成水芹医生的科普号

对于终末期肾脏病需要透析的患者而言，他们会面临一个相对艰难的选择，选择腹膜透析还是血液透析，哪个更好一些？ 血液透析需要做动静脉内瘘手术或者建立透析导管通路，使用内瘘治疗时，需要每次扎两针。使用导管透析，透析充分性不能得到保证，这两种为血液体外循环。腹膜透析是使用腹膜透析导管进行的透析方式，透析时需连接腹透液在体内进行液体交换。 血液透析需要大型的设备和水处理来完成治疗，一般在医院内进行，家庭透析国内目前开展的比较少，腹膜透析选择居家，办公室治疗，任何适合透析液换液的场所都可以，旅行也可以，做好旅行计划，提前把腹透液安排到旅行地即可。 血液透析每周3次，每次4个小时，腹膜透析每天3~5次，每次30分钟左右。 血液透析一般由护士操作，腹膜透析由肾友或家属操作，出院前护理人员会进行培训及考核指导，操作流程并不复杂，一般是可以学会的。 血液透析医院会有特定的排班，时间相对固定，有特殊情况可以进行沟通协商，腹膜透析一般根据患者的起居习惯来自己安排。 血液透析是短时，高效，清除速度快的透析方式，血液中的生化指标波动大。腹膜透析更缓慢地清除，生化指标波动平稳。 血液透析因隔日透析，透析前与透析后的血压随着容量变化而出现较大变化，腹膜透析是持续缓慢的进行治疗，血压相对平稳。 血液透析严格限制钾，磷，钠盐和水分的摄入，建议高蛋白饮食（1-1.2g/kg），非糖尿病肾友可不限制糖分。腹膜透析饮食限制较不严格，较高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg）。 血液透析残余肾功能丧失较快，腹膜透析相对于血液透析，残余肾功能丧失较慢。 血液透析因快速清除水分及毒素，透析中或透析后可能会出现一些失衡的症状，如恶心，呕吐，痉挛，高血压，低血压等，腹膜透析清除过程平稳，毒素和水分排除缓慢，一般不易出现上述不适的症状。 血液透析需要定期去医院，听从医院的安排，腹膜透析时间上更为自由，换液时间自己调整。 血液透析反复的体外血液循环及有创操作，有血源性传播疾病的发生风险，治疗空间密集，呼吸道传播疾病的风险也随之增加，所以一定要佩戴口罩。腹膜透析相对血液感染的机会少，但如果不遵循无菌操作的原则，可能会发生腹膜炎，必须按照护士的培训要点来进行规范操作，感染风险可随之降低。 两种透析方式稳定后，病人一般情况允许经医生全面评估后可行肾移植。研究表明腹膜透析行肾移植排斥发生率会较血液透析低。

各位朋友们大家好，我最近刚刚开通了“家庭医生”的服务，主要是想给大家提供一个方便，如果病情有什么症状变化，或者是用药有什么问题，可以在线提前跟我咨询一下，如果不是什么大问题，没必要来门诊，我就给大家简单指导一下，省的耽误时间来回奔波，还多花钱，如果有需要来门诊，也提前确认一下时间，做好诊前准备，以后我如果有临时出差开会，也会在此发通知，请您留意，避免复诊时远道而来扑个空，希望这个服务真的能给您带来便利， “家庭医生”具体的申请方式：第一种：微信扫描我发给您的二维码关注我的网站，在留言咨询的界面直接申请，第二种：下载好大夫患者版客户端，搜索我的名字申请！天冷多穿衣，注意保暖防寒哦！

