马玉龙医生的科普号

“儿童不是成人的缩影”，其中很重要一点就是在很多部位软骨尚未骨化，而造影剂可以很好显示在普通X线片上不能显示的软骨结构。因此，在儿童髋关节疾患的治疗中，髋关节造影有着非常广泛的临床应用。问：什么是造影剂？答：造影剂（又称对比剂，contrast media）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械显示图像。将造影剂打入到髋关节内就称之为“髋关节造影”。问：髋脱位闭合复位时为什么建议做关节造影？答：儿童和成人髋关节形态差别较大，经常“所见非所得”，普通X线片所展示的经常只是“冰山一角”。1）因为小年龄儿童股骨头大部分是软骨结构，股骨头骨化核在髋脱位时经常“偏外”，因此，根据骨化核位置判断复位质量不可靠。髋关节造影可以提供更直观、客观的影像学依据；2）不行关节造影的传统“手法复位”，对复位质量的判断仅仅依靠复位时“手感”，而关节造影可以根据造影下头-臼对位情况实时调整屈髋、外展角度，对每个髋关节都找到最理想的对位位置。只有对复位质量有客观清晰的评估，才能最大程度的获得复位后的稳定性，以及降低股骨头坏死等严重并发症的发生风险。问：闭合复位时不是屈髋、外展角度越大头-臼对位越好吗？答：每个孩子髋关节具体情况都不完全一样，“屈髋、外展角度越大头-臼对位越好”的说法非常主观。复位时关节造影才可以提供最直观、客观的评价依据。问：儿童髋关节造影一般用哪种造影剂？答：造影剂种类多样，儿童髋关节造影常用碘海醇，属于非离子型造影剂。问：所有髋脱位孩子复位时都需要做吗？答：理论上来说是这样的，不过对于5~6个月以下孩子，为了缩短麻醉时间，我们经常不造影。问：髋关节造影会疼吗？答：我们用非常细的针进行关节穿刺，比输液用的针头还要细，造影后不会出现疼痛，也不会留下瘢痕。问：关节造影安全吗？答：目前临床常用的是非离子型造影剂，安全性非常好。问：关节造影后需要注意什么？答：临床常用的非离子型碘造影剂多是以原液形式经尿液排出，所以，在关节造影后可以给孩子多喝水促进排出。本文系张中礼医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

发育性髋关节脱位(DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成股骨头与髋臼对位不良的一种疾病，在医学上以往称为“先天性髋关节脱位”，是最常见的小儿髋关节疾病，女孩的发病率是男孩的6-8倍。现在，更常用“发育性髋关节脱位”这一名称，因为“发育性髋关节脱位”包括了髋关节完全脱位、半脱位和髋臼发育不良，所谓“发育性”表示该病并不都是先天的，也可以是出生以后发生的。 临床表现1. 新生儿和婴儿表现：（1）关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差，蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限（家长需警惕）。（2）患肢短缩：由于患侧股骨头向后上方脱位，常见双下肢不一样长（家长需警惕）。（3）皮纹及会阴部的变化：臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称。患侧皮纹较健侧深陷，数目增加。女婴大阴唇不对称，会阴部加宽。2. 幼儿期表现：（1）跛行步态：跛行是小儿就诊时家长最常见的主诉（家长需警惕）。一侧脱位时表现为跛行；双侧脱位行走时身体来回摇摆，表现为“鸭步”，患儿臀部明显后突，腰前凸增大。（2）患肢短缩畸形：除短缩外，同时有内收畸形。家长们要注意，大部分正常孩子1岁左右学会走路，髋关节脱位的孩子常常晚几个月，一般1岁3个月到1岁半之间，甚至更晚。影像学检查1.B超检查：是0-4月的患儿髋脱位筛查的金标准，但主观因素较多，需要非常有经验的超声科医生，将其分为四度。髂骨边缘和关节倾斜线构成a角，表示脱位严重程度。a角正常>60°。2.常规骨盆正位片：适用于4个月以上的儿童。大部分DDH患儿结合临床查体可以明确诊断，对于个别骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。治疗根据患儿年龄段的不同，发育性髋关节脱位的治疗方式也一样，其基本原则是早发现，早治疗！