福建省泉州市第一医院感染科科普号

人的唾液中没有狂犬病病毒，人咬人一般不会传播狂犬病，除非咬人者是狂犬病病人。但是需要指出的是，狂犬病病人只有在发病时才有传染性，潜伏期（从咬伤到发病）是没有传染性的。因此，被人咬伤不用打狂犬疫苗，只有被狂犬病病人咬伤才需要打狂犬疫苗。

答案是肯定的。 这是因为“健康犬”也可能存在以下问题：1、以前打的疫苗不一定是狂犬疫苗；2、狂犬疫苗可能失效；3、部分疫苗起效可能需打几次，或次数不够；4、注射后也不是所有的狗都能产生免疫，少部分不起效。 因此，鉴于我国属于狂犬病流行区，即使致伤动物曾被注射过疫苗，也要进行处理。

经过多年的普及，相信对于很多慢乙肝的朋友都知道，当疾病由携带者进展到肝炎的时候，就需要开始抗病毒治疗，才是最根本的治疗。但是对于治疗方案的选择，是选择干扰素、核苷类药物（以下简称口服药）还是两种方案联合治疗？相信很多人还是一头雾水，今天我们就来谈一谈这个话题。1、抗乙肝病毒方案有几种？目前国内外公认的有效的抗乙肝病毒药物主要有两大类。一类是长效干扰素，另一类是口服的核苷（酸）类似物，其中目前最新的指南只推荐恩替卡韦、替诺福韦、TAF作为一线药物。除此以外，不管是祖传秘方还是印度神药，都没有确切的抗病毒疗效，不要举什么某某人吃了某某药就好了的例子，实话说，他不吃也好，因为大约有不到1%的概率可以自己清除病毒了，这是幸运儿，可遇不可求。2、这两种方案抗病毒机制？长效干扰素主要作用机制是①通过免疫调节，调动人体的免疫细胞来控制和清除病毒，换句话讲，是授之以渔，唤醒人体免疫细胞并教会它去打仗；②可以直接抑制病毒复制。口服的核苷（酸）类似物主要作用机制是由于药物与乙肝病毒复制所需的原材料（核苷酸）很相似，阻止了真正的原材料参与病毒复制繁殖过程，抑制病毒的复制，但免疫调节作用不明显。3、这两种方案的优缺点？长效干扰素的优点：①疗程固定，在3个月到半年的时候如果病毒能下降100倍以上，就继续用到1年停药，个别效果非常好的，适当延长疗程，但一般也不超过2年；②由于是通过机体免疫调节来获得主动权，所以在短时间内大三阳转成小三阳的几率较高，且停药后，复发的较少；③还有抗纤维化和抗肿瘤的作用，所以肝硬化、肝癌发生也较少。很多人听了上面的优点欣喜若狂，但不要高兴得太早了，它的缺点同它的优点一样出众：①用药不方便，虽然已经可以实现每周一次皮下注射给药，但仍不如吃一片药片方便；②副作用大，比如类似感冒样不舒服、贫血、血小板低等等，但需要指出的是，干扰素应用至今20年，大多数的副作用还是可防可控的，前提是您得按医嘱随访；③不是人人都有效，总体有效率大约在40%左右，所以在3个月到半年的时候如果被判定无效，那就换药吧；④死贵死贵的，国产一针大约800左右，进口大约1000左右，一周一针，您自己算价钱；⑤存在绝对禁忌症，如果您是孕妇（或者在用药期间或停药6个月内想怀孕的）、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿性肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病，那请您远离干扰素！核苷（酸）类似物的优点：①用药方便，一天吃一粒；②副作用小：替诺福韦有潜在的肾脏副作用，其他两类都没有太大问题；③起效快，大多数人4周左右就可以快速抑制病毒。当然，它的缺点也很明显：①疗程不固定，越长越好，指南建议对于大三阳总疗程建议至少4年，但延长疗程可减少复发，对于小三阳，HBsAg消失且HBV-DNA低于检测下限，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药；②耐药问题：应该来说，目前的三种一线药物耐药发生率已经极低，基本不用担心，恩替卡韦5年耐药率约为1.2%，替诺福韦、TAF目前均未发现耐药；③由于这类药物无法调动机体免疫控制病毒，因此停药后复发较多。4、如何选择？说了这么多废话，那我到底该如何选择治疗方案呢？如果您不是学霸，无法在上面的信息中结合自己的特色选择适合自己的方案，那么，我还可以告诉您，如果您是以下这类人群，那么可以优先考虑长效干扰素。人群特征：①病毒量较低（HBV DNA小于8次方）②肝脏炎症较重（谷丙转氨酶较高或者肝穿G2以上，纤维化程度不重）；③基因型为A型或B型；④治疗前HBsAg水平较低；⑤年轻人（包括青少年患者）、希望近年内生育（请停药后半年再考虑）、想短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗。