【摘要】:间质性膀胱炎(BPS/IC)是一种以膀胱和盆腔区疼痛,伴有尿急、尿频和夜尿增多为主要特征的慢性疾病。该病的病因仍不清楚,治疗也仅仅是经验性的,IC的复发仍然是在近期内无法解决,也无法达到根治。本文检索了近年来发表的相关文献,以研究间质性膀胱炎治疗方法。【关键词】间质性膀胱炎;治疗;进展;A型肉毒毒素;Advances on Therapies of Interstitial Cystitis TIAN Yu, LIAO Li-min. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Department of Urology, Beijing Charity Hospital, China Rehabilitation Research Centre, Beijing100068, ChinaAbstract: Interstitial cystitis (IC) is a chronic condition characterized by pain of the bladder and pelvic region,urgent micturition,frequent micturition and urine increased.Despite intense investigation to our knowledge the etiology of this disease is unknown, and treatment is empirical. Recrudesce of IC is inextricable and hard to radical cure. In this review,the author examines the literature of the last years publish to study the BPS/IC.[Key words] Interstitial cystitis (IC);Treatment;Advance;BTX-A间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC) 又称为膀胱疼痛综合征(Painful Bladder Syndrome,PBS),主诉与膀胱充盈有关的耻骨上区疼痛,伴有其他泌尿系症状,如尿频,排除泌尿系感染、膀胱原位癌等其他明确的病理征象[1]。Temml等[2]认为有耻骨上区疼痛、尿频、尿急及夜尿等症状并且O’LearyeSant问题指数≥12的女性很有可能患IC。在芬兰,大约每100,000位女性中就有18.1位间质性膀胱炎患者[3]。在美国,≥ 18岁的女性IC发病率为2.7%-%6.5[4]。IC的病因学及病理机制尚不清楚,主要有感染因素、黏膜上皮通透性改变、肥大细胞浸润、神经源性机制和自身免疫学等几种学说。根据2005 年国际尿控协会( International Continence Society ,ICS) 及第3 届国际尿失禁咨询委员会( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意见, IC 的治疗方案分为一线方案和二线方案,一线方案包括饮食调整、行为调节、物理治疗、口服药物治疗以及膀胱药物灌注,二线方案包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱内去传入神经药物灌注(辣椒辣素)、神经调节及手术治疗。本文对目前国内外的文献中的治疗手段进行综述,以期给临床医生提供治疗意见。一、一线方案(一) 饮食调整有研究表明[5],超过50%的患者食用酸性食物后疼痛症状会加重或再次出现,同时有研究证明避免饮用酸性饮料、咖啡、酒精、茶水、苏打水,避免食用巧克力、辛辣的食物及人工甜味剂可以缓解患者症状[6]。虽然目前尚缺乏饮食调整对IC患者症状改善的对照研究,也并非所有患者经过饮食调整后症状均能得到缓解,但由于该法简单、易行,所以推荐饮食调整为患者自我治疗的首选方法。(二) 行为治疗行为治疗包括膀胱训练,控制饮水量等疗法。频繁排尿会使膀胱长期处于低容量的状态,成为造成膀胱容量减小的原因之一。定时排尿、延时排尿能扩大膀胱容量、降低膀胱敏感性,从而使尿频、尿急症状得以缓解。大于一半的IC患者在接受行为调节治疗后症状得到改善[7]。(三) 物理治疗物理治疗的理论基础是盆底功能障碍作为起始事件,会导致膀胱壁神经性炎症和盆底肌张力增高,两者都有可能是疼痛的原因。物理治疗主要形式有按摩、规律运动、自我放松盆底肌肉、针灸等以放松骨骼肌,适用于间质性膀胱炎合并尿生殖膈及肛门直肠功能异常者或间质性膀胱炎合并盆底疼痛者[8]。(四)口服药物治疗口服药物是目前治疗IC的主要方法之一。口服药物包括多硫戊聚糖钠、盐酸阿米替林、羟嗪、抗胆碱类药物、环保霉素A、抗生素和止痛药。直至目前,尚缺乏药物疗效的长期随访,以及对个性化治疗及药物联合使用方案和效果的研究。1、戊聚糖多硫酸钠(ELMIRON,艾米龙)是目前唯一被美国食品和药物管理局批准的用于治疗IC的口服药物。它是一种人工合成的硫酸化多糖类物质,口服后约3~6%以肝素原型随尿液排入膀胱,可在膀胱粘膜上逐渐形成类似粘多糖(GAG)的物质,以修补GAG层。但近年来的大宗长期临床随机对照研究显示,PPS的疗效与安慰剂并无显著性差异,有关PPS的临床研究结果相互矛盾,这也间接说明了IC的多病因性,依靠一种药物往往达不到理想效果[9]。2、盐酸阿米替林是三环类抗抑郁药,其治疗IC作用机理包括阻断胆碱能受体、抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、抗焦虑作用和阻断H1受体。van Ophoven A 等[10]的一项随机对照研究中,24位患者服用阿米替林,每周增加剂量25mg,最大剂量不超过100mg,15位患者症状评分、疼痛和尿急程度明显改善,尿频和膀胱容量有所改善,但是与对照组相比没有统计学意义。不同剂量的阿米替林疗效也是不同的[11]。口服剂量可以从10- 25mg/天开始,逐渐增加剂量直到口干、困倦等副作用出现,假如能降低副作用发生率,口服阿米替林治疗IC的长期效果良好[12]。3、羟嗪是一种为非苯二氮卓类抗焦虑药物,具有抗焦虑、镇静、中枢性肌肉松弛作用,并有抗胆碱(解痉)及抗组胺作用。治疗IC的机理是阻断肥大细胞释放刺激神经组织和血管活性物质。但一项随机对照研究中,与安慰剂相比,安泰乐无明显改善IC症状的效果[13]。4、托特罗定常用来治疗膀胱过度活动症(OAB)。IC与膀胱过度活动症的症状部分重合,因此,一些临床医生使用抗胆碱能药物治疗IC,但由于两种疾病的病理生理学可能完全不同,使用抗胆碱能药物的效果不明显。5、环孢霉素A是一种钙依赖磷酸酶抑制剂,通过阻断细胞活素基因复制而抑制T细胞激活[14],稳定肥大细胞[15],从而产生抑制免疫系统的效果。在一项前瞻性随机研究中,Sairanen等[16]发现使用环孢霉素A的效果优于多硫戊聚糖钠(两者的反应率分别为75%和19%),但是环孢霉素的有害事件明显高于后者。已有报告称口服环孢素A治疗IC患者出现了免疫系统受抑制的情况[17]。在临床使用环保霉素A要密切监测患者免疫功能。6、抗生素治不能明显改善IC患者引起的尿频、尿急等症状,在一项随机安慰剂对照研究中抗生素与安慰剂效对比无统计学差异,且副作用较多[18]。7、低效非甾体类抗炎药可以缓解患者疼痛症状,而疼痛是患者尿频的原因之一,因此类药物可用来治疗IC。其他缓解疼痛的药物有:高效的非甾体类抗炎药、非那吡啶,奥布西宁,或者类鸦片活性肽等。需要特别指出的是,治疗疼痛只是治疗方案的一部分,还需要对症治疗其他症状。(五) 膀胱药物灌注膀胱药物灌注是治疗IC的重要方法之一。膀胱药物灌注的机制是IC患者尿路上皮细胞存在功能失调,高浓度的有效成分直接接触上皮细胞,当灌注时间较短时膀胱壁对药物的吸收较少,对全身的影响小。与口服药物相比,膀胱药物灌注具有膀胱内有效药物浓度高和对全身影响小的优点。膀胱内可以灌注一种或多种药物,常用的灌注药物有二甲亚砜、肝素、透明质酸、利多卡因、戊聚糖多硫酸钠、奥昔布宁、硫酸软骨素、类固醇等。目前还缺少膀胱灌注治疗效果的证据,缺乏随机对照试验证明其治疗效果[19]。1、二甲亚砜是临床上最常用的灌注药物之一,是自1978年唯一被美国食品药品监督管理局批准的用于治疗IC的灌注药物。二甲亚砜治疗IC机制尚不清楚,普遍认为其有抗炎的作用,可能还有镇痛、松弛肌肉、促进胶原溶解的作用。常规灌注剂量为50%的二甲亚砜50ml,灌注方法是经尿道插管灌注,保留10到20分钟,1次/周-1次/月。一项随机双盲安慰剂对照研究显示,53%的患者使用二甲亚砜治疗后症状明显改善[20]。Rossberger等[21]研究显示膀胱灌注二甲亚砜是治疗IC的有效方法,改善时间可达16-72个月。2、肝素是一种阴离子聚电解质的粘多糖层衍生物。