方冬医生的科普号

各位患者朋友大家好，希望我们能够共同解决问题，共同塑造健康幸福的生活。以下几点是我考虑到了男科疾病的常见特点和所在单位的实际情况后给予各位的建议，希望能够对于大家的就诊提供帮助，让医患双方都减少麻烦，共促医患和谐。1、如果已经在其他医院进行过检查或治疗，烦请一并带来；虽然有可能既往的检查需要重复确认或者项目不足需要进行新的检查，但是以往的结果可以提供一定的诊断价值；我非常理解有少部分患者是曾经在某些不太正规的医疗场所进行过检查或治疗，也请大胆讲出，我不能保证药到病除但我肯定不会因为这些经历对你另眼相看。2、很多情况下，男科疾病并不复杂，有一部分疾病只需要问诊、查体就可以明确诊断；有一部分必须要进行一定的检查才能够明确；希望大家对于检查的必要性给予理解。3、我出诊时间会公布在好大夫网站上，如果有长期的出诊时间调整会在好大夫网站上更新。如果短期的偶然停诊可能难以及时公布，如果各位患者需要希望专门找我就诊，可考虑提前一天电话男科中心确认（010-83228989）。4、一般情况下，除个别疑难杂症外，北大医院其他医生诊治的患者也可以找我诊疗，之前由我诊疗的患者也可以就诊其他医生。我可能会根据病情推荐一些相应的专家就诊，个别情况下可能会推荐就诊相应特色的医院。5、我本人由于时间有限、而且不是特别喜欢经常泡在电脑前面，所以网络咨询常常难以及时解答。推荐各位患者还是尽量门诊亲自就诊。6、最后一点，也请各位患者就诊时尊重护士、导医、保安等相关工作人员的安排，尊重医生的劳动，医患双方相互理解，共创和谐就诊环境。

今天我们来讲个故事：患者单身30年，终于在而立之年觅得佳偶顺利成家。婚前属于洁身自好优质青年，婚后与夫人感情颇佳，夫妻生活也很规律。然而，别人担心时间不够久，这个小伙子却因为“箭在弦上，却总是射不了”而懊恼。不孝有三无后为大，小伙子想要当爹，只得来求助男科门诊。病例介绍病史：患者男性，31岁，主因“性生活中难以射精1年”就诊。患者已婚1年，婚前无性生活。婚后性欲好，晨勃好，与夫人尝试性生活比较规律。在性生活中，性刺激后可勃起，硬度可插入。持续抽插约20分钟后，仍难以射精，此后逐渐疲软。本人难以明确表达在性生活中“是否获得了高潮感”。夫妻关系好，目前尚未因不射精症状造成夫妻之间的不快；近期有生育的想法故来就诊。既往史：患者既往体健，没有高血压、糖尿病、冠心病或者神经系统疾病病史，也没有任何手术、创伤病史。患者既往有手淫多年，较为频繁，手淫中可以实现射精，高潮感正常。详细追问病史，手淫过程多为边看影视作品边用手撸动，没有采用其他特殊的手淫方式，并且手淫时没有刻意强烈刺激以快速高潮的现象。体格检查：查体：生命体征平稳，心肺腹查体无异常，体型适中。专科查体双侧睾丸体积可，附睾、精索静脉未触及明显异常。阴茎外观正常，包皮部分覆盖龟头，可上翻。辅助检查：对患者进行了一定的常规检查和特异性检查，血常规、肝肾功能、血脂血糖均正常。在手淫后留取尿液化验未见精子。进行阴茎超声多普勒血流检测（在注射血管活性药物之后）：可诱发IV级勃起，左侧 PSV 42.0cm/s; EDV 0 cm/s, RI=1.0右侧 PSV 38.0 cm/s; EVD 0 cm/s, RI=0.98。TSA检查基本正常，肌电图：(P0) GPSEP 31.5±3.2ms DNSEP 31.8±3.1ms，(P40) GPSEP 40.1±2.8ms DNSEP 41.3±3.5ms。诊疗经过：考虑患者为功能性不射精，对患者进行如下行为调整：鼓励患者在性生活中尝试不同体位、服饰、语言；逐步在性生活中体会快感；与伴侣共同探索在手淫至有快感的时候插入。实际使用药物：坦度螺酮 20mg Tid；他达拉非 5mg Qd （后为10mg Qod)在治疗约1个月后，成功射精1次：妻子陈述“在一同看相关影视时尝试同房，成功射精”。