5、那我可以两药联合吗？如果您能想到这个问题，恭喜您，您已经不是普通患者了。目前联合的方案有一开始联合和单药治疗后再联合。初始联合：简单说，一开始两种药物联合，并没有比单用一种药物治疗更有优势，所以目前并不推荐初始联合。单药治疗后再联合：目前常见的是先用口服药物，后加用干扰素联合治疗。目前方案仍在探索之中，仍没有指南将该方案列为常规治疗方案。但可喜的是，越来越多的研究证实对于大三阳、口服药物治疗1-3年、HBsAg<1500 IU/ml、HBV DNA<2000IU/ml且HBeAg清除的患者，加用长效干扰素联合治疗后HBsAg有更高的清除率。简单总结：慢乙肝的抗病毒治疗方案，各有优缺点，没有最好，只有最适合，但个人以为如果没有干扰素的禁忌，都可以选择干扰素。因为一旦有效，获益良多，而即便无法降低病毒载量，它还有抗纤维化、抗肿瘤等作用，而如果，您是上面提到的符合那5中条件的人群，强烈建议首选干扰素！目前没有证据证明一开始的联合治疗更有优势，对于序贯联合，我们拭目以待！

（声明：本文所推荐的方案，均为指南或专家共识里所推荐的，并结合我国可获得的容易程度推荐，无任何利益关系！汇总部分地区销售点，也只是为了方便大家，亦无任何利益关系！）目前，我国仍未有专门针对HIV非职业暴露预防处置的指南，处置方法参考的是职业暴露处置流程。为此，本人参考国际上（WHO、美国、加拿大等）近2年最新指南，结合我国的实际情况，对HIV非职业暴露的预防做一科普，并收集了部分地区阻断药物做销售点，希望可以帮到更多需要帮助的人。1、什么是非职业暴露后预防？暴露后预防是指在发生高危行为后需立即采用阻断药物治疗；其中，经性暴露和注射吸毒暴露被定义为非职业性暴露。2、暴露源风险评估对于暴露源（指的是对方）风险分为高、低及无风险。划重点：在现实中可能遇到的，如果对方是性工作者、滥性者、吸毒者、有男男性行为者，那么都应该被认为是高风险群体，除非有足够的证据证明他（她）不是HIV感染者。具体如下：①高风险： HIV 抗体阳性且存在病毒血症 (例如，HIV 病毒载量＞ 40 copies/ml )；或HIV 感染状态未知，但来自 HIV 高流行的人群 ( 例如男男性行为、性工作者、静脉注射毒品 )。②低风险指 HIV 抗体阳性，估计 HIV 病毒载量＜ 40 copies/ml 且暴露时患有其他性传播感染。③无风险或几乎无风险：HIV 阴性；或 HIV 抗体阳性，病毒载量＜ 40 copies/ml 并且暴露时不患有其他性传播感染；或属于一般人群、HIV 感染状况未知3、暴露途径风险评估感染途径风险也可分为高、中及低3级。①高风险：为肛交 ( 被插入方 ) 及共用针头；②中等风险：为肛交 ( 插入方 ) 及经阴道性交；③低风险：口交、肛-口接触、共用性玩偶及不完整的皮肤接触血液4、哪些人需要服用阻断药物考虑到现实中无法评估对方是否为感染者，简单总结指南的意思就是，与高危人群发生高、中等风险途径接触应接受阻断药物治疗（指南强烈推荐）；与高危人群发生低风险途径接触，不推荐接受阻断药物治疗；与无风险或几乎无风险人群无论发生何种途径的暴露，均不需要应用阻断药物。5、阻断药物的方案及疗程根据各大指南推荐，考虑到我国的实情，简单总结就是，首选：舒发泰+特威凯，如果药物这些药物买不到，可替代的方案是：替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦（艾生特）或多替拉韦（特威凯）或克力芝。替诺福韦和拉米夫定基本上所有三家医院都能有药，需要提醒的是，常规拉米夫定是100mg一片，而阻断剂量需要300mg，请注意看清楚拉米夫定的剂量！！如果你都买不到，那我也爱莫能助。这个方案里，舒发泰+特威凯最贵，替诺福韦+拉米夫定+克力芝最便宜。6、什么时候开始用阻断药？用多久？原则上越快越好，能2小时内是最完美的，最好不要超过24小时，再次的也不要超过72小时。需要连续服用28天。7、服药前和服药中需要检测什么？考虑到药物的可能副作用及后续的管理，建议在治疗前查血常规、生化、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒、HIV及其他性传播疾病，用药2周时及治疗结束后复查血常规、生化，并根据是否存在其他基础疾病来决定复查的项目和时间。