张晓俊医生的科普号

当女性不幸被诊断为乳腺癌时，惊慌失措，会选择一些不理性的治疗方式。因为在人们心中，得了癌症，一定得最大限度的“切除干净”，所以就会产生“宁愿丢掉一个乳房也要保命”的想法。难道保命必须要丢掉乳房吗？这期科普就和您聊聊早期乳腺癌患者该如何选择手术方式。 早期乳腺癌有哪些疗法？这存在个体和癌症类型差异，故只有医生能确定。但一般不外乎两类疗法：局部治疗(直接针对乳房)和全身治疗，前者包括手术和放疗，后者包括化疗、激素治疗和针对HER2蛋白的治疗，或这些治疗的组合运用。一般可选择2种手术方法：●乳房切除术–术后大多可重建乳房。●保乳治疗(也称“乳房肿瘤切除术”)–手术切除癌症病灶及其周围部分健康组织(“切缘”)，可保留乳房，但术后通常需通过放疗杀死可能残存的癌细胞。手术的同时大多还需切除一个或多个腋下淋巴结(过滤和截留癌细胞的豆形器官)。根据癌症类型及其扩散程度，患者可能还需要通过全身性药物治疗减缓或预防癌细胞生长。本文将着重讨论术式选择，暂不讨论全身治疗和淋巴结手术。术式选择会影响生存期吗？不会。研究显示，乳房肿瘤切除术后的存活时间与乳房切除术后一样。 术式选择会影响癌症复发几率吗？不会。过去的研究认为，乳房肿瘤切除术后癌症复发的几率略高。但最近研究认为，接受乳房肿瘤切除术+放疗的女性和接受乳房切除术的女性复发几率相近。 所有患者都可选择乳房肿瘤切除术吗？不是，一些情况下不能选择乳房肿瘤切除术，例如：●同一乳房不同区域分布多个肿瘤，不能通过单个切口切除。●癌症已扩散至整个乳房组织，医生无法切除所有癌灶并同时获得正常组织切缘●患者因怀孕、存在某些皮肤病等原因而无法接受放疗●乳房该区域已接受过放疗(同一区域多次放疗可造成过度损伤)。 如何选择术式？首先需全面了解各治疗选择，尽可询问医生。然后考虑以下问题：●外观–保留乳房对您是否重要？能否接受胸部平坦、不得不戴假乳？可要求观看接受不同术式者的照片。请记住，乳房切除术后可以重建乳房。若乳房较小而肿瘤较大，乳房肿瘤切除术可能会明显改变乳房外观，此时选择乳房切除术+重建可能较好。●癌症复发风险–选择乳房肿瘤切除术的女性与选择乳房切除术的女性存活时间几乎同样长，乳腺癌复发几率也近乎等同。乳房肿瘤切除术后癌症复发的女性大多会进而接受乳房切除术。●放疗的时间及其副作用–乳房肿瘤切除术后大多需放疗，一般每周5日、持续3-6周，但有些患者治疗时间可能较短，取决于年龄等因素。此类放疗不会引起不适和脱发，但可能使胸部皮肤变黑，甚至引起灼伤(类似于晒伤，会很快消退)。放疗后期会有轻度疲劳，但并不十分普遍，通常不会持久。●术后恢复•乳房肿瘤切除术后1-2周内须休息，避免运动、游泳和提举重物。•乳房切除术后患者出院时会带有引流装置，每日须排空2次，约2周后在诊室拔除。若拔管后液体或血液蓄积较多，可由医生用针抽出。乳房切除术后的引流期间和之后数周必须休息，避免运动、游泳和提举重物。该手术后胸部感觉无法恢复正常。患者可在术后即刻接受乳房重建，也可日后接受。•无论接受哪种手术，可能都需行淋巴结活检。该操作通常不会引起问题，但有时会导致手臂肿胀、疼痛或僵硬，肩部疼痛或僵硬，或者神经损伤。出现此类问题时可能需要通过特殊锻炼或理疗(在运动专家的帮助下)来恢复。 如何与医生共同决策？将自己对不同疗法的感受和忧虑告诉医生，然后听他们谈谈对类似状况患者的处理经验，综合以确定接受哪种治疗，然后详细了解该疗法。  总之，医生会根据您的具体病情，同时结合您本人的意愿综合考虑来选择最适合您的手术方式。