不射精症的诊疗思路探讨1、不射精症的定义和分类不射精症是指性交过程中阴茎勃起功能良好，阴茎进入阴道后达不到性高潮不能射精。一般意义上讲，可以分为功能性不射精和器质性不射精。前者较为常见，主要原因包括性知识缺乏、心理性因素、射精衰竭等。后者往往有明确病变，包括神经系统病变与损伤、内分泌异常、药物性或毒物因素等。从中医观点看，可以用肝郁气滞、湿热蕴结、忧思伤及心脾、惊恐伤肾、血瘀精阻等理论来解释。需要注意本病需要鉴别逆向射精、勃起功能障碍。前者鉴别较为简单，患者往往有高潮的感觉，除了未能发现精液实质性从尿道外口射出之外，其余方面与正常无异；这些患者往往存在器质性病变（局部手术史、或者糖尿病等可能造成神经性病变的疾病），高潮后尿液化验常可发现精子。后者对于经验不丰富的医生常造成困扰，主要是无法识别出实际上为勃起功能障碍的患者而误诊为不射精症，临床上常常有实质上因为勃起维持障碍，即便勉强可以插入，但尚未达到高潮即疲软，通过了解勃起硬度、勃起维持时间往往不难鉴别。器质性不射精一般存在明显影响神经传导的病变，往往“绝对”地无法射精，即在任何刺激下（经阴道性交、手淫、其他形式的刺激）都无法射精。其治疗主要依靠病因的解决，而实际上这些患者往往病因难以纠正（如解剖通路已经受到破坏、神经已经断裂等）因此诊疗较为困难，诊疗效果往往有限。临床上相对常见的是功能性不射精。患者没有影响射精的器质性疾病，能否射精与性刺激方式有关，往往存在手淫可射精、或其他形式刺激下可射精。某些时候一些临床医生划分为“心理性原因”，其实与性经验、性知识、性技巧的关系更大。这些患者往往常存在一些别的因素，如性无知、不做阴茎插入阴道后的抽动、女方不会配合、刺激不够或存在精神及感情因素等。2、功能性不射精的诊疗原则针对功能性不射精的患者，治疗很重要的一点是需要让患者找到“最有刺激的点”。往往在实现一次阴道内射精之后，治疗效果明显改善。对于这些患者心理行为治疗是很重要的。首先需要向患者普及性知识，缓解性交压力，需要让患者明白性生活是为了追求愉悦的享受，并非“必须完成什么”的任务；不射精症除了对于生育的影响外，对身体无任何不良影响。可以指导患者进行性感集中训练，让患者在可以实现射精的行为中（比如手淫）寻找最有刺激的点，比如某些患者对于冠状沟附近的刺激最敏感，某些患者对于阴茎根部、龟头部的刺激最敏感，等等。寻找到这种刺激点之后，可以想办法在性生活的时候增加对于该部位的刺激，实现高潮和射精。此外，可以让患者尝试先手淫刺激，并请伴侣在一旁配合准备好，当快要达到高潮时插入，实现在阴道内射精的感觉。个别时候，如果患者对于阴茎根部刺激更敏感的话，可以在同房过程中进行其他相关刺激（如用手）等，促使达到高潮。此外，一些物理治疗如生物反馈、电动按摩（电刺激）也有不错的效果，可以物理性的刺激患者实现射精；目前还有待于实现规范化。对于可能的药物治疗，由于实际工作中经常用alpha-受体阻滞剂来治疗早泄、延缓射精，因此理论上可以考虑盐酸米多君片，其能够选择性地刺激外周a-肾上腺素能受体，发挥似a-交感神经药作用，理论上对射精有直接刺激效果。不过目前直接应用经验有限，其效果还有待于进一步的确认。3、抗焦虑药物和PDE5抑制剂的应用功能性不射精症患者当中也大量存在着焦虑问题。虽然目前确实还缺乏大规模的流行病学调查（不射精症的发病率并不高），但是实际工作中发现这些射精障碍的患者往往存在着明显的心理焦虑，而这种焦虑一方面会造成对于性生活的抵触、信心下降，另一方面也会在性生活过程中影响高潮感的获得，更加不利于实现射精。其实在男科门诊中广泛存在着焦虑问题，虽然难以严格的诊断“焦虑症”，但常可以诊断为“焦虑状态”。缓解焦虑可以很好的改善性生活体验，减少顾虑，提高成功率；并且对于焦虑本身的干预也并不影响勃起功能，因此推荐对这一类患者加用抗焦虑治疗。PDE5抑制剂往往在这种患者的治疗中的常用治疗，在该患者中也发挥了很好的作用。