（如合并有乙肝，需要在停药后密切监测有没有乙肝活动）8、服用阻断药物后窗口期是多久？各个指南略有差异，2017年加拿大指南建议需要应用四代试剂监测到暴露后 12 周 ( 也即阻断药物停药后8周 )；2018年美国指南建议应用四代试剂监测到暴露后 16 周 ( 也即阻断药物停药后12周 )；2018年我国指南建议在发生HIV职业暴露后，应立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。9、药物安全性如何？应该来说，舒发特+特威凯的方案不仅抗病毒效力强，且耐受性良好，药物间相互作用也最低。替诺福韦用药前要先评估肾脏功能，克力芝容易引起腹泻等消化道症状。10、药物漏服了怎么办？首先提醒的是，大家一定不要轻易减药、停药，否则很容易导致阻断失败。用药间隔相差最好不要超过两个小时，尽量在固定时间服药，使血药浓度在尽可能小的范围内波动。漏服了以后，只要没有超过服药间隔时间的一半，就需要立即补服。像拉替拉韦方案和克力芝方案都是12小时服药一次，如果在6小时之内想起来了直接补服就好；如果超过了6小时，就不要补服，等下顿按时按量用药就好。11、哪里可以购买到阻断药物？为方便广大有需求者，汇总了全国部分地区在售的医院和药店信息，供大家参考，本人无法一一求证所有药店的真实性和药物渠道，仅供有需要的朋友参考，有顾忌的，请忽略本信息。特威凯部分销售点请参考链接：http://wx.lamidr.com/index.php/Home/Chemist/ch_itemlist。舒发泰部分销售点详见附件。替诺福韦、拉米夫定全国三甲医院基本都有销售。克力芝，不知道哪里可以购买得到。

有资料报道停药2天部分病人就可能出现病毒复制反弹，所以停药一定会影响治疗效果，而且停药时间越长，影响越大，所以尽量不要出现停药现象。由于一些不可抗拒的因素停药后，要尽快恢复服药，最大程度的避免耐药发生。

（原创作品，转载请注明出处，谢谢！）出门诊的时候，常常会有乙肝朋友拿着报告单，来咨询：“医生，我的肝功是完全正常的，我需要治疗吗？”。今天，我们就来谈一谈肝功正常的乙肝朋友，到底需要抗病毒治疗吗？1、携带者和肝炎的区别？谈这个问题前，需要先了解二者有什么区别。所谓的携带者，通俗的说，就是你体内有病毒，但病毒只负责吃吃喝喝繁衍后代，不对肝脏造成损伤，而人体也没有打算把病毒清除出去，大家和平共处，在化验单上表现出来的就是大三阳、病毒水平高、肝功能正常。而肝炎正好相反，你身体的免疫细胞发现了乙肝病毒这个坏人，要把病毒清除出去，在杀灭病毒的同时，也对肝细胞给破坏了，造成了肝脏的炎症，在化验单上最常见的表现就是肝功能不正常，转氨酶升高了。2、什么情况需要治疗？不管是国内还是国外指南均指出，只有真正的携带者不需要治疗，对于肝炎患者，如果是大三阳，乙肝病毒DNA＞10^5拷贝/ml,如果是小三阳，病毒＞10^5拷贝/ml，再加上转氨酶（ALT）＞80U/L，就需要抗病毒治疗，对于存在肝硬化了，则只要血里能检测出病毒，就需要抗病毒治疗。3、你是真正的携带者吗？一般来说，肝炎最常见的表现就是肝功异常，ALT升高。但是，ALT水平正常并不一定代表肝组织没有炎症。仍约有40%左右的人存在着肝炎而转氨酶正常。因此，对于病毒量高，肝功正常的朋友，需要进一步行彩超、肝脏弹力超声（肝脏硬度检测）等指标进一步评估肝脏疾病状态，如果上述检查还不能明确，还需要进一步做肝穿来评估。4、ALT水平正常的乙肝朋友抗病毒治疗时机？对于乙肝DNA水平高，ALT正常的朋友，是否治疗需要综合考虑以下因素来决定：①年龄：年龄是肝脏疾病进展的独立危险因素。研究发现，ALT水平正常、HBeAg阳性的慢性乙肝感染者中，年龄超过30岁的患者更容易出现肝炎和肝纤维化进展，因此，更加迫切需要肝穿评估。对此，国内指南指出，ALT水平持续正常，年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿检查或无创性检查（肝脏硬度检测）明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗。欧洲肝病指南指出，ALT水平持续正常、乙肝DNA高的HBeAg阳性患者，若年龄＞30岁，无论肝组织学严重程度如何，可考虑治疗。②肝脏弹力超声（肝脏硬度检测）：对于肝硬度测定值≥12．0诊断为肝硬化，LSM≥9．0诊断为进展性肝纤维化，均应该积极治疗，如果数值在6．0～9．0者建议肝穿明确是否需要治疗。③肝硬化和肝癌家族史：肝硬化和HCC家族史也是行抗病毒治疗需要考虑的重要因素，特别对于男性患者。肝硬化患者只要检出乙肝DNA即需治疗，无论其ALT水平如何。有明确的肝癌家族史、ALT水平正常、HBeAg阳性或阴性的慢性乙肝感染者，只要检出乙肝DNA也应尽早行抗病毒治疗，目的在于降低乙肝相关肝癌的发生。总结：对ALT水平正常慢乙肝抗病毒治疗时机的选择应考虑多方面因素。年轻（＜30岁）且肝功正常者和肝组织轻微炎症者，可以等待治疗;年龄＞30岁慢乙肝患者特别是HBeAg阴性者，应定期监测，如果存在高水平乙肝DNA，建议行肝穿来决定是否接受抗病毒治疗;肝硬化或肝癌家族史患者，若乙肝DNA阳性即需抗病毒治疗。

众所周知，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）最主要的传播途径。很多育龄期的乙肝女性，对于能否拥有健康宝宝苦恼不已。难辨真伪的信息铺天盖地，不仅不能让人科学面对，反而增加了她们的担忧。为此，本人参考了目前国内外关于乙肝母婴阻断的最新进展及指南，总结一些常见问题供各位准备怀孕的朋友们参考。需要指出的是，医学总是不断再发展进步，本人也将及时跟进国内外信息及时更新这方面的内容。1、医师，我是HBV感染者，我可以要小孩吗？什么时候可以要呢？我们建议，所有计划怀孕的女性朋友都应进行传染病（主要是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的筛查。对于乙肝的的筛查，主要是乙肝两对半。一旦表面抗原（HBsAg）阳性，应进一步检查乙肝DNA、肝功能和肝脏彩超等，确定乙肝是否活动，并对疾病严重程度进行评估。如果谷丙转氨酶（ALT）＜200患者可以正常妊娠，妊娠期定期监测肝功能，随时启动抗病毒治疗。而ALT＞200或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再怀孕。应该明确的是育龄女性无论是HBV携带者，还是慢性乙型肝炎（CHB）患者，甚至代偿期肝硬化，在病情稳定情况下，均可以正常妊娠。2、携带者和肝炎的区别？乙肝妈妈最常表现为携带状态或者肝炎两种情况，少部分存在有肝硬化。所谓的携带者，通俗的说，就是你体内有病毒，但病毒只负责吃吃喝喝繁衍后代，不对肝脏造成损伤，而人体也没有打算把病毒清除出去，大家和平共处，在化验单上表现出来的就是大三阳、病毒水平高、肝功能正常。而肝炎正好相反，你身体的免疫细胞发现了病毒这个坏人，要把病毒清除出去，在杀灭病毒的同时，也把肝细胞给破坏了，造成了肝脏的炎症，在化验单上表现出来的就是肝功能不正常（但有部分肝功正常病人，通过病理证实有炎症，需要专业医生判断，不详诉）。对于肝炎的乙肝妈妈，情况较为复杂，建议在专业医生指导下治疗和随访。本文主要讨论的是携带者如何处理。3、母婴传播有几种途径？理论上，母婴传播也有三种途径。①宫前感染：即发生在精卵结合时。仅存在理论中，实际中尚未发生。目前倾向认为不存在这个传播途径。②宫内感染：发生在受精卵开始植入子宫到分娩前这个时期。发生率大约是5%-10%，而且主要发生在妊娠第三期（孕29-40周），主要是因为妊娠晚期胎盘老化，胎盘屏障受损，母血中的HBV可能侵入胎儿血循环。③产时及产后的感染：即分娩开始启动后到出生后密切接触的传播。发生率大约85%-90%，是母婴传播的最主要途径。4、如何预防？对于乙肝妈妈所生的新生儿，要求应该在出生12h内，注射高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）100 IU和乙肝疫苗，并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙肝疫苗。足月新生儿一般不需要注射第二针HBIG。需要指出的是，这种阻断只是针对产时及产后的感染这个途径，但是不要忘了我们之前讲的，5%-10%是发生在宫内的感染，那这个该如何阻断呢？