常规膀胱内灌注2-5ml含有10,000-20,000IU肝素溶液,保留1个小时,3次/周。Parsons等[22]研究显示,56%的患者灌注肝素后症状得到改善。对于症状严重的患者,有抗凝作用的肝素不能在膀胱保留时间过长,可能会造成因过度憋尿而破裂的血管止血困难。3、透明质酸钠(西施泰)是GAG层非硫化黏液多糖类成分。透明质酸钠能覆盖膀胱表面,使膀胱粘膜免受有害物质的刺激和侵害,并具有清除自由基的作用。Riedl CR[23]的研究显示,透明质酸治疗IC相对有效,无明显毒副作用。Van Agt等[24]的一项前瞻性研究显示,膀胱腔内灌注40mg(50ml),3次/周,6周后52%的患者症状改善。4、利多卡因是医用临床常用的局部麻药,膀胱腔内灌注1%的利多卡因也可以改善患者疼痛和尿频症状。一项病例报告称该法可以改善患者症状,但3个月后复发[25]。Rosamilia A的研究也表明膀胱内灌注利多卡因可以缓解疼痛,但效果持续较短[26]。5、戊聚糖多硫酸钠,与口服途径相比,膀胱灌注具有效果好、起效快的特点。Davis等[27]研究发现,膀胱灌注同时口服多硫戊聚糖钠的方法安全、有效,该方法为缓解患者疼痛、提高患者生活质量开辟了新的思路。6、奥昔布宁作为一种抗胆碱药物,具有局部麻醉、解痉及抗胆碱功效。Barbalias GA对36 例女性患者进行治疗,治疗组向膀胱腔内灌注奥昔布宁同时行膀胱训练,效果优于膀胱内灌注安慰剂同时行膀胱训练的对照组,平均每次排尿量、最大膀胱容量及初感觉容量增加显著,排尿次数减少,疼痛缓解,并且没有不良事件发生[28]。由于各种灌注药物的药理不同,药物常被混合后行膀胱灌注治疗。其他的灌注药物还有硝酸银、氧氯苯磺酸、色甘酸钠、碳酸氢钠、树脂毒素、卡介苗。(六)麻醉下水扩张早在1930年Bumpus[29]就发现水扩张可以改善IC患者的症状,但是效果不能持续很长时间[30]。目前水扩张的方法还没有统一的标准。常采用生理盐水膀胱灌注直至膀胱内压力达到80~2500pxH2O(即灌注液瓶在患者耻骨联合上方80~2500pxH2O)持续时间为3分钟。应注意的是当灌注压力过高或水扩张时间太长时,可能产生膀胱破裂和感染等并发症。Hsieh等[30]研究发现,水扩张后行膀胱训练的治疗方案可以明显延长症状改善持续时间。尽管水扩张是治疗IC最常用的方法之一,但是目前尚缺乏评价其效果的随机对照试验,也缺少大规模的水扩张后症状缓解程度、缓解率及缓解时间的数据。二、二线治疗(一)A型肉毒毒素注射1、逼尿肌A型肉毒毒素注射A型肉毒毒素(BTX-A)缓解间质性膀胱炎症状的机制目前尚不清楚。Chuang YC等[31]发现,BTX-A可以减少末端传入神经释放降钙素基因相关肽(CGRP),而CGRP是痛觉及痛觉过敏产生所必需的物质。Smith 等[32]对IC患者进行治疗时研究发现,BTX-A可以抑制膀胱逼尿肌中的乙酰胆碱前体连接,抑制乙酰胆碱释放,使膀胱得以松弛。同时, A 型肉毒素通过调整膀胱壁内的C纤维活动度、增加膀胱容量和膀胱逼尿肌收缩力,能明显改善患者尿频和疼痛等症状。逼尿肌单次或多次注射A型肉毒毒素均可缓解IC的常见症状,并且无明显的毒副作用[33]。Giannantoni A等[34]对15位注射A型肉毒毒素的IC患者进行了1年的随访,术后12个月所有的患者再次出现膀胱疼痛,9位患者在术后1个月再次出现尿痛症状,4位患者在术后3个月、2位患者在术后5个月出现同样症状。 2、膀胱三角区A型肉毒毒素注射膀胱三角区有大量传入神经纤维,这些纤维参与疼痛的产生, IC患者膀胱三角区的此类神经明显增加[35],Pinto R等[36]将100UBTX-A均匀地注射到26位患者膀胱三角区的10个位置,在术后第1个月和第3个月对患者进行随访,患者疼痛明显缓解,排尿次数减少,生活质量明显提高,无患者排尿困难、大量残余尿、尿路感染的报告。大于50% 的患者在注射肉毒毒素后9个月仍有效果,同时该研究发现,重复注射A 型肉毒素对改善患者症状仍然有效,药物作用时间与注射次数无明显关系。3、尿道周围 A型肉毒毒素注射Gottsch HP等[37]在女性患者尿道周围注射BTX-A治疗IC,以慢性前列腺炎症状指数评分(CPSI)、慢性疼痛评分量表、患者应激量表、症状改善视觉模拟量表(VAS)为评价指标,术前、术后3个月数据无明显变化,这项研究结果虽为阴性,但为临床创新使用BTX-A治疗IC奠定了基础。但是,A型肉毒毒素的疗效还未经大规模IC患者验证。此外,对于难治性患者,A型肉毒毒素可以在短期内改善其症状,但随后可能会出现症状更严重的情况[38]。(二)骶神经电刺激神经调节术骶神经电刺激神经调节术治疗IC机制不明,可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关,能有效抑制逼尿肌过度活动。一项回顾性研究显示,骶神经电刺激神经调节术可以长期改善患者症状[39]。在常规方法治疗无效或行侵入性手术前,可以考虑行骶神经电刺激神经调节术。(三)经尿道溃疡型间质性膀胱炎电切电灼术经尿道溃疡型间质性膀胱炎电切电灼术适用于溃疡性间质性膀胱炎,患者的症状,尤其是疼痛症状能得到明显缓解,但需重复治疗[40]。(四)开放手术开放手术治疗并不是治疗IC常规方法,它常作为治疗难治性IC的最后治疗手段。主要有肠道膀胱扩大术、膀胱切除尿道改道术。术前要向患者交代各种手术方法的具体步骤、并发症及优缺点。膀胱扩大术适用于膀胱容量减少(小于200ml)、间质性膀胱炎晚期存在膀胱纤维化和顺应性差的患者。管有报道称部分患者症状非常严重,常规方法治疗无效,手术治疗后症状可以明显缓解,但是很少有患者选择行侵入行手术方法治疗,并且手术的远期效果未得到验证。综上所述,目前还没有一种治疗方法能有效缓解每一个患者的症状,治疗的效果和满意度也因人而异,也常常需要反复治疗。目前在IC 的各种治疗中,一线治疗方案能使大部分患者症状得到改善。膀胱水扩张是治疗IC最常用的方式。口服药物、膀胱灌注和膀胱水扩张可同时进行。膀胱壁注射A 型肉毒毒素是二线方案中惟一推荐方案, 其他均为可选方案。对口服药物及膀胱内灌注治疗无效的顽固性IC 患者可以考虑神经调节治疗。手术治疗仅作为在所有保守治疗失败后选择的一种治疗方式。但是,A型肉毒毒素的疗效还未经大规模IC患者验证。此外,对于难治性患者,A型肉毒毒素可以在短期内改善其症状,但随后可能会出现症状更严重的情况[38]。(二)骶神经电刺激神经调节术骶神经电刺激神经调节术治疗IC机制不明,可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关,能有效抑制逼尿肌过度活动。一项回顾性研究显示,骶神经电刺激神经调节术可以长期改善患者症状[39]。在常规方法治疗无效或行侵入性手术前,可以考虑行骶神经电刺激神经调节术。(三)经尿道溃疡型间质性膀胱炎电切电灼术经尿道溃疡型间质性膀胱炎电切电灼术适用于溃疡性间质性膀胱炎,患者的症状,尤其是疼痛症状能得到明显缓解,但需重复治疗[40]。(四)开放手术开放手术治疗并不是治疗IC常规方法,它常作为治疗难治性IC的最后治疗手段。主要有肠道膀胱扩大术、膀胱切除尿道改道术。术前要向患者交代各种手术方法的具体步骤、并发症及优缺点。膀胱扩大术适用于膀胱容量减少(小于200ml)、间质性膀胱炎晚期存在膀胱纤维化和顺应性差的患者。管有报道称部分患者症状非常严重,常规方法治疗无效,手术治疗后症状可以明显缓解,但是很少有患者选择行侵入行手术方法治疗,并且手术的远期效果未得到验证。综上所述,目前还没有一种治疗方法能有效缓解每一个患者的症状,治疗的效果和满意度也因人而异,也常常需要反复治疗。目前在IC 的各种治疗中,一线治疗方案能使大部分患者症状得到改善。膀胱水扩张是治疗IC最常用的方式。口服药物、膀胱灌注和膀胱水扩张可同时进行。膀胱壁注射A 型肉毒毒素是二线方案中惟一推荐方案, 其他均为可选方案。对口服药物及膀胱内灌注治疗无效的顽固性IC 患者可以考虑神经调节治疗。手术治疗仅作为在所有保守治疗失败后选择的一种治疗方式。参考:[1] Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. 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骶神经调节(俗称:膀胱起搏器)是一种针对顽固性尿频-尿急症,急迫性尿失禁,非梗阻性尿潴留,慢性盆底疼痛等功能泌尿患者的新型、微创、可逆治疗手段。内蒙古医科大学附属医院泌尿外科尿控组于2016-5-6日成功实施了膀胱起搏器的永久植入手术。此次接受手术的患者是顽固性尿频-尿急症、同时合并严重的盆腔疼痛症状,病史超过8年,经过多年辗转求医,吃了很多西药,中药治疗效果都不佳。1年前在内蒙古医科大学附属医院泌尿外科斯钦布和博士的详细检查和前期治疗后,经过慎重考虑于4月24号接受了膀胱起搏器的一期植入手术,手术顺利,术后第二天盆腔疼痛基本消失,尿频-尿急也有所改善,排尿次数明显减少,患者夜间睡眠质量改善,治疗效果显著,于2016-05-06日接受了二期刺激器植入手术。内蒙古医科大学附属医院泌尿外科膀胱起搏器(InterStim)植入手术的成功开展,标志着我院泌尿外科尿控中心综合诊治水平已达到国内相关领域先进水平。随着我院神经调控技术的持续开展,有望为内蒙古广大受此类疾病所困扰的患者提供更先进、更微创的服务,使此类患者早日摆脱疾病的困扰。