对于功能性不射精的患者，采用PDE5抑制剂可以进一步提高勃起硬度，提高性交满意率及性交成功率，并且能够缓解患者焦虑紧张情绪，改善自信，防止对于性生活的逃避。这些患者虽然并非可以诊断为勃起功能障碍，但是进一步的改善勃起之后会让患者性生活状态更佳，到达高潮的可能性更大。相对来讲，对于市面上的多种PDE5抑制剂，他达拉非在功能性不射精中的治疗价值相对更高。当持续服用该类药物时，由于其半衰期较长、可以达到较为稳定的血药浓度，因此患者对于何时进行性生活无需更多顾虑，并且可以保证较长时间的勃起效果——这类患者往往性生活持续时间较长——以期能够在勃起疲软之前达到高潮实现射精。结论对于主诉“不射精”的患者，要详细追问病情鉴别患者是否为不射精症，并且根据患者病史和表现鉴别是器质性还是功能性不射精症。对于功能性不射精症的患者，需要心理行为治疗+药物治疗搭配的方法。（本文已经以《优质青年的苦恼：箭在弦上该射不射怎么办？》为题发表于丁香园医学平台和礼医医学平台。此处内容有部分改动）

张某55岁了，与老伴一起住，子女都在外地。最近1年，老伴觉得老张每天懒懒的，记忆力差了，脾气却大了；睡觉不好，夫妻生活越发不和谐。吃饭一般，“啤酒肚”却越来越大，以前的控制平稳的三高也逐渐加重了。老伴纳闷，前几年我自己更年期脾气大些，怎么男的也更年期啊？后来去咨询医生才得知：原来不仅中老年女性会有因为雌激素缺乏而导致的女性更年期，中老年男性也会因雄激素部分缺乏而表现为男性更年期。是的，男性也有更年期！专业的名称叫迟发性性腺功能减退症（late-onset hypogonadism, 很多医生直接称呼它的缩写LOH）。它的症状一般而言主要包括下面几类：性功能症状（性欲、勃起功能等），全身症状（向心性肥胖、代谢综合征、骨质疏松等），精神心理症状（抑郁、焦虑、疲劳乏力、精力下降、睡眠障碍、记忆力减退等）。这些症状的出现都是和“雄激素缺乏”有关的。我们所俗称的雄激素主要指体内的“睾酮”，这是一种主要靠睾丸分泌的激素，它的分泌也受到大脑内一些器官组织的调节。随着年龄的增加，男性睾酮的分泌量会下降。一般情况下男性从40岁左右开始可出现明显的睾酮水平变化和相关症状。正如女性更年期与雌激素改变有关一样，男性中与雄激素变化有关的相关临床症状也被形象的形容为“男性更年期”。实际工作中，经常很多患者最直观的起病症状是焦虑抑郁、体力下降和性功能症状，这一点也确实和女性的更年期症状类似。大多数人比较熟悉的是雄激素在男性生殖系统方面的作用，比如胎儿性别分化、青春期男性生殖器官发育、促进性欲和维持男性第二性征和性功能、促进精子发生和成熟等。一说起雄激素下降，大家直观的感觉常常是：雄风不再，身体上“男性”特性变弱。最常能想到的是性功能下降，如性欲变差，勃起能力变差，性生活快感下降等。其实，雄激素可影响全身多器官，对代谢的影响不容忽视。雄激素可以增加心肌功能、促冠脉扩张（心血管系统），增加骨密度、促长骨生长（骨骼系统），增加红细胞数量、比容及血红蛋白含量（血液系统），调控肝脏合成和分泌的多种血清蛋白（肝脏），另外对结缔组织系统、免疫系统也有调节作用。适当的补充雄激素治疗可以有哪些获益呢？国内外的研究人员都报道过：适当的补充雄激素可以改善营养情况，提高肌肉力量；减少体重、特别是能降低腰围；增强胰岛素敏感性，有助于血糖的控制；提高骨密度，改善骨质疏松；改善抑郁症状，促进身心健康；当然，也可以一定程度改善性功能。所以说，雄激素实际上扮演着很重要的角色。男性更年期的诊断需要参考睾酮水平的检测。综合考虑各个指南，一般而言，从化验方面，睾酮值小于230-350ng/dl（或2.3-3.5ng/ml，也就是8-12nmol/L）的时候，就要考虑了。实际工作中有时候为了简便，有时候会选择300ng/dl（或3ng/ml，也就是大约10.3nmol/L）作为判断标准。不同的诊断指南存在一定差异，具体开始治疗的标准可以灵活决定。