先来看一个经典的病例:患者:我经常有肚子腹痛,在饭后1小时左右开始胀气,拉稀便,大便不成形,肚子经常咕咕叫,有一股气在肚子走动,在放屁后腹胀和腹痛会好一些。医生:你的腹痛及腹胀都在什么部位明显?患者:主要在肚脐周围,有时候在小肚子,也有时候在心口。医生:痛和胀是一种怎么感觉?患者:痛在进食后开始,在肚脐周,有时候上,有时候下,有时候左,有时候右,多数是隐痛,不厉害,偶尔会痛的厉害;胀比较常见的部位在小腹部,肚脐下三指,感觉有气体运动,一动一动的,有坠胀感,感觉到肠鸣,放屁后症状觉得舒服的。医生:拉稀便,大便不成形,一天有几次?患者:每天至少3-4次,早上第一次量多点,以后量少,总有拉不干净的感觉。医生:这种情况有多久了?每天都有以上症状吗?患者:有1年多了,基本上每2到3天都会出现以上症状,有些时候连续几天都有此症状。医生:做过什么检查,吃过什么药物?患者:基本很多检查都做了,胃镜、肠镜、腹部CT、肿瘤指标、血脂、血糖、肝肾功能都没有问题。西药和中药都吃过不少:得舒特、马来酸曲美布汀、培菲康、复方谷氨酰胺、复方阿嗪米特、四神丸、补脾益肠丸、熬中药,黛力新、乌灵胶囊、左氧氟沙星。吃了一段时间后有点效果,之后又没有效果了。医生,你觉得我是什么毛病?医生:从你的症状及整个治疗过程看,符合肠易激综合症的表现。患者:是的,有不少医生告诉我是这个毛病,但就是症状反复。医生:那你吃药的同时,有没有注意调整饮食。患者:有的,但医生就是告诉辛辣的,刺激性的食物少吃,但有时候有效,有时候没有效果,很困恼。医生:那我们就谈谈你这个毛病该怎么吃。首先了解下什么样症状是肠易激综合症1.反复发作的腹部不适(腹痛、腹胀、肠鸣、排便不尽、排便急迫感、粘液便)2.在过去3个月每周发作至少1天3.这种症状与排便有关,伴有大便频率改变(每周<3次或每天>3次)或性状改变(干粪球或硬粪,或糊状粪/稀水粪)4.在诊断之前症状出现至少6个月,且近3个月症状必须符合标准5.最好是胃肠镜检查、腹部CT等相关检查都没有相关异常6.上面这个患者基本符合肠易激综合症的各项诊断标准。说明:以上的是标准,至于一定要6个月病程吗?我个人的意见不一定需要,有3个月的病程就可以了,有一种趋势就可以了。肠易激综合症如何治疗1. 调整饮食;2. 心理和行为治疗;3.西药治疗;4.中医治疗四条治疗之中,第一条就是调整饮食。其原因何在,古语说“民以食为天”。在当下的时代,都想做一个吃货,尤其是中国人。IBS的追求目标是怎么吃才能让肚子不难受。约2/3的肠易激综合征(IBS)患者症状发作受饮食影响,忌口则可以有所改善。饮食干预是IBS治疗策略的重要组成部分。既往的研究和临床工作中大部分医生都未细心关注,给病人的建议就是常见的就是少吃辛辣刺激食物,避免暴饮暴食、减少脂肪摄入、减少过量纤维摄入、减少咖啡因摄入、避免摄入产气食物。说到具体的食物,细节知之甚少。2008年澳大利亚医生发明了FODMAP饮食,如限制摄入可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)。低FODMAP饮食疗法可减轻IBS症状已经在临床研究中得到了部分证实。FODMAP是一组人体吸收较差的短链碳水化合物,包括果糖、果聚糖、乳糖、多元醇及半乳糖寡糖等,富含这些糖类的食物在肠道难于被完全吸收,从而使肠腔内渗透压升高,可导致渗透性腹泻;被肠道菌群分解发酵后产气,可诱发或加重腹胀。此外进食引发非特异性胃肠动力改变(如胃结肠反射);食物通过刺激肠道感觉神经末梢、机械感受器及化学感受器增加神经冲动传入,活化肥大细胞释放神经递质诱发内脏高敏感。改革开放以来,与西方的交流越来越密切,中国进口大量西方食品,我国居民的饮食结构发生了巨大变化,富含乳糖、果糖食物的摄入量迅猛增长。而我国是乳糖酶缺乏的高发国家,57%~79%的健康成人不能耐受中等量(20~25g)乳糖摄入而出现乳糖不耐受。既往研究表明IBS患者摄入乳糖后更易出现乳糖不耐受,限制乳糖摄入有助于控制或缓解IBS症状。接下来就来总结下:那些常见的食物是高FODMAP,那些常见的食物是低FODMAP。进食Fodmap食物的基本原则:遵循低FODMAP饮食1-2个月,然后在饮食中添加一些高fodmap食物,确定引起症状的食物,从而避免引起症状的食物。如果一次性吃大量的低fodmap食物,也可能会出现一些症状。低FODMAP饮食有效吗?对于肠易激综合征的患者而言,调整饮食大约有一半的患者的症状能得到改善,对腹泻型的病人效果更佳。对腹痛而言,低FODMAP饮食的患者腹痛可能性降低56%;对腹胀而言,低FODMAP饮食患者腹胀可能性降低68%;大便而言,对排便次数有所改善。我需要一直进行低FODMAP饮食吗?一般而言,建议患者医生或者营养师的帮助下进行6-8个星期的低低FODMAP饮食。随着症状的改善,在8个星期后再慢慢重新摄入各个种类的高FODMAP的食物,逐渐部分恢复或完全恢复饮食。为什么症状得到改善后需要进食高Fodmap饮食最近的研究也发现,长期的低FODMAP饮食会减少肠道中某些有益菌的数量。因此,对于长期的健康而言,重新摄入高FODMAP食物是必要的。低FODMAP饮食能治愈肠易激综合征吗?不能,但这是一种能有效的控制症状的膳食方案。在症状稳定后,需要患者重新去慢慢耐受高FODMAP的食物,改善生活质量,达到吃什么都不耐受的目标,尽管这需要一个相对较长的过程。