对于0-6个月Graf超声Ⅲ、Ⅳ型或者明确诊断的患儿，进行佩戴Pavlik吊带进行保守治疗，3周后复查，如影像学检查提示复位，继续佩戴，并且佩戴后6周、3个月，6个月和12个月进行复查；如影像学检查提示未复位，立即停用吊带，改闭合复位髋人字石膏固定。 对于6～18个月的患儿，可考虑闭合和切开复位两种治疗方式，这个年龄段如果家长发现孩子异常需要住院进行治疗，可先行皮牵引1-2周，可以有利于髋关节复位和降低股骨头缺血坏死的发生。术前可根据磁共振检查评估孩子股骨头与髋臼之间软骨匹配情况，闭合复位是指麻醉下内收肌松解闭合复位、人类位石膏管型固定，应在全麻下施行。闭合复位前，应经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌腱，以轻柔Ortolani手法复位。如果术中查体发现患儿闭合复位失败，髋关节稳定性差或者术中造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位,应积极放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术后复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展30-60°、旋转中立位6-8周，然后更换石膏，继续髋人字或Petrie石膏固定6-8周，复查结果满意后支具固定3-6个月。_x000B_ 对于能独立行走18个月以上的无论何种程度脱位的发育性髋关节脱位的患儿，不宜再行保守治疗，应予切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术，术前不需牵引。步骤如下：（1）切开复位：前外侧S-P或Bikini入路。要点是：充分显露、松解，T型切开关节囊，清除髋臼内容物（圆韧带、孟横韧带，忌切除孟唇），股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位，V型关节囊紧缩成型术。（2）骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH，其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：a. 改变髋臼方向：Salter、三联（Triple）截骨术；b. 改变髋臼形态：适用于髋臼大而股骨头相对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常 用Pemberton截骨术、Dega截骨术。_x000B_（3）股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免AVN； 旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。家长须知：任何一种骨盆截骨术，并不能治疗DDH。切开复位、充分软组织松解、头还纳入真臼、关节囊成形术，从而使头臼恢复同心圆关系，是治疗DDH的前提和基础。术后随访1. 闭合复位或者开放复位的DDH患儿：出院后6-8周后入院更换石膏，预约磁共振观察股骨头与髋臼软组织匹配情况，再出院后6-8周拆除石膏改外固定支具治疗3个月左右；2. 切开复位骨盆股骨截骨DDH患儿：4周门诊复查，术后2月后拆除石膏，根据情况佩戴带支具，术后3个月到半年后可下地行走,然后每6-12个月门诊复查；3. 通常术后随访时间3年以上，伤口愈合良好，股骨头和髋臼对位可，髋臼指数基本正常，无股骨头坏死情况。患儿行走良好，达到治愈标准。预后发育性髋关节脱位如果不治疗，随着年龄的增大患儿步态异常会逐渐加重，如果不治疗或治疗不当会造成跛行、髋关节疼痛等，而终生残疾。 目前国际上对先天性髋关节脱位的治疗已经形成了一套标准流程，发育性髋关节脱位的预后良好，如果能够早期治疗，绝大多数患儿经治疗后可完全恢复至正常，就诊年龄越早，效果越好。大于18个月治疗方式较复杂，效果也较年龄小的患儿差。家长需知：密切关注宝宝的下肢有无活动异常，如有问题，一定要带患儿去专业儿童骨科进行规范化治疗。目前广东省大型西医综合医院仅有南方医科大学第三附属医院一家有专业小儿骨科，因此一般成人骨科医生不会治疗该病！否则如果误诊误治，很容易引起股骨头坏死和再脱位等并发症，给孩子留下灾难性后果！