有些化验单会标记195ng/dl（1.95ng/ml，大约6.8nmol/L）为标准值，请注意这个值已经非常低了，不必必须等到这个程度再开始治疗。当然，诊断应结合具体症状的严重程度，国内外为了诊断方便，建立了一些辅助诊断的量表，比如AMS量表、ADAM量表、PADAM量表、简化AMS量表等。各个量表差异并不大；临床医生问诊有时会包含了其中的内容，省去了量表填写的过程。男性更年期确诊后，适当补充雄激素是关键。现在市面上常用的剂型是口服的十一酸睾酮胶囊，一般早晚口服即可。建议最好能够随餐服用（早饭及晚饭吃饭过程中服药），因为这样药物可以随着食物中的脂质一起更有效的被吸收。补充的剂量需要个体化，主要参照雄激素水平和症状的轻重。当然，必须要沟通到的是，人体是很复杂的，雄激素虽然对全身很多器官系统发挥着作用，但并不是唯一因素，身体的各项症状可能还需要配合相应的药物来改善，比如：控制血糖需要相关的降糖药物、焦虑抑郁如果过于严重需要精神类药物、勃起功能很差的时候需要PDE5抑制剂等；不宜因为补充雄激素就忽视了其他治疗。男性更年期，或迟发性性腺功能减退症，是一种老龄化相关的疾病，其诊断和治疗不适用于对其之后最作中有时并不严格要感觉：雄风不再，身体上“男人”关，而青少年时期性腺发育不良的患者。此外，尽管雄激素补充治疗整体来看是非常安全的，但其并不适用于前列腺癌的患者：前列腺癌患者不主张轻易补充雄激素。张某在医生的指导下口服补充睾酮治疗，精神状态有了很大的改善，脾气顺了，夫妻生活和谐了，三高也平稳了很多。男性更年期，同样需要关爱。

小田是一名27岁的公司职员，在大学时谈了一个女朋友，交往了3年之后在去年结了婚。婚后夫妻感情非常好，婚姻生活也非常滋润。每次见父母，父母都催促着趁着年轻、早点要孙子，总是怕他们忙于工作、不顾得生孩子。其实，小田不敢跟父母说，他们并不是不想要孩子，而是这么长时间、两人尝试了很多次，却怎么也怀不上。他们托人打听，排卵期是在下一次月经前14天，也尝试了在排卵期前后多同房，后来还干脆带妻子去医院进行了简单的检查，妻子的身体很健康，没有查出什么问题。于是，小夫妻都开始怀疑是不是小田的身体有问题。小田其实很疑惑，他从小身体健康，很少生病，平时也很喜欢体育锻炼，并且夫妻生活也非常好，不太敢相信是自己身体不好。他也听别人说起过一些什么“肾虚”之类的闲言碎语，好像说怀不上孩子就是 “男人能力不行”。可是这种事情，很难说得出口。于是他想，不管自己有没有问题，补一补肾总归没错吧！于是，他上网查询了一些据说有“补肾强身”、据说可以“改善男人能力”的中药，买来服用了不少，却依然没有任何效果。直到有一天，在父母的逼问下，小田说出了实情。父母让他去医院检查检查，有没有问题查了才知道。在父母的催促下，小田硬着头皮来到了医院化验精液。不查不知道，一查吓一跳：精液密度竟然是0，也就是说小田的精液中完全没有精子！如晴天霹雳一样，小田被吓傻了:为什么会得这么严重的病？是不是自己的身体有问题？会不会此生都没有办法生育了？还有希望尝试试管婴儿之类的手段吗？小田赶紧就诊了男科专家。医生给他进行了体格检查，并且安排了超声、性激素化验等其他辅助检查，然后告诉小田：“排出的精液里面没有精子，可以分为两个原因:第一种原因是睾丸产生不了精子，我们可以称为‘非梗阻性无精症’；而另一种叫‘梗阻性无精症’，就是虽然射出的精液里面没有精子，但其实睾丸是可以产生的，只是在排出的路上被堵住了，所以排不出来。你的情况属于后者，可以通过手术治疗。”小田一愣：“这精子还能堵住？只听说过女性怀不上孩子可以做试管婴儿，怎么男性排不出精子还能做手术？”医生向他解释了疾病的产生：“精子在睾丸内产生，通过附睾、输精管、精囊、射精管、尿道后排出；在整个通路中任何一个部位发生了堵塞都会造成精液无法排出。为了绝育而做的输精管结扎术也可以造成梗阻性无精症。根据北大医院男科中心的研究，中国人群最常见的梗阻部位为附睾，其中有患者是因为原来得过附睾炎而造成附睾管的梗阻，也有一部分患者是没有明确的诱因的。”