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高血压脑出血的手术治疗需遵循个体化原则
随着秋冬交界气温骤变及寒冷冬季时节的到来，又到了高血压脑出血的高发时段。随着医学知识的不断普及，许多人已了解到脑出血患者如果出血量不多，意识清楚，则完全可以药物保守治疗；但如果出血量较大，意识不清，需尽快手术治疗挽救生命。目前手术方式归纳起来有四种分别是：(1)开颅骨瓣形成血肿清除术（2）微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术血肿清除术(3)立体定向穿刺血肿清除术(4)脑室穿刺外引流术。当医生建议手术治疗时，大多数家属听着医生的讲解茫然不知所措，不知道选择那一种手术方式；我们先来了解一下各种手术方式的原理吧!(1) 开颅骨瓣形成血肿清除术：手术方法：医师根据CT血肿在大脑的位置，选择合适的头皮切口。通常采用”U”形切口（长约15-500px）切开头皮，然后用特殊的器械锯开颅骨形成方形的骨瓣，骨瓣大小在8×250px2，打开骨瓣后，医师会在手术显微镜下，切开“像豆腐一样”嫩的脑组织约25px，慢慢进入血肿腔将血肿清除。一般情况下，医师会根据血肿清除后脑组织的肿胀程度决定是否去除骨瓣。此种手术的优点是：①显微镜下直视手术，术野照明好，显示清晰，血肿清除较完全；②术中止血彻底，术后再次出血的几率低；③术中可以酌情去除骨瓣，特别是出血量大（大脑半球出血60ml以上）的患者，术后可能出现严重的脑水肿，减压效果好；③手术时机选择比较灵活，一般尽早手术。缺点是：①对手术室的设备和术者的手术技巧要求较高，基层医院开展有一定的难度；②手术本身的创伤大，手术时间较长，对重要脏器（心、肺、肾脏）功能不全的患者难以耐受手术。③病情稳定后，需再次行颅骨缺损修补术。此种手术方式适合于出血量巨大（大脑半球出血60ml，小脑半球20ml以上），颅内血肿占位效应明显，患者严重昏迷，瞳孔散大，需尽快清除血肿解除占位的患者。（2）微创小骨窗法或称“锁孔”(Keyhole)手术血肿清除术手术方法：医师根据CT血肿在大脑的位置，选择合适的头皮切口，通常采用直形切口（约6～200px），然后用特殊的器械在颅骨上钻个骨孔（直径约25px），再扩大成小骨窗（直径约75px）。接下来进入颅内，在显微镜下清除血肿。其优点是：①手术时间较前者缩短，操作迅速，血肿清除较完全；②止血比较彻底；③因骨窗较小，不必需再次行颅骨缺损修补术。缺点是：①对手术室的设备和术者的手术技巧要求更高，基层医院难以开展；②如患者术前病情严重，脑出血量较大（大脑半球出血60ml以上）脑水肿明显，由于骨窗过小，减压效果较前者不明显。此种手术方式适合于出血量一般（大脑半球出血30-60ml，小脑半球10-20ml），患者昏睡或浅昏迷的患者。(3)立体定向穿刺血肿清除术： 手术方法：医生会使用专用立体定向仪或头皮标记物，在CT下选择血肿中心为靶点，然后定位出靶点的头皮投影，在头皮行小切口（2-75px）后，用专用细头钻钻孔，按照术前设计好的穿刺的方向和距离置入一根和“签字笔芯”粗的软管（材料可是硅胶的哟!）。穿刺成功后，第一次抽吸大约20～30ml左右为宜，其余残余血肿可于术后24小时复查头CT后，通过体外的软管向血肿腔内注入一种可使瘀血溶解的药物（尿激酶），逐次一点点将残余血肿溶解后引流出来。优点在于：①对患者的损伤最小；②可适用于各部位出血，特别是脑深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。③手术可在局麻下完成，手术时间短（约0.5-1小时）。主要缺点：①术中不能止血，一旦术中发生活动性出血对患者的损害通常是致命的；②血肿清除不彻底，残血的存在仍会导致较严重的继发性损害，对出血量大的患者，无法迅速减压 ③ 术后因需要反复多次向血肿腔内打使瘀血溶解的药物，容易造成颅内感染和颅内新的出血。此种手术方式适合于出血量一般（大脑半球出血30-60ml，小脑半球10-20ml），昏睡或浅昏迷状态，重要脏器功能不全的高龄患者。(4)脑室穿刺外引流术：手术方法：医生会在患者的头皮发际后50px，中线旁开62.5px的位置做切口约50px，用专用细头钻在颅骨上钻孔，然后将一根硅胶引流管向同侧外耳道的方向进管约125px，可见血性脑脊页流出表示穿刺成功，固定引流管妥善后，每天持续引流血性脑脊液约100-150ml，或脑室积血严重，通过引流管向脑室内瘀血溶解的药物（尿激酶），溶解后逐步引流出来，保持引流管通畅，引流一周后拔除引流管。主要是针对高血压脑出血破入脑室系统，导致脑室内出血的患者，是作为对脑出血的一种补充手术治疗。在实际工作中，有经验的神经外科医师会遵循个体化的原则，根据患者的年龄、脏器功能耐受情况、脑出血的部位、出血量的多少等诸多因素综合考虑，建议患者家属具体使用哪一种手术方式或者几种手术方式联合使用，让手术更加安全、创伤更小、手术效果最佳。本文系张占伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载