本文系李旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脊柱畸形包括脊柱侧弯、脊柱后凸及脊柱前凸。多数脊柱畸形发生于儿童或者青少年，如先天性脊柱侧弯、后凸畸形，出生时即有致病因素。而特发性脊柱侧弯侧开始于9-10儿童，一般青少年时期发现。那脊柱畸形什么时候手术最好，答案是不确定的。先天性脊柱畸形，在畸形允许推迟手术的前提下，当然是能等到孩子发育成熟最好，但孩子畸形是否能等等再手术，需要专科医生评估权衡，如果不能等，只能早期手术治疗。特发性脊柱侧弯早期度数不大时主要是支具治疗，但腰弯达到40°，胸弯达到45°即需要手术。那是不是脊柱畸形早手术和晚手术效果一样呢？当然是不一样。如果脊柱畸形发展成重度僵硬性脊柱侧弯时，其手术难度大，风险高，创伤大，花费高，效果差。如果在需要手术时即手术，其手术难度小，风险低，创伤小，花费小，效果好，对身体的影响小。所以脊柱畸形患者要及时就诊，按时复查，不要错过最佳治疗时间。本文系岳煜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性多指（趾）畸形是手、足部最常见的一种先天性畸形。以拇指多指最为常见，约占总数的90%（一）多指的分类：目前多采用Wassel分类法I型：末节指骨分叉型II型：末节指骨复指型III型：近节指骨分叉型IV型：近节指骨复指型V型：掌骨分叉型VI型：掌骨复指型VII型：三节指骨型（二）多指手术时机一般情况下不同类型多指其手术时机也不同，为不影响手的动作发育以及孩子的心理健康，结合手术放大镜的使用使细小的解剖结构显示清晰，现在提倡早期手术。主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术，复杂型的多指宜在1岁进行，需截骨矫形、指骨融合的宜在1-3岁进行。（三）麻醉方式一般为全身麻醉，安全性相对较高。（四）术前注意事项1）术前两周内不能接种疫苗，不能有感冒、发热、腹泻等症状。2）如有手术湿疹、疖痈或其他皮肤病，有心肺功能不全、肝肾功能异常者暂缓手术，待治疗恢复正常后再手术3）术前常规拍片，拇指多指需拍摄拇指的正侧位片，以便正确了解多指的骨关节情况，从而有助于决定手术方式4）术前修剪指甲，香皂液或苯扎氯铵液反复清洗术手后敷料包扎，最大程度保证手术在无菌条件下进行（五）术后注意事项1）术后注意保持伤口敷料清洁干燥，避免患儿吸吮术指2）如果不慎污染伤口敷料，应及时伤口消毒更换敷料3）出院后遵医嘱说定换药时间4）如果克氏针固定者，需做好出院后宣教，加强克氏针护理，预防克氏针脱出或扎伤患儿5）术后复查：一般情况下建议术后1月、3月、6月、一年、两年分别来院复查（六）部分病例显示（七）马玉龙主治医师门诊时间及地点周二全天门诊三楼骨科专科诊室上午08：00-12：00下午13：00-16：30周五下午门诊三楼骨科专家诊室下午13：00-16：30（八）联系方式029—87692326

Pavlik吊带的佩戴方法1、Pavlik吊带一般要点最好能让孩子的双膝与大腿能分开来以让髋关节指向孩子身体的中央。尽量避免外力将孩子两腿并在一起，但允许孩子本身将双膝并拢。让两腿自然分开呈一大的“V”形，但不应强力分开。Pavlik吊带设计成维持您孩子髋关节位于特定的位置。在治疗初期不应摘除吊带，即使弄脏了也应咨询您的医生是否可以摘除。在治疗刚开始时每周或每两周由医生或护士检查吊带的位置，有时需要调整。这样在孩子正常生长时仍能维持髋关节在最佳的位置。在吊带里可以穿柔软的轻质衣物（最好是T恤或背心）。有时吊带的肩带会摩擦颈部，可在肩带处垫上软的衬垫。每天：检查膝部、腹股沟及两侧颈部有无皮肤擦伤。重要的：您不要解开带子，这些是维持髋关节屈曲和外展的带子。当髋关节变正常时（多数病例都可以），医生会开始允许您在特定的时间摘除吊带。2、佩戴Pavlik吊带时怎么穿衣服？多数婴儿可在吊带下穿连体衣或者下方带扣子方便换尿布的婴儿服。建议穿带领圈的连体衣，但是如果肩带不摩擦婴儿颈部的话也可以穿常规的连体衣。衣物在腿部应该尽可能的宽松。上衣当换衣服时候很重要的一点就是每次只解开吊带的一部分以尽可能的保持髋关节位置适当。最初几次换衣服时建议让多个人帮助。换上衣时：1.让婴儿躺下，首先松开（不要摘下）前方连着尼龙扣的胸带。2.解开肩带1，将右上臂从衣服中拿出。3.将衣服从婴儿头部脱下，重新系好肩带14.解开肩带2，脱下旧衣服。5.从左上臂处穿上新衣服，套过他/她的头部，重新系好肩带26.