2022年2月9日，中国国家药品监督管理局官网发布的最新公示显示，葛兰素史克公司旗下的注射用贝利尤单抗（belimumab）新适应症上市申请获得批准，用于治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎。2019年7月，贝利尤单抗在中国通过优先审批上市，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动的活动性、自身抗体阳性的成年系统性红斑狼疮患者。2020年12月，贝利尤单抗在中国获批新适应症，用于治疗系统性红斑狼疮5岁及以上的患者。此次在中国获批治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎患者，是非常重要的治疗进展，可为患者带来新的治疗选择。贝利尤单抗也成为了首个获批用于治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎的药物。系统性红斑狼疮是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，其中，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最严重的并发症之一。约40%-60%的系统性红斑狼疮患者起病初即有狼疮肾炎，复发率高达33%-40%，每一次的复发均可能会导致肾组织病变的进一步加重。狼疮肾炎也是预后不良的重要因素，约20%的狼疮肾炎患者在确诊后10年内进展为尿毒症，需要透析或肾移植，严重这威胁生命。贝利尤单抗（商品名：倍力腾/Benlysta）是一款人源化的单克隆抗体，为生物制剂，通过静脉给药靶向结合可溶性B淋巴细胞刺激因子，抑制B细胞的增殖及分化，诱导自身反应性B细胞凋亡，从而减少血清中的自身抗体，抑制肾脏三级淋巴结构（B细胞、T细胞、树突细胞等）的形成，达到同时治疗系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的目的。批准使用于狼疮性肾炎是基于一项随机双盲、安慰剂对照的3期临床试验的积极结果：在活动性狼疮性肾炎成人患者中，与安慰剂+标准治疗相比，贝利尤单抗+标准治疗组在接受治疗第2年后达到主要疗效肾脏缓解患者的比例显著升高（32%vs43%）。与安慰剂相比，贝利尤单抗组完全肾脏缓解率高，出现肾脏相关事件或死亡所需时间长，减少复发、感染以及激素用量，均具有统计学意义，有助于狼疮肾炎长期治疗以实现最终的治疗目标。由于对晚期B细胞影响较小，贝利尤单抗还能够在治疗的同时有效保留患者免疫力，故感染并发症发生率相对较小，但贝利尤单抗是通过静脉输液给药的，可能导致过敏反应、超敏反应或静脉输液反应，因此应在能进行相应急救处理的环境中给药，考虑到迟发反应的可能性，患者应至少前两次静脉输液后接受较长时间（数小时）的临床观察。由于贝利尤单抗的作用机制，可能会干扰免疫接种的应答，因此不应在给药前30天或给药期间接种活疫苗。因此，贝利尤单抗可作为治疗系统性狼疮和成人活动性狼疮性肾炎的药物，该药物已证实具有较好的有效性及安全性，此外，贝利尤单抗被纳入2020年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这是贝利尤单抗在上市第二年内即被纳入医保，这使得患者通过医保报销后，实际支付的治疗费用将大幅降低，为广大患者带来福音。

肾友们常见的口腔问题包括口腔溃疡、牙周炎、龋齿等，严重影响其生活质量，作为潜在的感染源可影响肾脏病的进展，此时需要进行适当的干预，注意口腔卫生也可起到预防作用。 1、 口腔溃疡：是表现为口腔黏膜上圆形溃疡点，疼痛明显。肾友们容易出现口腔溃疡，和免疫力下降、精神压力大、维生素缺乏等有关。一般口腔溃疡在一周左右可自行愈合，建议消除上述易感因素，如反复发作、病程时间持续过长、口腔溃疡个数较多、溃疡面过大等应及时就诊，原则为局部消炎，缓解口腔疼痛和促进溃疡愈合，如用氯己定或淡盐水进行漱口，冰敷在溃疡处或西瓜霜、冰硼散、利多卡因凝胶等涂于溃疡表面止痛对症，多食用富含维生素的蔬菜和水果或补充维生素制剂，保持心情愉悦等。 2、牙周炎：是由于牙菌斑中的细菌侵犯牙周组织而引起的慢性炎症，可导致牙周支持组织的破坏，是导致成人牙齿丧失的主要原因，牙菌斑、牙石、食物嵌塞是最主要的致病因素，糖尿病、吸烟等是高危因素。处理方法为控制牙菌斑、消除炎症、恢复牙周组织形态和功能等，肾友们如遇到牙周炎问题需咨询专业的口腔科医生，在医生的指导下进行相应的处理。 3、龋齿：是由于细菌感染因素造成的牙体硬组织破坏，对酸甜冷热等刺激有疼痛感，牙齿出现龋动。龋损程度不同，其治疗方法也不同。如不积极处理，可引发牙髓炎，根尖周炎，甚至颌骨炎症等并发症。治疗方法有对症治疗，药物治疗和手术治疗等，一定要积极处理，建议在正规医院的口腔科医生指导下进行。 如口腔科医生判断需拔除牙齿或种植牙齿等手术操作，建议当机立断进行相应的处理，避免坏牙长期存在而造成慢性感染这一隐患。在需要使用麻醉药品、抗生素、止痛药的情况下可在医生指导下进行，密切监测尿量、肾功能的变化。 预防是重中之重：建议使用含氟牙膏进行早晚刷牙，牙刷要小头，软毛，至少每三个月更换一次，也可考虑使用电动牙刷，注意正确的刷牙方法；餐后可使用牙线清洁牙缝；漱口液清洁口腔（漱口液不能代替刷牙）；定期洗牙清楚牙菌斑、牙石、食物嵌塞等；养成定期去正规医院检查口腔的习惯；饮食均衡，避免辛辣、刺激性食物等。