一、什么是淋巴水肿？淋巴水肿是指淋巴回流中断导致富含蛋白质的液体在间质内聚集。淋巴管负荷超出淋巴系统的转运能力时会引起滤出液体积聚，从而发生淋巴水肿。由疾病或治疗导致的淋巴水肿称为继发性淋巴水肿。乳腺癌治疗(如手术、放疗)是导致继发性外周淋巴水肿最常见的原因之一。二、导致淋巴水肿的危险因素有哪些？腋淋巴结清扫/破坏放疗局部感染BMI增加或肥胖术后感染、血肿或血清肿药物作用（如使用紫杉烷类药物、化疗持续时间较长）三、淋巴水肿的典型体征和症状有哪些？进行性上肢肿胀皮肤改变肢体疼痛和不适关节活动度受限非凹陷性水肿四、淋巴水肿的临床分期？国际淋巴学会(InternationalSocietyofLymphology,ISL)根据上肢检查结果以及肢体的体积差异将淋巴水肿分为0-Ⅲ期，分别对应亚临床淋巴水肿、轻度淋巴水肿、中度淋巴水肿以及重度淋巴水肿。五、监测和早期识别淋巴水肿以及启用保护措施，有助于减慢进展为更高的临床分期。以下措施适用于所有淋巴水肿患者：监测其肢体情况，包括测量上肢数据，并报告任何变化保持皮肤和指甲完好，以预防感染或皮肤损伤出现任何感染的临床体征时前往就诊并接受治疗在可能的情况下抬高肢体穿戴合适的分级压力袖带避免穿刺皮肤的医学操作保持理想的体重

您了解乳腺癌吗？山西白求恩医院乳腺外科张晓俊乳腺癌是女性最常见的恶行肿瘤，您了解它吗？下面的内容会帮您来进一步了解该疾病：什么是乳腺癌？乳腺中的正常细胞发生变化且生长失去控制时，即可发生乳腺癌。有时会因为注意到一侧乳房出现肿块而发现自己患有乳腺癌。乳腺癌在女性中更常见，然而任何人都可能患病。乳腺癌有家族史。若发现乳房有肿块，应立刻就诊。乳房肿块也可由非癌症性疾病引起，但正确的做法是对任何肿块都进行检查。是否有争对性检查？是的。乳腺超声、乳腺X线钼靶摄影是针对乳腺癌的检查。若乳腺影像学检查发现疑似癌症，通常会再进行活检。活检时，会从乳腺采集一个或多个小块组织样本，然后通过显微镜对这些细胞进行观察，以确定其是否为癌。什么是乳腺癌分期？癌症分期是确定癌症扩散程度的一种方法。正确的治疗部分取决于癌症分期。如何治疗？大多数乳腺癌患者会接受以下一种或多种治疗：●手术–通常通过手术切除癌症病灶来治疗乳腺癌。许多乳腺癌患者可在2种手术方法之间进行选择：乳房切除术是切除整个乳房的手术方式（图2）。(如果选择该方式，可能需要决定是否以及何时进行乳房重建（图3为乳房切除后行假体乳房重建及乳头重建）。)保乳手术(也称“肿块切除术”)是切除癌症病灶及其周围部分健康组织的手术方式。选择该方式可保留乳房（图1）。但在手术后通常须进行放疗。●放疗–辐射杀死癌细胞。●化疗–即使用药物杀死癌细胞或阻止其生长。部分患者在手术前使用药物以缩小癌症病灶，使其更易切除。部分患者在手术后使用药物以阻止癌症生长、扩散或复发。●激素治疗–某些类型的乳腺癌生长受激素影响。医生可能会给予相应治疗以阻断激素或防止机体产生某些激素。●靶向治疗–一些药物仅对具有某些特征的癌症产生作用。医生会检测癌症是否会对该类治疗产生反应。●免疫治疗–使用药物和身体免疫系统来共同阻止癌细胞生长。免疫疗法可以和化疗合用，以治疗某些类型的晚期乳腺癌。治疗后还需做什么？治疗结束后，还需要时常复诊查看癌症是否复发。检查通常包括超声、乳腺X线钼靶摄影、CT、骨扫描等。