解开肩带1，衣服穿过右上臂，重新系好肩带17.从放松的胸带下穿过并整好衣服 （要点：肩带1和2应该系在婴儿上衣的上方。）8.检查两肩带位于标记点处（有时需重新调整带子）9.重新系紧胸带，松紧以婴儿胸部和胸带间可放四指为宜。袜子在Pavlik吊带的腿带下可穿长筒袜，这有助于避免皮肤磨损。换袜子时：1.解开两处腿带将一条腿从吊带中拿出。2.穿上新的袜子，将腿放回吊带内并系紧两处的带子。3.另一条腿如上操作。最好穿棉质袜子。尿布以正常的方式戴尿布但必须置于外展带下方。如果将尿布穿在吊带外面，尿液会浸泡吊带。尿液可能会腐蚀吊带从而引起失效。在更换尿布时不要让他/她站起来。3、如何脱下Pavlik吊带？1.让婴儿仰卧。2.取下腿部带。3.取下胸带和肩带。4、如何穿戴Pavlik吊带？1.在平坦的地方展平吊带。2.让您的孩子仰卧，让他/她的背部位于胸带后半部；3.按标识系紧前方的胸带和肩带。4.最后系紧足部带。5、当您的孩子不戴Pavlik吊带时当您的孩子不戴吊带时，鼓励他/她踢腿。理想的时间是婴儿洗澡时。如果您的孩子被允许摘下吊带，则游泳是非常好的练习。医生在门诊时会建议可以进行哪些活动。当孩子不戴吊带时，应允许他们自由活动。就像正常孩子一样对待。可以进行一切活动，但应避免大人推、拉孩子的髋关节。当您的孩子每天可以摘除吊带4个小时或以上时，可以用温水手洗或用洗衣机清洗吊带。使用无刺激性肥皂。如果使用洗衣机清洗，则可以用枕套包起吊带以避免搭扣损伤其它衣物。如果用滚筒式烘干机烘干吊带，则同样可将吊带装在枕套里或放在散热片的毛巾上。当然了，最好的还是阳光。6、当治疗结束时因为您的孩子佩戴了一段时间的吊带，与其他孩子相比，可能会相对延缓了他/她的发育。但这只是暂时性的，他/她很快就可以赶上。作为预防措施，在髋关节发育不良治疗结束后4～6个月内不建议使用婴儿学步车或婴儿蹦床，因为这不利于髋关节发育。（本家长手册基于hipdysplasia.org）

多指（趾）和并指（趾）是手足先天性畸形中最常见的，具体形态千差万别。比如，桡侧多指（拇指侧多指）可分为7型，Ⅳ型是最常见的。手术方案和时机，应根据患儿的外形和骨骼X片决定，因人而异，高度个体化。一般而

许多家长在网上咨询时遇到的一些疑惑，上传的骨盆X片不同的专家有不同的解读，甚至观点完全相反，搞得家长无所适从。归纳起来，家长提出了二个很有意义的命题：（1）髋臼发育不良该如何诊断和治疗？（2）如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？这二个看似简单的命题，即使对于儿童骨科的专业医生来说其实并不简单。 髋臼指数是指在骨盆正位X线片上，通过双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并加以延长，再从Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线，此线与骨盆水平线的夹角即为髋臼指数。髋臼指数能够较为准确的反映髋臼对股骨头的覆盖程度，因此髋臼指数已被广泛用于评估髋臼的发育程度，是髋关节发育不良的诊断与疗效评估最重要的临床指标之一。这一点相信儿童骨科医生都不会有异议。 但为什么专家会出现不同的观点呢？这就存在如何解读家长上传的骨盆X片的问题。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。因为我们人体的髋关节是三维立体的结构，投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同，可以测出不同的髋臼指数！因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片，才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位：自然平躺，双侧下肢稍微分开，与肩同宽，双侧下肢轻度内旋约20度。 关于髋关节发育不良的诊断，好大夫在线的提示给出了很好的回答：“任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断”。这明确的提示大家，任何疾病的诊疗除了各种检验、检查外，还需要医生和患者面对面的“诊”和“断”。