最近，一篇关于影响慢性肾脏病（CKD）患者进入肾脏替代治疗（RRT）的生活方式行为的队列研究文章出圈了，除了众所周知的吸烟、不良睡眠习惯等会让肾友们提早进入透析阶段，还有这样一个坏习惯也会，那就是不吃早餐[1]。这是一项关于384042个病人年的随访，患者数量之多，随访时间之长，足以说明该结果证据十足。该文强调了监测生活方式行为对于延缓轻度CKD向RRT进展的重要性。 我们从小就被教育吃好早餐的重要性，身体经过一夜的休整，需要在晨起迅速补充营养和能量，从而维持上午的学习或工作需求，不单单要吃早餐，还要吃有营养的早餐，此外，早餐也是一日三餐安排的起始，在调控其他两餐摄入量中起着非常重要的作用。如果不吃早餐，除了会出现常见疾病如胃炎、胃溃疡、胆结石、肥胖症、三高、心血管疾病等，还会导致肾脏病的进展，这也是咱们肾友们所需要关注的。 什么时间段吃早餐合适？一般建议07:00-08:00，这个时间段人的食欲是最旺盛的，09:00之前也是可以的，如在07:00前吃早餐应该多吃点，09:00之后吃早餐应适当减少摄入。此外早餐与午餐的间隔时间一般为4-5小时。因此，要做到规律饮食。 早餐吃什么？除了常吃的碳水化合物、蛋白质、脂肪，还需摄入膳食纤维、矿物质、维生素，早餐宜热、宜软、宜杂，建议在早餐前喝一小杯水，除了可补充夜间睡觉时流失的水分，还可以清理肠道。 可以零食替代早餐吗？千万不要把各种零食作为早餐，比如巧克力、饼干、膨化食品等，零食营养成分比较单一，且在加工的时候为了保质期更长加了一些防腐剂，为了增加口感加了一些增鲜剂，尤其是磷、嘌呤、盐等成分过量会增加肾脏病进展的风险，所以这是对肾友们是极其不健康的。 所以，肾友们不但要规律吃早餐，还要选择该吃什么不该吃什么，为了让自己不提早进入透析，好好吃早餐吧！ 参考文献 1? Hara A, Hirata T, Okamura T, et al. Lifestyle behaviors associated with the initiation of renal replacement therapy in Japanese patients with chronic kidney disease: a retrospective cohort study using a claims database linked with specific health checkup results. Environ Health Prev Med, 2021, 26(1): 102. ?

2022年新春伊始，最新在梅奥医学期刊上发表了关于睡眠与慢性肾脏病(CKD)的相关性，结果发现每天睡眠7~8h、早起、无失眠、无频繁打鼾、无白天嗜睡等健康睡眠模式的人群出现CKD风险较低[1]。 因此较长或较短的睡眠时间都应该避免，应该规律作息时间，做到早睡早起，避免午休时间过长，如失眠严重需就诊，如出现睡眠呼吸暂停综合征根据其程度进行积极干预，建议必要时呼吸机治疗。 中国一项研究[2]发现长期熬夜工作的人，不仅会引起血压升高，还会导致肾小球滤过率的下降，表明昼夜节律时钟和行为周期之间的失调是与CKD有关的。 此外，熬夜还会导致抵抗力下降，诱发感染，是肾脏病进展与肾病复发的危险因素。因此，肾友们还敢熬夜吗？习大大也说过，手上万绪一根针，不要老熬夜。 综上，肾友们应该合理规划睡眠模式，最佳的睡眠模式应该考虑多种睡眠问题，包括睡眠时间、睡眠质量、失眠、昼夜节律和睡眠呼吸问题，必要时向医生咨询进行干预，以预防CKD或延缓CKD的进展。 ? 参考文献 1?Geng T, Li X, Ma H, et al. Adherence to a Healthy Sleep Pattern and Risk of Chronic Kidney Disease: The UK Biobank Study. Mayo Clin Proc, 2022, 97(1): 68-77. 2?Zhang S, Wang Y, Zhu Y, et al. Rotating Night Shift Work, Exposure to Light at Night, and Glomerular Filtration Rate: Baseline Results from a Chinese Occupational Cohort. Int J Environ Res Public Health, 2020, 17(23): 9035.? ?