应注意观察癌症复发的症状，如乳房出现新的肿块、疼痛(骨痛、胸部或胃痛)、呼吸困难和头痛。若出现任何新的症状，请及时告知医生。若癌症复发或扩散会怎样？这取决于癌症的部位。大多数患者会接受激素治疗或化疗。部分患者也会接受手术以切除新的肿瘤。能否预防？乳腺癌高风险者有时可使用药物来帮助预防。强乳腺癌家族史者，应咨询医生可以做什么预防癌症。今后的生存状况如何？许多患者在治疗后情况良好。遵医嘱用药并遵循所有就诊和检查的指示是非常重要的。告知医生在治疗期间出现的任何副作用或问题同样重要。乳腺癌的治疗涉及许多选择。除了选择手术方式外，可能还必须选择用药的种类和时间。应始终让医护人员了解您关于治疗的感受。任何时候当面对一项治疗，都可询问：●这种治疗的益处是什么？会延长我的寿命吗？能否减轻或预防症状？●这种治疗的缺点是什么？●是否有替代治疗方案？●如果不进行这种治疗将发生什么？

常见乳房问题有哪些？山西白求恩医院乳腺外科张晓俊女性可能出现不同类型的乳房问题。大多数(但并非所有)女性须知道：大部分乳房相关问题并非由乳腺癌引起。即便如此，如果您出现了任何乳房问题，也应到医生处就诊以便进行检查。 女性可能出现哪些常见乳房问题？ 以下是一些常见的乳房问题：●乳房凹凸不平●单个乳房团块(医生称之为“肿块”)●乳房疼痛●乳房压痛●乳头有分泌物(即乳头渗出液体，如透明、白色、黄色、绿色或红色液体)●乳头内陷(即乳头向内凹陷而不是向外凸出)，并且是新出现的、仅发生于一侧乳房●乳房皮肤改变，如发红或皱褶任何年龄段的女性都可发生这些问题。如果您出现上述任何问题，请到医生处就诊。乳房问题通常并不是急症，但仍应尽快接受检查。如果发生了严重问题，迅速弄清情况很重要。医生也许仅通过体格检查就能判断发生了什么。如果不行，他们会安排一些其他检查。我可能需要接受哪些检查？医生将根据您的个体情况来决定您需要接受哪些检查。评估乳房问题的常用检查项目包括：●乳房超声检查–这是一种影像学检查，通过声波来创建乳房内部的图像。该检查的作用之一是可以显示出团块是固体的还是充满液体。●乳腺X线钼靶摄影–乳腺X线钼靶摄影是特殊的乳腺X线检查，它能帮助医生发现乳腺癌。●乳房活检–活检时，医生会使用穿刺针对可疑乳房组织采集一块或多块微小样本。随后，样本被送至实验室，检查有无癌细胞或其他问题。 出现这些问题的原因可能是什么？上述乳房症状可由很多问题导致，其中大多数问题并不严重。例如，女性月经周期正常的激素变化有时可引起乳房疼痛甚至出现团块，但最终并无大碍。然而，新出现的乳房症状可能是癌症的征象，因此当您新发生任何症状时应到医生处就诊。 

“乳此美丽”---乳腺癌筛查方法知多少？山西白求恩医院乳腺外科 张晓俊 在乳腺科门诊的日常工作中，就诊的女性朋友会提出很多类似的问题，比如：我的超声检查结果中看到乳腺中有结节，但是为什么乳腺钼靶中看不到？我的钼靶检查结果中看到有乳腺结构不对称，结构扭曲的改变，但是为什么超声检查反而看不到？我的钼靶检查结果中看到有钙化，但是花了那么多钱去做了乳腺核磁，反而看不到病变？医生，我想做一个乳腺钼靶来确诊一下我的疾病。等等这些问题都是我们在日常的临床工作中需要反复向女性朋友去解释的。其实，大家提出这些问题的根源还是对乳腺癌筛查所应用到的影像学手段不太了解。下面，我就针对这些问题来一一解答。 问题一：为什么要做乳腺癌筛查？乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性的生命健康。