本文系许平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆汁反流性胃炎是消化内科一种常见的疾病,是指由于胃-幽门-十二指肠协调运动失调或缺失,引起十二指肠逆蠕动增加、胃排空延迟,使得含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃,使胃黏膜产生炎症、糜烂,胃黏膜的屏障功能受损,引起H+弥散增加,从而引起胃黏膜慢性炎症。那些人容易得胆汁反流性胃炎1.手术:胃大部切除、胃空肠吻合术后引起幽门括约肌缺失,导致十二指肠内容物源源不断的反流入胃。这个病因非常容易理解,缺少阀门。由于生理结构的缺失,因此其发病率非常高。2.胆道疾病:胆囊炎,胆囊结石,胆囊切除术后等一些常见的胆道疾病引起十二指肠的逆蠕动和幽门的异常开放,使得胆汁无规律的排入十二指肠球部及胃内,而胃又不能及时将反流的胆汁排出,导致胆汁与胃黏膜的接触时间延长,胆汁会导致胃黏膜的损伤,引起胃黏膜炎症。此外有胆囊疾病的患者胆汁成分改变,次级胆酸、去氧胆酸成为主要胆酸成分,比原来的胆酸对胃粘膜的损伤更为严重。此类患者的发病率也较高。3.细菌(尤其是幽门螺杆菌)感染也可以胆汁反流性胃,其发生的机理尚不十分明确,其发病率相对较低。4.精神心理因素:研究表明胆汁反流性胃炎的患者焦虑及抑郁发生率明显升高,是该类疾病迁延不愈的重要因素,需要十分重视,一般患者不容易理解。5.其他原因:肠道菌群紊乱及消化功能不良,可以引起十二指肠的逆蠕动,引起胆汁反流。胆汁反流的临床表现:以下各种症状都不是特异性的,因此依据症状不能诊断该疾病。1.腹胀及腹痛表现为腹部饱胀不适,腹痛,也可表现为胸骨后痛。2.胃灼热胃部有灼烧感,伴有嗳气、反酸、肠鸣。3.呕吐及口苦由于胃排空障碍表现为呕吐。4.其他症状口苦、腹胀、腹泻、打嗝、嗳气、因反流的胃液可侵袭咽部、声带、气管而至慢性咽炎,慢性声带炎和气管炎;胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。得了胆汁反流性胃炎会导致那些后果:长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。诊断方式:常用的诊断方式:因为临床表现不是特异性的,所以胃镜检查最为直接。非常用的诊断方式:胃内吸出物胆汁酸测定和同位素测定治疗方案:1.药物治疗(1)胃动力药物:能增加胃肠道蠕动,抑制胆汁反流入胃,促进反流物排空(吗丁啉,莫沙比利,依托比利)。(2)胃黏膜保护剂:,主要作用包括能与胃黏膜的黏蛋白结合形成保护膜,以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激,促进炎症愈合作用(硫糖铝、吉法酯)。(3)结合胆盐类药物:通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合,继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤(达喜、熊去氧胆酸)。(4)抑制胃酸药:胃酸和胆汁有叠加的作用,对胃黏膜的损伤作用强,抑酸药对胆汁反流同样有效(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑)。(5)根治幽门螺杆菌感染:胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存,在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物治疗的同时,应首先考虑根除幽门螺杆菌,不但有利于病变愈合,更可减少诱发癌变的几率。(6)精神类药物:降低皮层的紧张,可以起到意想不到的效果(黛力新、帕罗西汀)。(7)其他药物:消化酶、消炎利胆、益生菌以上药物需要根据疾病的病因及发病机理的不同,选择不同的药物及药物组合。2.饮食及生活调养保持心情舒畅,保持大便通畅饮食要清淡,不吃油腻食物尽量避免服用对胃黏膜有损伤的药物。应细嚼慢咽,避免饮浓茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。
一、哪些孩子需要检测幽门螺杆菌感染(HP)1.消化性溃疡。 2.胃黏膜相关淋巴组织( mucosa associatedlymphoid tissue.MALT)淋巴瘤。3.慢性胃炎。 4.一级亲属中有胃癌的患儿。 5.不明原因的难治性缺铁性贫血。 6.计划长期服用非甾体消炎药( non steroidanti-inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。 7.不建议常规检测:目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因,而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。二、哪些孩子需要治疗 (一)Hp感染根除治疗的适应证 消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。 