查阅了一下案头资料，美国版的《小儿骨科杂志》（J Pediatr Orthop） 2002第22卷第5期上的文章“Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants”说的很清楚“发育性髋关节脱位的处理在过去20年中已经被很好地描述了。然而，对临床上髋关节稳定，但骨盆平片上髋臼指数增大的婴儿的处理仍然是有争议的”。作者提出：“对于临床稳定的髋关节，很多人用外展支架治疗轻度-中度髋关节发育不良，但是没有证据表明这样做是有效果的”。因此“系统使用外展支架是不合理的。这些病例自然演变成正常髋关节是可能的，因此，一些作者推荐不处理和简单的临床和放射的随访”。作者得出的一个重要的结论是“在临床和放射上稳定的髋关节，在形态和功能上不会向移位或恶化的方向发展”。实际应用中，选择出需要治疗的髋关节是非常重要的。我们的观点是没有不稳定或移位，仅仅是髋臼指数增大或孤立的髋臼发育不良的髋关节，是不需要处理的。对于这些病例，临床和放射方面的随访是必要的。对于不稳定髋关节、X光片上有移位和脱位的病例，是外展支架治疗的适应征”。髋关节是否稳定是不可能从X片上可以解读的，这需要临床体格检查。Barlow氏征是检查髋关节稳定与否的一个重要体征。如果标准骨盆X片上测量髋臼指数（髋臼角）明显增大，加上临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架等治疗；如果髋臼指数增大，股骨头有移位或脱位，也需要积极地治疗；仅单纯髋臼指数增大，而髋关节稳定，不需要积极治疗，绝大多数可以逐渐恢复正常。 如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？J Pediatr Orthop1995第15卷第6期上的一篇研究文章“Erros in Measurement of Acetabular Index”值得一读。作者对4具分别为15天，2月，3月和21月大男婴尸体的骨盆，X光摄片机以60KV mAS 在0.8s，在矢状位头部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°和尾部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°透射一系列的X线片进行研究，测量髋臼指数，分析测量误差。作者得出的结论是：“在测量髋臼指数过程中，有很多潜在的误差来源。包括观察者误差，和患儿拍X光片时的定位差异”。“如果闭孔比例保持在0.5到2，那么由髋骨旋转导致的误差是±3°。如果骨盆的屈伸限制在±10°，那么由骨盆的屈伸引起的误差为±3°。同一观察者多次观察误差为±2°，不同观察者观察误差为±3°。这样总的误差为±5°。我们还没有找到满意的方法来限制骨盆的屈伸限制在±10°之间。在某些情况下，特别是儿童处于痛苦状态时，骨盆的屈伸可能达到20°，误差甚至能达到10°”。作者进一步指出“即使在X线片上没有任何迹象，也有可能发生非常大的误差（10°）”。作者提醒：“在测量髋臼指数时外科医生应该注意巨大误差存在的可能！”。 最后谈一点我个人感觉，这二篇应该是较权威性的研究性文章，其结论是：（1）婴幼儿骨盆X片测量髋臼指数存在较大的差异，不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”，应分析拍片时孩子的体位，排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差，并关注其他评判指标，还需要结合临床。（2）使用外展支架治疗“髋臼指数增大”要慎重；如果骨盆X片上髋臼指数明显增大，并伴有股骨头外移或临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架治疗。如果X片仅仅是髋臼指数增大，用外展支架治疗要慎重。当然4个月以下小婴儿，采用Pavlik吊带治疗的话，指针可以大大放宽。 对于骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。