盆腔器官脱垂(POP)包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、阴道后壁膨出、直肠膨出等。手术途径包括经阴道、经腹及腹腔镜等,用网片完成的各种悬吊及全盆底重建术是目前治疗盆底脱垂的安全,微创的治疗。 随着社会人口的老龄化,POP已成为中老年妇女的常见病,严重地影响妇女的健康和生活质量,特别是妨碍妇女的工作和社会活动,被称为“社交癌”。在经济发达的国家,尿失禁比高血压、抑郁症和糖尿病等更常见,医疗费用已远高于冠心病、骨质疏松症和乳腺癌等,成为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一目前我国广大女性盆底功能障碍的(PFD)患者中,有就诊意识的不到1/3,患者对于本病的认知差,或者认为是老年的必然表现,或由于羞怯等原因,没有主动就诊,就诊率很低,加之目前广大临床医生对PFD了解和重视程度也不够,使得普及PFD知识、提高全民认识成为当务之急。盆底脱垂是许多中老年妇女随着年龄的增大,常常出现下腹不适,甚至外阴下坠有块物掉出。其实这些症状就是盆腔器官脱垂的临床表现。据统计,大约75%的女性会患有不同程度的盆腔器官脱垂。那盆腔器官脱垂是怎么发病的呢?我们可以把女性的盆底比作一张由肌肉、筋膜和韧带等构成的“吊床”,并且根据环境变化自我调节张力,吊床上就是盆腔内的膀胱,子宫以及直肠等各种脏器。随着年龄增大,受到妊娠、分娩以及雌激素水平下降等诸多因素的影响,吊床的支持作用逐渐减弱,以至于出现松弛和塌陷,从而吊床上的膀胱、子宫或者直肠等盆底脏器出现下坠。除去轻度脱垂,中重度脱垂以上脱垂的病人出现症状,会影响到患者的生活质量,所以需要进行手术治疗。脱垂的程度按照POP-Q 分法分脱垂程度(I至IV度)。传统的盆底器官脱垂的治疗方法是将脱垂的子宫和膨出的阴道壁切除,把损伤的筋膜进行缝合修补,或者做膀胱悬吊固定。这种手术不仅将没有病变的子宫切除,缩短了阴道长度,创伤大,而且悬吊的结构仍然是缝合在已经松弛的盆底结构上,因此复发率很高。近来随着外科网片材料的发展,各种网片盆底修复系统应运而生,盆底器官脱垂的治疗进入了全新的微创网片植入时代。使用网片行盆底重建术,具有无需开腹,创伤小,术后恢复快,且不易复发等优点。
自1991年始腹腔镜Burch阴道悬吊术和1994年腹腔镜下阴道骶骨固定术的研发至今已有20年历史,腹腔镜技术已成为女性盆底重建手术技术另一重要的手术路径。由于腹腔镜下操作术野清晰、缝合区域的解剖部位精确,腹腔镜下的盆底重建术除具备腹腔镜微创手术的优点外,还具有手术成功率高、术后复发率低,出血少等优点。目前常选择的术式包括:腹腔镜Burch阴道悬吊术、腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术、腹腔镜阴道宫骶韧带悬吊术和腹腔镜下阴道骶骨固定术。1 腹腔镜Burch阴道悬吊术1·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,用2-0号不可吸收缝线在膀胱颈旁1·5cm缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜),缝合固定在相对应的Cooper韧带上。双侧缝合各2~3针,手术操作过程可在腹腔内或腹膜外完成。1·2 适应证 尿道高活动性的压力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。Ⅲ型压力性尿失禁,则合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌证。1·3 手术前后注意事项 (1)术前正确评估膀胱功能及尿道内括约肌功能,排除手术禁忌证。(2)Cooper韧带应全层缝合,组织要足够多,以防术后组织溃破,导致术后复发。(3)避免缝线打结时拉得过紧,造成术后尿潴留。(4)术后需进行膀胱镜检查,排除缝合过程损伤膀胱。1·4 疗效评价 由于大部分资料缺乏随机对照研究,目前仍缺乏有力的循证医学证据。现有的报道显示:腹腔镜Burch阴道悬吊术作为初次治疗总的有效率在69% ~90%,手术时间35~330min,平均90~196min。许多作者报道该手术失血量及住院天数短。Ustun等2003年进行了一个前瞻性的随机对照试验,显示TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术都有83%治愈率,但腹腔镜Burch手术时间更长,住院时间和留置尿管时间较长。Huang等[7]应用盆底超声对比腹腔镜和开腹Burch术,发现术后12个月,在休息和应力时膀胱颈的位置是一致的。开腹Burch阴道悬吊术第一年总的治愈率为85% ~90%,而5年总的治愈率降至约70%。Paraiso等[8]2004年进行了随机对照试验对比了TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术,根据术后1年的尿动力学研究, TVT的治愈率97%高于腹腔镜Burch手术的治愈率81%。手术后尿失禁的主观症状在腹腔镜Burch组显著多于TVT组。手术时间在腹腔镜Burch组要显著延长,住院天数、整体花费和留置尿管时间在两组之间没有差异。1·5 手术并发症 泌尿道感染是术后最常见的并发症,其原因是术后排尿困难、尿潴留导致。另外,尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见,多在术中直接看到,如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术,新发的尿道内括约肌缺陷,新发的膀胱逼尿肌过度活动,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线,膀胱阴道瘘,尿道梗阻需再次手术和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段悬吊带手术的发展,它具有微创,手术简便,手术操作易于掌握,适用于各类型的压力性尿失禁患者等优点。但当今腹腔镜Burch阴道悬吊术仍具有特有的优势,包括手术相对价格低廉,不需要使用手术辅助材料,可以与盆腔手术同时进行,术后疼痛少等。腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术2·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,向上分离达坐骨棘,用2-0号不可吸收缝线阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜),从阴道顶端缝至耻骨联合后方,缝合3~5针,固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术,则先进行阴道侧旁缺陷修补术,随后完成Burch阴道悬吊术。2·2 注意事项 (1)由于阴道侧旁缺陷修补术的分离部位较深,应注意避免阴道侧旁静脉丛及闭孔管血管、神经的损伤。(2)缝合组织要足够多,避免术后组织溃破,导致术后复发。(3)术后需进行膀胱镜检查,排除缝线透过膀胱黏膜层。(4)悬吊阴道前侧壁时要适度,以免过度纠正后发生新的阴道后壁脱垂。(5)当腹腔镜下缝合部位较深时,可将阴道侧壁缝合固定在同侧的Cooper韧带上。2·3 疗效评价 由于阴道侧旁缺陷的患者往往存在阴道前壁中央型缺陷,且多需要同时完成多个部位缺陷的修复,故临床难以评价其疗效。目前仍缺乏前瞻性的随机对照研究资料。阴道顶端脱垂、子宫脱垂或阴道前、后壁脱垂的腹腔镜手术3·1 腹腔镜阴道子宫骶骨韧带悬吊术基本步骤 先在腹腔镜下打开后腹膜,向外侧分离推开双侧输尿管,钝性和锐性分离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔,用0号不可吸收缝线缝合全层宫骶韧带、主韧带及直肠阴道筋膜,将宫骶韧带与阴道残端连接。手术注意事项: (1)避免输尿管成角和折叠。(2)缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3~5cm处,如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术,侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平,子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上[10-11]。