复外,灰质减少在胎儿出生后至少持续了两年时间。这就可以解释怀孕女性记忆力减退的原因了。另外,该研究发现所有怀孕女性都受到类似方式的影响,不管她们是自然受孕,还是进行了人工受精。与此对比的是,研究中初为人父的男子在他们的伴侣孕产前后,监测他们的大脑都未见灰质的改变。该研究团队也发现观察对象脑白质没有发现明显改变。该项目研究人员认为:孕妊期灰质容量的减少代表着一个特殊的过程,或者说是“情感理论”网络的进步成熟。某种程度来说,是迈入母亲时代的一种适应性改变。这种变化具有显著的一致性,所以用一致的计算机算法可以自动识别哪些女性正在怀孕。
虚拟现实环境技术(Virtual Reality,VR)是近年出现的图像领域的一种高新技术,也被称为人工环境,指利用电脑模拟产生一个三维空间的虚拟世界,提供使用者关于视、听、触、运动一体化的模拟,让使用者产生身临其境的感觉。简而言之,是一种通过计算机产生的对真实世界模拟的技术。虚拟现实系统的基本组成部分是:计算机、渲染虚拟环境的软件、进入虚拟世界的输入设备及协调所有元素的软件。国内外已有研究证实VR技术能够改善脑卒中病人偏瘫肢体的运动功能。传统的康复训练由治疗师运用各种训练手法及辅助器械对病人进行训练,过程单调枯燥,易使病人对训练失去兴趣和信心。虚拟现实技术因具有趣味性、交互性及想象性,能够激发病人参与治疗的积极性,变被动治疗为主动治疗,从而提高治疗的效率,易于被病人接受。同时,虚拟现实技术比人类治疗师更有耐心和一致性,可根据情况反复模仿练习。可以随时收集数据,对病人的训练提供即时的反馈,实现设备和病人的互动,治疗师可以针对病人的情况选择最合适的运动模式,包括持续时间、强度及反馈。最后,由于虚拟环境与现实环境的高度相似性,在虚拟环境中获得的康复功能可以较容易转换到现实环境中。虚拟现实技术在脑卒中康复中的应用主要包括脑卒中病人步态、上肢运动功能、平衡功能及认知功能的康复治疗。从神经学角度看,对患肢进行反复训练能产生有效的神经突触增强作用,增加运动诱导的神经可塑性。有研究显示,在虚拟现实训练前,病人双侧的初级运动皮质、同侧的感觉运动皮质和运动辅助区皮质处于激活状态;训练后,这些区域被抑制而对侧的感觉运动皮质区被激活,从而使失去的运动功能得以补偿和发挥,证实虚拟现实技术能够诱导神经运动通路的皮质重组。另有研究表明,双侧肢体训练较单侧肢体训练更能提高脑卒中病人偏瘫肢体的运动功能。从运动学的角度看,重复训练是掌握一项运动技能的基本条件,但仅此是不够的,愉悦的体验和成功的反馈可明显增加治疗的效果,并不断强化病人的正确行为。而且,虚拟锻炼能避免在真实操作时所发生的危险如跌倒、碰伤等,更好保证训练的安全性。值得关注的是,目前已有许多家用虚拟游戏设备投入市场,但家用虚拟游戏设备与医疗专用虚拟设备相比,存在明显的缺陷:如游戏设备不能根据需要指定训练的部位及制定明确的运动处方;游戏设备无信息数据库功能,不能对康复效果提供有效的评价和反馈;游戏设备不能与日常生活活动的训练相结合。所以不能代替医用虚拟设备对病人进行康复锻炼。目前,由于VR技术尚未完全成熟,仍有许多待解决的问题,VR技术对脑功能重组的影响及机制,需要从分子生物学、生理学等方面更深入地研究;病人入选条件、具体的运动处方(如时间及强度)、选择何种虚拟康复模式等,尚无一致的标准;因技术发展时间尚短,病人康复的长期疗效也需要进一步论证;虚拟现实康复技术的设备较昂贵,较难在临床上广泛推广,研制出费用较低、体积小巧的虚拟现实康复系统,让病人可以进行社区甚至家庭康复也是今后研究的方向。