医学科普
先兆流产怎么办？不慌不乱，专家告诉你这么做
好不容易怀上，小心翼翼地搭配营养，满怀期待地准备宝宝用品，突然发现出血了！准妈妈内心的恐慌和焦虑可想而知。首先我们来看看，先兆流产是什么情况？要不要紧？什么情况要怀疑先兆流产？准妈妈下身出血就有可能是先兆流产，俗称“见红”，但见红的颜色未必是鲜红色，可能只是白带带血，出现粉红色、红褐色、褐色分泌物，也可能是点滴出血、少量出血。同时可能会伴有感到腹胀、腹痛、腰酸甚至下坠等感觉。在妊娠12周以后发生先兆流产，容易出现阵发性腹痛以及腹部发紧感。此时应该及时就诊，如果医生检查发现宫口未开，胎膜完整，无妊娠组织排出，可确诊为先兆流产。其实，先兆流产顾名思义只是出现了流产的先兆，还不是真正的流产，其次，经过及时的诊治，大部分的先兆流产可以成功保胎1。采取卧床休息、服用维生素支持及地屈孕酮保胎的患者仅有13%的流产概率1，所以大可不必紧张。发现见红，腹痛，应该怎么办？发现这种情况，首先要镇定下来，因为准妈妈的心理健康可能会影响妊娠结局，而增加控制感有助于改善妊娠结局2。虽然心情紧张害怕可以理解，但是要理性看待，顺其自然。出现阴道出血、下腹痛等情况常见三种结局，保胎成功、流产和非正常妊娠。第一种情况当然比较理想，但如果最终流产，往往是胎儿本身存在问题，比如染色体异常，无法正常发育成健康胎儿。第三种情况可能是宫外孕或葡萄胎等情况，需要及时治疗，否则有生命危险。镇定下来之后要做的就是立即去医院进行确诊和治疗。千万不可盲目自行保胎，很可能会造成感染、败血症、大出血等严重后果。医生如何治疗先兆流产？医生需要通过询问病史、进行产科检查和B超等医学检查后，排除了不正常妊娠的情况和难免流产的情况，才能进行保胎治疗。确诊为先兆流产后，一般会在检查先兆流产原因的同时，给予孕激素进行经验性治疗，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出3，“推荐先兆流产患者使用孕激素，以降低流产率；首选口服用药，即地屈孕酮，即刻40mg，后10mg/8h至症状消失，或其他口服黄体酮制剂”。之后如果症状消失，B超检查胎儿安全无恙，继续服用1-2周或在医生指导下停药。同时，医生可能会建议准妈妈卧床休息，服用叶酸等维生素进行支持治疗。医生为什么用孕激素来保胎呢？孕激素是维持妊娠不可或缺的激素，卵巢排完卵以后会形成卵巢黄体，可以分泌大量孕激素用以维持妊娠，一般不需要额外人为添加，但先兆流产可能和孕激素不足有关，故补充孕激素有助于减少流产。先兆流产的原因很多，可能是胚胎异常、优胜劣汰导致的流产，也可能是母亲存在生殖系统问题或全身性疾病导致的，也可能是环境因素比如接触到有毒有害的物质、外伤导致的。还有相当一部分是无法查出原因的。对于能找到原因的先兆流产，医生会根据具体情况采取针对性治疗措施或建议流产。选择孕激素有什么讲究？孕激素有三种给药形式，口服给药，肌注给药，和阴道给药。肌注是早期的孕激素给药方式，不但不方便自行使用，而且会产生注射部位硬结，阴道内微粒化的黄体酮可能不会被完全吸收，可能会因阴道出血而被冲洗掉，并可能引起局部刺激4，所以现在大多数医患都会选择使用方便、疗效更有保障的口服孕激素。当然了，药物好不好最终还是要看疗效，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出，口服孕激素对比安慰剂/无治疗明显降低先兆流产患者流产率（13.7%比23.9%），差异具有统计学意义，但阴道孕激素对比安慰剂/无治疗，结果则没有统计学意义上的差异。这可能提示，口服孕激素对于先兆流产的作用较阴道用孕激素更为明显3。其中，地屈孕酮作为一种口服孕激素，得到《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》的优先推荐，这是因为，地屈孕酮对孕酮受体有很高的选择性和亲和力，这个特点使其具有很高的生物利用度，即药物的吸收利用率很高，简单来说就是用量小，作用好，地屈孕酮的使用剂量是口服微粒化黄体酮的十分之一到二十分之一；小剂量避免了大剂量服用带来的嗜睡、恶心和头痛等不良反应4，且地屈孕酮的代谢产物也具有很高的选择性，不与雄激素受体结合可以最大限度地减少不良反应2。但需要提醒的是，指南做出这样的推荐是基于原研产品的临床数据，不能以为只要化学名称叫做“地屈孕酮”，就和原研的地屈孕酮具有一样的效果和安全性，因为生产工艺的不同，不同厂家生产的地屈孕酮可能有差异。地屈孕酮于60年代在国外上市，根据1960年4月至2021年4月的数据，估计上市后患者暴露量为1.375亿患者治疗年2，在中国也已经使用了近20年了，其疗效和安全性相当可靠。怎么样选择原研的地屈孕酮呢？其实也很简单，认准荷兰原装进口，药盒上有进口商品注册证号的才是原研。 1.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage.GynecolEndocrinol.2012;28(12):983-990.2.TetruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827. 3.中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志，2021，41（2）：95-105. 4.MirzaFG,PatkiA,Pexman-FiethC.Dydrogesteroneuseinearlypregnancy.GynecolEndocrinol.2016;32(2):97-106.