该术式仍存在术后臀部疼痛问题。Siddiq-ui等[12]通过尸体解剖研究发现经阴子宫骶骨韧带悬吊术缝合方式有骶3、骶4神经干损伤的风险,且右侧子宫骶骨韧带缝合损伤的概率大于左侧。但经腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术骶神经干损伤的风险评估尚未见文献报道。3·2 腹腔镜阴道骶骨固定术基本步骤 (1)腹腔镜下或经阴道分离阴道顶端,分离直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜,阴道内放置填充物使之暴露阴道顶端,利于阴道端网片的缝合。(2)采用超声刀纵向打开后腹膜,暴露骶前区域和骶岬、骶前中动静脉及第一横干静脉,避免损伤骶前中动静脉、第一横干静脉和右侧髂内静脉。(3)修剪阴道前后壁网片各1张,大小为12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型网片。(4)用2-0号不吸收缝线将网片的T或Y的头端缝合于阴道顶端的前壁和后壁上(避免穿透阴道黏膜层),一般缝合6~8针,网片放置深度约5 cm。(5)S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点,在该区域缝合固定为相对安全区域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平宽度为15 mm,即为一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。采用2-0号不吸收缝线将网片的另一端缝合固定在该安全区域的前纵韧带。(6)2-0号可吸收线缝合关闭后盆腔腹膜。术中注意避免损伤膀胱、直肠及骶前区血管。腹腔内的网片强调要腹膜化,以防网片侵蚀,网片缝合时应避免张力过大。网片裁剪有各种不同的方法,应根据前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若阴道前壁脱垂较重时,可将网片放置靠近膀胱颈部位;若后壁脱垂明显其网片应缝合固定在耻骨尾骨肌上。3·3 疗效评价 目前普遍认为腹腔镜下阴道骶骨固定术( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。但大部分资料缺乏随机对照研究,样本量少,随访时间过短。Jeon等[14]认为经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖学成功率为100%,即术后阴道顶端脱垂达到完全治愈,但总的治愈率为86·0%,术后复发往往在阴道前壁或后壁的远端。随访6个月到3年,以术后没有顶端脱垂来评估手术成功率为78% ~100%。在一项术后1~13年的问卷调查表明主观治愈率为32% (23/72),认为脱垂症状有明显改善占39% (28/72),而认为没有改善占29%(21/72)。因此,主观治愈率明显低于客观治愈率。Klaus-chie等[1]比较LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,回顾性分析了LSC43例和ASC41例患者的临床资料,平均随访时间LSC 7·4个月与ASC 10·6个月,两组相似。LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短。Ross等[2]的观察结果显示LSC治疗重度阴道穹窿脱垂患者5年治愈率为93%。Sanses等[15]最近对美国10个中心的临床资料进行了回顾性比较研究, 206例阴道网片手术(VMP)、231例子宫骶骨韧带悬吊术(USLS)和305例经腹阴道骶骨固定术(ASC)对阴道顶解剖支持的疗效进行比较。根据POP-Q评分,以C或D点为顶端复发的标志,分期0或Ⅰ期为治愈,≥Ⅱ期为复发。结果:VMP、USLS和ASC 3种术式,术后3~6个月阴道顶端改善度三者差异无统计学意义(VMP为98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C点( -6·9)较USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。结论:虽然VMP的患者术后3~6个月阴道顶端稍低,但是在阴道顶端解剖学改善度方面与USLS和ASC相似。对术中全部同时进行Burch或经闭孔或耻骨后尿道中段无张力阴道吊带手术,回归分析显示VMP组与USLS组比较尿潴留发生率相近。VMP与ASC比较,ASC组膀胱穿孔率较高。同时进行的经闭孔或经耻骨后尿道中段悬吊术,ASC组腹股沟痛发生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛发生率低。VMP组膀胱损伤率为1%。ASC中最常见的并发症包括膀胱损伤(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),网片侵蚀(5·2% )。经腹阴道骶骨固定术,无论是剖腹还是腹腔镜下手术均为提供阴道顶端持久支持的术式。但目前尚缺大样本的随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片侵蚀、感染等问题,这些术式对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。综上所述,腹腔镜下的盆底重建手术,具有术野清晰,可直视盆底缺陷部位进行修复,止血往往是在术者的可视范围内,因此出血量比阴式手术明显减少。除此之外,它还具备腹腔镜手术微创的优势:手术创伤小、术后疼痛少、恢复快,住院时间短等。但是,由于盆腔部位深,镜下的修复操作以缝合为主,实施过程较困难,术者学习曲线较长,手术耗时较长,且高龄的患者是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,使腹腔镜下盆底重建手术技术得以迅速发展,但其疗需要临床前瞻性对照研究及临床长期随访资料加以证实。(转自张晓薇)
尿道下裂?----是男性泌尿生殖系最常见的先天畸形,发病率为1/300。有人认为此病有隐性遗传,若夫妻生有一个患尿道下裂的孩子,则其它将出生的孩子可有10%的机率发生。正常情况下,当胚胎第7周后尿道皱壁自尿道近端逐渐向龟头端融合成一管形即尿道,这一过程有赖于胚胎性腺分泌的雄性激素,也取决于胚胎尿道沟及皱壁对寒酮的反应。当尿道皱壁形成管形发生障碍时即导致尿道下裂。另外,尿道开口处的间质组织不发育,形成一扇形的纤维索,围绕尿道外口并延伸和嵌入龟头。 故尿道下裂在解剖上有4个基本特征: 1尿道开口异常; 2阴茎向腹侧屈曲畸形; 3阴茎背侧包皮正常而腹侧包皮缺乏; 4尿道海绵体发育不全,从阴茎系带部延伸到异常尿道开口,形成一条粗的纤维带。 分型 临床上按尿道开口位置分4型。 1阴茎头型:尿道开口在冠状沟腹侧中央。此型除尿道开口较窄外,一般不影响排尿和性交功能,可不手术治疗。国外强调美容,主张手术将尿道外口前移至正常位置。 2阴茎型:尿道外口开自于阴茎腹侧,需手术矫正。 阴茎阴囊型:尿道开口于阴囊阴茎交界处,阴茎严重弯曲。 3阴囊型:尿道外口位于阴囊,除具有尿道下裂一般特征外,且阴囊发育差,可有不同程度对裂,其内有时无睾丸。 4会阴型:尿道外口位于会阴,外生殖器发育极差,阴茎短小而严重下曲,阴囊对裂,形如女性外阴,有时误作女孩抚养。 症状 ①排尿异常,主要表现为原线细,服流自下无射程,排尿时打湿衣裤。 ②阴茎勃起时明显向下眉弯屈。 治疗 尿道下裂必须手术矫正。手术目的: 第一,纠正下屈畸形,需切除阴茎腹侧纤维素,完全伸直阴茎。 第二、尿道成形并使其开口位置尽可能接近正常。 手术指征:除冠状沟型尿道下裂可作可不作手术外,其余各型必须颈手术纠正。 手术方法:据统计手术方法在150种以上。应根据手术者的枝术,患者的年龄和阴茎发育情况区别对待。一般说来,在幼年即完成治疗,可消除患者的心理影响,但年龄越小越不合作,加之阴茎小,操作困难,故手术失败的机率增加。因此有人主张分期手术,即在幼时先切除纤维索,纠正下屈畸形、待阴茎发育后再行II期尿道成形术。 并发症防治 常见的并发症有尿瘘、狭窄、伤口感染裂开等,防止并发症的发生是获得成功的诀窍。术前充分准备,术中精细操作,术后小心护理,可减少并发症的发生。 尿道下裂的诊断 诊断尿道下裂并不困难,但对阴囊型和会阴型,需要与假两性畸形疾病相鉴别。男性阴囊、会阴型尿道下裂伴双侧隐睾者很难与男性假两性畸形相鉴别。女性假两性畸形是由于先天性肾上腺羟化酶缺乏致皮质增生导致阴蒂肥大似小阴唇,尿道口位于肥大的阴蒂根部酷似尿道下裂。阴道狭小,有时不易发现,但其性染色体为xx。 尿道下裂的整形治疗 尿道下裂一般都需手术治疗。手术的目的是:矫正阴茎畸形,伸直阴茎;重建尿道;切除多余包皮,阴茎头整形使之外观尽量完美。通过手术恢复其正常排尿和射精功能。 尿道下裂的整形手术已有100多年的历史,手术方法也已有200余种。每种方法各有长短,归纳其手术方法主要为一期成形术及分期成形术两大类:一期成形术是矫正阴茎下曲畸形和重建尿道于一次手术完成;分期手术是先矫正阴茎下曲畸形,并作好包皮皮肤的转移,待6~12个月后,再施行尿道重建的手术。手术方法的选择应根据尿道下裂的类型、病人的具体情况、手术者的经验与习惯灵活掌握。一般来说,阴茎型尿道下裂可采用一期手术,阴囊型及会阴型尿道下裂则根据情况分别采用一期或分期手术。关于手术的年龄,各家意见尚不统一,多数学者认为学龄前应完成全部治疗