虽然我国的乳腺癌发病率低于欧美等国家，但乳腺癌是女性发病率最高，且病死率位居第6的恶性肿瘤。世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生活质量的最为有效的方法。世界卫生组织（WHO）已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。因此早期预防、早期发现、早期治疗，是提高乳腺癌患者生存率及生活质量的有效方式，其中，乳腺癌早期筛查至关重要。但作为东方女性，中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于45～55岁之间，比西方国家提前10年。所以，中国女性早期乳腺癌筛查的方法与西方女性还是有所差别的。问题二：乳腺癌的筛查方法有哪些？目前，临床上常用的乳腺癌筛查方法有三种：乳腺触诊、乳腺超声以及乳腺X线（乳腺钼靶）。我国有一项基于大规模自然人群的多中心研究评价过这三种方法的筛查效果，研究结果显示，各个方法的灵敏度分别是：乳腺触诊42%，乳腺超声63%，而乳腺X线的是86%，这个结果与欧美日韩等国家的研究结果一致。问题三：乳腺触诊筛查究竟有没有用？乳房触诊自查是很多科普文章里都会提及的一种预防乳腺癌的方法，而早期乳腺癌非常小，外科触诊很难检出，等到能触及的时候往往病灶已经比较大了。还有一些乳腺癌不表现为肿块，即使病变范围很大了，但临床体检也无法发现。所以乳房触诊自查不能提高乳腺癌早期检出率和降低死亡率，目前现有的所有乳腺癌筛查指南，均不推荐乳房自检作为筛查手段。但乳房触诊自查也有一定积极的意义，它能够提高女性的防癌意识，有助于女性在第一时间辨认出乳腺癌特有的临床表现，从而有效提高患者及时就诊的检查率。问题四：乳腺癌筛查的影像学方法有哪些？为什么有时做一种检查还不够呢？目前，临床上乳腺癌筛查的影像学方法，包括乳腺X线、乳腺超声以及乳腺磁共振（MRI）。它们是完全不同的三种检查方法，具有不同的成像基础，对特定的病变有着不同的显示能力，在筛查上具有各自的优劣势。目前，最常用于乳腺癌筛查的影像学检查方法是：乳腺X线和超声。早期乳腺癌影像学上最常见的三大表现是：肿块、钙化、结构扭曲，它们可以单独出现，也常常共同出现。下面的表格概括了不同的影像学方法对不同病变类型显示的能力：  问题五：乳腺超声可以看什么？乳腺超声因其对乳腺组织出色的成像效果及便捷的检查方式，已成为我国乳腺癌筛查最常用的影像学手段。优势：擅长辨别肿块、结节，适合发现小肿块和结节，对囊性和实性的肿块有较好的分辨能力，分辨出肿块的内部情况；对相对致密的乳腺组织检查效果好，适合全年龄段，对40岁以下女性较钼靶具有优势，且能够在超声引导下进行穿刺活检。此外，腋窝淋巴结往往是乳腺癌最先波及的区域，因此临床乳腺超声往往会连同腋窝一并检查，减低漏误诊率。缺点：仅能发现大片和粗糙的钙化，对小的恶性钙化灶识别度较低。虽然便捷快速，无放射性、可反复检查，但超声检查诊断的主观性强。问题六：乳腺X线可以看什么？优势：擅长发现表现为钙化灶的恶性病变，对腺体相对疏松，以脂肪为主的乳腺检查效果好，能清晰地呈现出腺体的内部结构，发现无症状或触摸不到的肿瘤，适合40岁以上女性。细小钙化是早期乳腺癌的重要影像学征象，钼靶检查能呈现腺体中细小的钙化，对发现早期乳腺癌帮助较大。