5、医师，为什么我的宝宝及时注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但还是感染了呢？这个情况，就很可能是我们刚才讲的发生在宫内的感染（5%-10%），因为一旦发生宫内感染，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的联合阻断是无效的。那她们该怎么办呢？新进的研究发现，血里乙肝DNA水平高（＞10^6 IU/ml）的母亲，更容易发生宫内传播，而传播主要发生在妊娠第三期（孕29-40周）。因此，国内外权威指南已明确提出，对于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝妈妈，在妊娠24～28周也应该进行抗病毒治疗，以减少HBV复制，降低新生儿感染HBV的风险。6、医师，那我什么时候开始治疗？该选择什么样的药物抗病毒治疗呢？需要治疗多久呢？目前国内外权威指南已明确提出，对于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝妈妈，在妊娠24～28周开始进行抗病毒治疗，可选择替诺福韦（TDF）或者替比夫定（LdT），一般建议产后1～3个月停药。但也有一些研究认为，产后立即停药，安全性好，孕妇乙型肝炎活动比例较低。对于产后停药者，需在产后1个月应复查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3个月复查1次，至产后6个月。如出现乙型肝炎活动，需要进行抗病毒治疗（专科医生指导）。对于停药有风险的HBV携带者产妇，可在产后1～3个月停药，然后随访。7、我需要剖宫产吗？剖宫产不能减少母婴传播，新生儿经过上述正规预防后，更不存在这个问题。一句话，根据胎儿情况，该咋生咋生。8、我可以母乳喂养吗？国内外的最新指南均建议新生儿接受规范的阻断后，可以母乳喂养。但对于正在服用抗病毒药物的，我国学者建议等停药后再母乳，但是国外的专家和指南认为，替诺福韦在乳汁中药物含量低、毒性有限，可以母乳喂养。所以，个人认为，母乳没有问题。也许再下一版的指南指南就会与国外同步。9、医师，我在抗病毒治疗过程中以外怀孕了，我可以要这个宝宝吗？2018年，我国的专家共识里指出，对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者，根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠，其中替诺福韦、拉米夫定、替比夫定对妊娠无影响，可继续妊娠。如用恩替卡韦治疗，也不需要终止妊娠，可换用替诺福韦治疗后继续妊娠。如果应用干扰素治疗的患者，则需要终止妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用替诺福韦抗病毒治疗。10、医师，我什么时候能查宝宝有没有阻断成功呢？应该说，经过上述的规范处理，绝大部分乙肝妈妈都能拥有健康宝宝，想看看有没有阻断成功，可以在宝宝7月龄后再抽血查乙肝两对半。11、医师，宝爸是乙肝，该如何预防传播呢？如果宝爸是乙肝，宝妈没有，那女方要去注射乙肝疫苗产生抗体后就不会被感染。由于宝宝皮肤娇嫩、容易破损，宝爸因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，在2013年《乙肝母婴传播预防指南第一版》里提出，其他家庭成员乙肝表面抗原阳性，如果需与新生儿密切接触，新生儿最好注射乙肝免疫球蛋白。我们深信，随着医学的不断进步，我们离乙肝母婴零传播已越来越近。期望所有的乙肝妈妈都能放下包袱、科学预防，祝福所有妈妈都拥有健康可爱的大宝宝！最后，需要再强调的是，这个科普主要针对的是肝功正常的HBV携带者妈妈，对于处于肝炎期的妈妈，一定要在专科医生指导下治疗和随访。有不清楚的，可以留言。

原创这是被询问得最多的问题?乙肝病毒携带者不需要治疗，但需要每3-6个月复查肝功能、病毒数及AFP、彩超，若发现转氨酶升高超高2倍正常值上限或者彩超提示肝硬化肝癌则需要治疗。40岁以上乙肝病毒携带者需要查肝穿刺活检术或者肝脏弹力超声，如果提示炎症到达一定程度则需要抗病毒治疗。 本文系杨鹏雅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。