内蒙古医科大学附属医院泌尿外科尿控组成功开展内蒙古自治区首例骶神经调节植入手术骶神经调节(俗称:膀胱起搏器),对大多数医生及患者来说,可能都是一个新鲜的概念。膀胱起搏器是一种针对顽固性尿频-尿急症,急迫性尿失禁,非梗阻性尿潴留,慢性盆底疼痛等功能泌尿患者的新型、微创、可逆治疗手段。内蒙古医科大学附属医院泌尿外科尿控组于2016-1-16日在首都医科大学北京朝阳医院张鹏教授的莅临指导下成功实施了两例膀胱起搏器的一期植入手术。这两例患者均为顽固性尿频-尿急症、同时合并严重的盆腔疼痛症状,平均病史均超过6年,经过多年辗转求医后效果不佳。在内蒙古医科大学附属医院斯钦布和博士的详细检查和介绍下,经过慎重考虑后于1月16号接受了膀胱起搏器的一期植入手术,手术顺利,术后第二天盆腔疼痛基本消失,尿频-尿急也有所改善,排尿次数明显减少,患者夜间睡眠质量改善,治疗效果显著,病人近期准备接受二期刺激器植入手术。内蒙古医科大学附属医院泌尿外科InterStim植入手术的成功开展,标志着我院泌尿外科尿控中心综合诊治水平已达到国内相关领域先进水平。下图为:北京朝阳医院张鹏教授的指导下斯钦布和博士植入InterStim的刺激器。随着我院泌尿外科尿控组神经调控技术的进一步开展,有望为内蒙古广大受此类疾病所困扰的患者提供更先进、更微创的服务,使此类患者早日摆脱疾病的困扰。
肾上腺是体内重要的内分泌器官,由于其位置与肾脏关系密切,故传统上属泌尿外科疾病。人体肾上腺左、右各一,位于腹膜后,其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近。肾上腺的形状:右肾上腺为三角形,左肾上腺为半月形,前者跨骑在右肾上极内侧,后者则悬垂在左肾上极内侧,其长、宽、厚分别为4.0厘米~6.0厘米,2.0厘米~3.0厘米和0.3厘米~0.6厘米。正常肾上腺重量约4.0~5.0克。 肾上腺本身体积虽然很小,但它生长的肿瘤体积则差别很大,通常将直径3cm以下者称为小瘤,最小的不到1cm,大者可达十余到30厘米。肾上腺的生理功能 人们对这一领域的研究投入了很大的兴趣和精力。有关的生化、药理方面的研究,取得了突飞猛进的成果。我们知道从肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素,还可得到去甲肾上腺素、多巴胺,其副作用较肾上腺素为小,其升血压、救命的效果往往更好。更重要的是对肾上腺皮质功能方面,通过近半个世纪的研究,知道从肾上腺皮质产生和分泌皮质激素(化学名称叫甾体激素或类固醇)已有40余种,若加上一些可用的中间产物或衍生物。可达70余种。皮质激素可大致分为三类,简述如下:1. 调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素 以皮质醇为代表,临床常用的为可的松。此类素促进氨基酸脱胺变为醣,即促进糖原异生作用,维持血糖的浓度。缺乏这种激素即易发生低血糖。这种激素过多时,糖原异生作用增强,可破坏蛋白质或阻止其合成,使人体皮下脂肪过度增加,血糖升高,皮肤变薄出现紫纹,肌无力,骨质疏松。此外,糖皮质激素对各种物质代谢都有影响,它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应,使体内的生理活动彼此协调和平衡。2. 调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表,临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷,缺乏这种激素,则血浆中钠的浓度降低,因而水分丢失,血液浓缩,同时血钾增高。这种激素过多,则情况相反,即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用,只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节,其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。3. 性激素 肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮,这对成年的的婚育生活不起重要作用。但对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现,以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟,从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素,一般无实际意义,但在肾上腺肿瘤病人,因其含量增加,可使男性患者出现阳萎、不育,女性患者出现月经失调。这些皮质类固醇在人体内通过下丘脑|—垂体—肾上腺轴的调控能及神经体液反馈系统的作用,在平时其分泌最随着昼夜时辰的不同而呈现节律的变化,因而激素在人体内血液的含量亦随时间的不同而变化,例如皮质醇在早上8~9点钟时含量最高,午夜24点钟左右时含量最低。以此能维持人体新陈代谢、生长发育、生理活动正常有序地顺利进行;而当遇到意外的紧急情况时即当人的躯体可精神突然受到某种强烈刺激或打击时,如遇到某种巨大的困难必须立即克服、身陷重围勇猛突破,顽强竞技想击倒对立,难产、大手术、大出血须绝处逢生等,事后连自己也往往莫明其妙:怎么能在那关键时刻急中生智,怎么能有那超常的毅力,怎么能有那么大的命不死。其实,这也是得益于肾上腺皮质激素的分泌还具有应激性定一特点。实验表明,当大手术、大出血时,皮质醇水平可上升数倍乃至十余倍,同时通过负反馈的调节机制,促进脑垂体促肾上腺皮质激素的释放,增强人体的应激能力和超常能力。一旦肾上腺的某一部位发生肿瘤,相应部位的激素就会过度分泌,即所谓功能性肾上腺肿瘤,引起一系列和激素过度分泌相关的临床症状。常见的功能性肾上腺肿瘤皮质醇症 人体内皮质醇增多引起的一系列病理生理变化和临床表现为皮质醇症,或皮质醇增多症,昔称柯兴氏综合症。1. 病因(1) 由于肾上腺肿瘤(腺瘤或癌)的存在,自主性的分泌皮质醇过多;约占病例的25%。(2) 由于脑垂体腺瘤的存在或下丘脑乃至中枢神经神经调节紊乱,垂体分泌促肾上腺皮质激素过多,使双侧肾上腺皮质增生,分泌过多的皮质激素。(3) 由于内分泌系统以外的脏器肿瘤(如小细胞肺癌)、癌样瘤(肺、胃肠)、胸腺瘤、胰腺瘤、甲状腺髓样样癌、神经节肿瘤、黑色素瘤和前列腺癌等发病过程中自主分泌的ACTH(以异位ACTH综合症)增多。(4) 医源性皮质激素增多。由于长期大量使用糖皮质激素治疗出现的类似病象,停药后逐渐消失。2. 症状本症以女性居多,中国医学科学院肿瘤医院1980年至1998年底,共收治48例,女30例,男18例,年龄12~74岁。患者多呈躯体肥胖,四肢不胖。即所谓的“向心性肥胖”。头秃,面圆,即所谓的“满月脸”色深红晦暗有疮疤,颈后和两肩多脂肪,如“水牛背”,皮肤薄、多毛、腋窝、下腹两侧、股部有紫纹,患者多血压高,诉全身乏力,腰腿痛。女患者出现沉默寡言,闭经或月经失调,骨质疏松等典型症状。3. 诊断一般并不困难,只要具有这方面的常识,提高对本病的警惕性,记住上面所说的一些症状和体征就可一望便知,因为她(他)的许多症状都是摆在面上的。根据这线索再抽血留尿进行内分泌方面激素检验,用B超、CT和MBI等做肿瘤定位的检查,便可明确诊断。由于这种病例很少,即使一般医务人员也很少见到,就难免误诊。皮质醇症病人除进行常规的血、尿检查项目外,须作血浆皮质醇、24小时尿游离皮质醇、24小时尿17—羟皮质类固醇、24小时尿毒症17酮类固醇等的测定。如果清晨8:00时的血浆皮质醇超过138微摩尔/或高于10μg/dl,可诊为皮质醇增多症。在取血前夜11:00口服地塞米松1mg,以抑制下丘脑—垂体—肾上腺的功能。此外,可测血ACTH值,肾上腺肿瘤患者此值都被抑制在正常值以下。其正常值为20~100μg/dl。其他原因造成的皮质醇症患者血ACTH值增高不被抑制。此外,须经B超、CT或MRI检查肾上腺肿瘤的大小、性质及其与周围结构的关系,以及颅骨蝶鞍部位的X线正侧位摄片、断层和三维蝶鞍部位的X线正侧位摄片、断层和三维蝶鞍摄片以及CT扫描,磁共振成像诊断垂体腺瘤或微腺瘤的存在与否。