钼靶检查结果可重复性强，拍片后可随时观察图像，只要操作规范、设备正常，即便是在基层医院做的检查，图像也有很高的参考价值。缺点：有一定的辐射性（虽然很低）；需要将整个乳房压扁进行透视，乳腺腺体丰富时，腺体与病变重叠，就很难发现和辨别真正的肿块。而且如果肿块特别靠近胸壁，有时因乳房体积太小，无法进入透视范围，就容易有遗漏。问题七：乳腺MRI可以看什么？  “超声+钼靶”的联合应用，各自发挥其优势，互相查漏补缺，已经能够满足绝大多数患者的乳腺癌检查需求。但在特殊情况下，这两者检查结果都比较模棱两可或两者结果出现不一致时，就需要乳腺核磁这一更精确的检查项目来诊断。优势：核磁检查具有优秀的软组织对比，通过对比剂动态增强成像，使得恶性病变的信号早期明显强化。核磁检查准确性高，对判断患者病灶良恶性的问题，能够提供确切的诊断依据。缺点：乳腺MRI的价格贵、检查时间长，且具有较高的假阳性率，不适合作为乳腺癌筛查的常规手段，但MRI在特定人群的筛查中具有较大的价值。目前，国内外指南均推荐用于：有乳腺癌家族史且自身携带乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高风险女性；或用于乳腺X线和乳腺超声筛查均为阴性的其他乳腺癌高风险女性的补充性筛查。问题八：不同年龄段的女性该如何选择乳腺癌筛查的影像学方法呢？超声是青年人乳腺筛查的首选，建议35岁以上女性一年做一次超声检查。对于40岁以上的女性，推荐每1至2年进行1次钼靶检查。但对于有乳腺癌高危因素的妇女，建议提前开始乳腺钼靶检查。u 无高危因素的一般风险女性：20-39岁：不推荐行乳腺癌筛查；   40-70岁：每1-2年进行1次乳腺X线检查，致密型乳腺需联合乳腺超声检查；70岁以上：每1-2年进行1次乳腺X线检查。u 乳腺癌高危人群：（1）推荐起始年龄更早（<40岁）开展乳腺筛查；（2）每年1次乳腺X线检查；（3）每6-12个月1次乳腺超声检查；（4）每6-12个月1次乳腺体检；（5）必要时每年1次乳腺增强MRI。 问题九：乳腺癌高危人群的定义是什么？ 至少符合下述一个条件的女性（1）至少2位一级或二级女性亲属曾患乳腺癌；（2）至少1位一级亲属携带有已知BRCA1/2基因致病性遗传突变；（3）自身携带有乳腺癌致病性遗传突变（BRCA1/2）；（4）一级亲属中有遗传性肿瘤综合征（如遗传性乳腺及卵巢综合征、Cowden综合征、Li-Fraumeni综合征、Peutz-Jeghers综合征和林奇综合征等）；（5）曾患乳腺导管、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌；（6）曾接受胸部放疗。（备注：一级亲属：指一个人的父母、子女及兄弟姐妹；二级亲属：指一个人的祖父母、外祖父母、叔（伯）、姑、姨、舅。）问题十：筛查出乳腺结节，就会是乳腺癌吗？针对乳腺结节，良恶性的判断与它的形态有很大关系。简单地说，如果超声报告里描述结节如形态规则、边界清楚这样的征象，那么良性的概率相对较大，反之若提示结节形态不规则、边缘有毛刺、成角，就要考虑恶性的可能。当然，这只是较为朴素的理解，现实中乳腺结节是复杂多样的，其良恶性不能仅通过上述表现进行简单的判断，仍需要结合患者的临床特点，包括年龄、病史，以及医生的专业知识才能进行正确诊断。总的来说，我们在选择乳腺癌筛查的手段时，要先确定是否为乳腺癌高风险人群，再根据不同的年龄段采取不同的影像学检查方法和检查频次。