以下情况可考虑根治: (1)慢性胃炎; (2)胃癌家族史; (3)不明原因的难治性缺铁性贫血; (4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林); (5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。 三、Hp检测方法侵入性方法:依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检,包括快速尿素酶试验( rapid urease test,RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法:包括尿素呼气试验( urea breath test,UBT)、粪便Hp抗原检测(Helicobacterpylori stool antigen,HpSA,or stool antigen test,SAT)和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查,其他检查前均需停质子泵抑制剂( proton pump inhibitor,PPI)2周、抗生素和铋剂4周。 四、哪些结果说明有HP感染 符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染: (1)细菌培养阳性; (2)组织病理学检查和RUT均阳性;(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致,需进一步行非侵人性检测,如UBT或SAT; (4)消化性溃疡出血时,病理组织学或RUT中任一项阳性。五、Hp感染的根除治疗根除Hp的治疗方案: (1)一线方案(首选方案):适用于克拉霉素耐药率较低(< 20%地区,方案为:PPI+克拉霉素+阿莫西林,疗程10或14 d;若青霉素过敏,则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高(> 20%)的地区,含铋剂的三联疗法(阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂)以及序贯疗法(PPI+阿莫西林5d,PPI+克拉霉素+甲硝唑5d)可作为一线疗法。 (2)二线方案:用于一线方案失败者,PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑),疗程10或14 d。 (3)根除Hp的常用药物: (1)抗生素:阿莫西林50 mg/( kg-d),分2次(最大剂量l g,2次/d);甲硝唑20 mg/(kg.d),分2次(最大剂量0.5 g,2次/d);替硝唑20 mg/(kg.d),分2次;克拉霉素15 - 20 mg/( kg.d),分2次(最大剂量0.5g,2次/d)。 (2)铋剂:胶体次枸橼酸铋剂(>6岁),6-8mg/( kg.d),分2次(餐前口服)。 (3)抗酸分泌药:PPI:奥美拉唑,0.6-1.0mg/( kg.d),分2次(餐前口服)。六、个人体会:1.不推荐在儿童中进行“检测-治疗”策略。(目前的证据证明,幽门螺杆菌不会在无溃疡疾病条件下产生症状,所以直接检测幽门螺杆菌然后治疗是不必要的,也就是说感染幽门螺旋杆菌的儿童没有症状,是不需要治疗)2.儿童持续感染幽门螺旋杆菌什么时候根除:有报道认为14岁以下不根除,也有报告大于16岁才根除,也有报道大于18岁才根除的。其实遵循一样的原则:消化性溃疡及胃黏膜组织相关淋巴瘤必须根除;若没有必须要根除的疾病,需要充分权衡利弊后,做出决定(儿童根除HP,主要从长期服用抗生素对儿童的免疫有影响考虑)。3.目前研究认为HP既是感染性疾病,又是传染性疾病,这从医学理论上来说是正确和合理,但从社会学来说传染性疾病对公众的心理应激(焦虑情绪)较大,以至于有恐慌情绪,全家男女老少都来医院检测,这是对医学资源的极大浪费,导致的心理应激所引发的不适反应可能更得不偿失,是值得思考的问题。4.北京301医院的孙虹雨医生举了一个形象比喻:如果把胃粘膜比喻为土壤,把幽门螺杆菌、情绪、吸烟、酗酒、年龄、熬夜等因素比喻成破坏土地的因素,胃粘膜损伤就像水土流失一样,破坏因素越多,水土流失就越严重。HP感染只是其中一个因素,把胃病的罪魁祸首的帽子全部扣到幽门螺旋杆菌身上,是不是帽子太大了。5.我们的HP科普中防止幽门螺旋传染都建议:需建立良好的卫生习惯,例如避免共用餐具、分餐制、餐具消毒,家庭成员一起治疗等等,个人认为能做到就尽量做到(口口喂食),不能做到,也不必太介意。不能因为吃饭前没洗手或者跟别人一起聚餐,有可能引起HP感染而慌张焦虑。6.HP与萎缩、肠化、胃癌相关,请注意只是相关,不是必然。因此根除HP有可能会降低萎缩、肠化、胃癌发生的概率,只是作为一种治疗的手段,并不能做到一定。7.亚洲的研究表明HP与胃癌相关,作为I类致癌物,但是非洲的事实告诉我们:HP感染与胃癌无关。这叫“非洲之谜”。说明:前面五条摘录自:2015儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识第六条纯属个人对幽门螺旋杆菌治疗过程中的个人体会,仅仅代表个人的。若认可,则获益;不认可,供参考。