4、治疗 主要是针对病因进行处理。对肾上腺肿瘤患者应尽可能争取切除肿瘤,特别是对良性肿瘤,其疗效肯定。对恶性肿瘤,也以切除肿瘤缓解症状后,继以其他辅助治疗,改善生存质量和延长生存期。对一般情况太差,难以胜任手术治疗,或广泛转移者,才给予姑息治疗如放射、化疗和免疫治疗等。对确诊为脑垂体肿瘤者,经鼻行蝶鞍垂体瘤切除后效果良好。异位ACTH综合症病例的原发瘤切除后,ACTH可逐渐消退,无法控制者可用肾上腺酶抑制剂舅密妥坦、氨基导眠能,或直接作用于下丘脑、垂体的药如塞庚定、溴隐亭等控制。醛固酮症 醛固酮症可分为原发性及继发性两种。原发性醛固酮症系一种罕见病,由于肾上腺皮质腺瘤、增生等病变分泌醛固酮过多所致。继发性醛固酮增多症系肾上腺外各种疾病引起的醛固酮分泌过多,包括伴有不同程度水肿的肾病综合征、肝硬化腹水期、心力衰竭和高血压病中急进型等几种疾病。本文所述为原发性醛固酮症。原发性醛固酮症是由于人体醛固酮分泌增加而引起肾素分泌受抑制的综合症,临床上以高血压和低血钾为特征。1954年孔氏首先报告1例切除分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤后获得痊愈,因而将本病命名为Conn氏综合症。引起本症的肾上腺绝大多数为小的良性腺瘤,位于肾上腺的最外层。肾上腺癌极少见,约占低肾素醛固酮症的1%。连国际上报导的也不 足50例。目前国际上估计原发性醛固酮症在高血压病中占0.65%~2%1. 症状(1) 高血压 主要由于血浆容量增加和钠离子增加造成的血管阻力增强,是本病最主要或最早出现的症状。血压增高为中等或稍重水平。在儿童可出现恶性型高血压,最高压为34.5/20.5kPa。一般降压药难以奏效。也有血压正常型原醛症,其机制不明了。因高血压、高血钠常造成头晕、头痛、疲乏、视力模糊、心烦、口渴等症状。(2) 低血钾 低血钾引起的肌无力和肌麻痹,使病人感到头重脚轻,四肢无力,以下肢更明显,重者呈现周期性麻痹。低血钾导致心律失常、脑缺氧症候群,以及肾功能障碍所致的多尿、夜尿增多。影响胰腺时,空腹血糖增高。(3) 水、电解质平衡失调 造成碱中毒,最终使钙镁离子丧失,右出现肢端麻木、四肢疼痛必痉挛等。2. 诊断(1) 儿童或表少年高血压患者中,应考虑到有此病的可能而作相应的检查。(2) 成年人高血压患者中服降压药效果不明显者,伴有低血钾或周期性下肢四肢麻痹者,应考虑此病做进一步检查。(3) 实验室检查① 测血浆钾、钠浓度和24小时尿钾排出量。低血钾为自发性或易促发者,或低血钾并存者,应高度怀疑本病。② 测血浆或24小时尿醛固酮浓度和血浆肾素活性。站立位于血浆肾素活性低于2.46molL/h ,站立位血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值>20。③ 醛固酮抑制试验阴性。原醛症的醛固酮分泌为自主性的。这可排除原发性高血压和继发性醛固酮症。④ 糖皮质激素分泌和排出最正常。⑤ 口服氯化钠抑制试验:血浆醛固酮水平在554pmll/L 以上,尿醛固酮值38.8nmol/24h以上,尿钠排出量超过200μmol/24,可确诊为原醛症。实验室检验结果,如高血压病人其糖皮质激素分泌正常,其醛固酮分泌增多不能被高钠饮食抑制,伴有自发性低血钾和尿钾排出增多者,可确诊为原醛症。(4) 影像学诊断原醛症除肾上腺腺瘤、腺癌引起者外,肾上腺皮质增生引进者亦占很大比例。前者以手术治疗为主,后者须采用药物治疗,两者方法不同,须通过B超、CT、MRI对三者进行鉴别诊断。由于引起原醛症的腺瘤可能很微小,CT扫描应用间距0.5cm的密层扫描可避免将肿瘤遗漏。鉴别遇到困难时,可应用肾上腺同位素碘化胆固醇闪烁扫描加地塞米松抑制试验,即给患者注射131I—6β碘甲基—19去甲胆固醇后进行扫描,皮质腺瘤较正常吸收较多量的放射标记物,皮质增生摄取量正常,皮质癌则不显示。其准确率可达70%~90%。3. 治疗 肾上腺肿瘤主要采用手术治疗。对较小的腺瘤,一般都采用剜除术,连同肿瘤周围的0.5cm距离的正常组织一并切除,因贴近肿瘤的肾上腺组织有多倍体异常,可引起肿瘤复发。腺瘤病例手术后血钾、醛固酮值恢复正常,症状消失;腺癌病例文献都认为预后恶劣。药物治疗:可用螺旋内酯的微粒型安替舒通120mg每日3次和氨氯吡咪5mg每日3次,单独或联合应用,使血钾和血压恢复正常。或用降压药如心痛定等与安替舒通联用亦可。肾上腺性征异常症 因肾上的某种先天性或后天性病病引起的外生殖器及性征异常,称肾上腺性征异常症或肾上腺生殖综合症。1.分类 此症亦较少见,国内报导者约百余例。此症可因发病年龄、性别、病因、异常性征的类型不同而分别定名。2.病因 病因为增生者,主要发生在皮质网有关方面带。人体肾上腺产生和分泌的性激素占主要,雌性激素很少。在肾上腺皮质正常发育过程中,必须有酶的正常作用,才能顺利完成,酶的供应缺乏或作用发生障碍,即影响皮质素的合成,促使肾上腺皮质增生,从而增加雄激素的作用,就等于火上加油,大量的雄性皮质素使女性患者向男性转化。病因为肿瘤者,则由于肿瘤分泌和积蓄在体内的性激素成分较多所致。3.症状 肾上腺性征异常主要表现在女性患者向男性转化。所谓性别的转化,只是生殖器外形的变化,其真正的性别未变,因决定其性别的性腺和性染色体未变。故胎儿期发生的所谓“女性假两性畸形”,表明她与真两性畸形不同,后者体内卵巢、睾丸两种性腺皆有,此种病例极少。女性假两性畸形出生时即可见到其阴蒂、大阴唇形同男婴伴有先天性尿道下裂的外生殖器,作者曾见到1例未经治疗的女孩,其音容笑貌和男孩一般,且皮肤黝黑,多毛发、寡言,阴蒂如阴茎,能勃起,大阴唇如阴囊。其尿道为尿生殖窦的开口,胎儿期男婴性征异常主要表现为外生殖器较大,以后则生长迅速,4~5岁儿童体格、外生殖器右如成从大小。出生时正常青春前期发病者,其病因多为肾上腺肿瘤引起。主要症状为:皮下脂肪消失、体格男性化、阴蒂肥大、声音低沉、乳房及子宫缩小、月经停止、性欲减退等。4.诊断(1)首先通过体检查清性征异常类型和局部情况,供畸形矫正术参考。(2)通过影像诊断必要时另地塞松抑制试验行肾上腺扫描,以鉴别其究竟为增生、腺瘤或癌。(3)如为增生和伴有柯兴氏综合症者,应详查血24小时尿内17酮、17羟、21羟化酶、11羟化酶等的含量。(4)查清患者的真正性别,注意与男性重度尿道下裂合并隐睾、男性假两性畸形、真两性畸形、混合性腺发育不良等鉴别,必要时做染色体检查,或剖腹探查。5.治疗肿瘤患者都须做肿瘤切除,较大者连同周围筋腊,必要时连同肾脏一并切除。增生患者治疗的基本原则是补充所缺的皮质醇,抑制垂体ACTH的过度分泌从而制止肾上腺皮质的增生与肥大,减少雄激素的过度分泌,以解除或缓解男性化病。肾上腺髓质肿瘤嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质在肾上腺的中间部位,仅占肾上腺的10%左右。髓质细胞的形态不一,由于在用含铬的液体处理髓质细胞时,发现这些细胞中的颗粒可着色,故称其为嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤多为良性,约占90%。故其形状或小于枇杷,或大如哈密瓜。一般如柑大小,呈扁圆略带扇形,切面为深黄或棕色。有分叶结构,瘤细胞呈不规则多角形,或小或大,胞骨多核并含有多数嗜铬盐染色颗粒,尤以疑为恶性者色深而暗,可供参考。肾上腺髓质。交感神经末梢和中枢神经系统都能以来自血液的铬氨酸为原料合成多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素,此三者统称为儿茶酚胺。在交感神经系统和中枢神经都由神经细胞合成儿茶酚按后,传递到神经末梢释放。肾上腺髓质内的多巴胺属于中间产物,须在多巴胺β—强化酶的作用下转变为去甲肾上腺素,进一步转为肾上腺素,此两者可直接释放入血液循环。嗜铬细胞发生肿瘤时,瘤体内因此储有大量的肾上腺素和去甲肾上腺素。在平时不易被病人自己和或别人察觉,可是一旦遇到某种刺激,瘤体释放出相当量的儿茶酚胺,病人就会突然血压升高、心律紊乱,遇到爆发性的打击,甚至是致命的打击。症状本病以20~40岁青壮年患者居多,男与女之比几乎相等。其主要症状为高血压喝基础代谢的改变:高血压可为阵发性,也可为持续性,或持续性高血压阵发性加剧。持续性者平时常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心慌、视觉模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。阵发性者突然剧烈头痛、心悸胸闷,面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促,患者有濒死的感觉。此时若测血压可达40.OkPa(200~300㎜Hg),约半小时左右后可能自行缓解。恢复后,一如常人。以后遇到某种刺激再次发作。