小田回想起，自己确实在上中学的时候得过附睾炎！当时去医院输了几天液就好了，也没什么后遗症，所以一直没当回事。原来现在的疾病很可能和那个时候有关！他接着问：“那这个是怎么靠做手术来治呢？”“曾经由于技术设备的限制，即便是对于梗阻性无精症，往往也只能手术从睾丸中取出精子来尝试试管婴儿。而现在随着新技术的开展，对于附睾的梗阻可以开展显微镜下的输精管-附睾吻合术，对于输精管的梗阻可以开展显微镜下的输精管-输精管吻合术，对于射精管的梗阻也可以采用精囊镜的方法来解决，”医生接着对小田说：“像你这种附睾的梗阻，我们可以寻找梗阻的近端——也就是与睾丸相通的这一端，和梗阻的远端——一般直接选择输精管，在显微镜的放大下将两者进行吻合，使得精子可以通过新搭设的道路向外排出。”经过手术前的其他检查，和准备，医生给小田实施了显微镜的手术，手术持续了2个多小时。手术后医生告诉他，他的情况和术前预料的一样，梗阻的部位在附睾，在靠近睾丸的这一端可以发现精子，而在输精管远端的排出通道是通畅的，医生顺利的开展了显微镜下的输精管-附睾吻合术，手术非常顺利。第二天，小田就可以下地活动、正常进食了，过了两天就出院了。医生叮嘱他回家后注意休养，1个月之后开始规律排精，最好每周2次，每3个月后复查。在半年后，小田复查时终于在精液里面发现了精子。小田非常开心，接下来的两次复查精液质量还都在显著的额提升。终于，小田的妻子怀孕了，后来顺利生下了可爱的宝宝。小田兴奋的说:“一度以为无精症判了死刑，是显微技术给了他生育的机会。”本文系方冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

青春期的男性，会给人一种感觉：容易性冲动。这些青少年男性（或许称为男孩更合适）往往有如下让人感觉到容易“冲动”的表现：忍不住多看看周围漂亮的女性，并且可能偷偷的多看几眼“关键”的部位；在网络上、手机上经常看着刺激性的图片或者视频，并且对于某些家长不让看的、公开场合不让播的视频也很感兴趣；小兄弟们经常在一起讨论，哪位女明显最性感，也开始对性的过程有了探索；在看到颜值出众、身材火辣的女性时，很容易裤裆里面的小弟弟就充血膨胀了起来，晨勃也非常的“坚挺”。这算不算容易“性冲动”呢？可以算是。虽然性冲动本身并不是一个特别专业的用词，但是确实可以很形象的形容这个阶段的青年男性：对性充满了探索的欲望，似乎随时处在一种即将要投入到性生活当中的状态。这是不是一件坏事呢？当然不是。以上性冲动的表现所反映出来的主要问题，是性欲强。这种探索的、愿意进去的冲动，正是对于性的欲望。这个年龄阶段性欲强的原因，主要是青春期性腺器官的成熟。随着性激素的分泌、第二性征的发育，性欲开始在男孩子们的头脑中萌发出来，看到女性隐秘部位、和女孩子们的哪怕点滴的身体接触也让他们有了满足感。男孩子们开始去关心性生活是什么，也逐步去探索性快感是怎样的一种体验。并且，往往是还不够熟悉的一件事情，更能激发起人的兴趣。青春期的男性其实并没有什么实质性的性经验，对于性仅仅是“好奇”，并没有“了解”。对于一件感兴趣又接触很少的事情，人类容易变得神经很敏感，很容易轻易地“着了魔”。此外，这个年龄段普遍身体素质比较好，身体各项机能比较正常，并没有任何实质性的身体疾病，阴茎供血功能、阴茎的神经反射也都比较正常，而且烦心事也相对较少、思想上的顾虑压抑也较少，因此整体来看勃起功能很好。在这个“血气方刚”的阶段，很容易轻易的诱发勃起，因此也加重了大家对于“性冲动”的印象。因此，这些所谓的性冲动表现，其实正是这个阶段的年轻人性欲好、性功能好的表现，并不需要担心什么世风日下。这个现象要客观的看待。当然，不可忽视这个年代青少年性行为变得越来越普遍，也希望大家能够注意身心健康，注意合理安排膳食、睡眠、运动，注意保护。（本文原创，且会通过其他途径发表，请勿转载。图片来自网络）