先天性多指（趾）畸形是手、足部最常见的一种先天性畸形，可伴并指（趾）及短指（趾）畸形。以拇指多指最为常见，约占总数的90%。多指的病因未明，部分与遗传有关。多趾畸形的分型及治疗与多指相似，治疗可稍延后，故本文着重讲述多指畸形。（一）多指的分类拇指多指： 凡多指与主干指有骨关节相连的，目前临床医生习惯采用Wassel分类法（1）I型：末节指骨分叉型；（2）II型：末节指骨复指型；（3）III型：近节指骨分叉型；（4）IV型：近节指骨复指型；（5）V型：掌骨分叉型；（6）VI型：掌骨复指型；（7）VII型：指骨全部多指，伴其中一指为三节指骨型。（二）多指的手术时机 多指与主干指之间没有骨关节相连的，也就是漂浮指，手术可在3个月或更早进行。 凡多指与主干指之间有骨关节相连的，也就是Wassel分类法的I- VII型, 根据不同类型的多指，手术最佳年龄略有不同。婴幼儿手的动作发育从3个月开始手指张开，到3岁时，手的精细动作已经发育，可以握笔，使用小剪子等。为不影响手的动作发育以及孩子的心理建康，结合手术放大镜的使用使细小的解剖结构显示清晰，现在提倡早期手术。主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术，复杂型的多指宜在1岁进行，需截骨矫形、指骨融合的宜在1-3岁进行，对掌功能的重建宜在3岁后手术。(三) 多指切除术 手术麻醉：一般为全身麻醉，安全性相对较高。 多指的手术不是单纯切除多余的手指，而是要重建一个外观和功能正常的手指。多指切除术的关键在于：切断后的侧副韧带及关节囊的修复，以增强指间关节的稳定性；将多指上附着的鱼际肌和拇短展肌等肌肉转位到保留主干指上重新附着，以重建或加强主干指的功能。对保留指有斜偏畸形的，需对屈伸肌腱止点调整以矫正力线，随生长发育斜偏畸形方可得以修复；术中保留并修整部分切除多指的皮肤软组织，以增加保留主干指的丰满度。 多指的畸形分型较多，应根据每个患儿的不同畸形特点，制定出个性化的治疗方案。（1）I型和Ⅱ型 对称型：“V”形等量切除分叉的中央部分包括指甲、指骨及软组织，剩余部分并拢缝合。 不对称型：保留发育较好的主干指，将偏斜的、发育小的多指切除。因为重建的甲沟、甲襞往往外形不理想，对于指甲相连者，笔者习惯保留切除多指外侧1mm的指甲及完整甲襞，合并缝合指甲，这样成形的甲沟、甲襞形态正常，指甲外形更好。（2）III型和IV型 对称型：同样“V”形等量切除分叉的中央部分包括指甲、指骨及软组织，剩余部分并拢缝合，但有时融合的关节功能并不理想。故也可根据虎口的大小，将桡侧或尺侧的多指切除，虎口基本正常者一般切除桡侧多指，矫正指间关节后克氏针内固定。此类多指需注意移植拇短展肌，切除尺侧多指者应移植拇内收肌。 不对称型多指：切除偏斜的、发育小的多指后，将与多指对应的多出的掌骨头斜形切骨（多出的掌骨头软骨面上往往可见一小的切迹，切除范围仅到此切迹），同样需注意修复侧副韧带和移植鱼际肌。（3）Ⅴ型和Ⅵ型：同样切除发育差的多指（通常为桡侧多指，亦可是尺侧多指）。切除桡侧多指后可能有虎口狭窄，可同期行“Z”形开大术，切除尺侧多指后往往出现虎口扩大，可行紧缩手术。（4）Ⅶ型：往往伴有主干指的偏斜，在X片上常可见指间关节一侧多出一块小的籽骨，导致末节向对侧弯曲。手术的关键是主干指的矫形和功能重建，切除多指后，要处理主干指多余的籽骨，或楔形切骨矫正侧弯后克氏针固定指间关节。切除多指时同样应注意保留附着在多生指上的侧副韧带，异位的肌腱的修复，重建保留主干指的功能。（四）手术前注意事项（1）术前进行全面体检，需身体条件较好（血色素10克以上）才可手术。如有感冒、腹泻、手部湿疹、疖痈或其他皮肤病，有心肺功能不全，肝肾功能异常者暂缓手术，待治疗恢复正常后再行手术。（2）术前多指的正侧位X摄片：放射科医生往往会拍成患侧手掌的正侧位片，而最佳的应是多指的正侧位片，如拇指多指需拍拇指正侧位片（此时手掌是斜位），还要有一张同时与健侧拇指对比的片子，才能正确了解多指的骨关节情况。（3）术前多指的外观照片：多指的正侧位照片，包括整个手掌，最好有对指、对掌活动位的照片。同样还要一张和健侧手掌并放在一起对比的照片。（4）术前患侧手的清洁：术前修剪指甲，香皂液反复清洗术手后无菌敷料包扎，最大程度地保证手术在无菌条件下进行。（5）术前医患双方共同决定手术方案：有些多指畸形的手术方式有可选择性，不同方法的优缺点不同，难度、风险及预后也有不同。术前主刀医生需与患儿家长充分沟通，根据患儿多指的畸形特点、家长的意愿及侧重点，选择恰当的手术方式。（五）手术后注意事项（1）伤口出血：多指手术均在驱血带止血的条件下进行，术中缝合伤口前会松开驱血带对出血点进行电凝或结扎止血，故术后伤口一般不会有较多出血，术后48小时内有时会有内层纱布少血渗血污染。