逐渐发作次数更频,间隔期缩短,情况也渐重。发作刺激未必很强烈,有在漱口刷牙时或梦中发作惊醒、大汗,有濒死感者。也有肿瘤巨大、血压高而从无发作症状的,或无肿块、未发作,因治其他病手术中死亡的。所以有此种症状的病人应及早检查、诊治。诊断据文献统计报告凡有典型发作症状、腹部肿块、高血压、糖尿病、基础代谢增高等五者之二者,应疑有嗜铬细胞瘤的存在,五者居三则高度怀疑,居四则可确诊无疑。其中以能发现肿块最为重要,如肿瘤很小,且位于肾上腺外,则必须从定性。定位两方面着手进行检查。定性方面,测定尿去甲肾上腺素及肾上腺素、尿3-甲氧基-4-羟基扁桃酸(VMA)值。其正常值为8~165微克/24时。血浆结合状态的儿茶酚胺测定,在静息卧位抽血测定血浆儿茶酚胺之值如明显升高,结合临床即可确诊。如多巴胺值升高,常表面肿瘤为恶性。其准确性优于测血游离状态的儿茶酚胺值。定位方面:一般采用B超、CT、MRI即可确诊肾上腺肿瘤、增生、出血、髓质脂肪瘤等,如缺乏此设备,腹膜后注气造影仍可采用对肾上腺外的小嗜铬细胞瘤定位可能仍有困难,可采用下腔静脉导致管分段抽血检测血浆儿茶酚胺值或腹主动脉造影寻找线索,如有条件,采用放射性核素碘苄胍(131I MIBG)示踪扫描行γ照相则更有特效。治疗嗜铬细胞瘤宜行手术切除,因其多为良性肿瘤,绝大多数术后效果良好。但手术和麻醉的危险性较大,尤其是大的肿瘤,血管丰富,又紧贴周围大血管,容易出血;肿瘤内含大量儿茶酚胺,容易被挤压释放入血,引起患者血压剧升和心跳骤停。20世纪70年代酚苄明、心得安问世以后,术前属患者服用,准备2~4周阻滞了肾上腺能受体,减免了术中患者血压、心律的波动,提高了手术安全性,但还是要求充分做好术前准备和术后护理,术中轻柔操作,才能保证手术的顺利圆满完成。肾上腺恶性肿瘤肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma)甚少见,一般为功能性,发现时一般比腺瘤大,重量常超过100g,呈浸润性生长,正常肾上腺组织破坏或被淹没,向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。小的腺癌可有包膜。切面棕黄色,常见出血、坏死及囊性变。镜下分化差者异型性高,瘤细胞大小不等,并可见怪形核及多核,核分裂像多见。常转移到腹主动脉淋巴结或血行转移到肺、肝等处。分化高者镜下像腺瘤,如果癌体小又有包膜,很难与腺瘤区别,有人认为直径超过3cm者,应多考虑为高分化腺癌。疾病治疗目前腹腔镜手术已成为切除肾上腺肿瘤的最常用方式。其优点显而易见,一是微创,即皮肤上仅需几个直径1cm的小孔即可完成肿瘤的切除,术后恢复很快,而传统开放手术的切口动辄十余厘米,使患者术后恢复慢,影响美观;二是清晰,由于腹腔镜的放大作用,使位置很深的肾上腺近在眼前,实现了开放手术所无法匹敌的清晰视野,再加之配套先进切割、分离器械的使用,使手术解剖相当精细,出血极少。[1]参考资料1. 吴阶平.吴阶平泌尿外科学:山东科学技术出版社,2009:1629--1697
膀胱过度活动症膀胱过度活动症(OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,其明显影响患者的日常生活和社会活动,已成为困扰人们的一大疾病。近年来随着我国进入老龄化社会,以及糖尿病与神经系统损害性疾病的增长,由此继发的相关疾病——膀胱过度活动症的发生率也逐年上升。北京朝阳医院泌尿科张鹏病因:1.非药物治疗OAB的病因尚不十分明确,目前认为有以下4种:1、逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状。2、膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。3、尿道及盆底肌功能异常。4、其他原因:如精神行为异常,激素代谢失调等。症状:膀胱过度典型症状: 膀胱功能障碍(60%) 尿急(60%) 膀胱排空不全(55%) 多尿(55%) 膀胱容量的减少(50%) 膀胱残余尿量增多(50%) 排尿时尿道有烧灼痛,尿频,往往伴尿急,严重时类似尿失禁,尿频尿急常特别明显,每小时可达5~6次以上,每次尿量不多,甚至只有几滴,排尿终末可有下腹部疼痛。诊断:OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状,如各种原因引起的膀胱出口梗阻、神经源性排尿功能障碍和各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中,OAB症状可以是继发性的,也可能是与原发病伴存的症状,如良性前列腺增生症患者的OAB症状。(一)筛选性检查:指一般患者都应该完成的检查项目。如何检查:1、病史:①典型症状:包括排尿日记评估; ②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等; ③相关病史:泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史;月经、生育、妇科疾病及治疗史;神经系统疾病及治疗史。2、体检: ①一般体格检查;②特殊体格检查:泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3、实验室检查:尿常规。4、泌尿外科特殊检查:尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查:指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在,应该选择性完成的检查项目。1、病原学检查:疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2、细胞学检查:疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3、尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查:怀疑泌尿系其他疾病者。4、侵入性尿动力学检查: ①目的:确定有无下尿路梗阻,评估逼尿肌功能;②指征:侵入性尿动力学检查并非常规检查项目,但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查:尿流率减低或剩余尿增多;首选治疗失败或出现尿潴留;在任何侵袭性治疗前;对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估; ③选择项目:膀胱压力测定;压力-流率测定等。5、其他检查 尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)等。治疗:一、行为训练1、膀胱训练 (1)方法一:延迟排尿,逐渐使每次排尿量大于300ml。①治疗原理:重新学习和掌握控制排尿的技能;打断精神因素的恶性循环;降低膀胱的敏感性。②禁忌证:低顺应性膀胱,充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O。③要求:切实按计划实施治疗。④配合措施:充分的思想工作;排尿日记;其他。 (2)方法二:定时排尿①目的:减少尿失禁次数,提高生活质量。②适应证:尿失禁严重,且难以控制者。③禁忌证:伴有严重尿频。2、生物反馈治疗3、盆底肌训练4、其他行为治疗:催眠疗法。 二、药物治疗1、一线药物:托特罗定(Tolterodine)、曲司氯胺(Trospium)、索利那新(Solifenacin)。 (1)作用机制:①通过拮抗M受体,抑制逼尿肌收缩,改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能;②对膀胱的高选择性作用,这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据,从而使此类药物在保证了疗效的基础上,最大限度减少副作用。 (2)问题:①疗效有待提高,其主要原因是OAB病因不明,阻滞M受体并不一定改善症状;②器官选择性作用还有待研究,还应进行剂型的给药途径改进,以减少副作用。2、其他可选药物: (1)其他M受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)、丙哌唯林(Propiverine)、普鲁苯辛等。 (2)镇静、抗焦虑药:丙咪嗪、多滤平、安定等。 (3)钙通道阻断剂:异搏停、心痛定。 (4)前列腺素合成抑制剂:消炎痛。3、其它药物:黄酮哌酯疗效不确切,中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。 三、改变首选治疗的指征1、无效;2、患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法;3、出现或可能出现不可耐受的副作用;4、治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。