（2）术后疼痛：手术当天及次日孩子可能会有些哭闹，但越是年幼的孩子痛觉越不敏锐。可在术后当天给患儿少量镇静剂，一般24小时之后，孩子就不会感觉明显疼痛了。（3）术后用药：因手术涉及骨关节，术后一般会给予3天抗生素预防感染。（4）术后伤口换药及拆线：一般情况下，无石膏固定者3天换药一次，但很的孩子有吸吮手指的习惯，一旦不慎口水污染伤口敷料，应及时伤口消毒更换敷料，尤其有克氏针固定者，石膏固定者伤口敷料无污染无须换药。一般伤口术后10-14天拆线，使用快吸手线者可不拆线，但术后2周缝线未吸收者建议拆除，以免瘢痕加重。有克氏针固定者通常术后4-6周拔出，拔克氏针在换药时进行，无需麻醉，患儿往往也不觉明显疼痛。（5）术后瘢痕：选择5-0细的可吸收线缝合，手术后切口瘢痕一般不重，且随着孩子年龄的增大，切口瘢痕会逐渐变得不明显。（5）术后功能锻炼：简单的多指拆除石膏后即可进行主动及被动锻炼，有克氏针固定者拔针后逐渐进行锻炼。幼儿天性好动，往往会主动使用术指，早期手术者功能恢复明显好于年长儿。（六）术后遗留问题及随访 简单的多指畸形，经过一次手术就可获得良好的形态及功能，无需再次手术。 但对于复杂型多指畸形，部分患儿手术后可能存在原有的畸形矫正不全，或早期效果较好，但随年龄增大逐渐出现继发畸形。常见的如偏斜畸形、指甲畸形、手指屈伸、外展、内收等功能不全、虎口过小以及切口瘢痕挛缩等。通过术后的随访，采取相应的措施，可预防上述一些畸形的发生或减轻畸形的程度。如合并轻度虎口狭窄、术指瘢痕挛缩侧弯的患儿，通过术后虎口张开位、伸直位的小支具固定可以得到矫正。对于一些影响外观及功能的后遗或继发畸形，还需要通过随访决定进一步的手术治疗。因此，多指术后的定期随访十分必要，随着网络的普及，即使异地就医的患儿也应该通过网络进行随访。（七）病例展示

全麻是一种手术时经常需要采用的麻醉方式，这种麻醉方式可以让病人在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。对于年幼的孩子，手术需要麻醉的情况更多。那么，全麻对孩子的大脑有影响吗？会使孩子变傻吗？这是许多需要接受手术治疗的患儿家长普遍存在最大疑虑。要回答这个问题首先就要搞清楚什么是全麻。全麻就是全身麻醉的简称，是指麻醉药经呼吸道吸入，或经静脉、肌肉注射进入体内，使手术病人痛觉消失、肌肉松弛、反射活动减弱等，这种抑制状态是可以控制的，也是可逆的，在手术过程中，麻醉医生要根据病人的情况及对各项生命体征的监测，调整麻醉药的用量，手术结束，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。术后一周内，病人可能会出现不同程度的失眠和短时间的记忆障碍。于是有些家长就将孩子手术后的这些变化归结为麻醉引起的智力下降。其实，患儿手术是一个经历创伤的过程，康复需要一定的时间，这并不意味着孩子的智力发育已经受到影响。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻。有些还经历多次，但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。况且智力不像高度和重量那样能够精确地进行测量。即使最完全的智力测试也存在局限性。所以家长不要因为孩子某次智力测试或考试成绩不尽人意，就把原因归结于手术时所做的全麻。 这里有一个问题必须指出，那就是手术麻醉后仍有极少病人可能出现无法预见的“苏醒延迟”，“不醒”，甚至心跳、呼吸骤停的危险。那是麻醉意外，其发生率极低。这可能与患儿存在个体差异、原发病的严重程度和急剧变化、手术设备及方式的局限、患儿对麻醉药物敏感度过高，即“特异质”等因素有关，难以完全防范。手术和麻醉时可造成机体一系列病理生理改变，特别是接受麻醉的患儿本身有疾病的情况下，在这一时期可加剧疾病的进程，最终导致大脑缺血缺氧，造成不可逆的损害，所以只有在具备良好的医疗、技术条件的正规医院，您孩子的麻醉、手术安全才能真正得到保证。为了手术病人能舒适安全地渡过手术关，应抛开麻醉会使人傻的顾虑，大胆地选择全身麻醉。

许多家长总觉得自己孩子腿不直，且为此而苦恼，什么样的腿才是正常的呢？先让我们看下面一组图片：很明显左边图片的腿是正常的，而中间图片是典型的“O型腿”，右边图片是典型的“X型腿”。什么是“O型腿”和“X