这些治疗仍改变不了症状可考虑骶神经刺激治疗。骶神经刺激治疗-膀胱起搏器的治疗我以前详细介绍过,请浏览。单纯盆底训练治疗OAB的有效率较低,一般很难长期坚持。生物反馈治疗指采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常或异常的盆底肌肉活动状态,以便使患者获得正确的、更为有效的盆底训练,也即生物反馈本身不是一种治疗,只用于辅助盆底训练,是一种加强型的盆底训练。各类文献的报道生物反馈治疗OAB的疗效差别很大,一般来讲,大约能使1/3患者OAB症状得以明显改善。“电刺激治疗多数通过肛门电极或阴道电极,给予断续的不同频率的低压脉冲波刺激达到治疗目的。研究发现抑制逼尿肌收缩的最佳频率为10赫兹。同样电刺激治疗因患者的条件和治疗模式的千差万别,其治疗疗效差别也很大,但多数研究显示约使50%左右的OAB患者获得一定程度的改善。骶神经电刺激治疗是近年来出现的一种新的电刺激治疗手段,需通过手术途径在S3神经旁植入可以永久植入体内的电极,提供持续的电脉冲刺激。目前骶神经电刺激治疗已成为顽固性OAB患者的一种重要治疗选择。传统的外科手术对于严重的OAB同样有效,包括逼尿肌横断术,膀胱自体扩大术,肠道膀胱扩大术,尿流改道术。但应严格掌握适应症,仅适用于严重低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其他治疗无效者。“近年来膀胱内药物灌注和药物注射治疗OAB的研究很活跃,如膀胱灌注辣椒辣素、透明质酸酶等,通过灌注药物的作用,降低膀胱感觉传入,对严重的膀胱感觉过敏者是一种较好的选择。肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射虽然其具体作用机制欠清,但临床报道显示对严重的逼尿肌不稳定有一定疗效。抗胆碱能药物的主要不良反应与其抗毒蕈碱作用有关。常见不良反应为:口干、消化不良、头痛、眩晕、便秘、眼干及排尿困难。在抗胆碱能药物治疗OAB过程中需重点注意患者尿流率和残余尿量的定期监测,以避免排尿困难甚至尿潴留的出现。若患者在药物治疗前已存在便秘和青光眼时,抗胆碱能药物需慎重使用。对于任何患者若从小剂量开始,然后逐渐加量使用是一种明智的选择。近来国外已经研发出M3受体阻滞剂,有望因其高膀胱选择性而降低药物的副作用,使患者更易长期服用。
压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence, SUI)指喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主溢尿。体征是腹压增加时,能观测到尿液不自主地从尿道流出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。 女性人群中23%-45%有不同程度的尿失禁,7%左右有明显的尿失禁症状,其中约50%为压力性尿失禁。病因压力性尿失禁的相关因素:年龄,生育,盆底脱垂,肥胖,遗传因素等年龄 随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45~55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病,如慢性肺部疾患、糖尿病等,也可促进尿失禁进展。生育 生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大生育者,尿失禁的发生可能性较大,经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁,行剖腹产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大,使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性,大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关,二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。肥胖 肥胖女性发生压力性尿失禁的机率显著增高,减肥可降低尿失禁的发生率。 种族和遗传因素 遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性,压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。 病理生理机制压力性尿失禁的病理生理机制并没有完全搞清楚,根据目前的研究,与下列因素有关:膀胱颈及近端尿道下移,尿道粘膜的封闭功能减退,尿道固有括约肌功能下降,盆底肌肉及结缔组织功能下降,支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。 诊断根据典型的压力性尿失禁症状,即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出,停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。专业的诊断还应包括必要的体格检查、化验室检查和器械检查,压力诱发试验,尿垫试验和尿失禁问卷等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常见尿失禁相鉴别。根据临床症状,可将压力性尿失禁分为三度:轻度:一般活动及夜间无尿失禁,腹压增加时偶发尿失禁,不需佩戴尿垫。中度:腹压增加及起立活动时,有频繁的尿失禁,需要佩戴尿垫生活。重度:起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁,严重地影响患者的生活及社交活动。 疾病治疗 良好生活方式 减肥,戒烟,改变饮食习惯等。 盆底肌训练 目前尚无统一的训练方法,较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(提肛运动)2~6秒,松弛休息2~6秒,如此反复10~15次,每天训练3~8次,持续8周以上或更长。此法方便易行,适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确。 药物治疗 主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂,可刺激尿道平滑肌α1受体,以及刺激躯体运动神经元,增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷,严重者可发作脑中风。 常用药物:米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。手术治疗 手术治疗的主要适应征包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度压力性尿失禁,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗压力性尿失禁手术。目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术,具有损伤小、疗效好等优点,主要的方式有TVT,TVT-O,TOT等。合并症主要有尿潴留,膀胱损伤,吊带侵蚀等,但发生率很低。[1]内蒙古医科大学附属医院泌尿外科与多年的治疗女性压力性尿失禁的经验,有尿失禁的病人前来就诊。
很多女性患者因排尿困难所困扰,并且多次就诊,吃过很多药,得不到满意的治疗。女性排尿困难可分为机械性和功能性两种,机械性---从膀胱、尿道任何部位的病变影响尿液排出而引起的排尿困难。功能性---泌尿管道通畅但 膀胱逼尿肌乏力,以及膀胱逼尿肌和尿道括约肌在排尿过程中不协调引起的排尿困难。神经源性膀胱功能障碍常伴便秘,肛门括约肌 松弛,严重时大便失禁。如何鉴别:尿常规,泌尿系彩超等一般检查外还行膀胱镜检查,尿流动力学检查或影像尿动力检查。机械性排尿困难如何治疗:膀胱颈挛缩的病人口服a-受体阻滞剂无效后,行膀胱颈内切开后,症状消失。尿道狭窄的患者行尿道扩张后治愈。功能性排尿困难的治疗: 膀胱逼尿肌乏力的患者首先找原因,口服促进逼尿肌收缩力的药物,或骶神经刺激(详细在另一个文章里介绍)治疗。膀胱逼尿肌和尿道括约肌在排尿过程中不协调引起的排尿困难,口服药物治疗外行生物反馈治疗,括约肌内注射肉毒素,或骶神经刺激治疗。神经源性膀胱的治疗是根据膀胱的情况决定最佳治疗方案,个体化治疗为宜。结论:了解病情,准确诊断,从病因入手,个体化治疗才能得到更佳的治疗。上述症状或排尿困难所困惑的患者可以附属医院泌尿外科找我。