2021年6月1日沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）获得中国高血压适应症，突破10年无高血压新药的局面。 其实早几年前沙库巴曲缬沙坦这个药研发出来是作为心功能不全的适用药物，可显著降低心血管事件及死亡率，随着临床中患者的使用增多，逐渐发现对血压控制效果显著，肾脏病患者尿蛋白及肾小球滤过率可达到一定程度的缓解，随着循证医学证据的增多，沙库巴曲缬沙坦被获批应用于高血压患者中，目前已在说明书中明确写明用于治疗高血压病。 那沙库巴曲缬沙坦的降压机制是什么呢？从该药的药理机制到动物试验及临床试验中得出3大要点： 1.增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠排尿(肾性机制)。 2.促进血管舒张、抵抗血管收缩(血管机制)。 3.抑制肾素、醛固酮的释放并抑制交感神经系统活性（神经&内分泌机制)。 所以沙库巴曲缬沙坦有降压的肾性机制，这也是能解释为什么众多慢性肾脏病患者使用该药物能减少蛋白尿、稳定肾功能，该药物中的一大成分缬沙坦已被证实有保护肾脏的作用，另一成分沙库巴曲作为脑啡肽酶抑制剂，具有肾脏排钠排水的作用，可显著减轻患者的肾脏灌注压、滤过压，从而发挥双重肾脏保护的作用。 哪些肾脏病患者可应用沙库巴曲缬沙坦？ 1、 原发病高血压合并慢性肾炎、血肌酐＜3mg/dl的患者； 2、 肾性高血压、血肌酐＜3mg/dl的患者； 3、 血液透析或腹膜透析合并高血压或心功能不全的患者。 对于血肌酐≥3mg/dl的非透析肾功能不全的患者应谨慎使用该药物，对于高钾血症的患者不建议使用该药物，其原因等同于缬沙坦。

中国高尿酸血症的总体患病率已高达13.3%，成为了继糖尿病之后的第二大代谢性疾病，如发展至痛风、肾结石、肾功能不全等常常影响着患者的生存质量及预后。 除了肾功能不全、饮食等因素致高尿酸血症以外，许多常用药物也会升高血清尿酸水平，称之为药源性高尿酸血症，下面介绍一下哪些药物会影响血清尿酸水平的升高。 1、利尿剂：作为常用的降压药，利尿剂的使用非常普遍。许多高血压患者也同时患有高尿酸血症，此时在制定降压方案时需要注意，慎用噻嗪型和噻嗪样利尿剂。呋塞米、氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等利尿剂，会降低肾脏对尿酸的分泌排泄，增加尿酸的重吸收，升高血清尿酸水平。值得注意的事，氯沙坦氢氯噻嗪中的氯沙坦有降低尿酸的作用，基本可抵消氢氯噻嗪升高尿酸的作用，所以服用该药物对尿酸影响较小。 2、免疫抑制剂：包括环孢素、他克莫司等。环孢素会与肾脏中的钙离子结合蛋白结合，通过诱导肾脏皮质线粒体的脂质过氧化，降低相关酶活性，直接产生肾脏毒性作用，进而影响血液中尿酸的分泌和排泄。他克莫司会剂量依赖性地引起肾脏入球小动脉收缩，部分患者可能出现肾脏损伤和血清尿酸水平的升高。 3、喹诺酮类药物：例如诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等，引起尿酸升高的机制可能与竞争性抑制尿酸排泄、损伤肾脏并影响分泌功能等有关。 4、抗结核药物：包括吡嗪酰胺和乙胺丁醇，可与尿酸竞争排泄通道，减少尿酸排泄，导致高尿酸血症。 5、胰岛素：可通过激活尿酸盐转运蛋白1，胰岛素可促进肾近端小管尿酸重吸收，升高血尿酸水平。研究数据提示，痛风合并糖尿病患者，胰岛素治疗后血尿酸水平平均升高75μmol/L，如果患者基线尿酸水平较高，就可能引起高尿酸血症。 6、阿司匹林：对尿酸水平的作用是双向的，低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可能诱发痛风。大剂量则会组织肾脏对尿酸的重吸收，最终降低尿酸水平。 7、维生素C：属于酸性物质，大剂量使用时，会使得尿中草酸盐的含量增加10倍以上，进而引起高尿酸血症。 8、胰酶抑制剂：这类药物是从动脉胰腺中提取的多种酶的混合物，包括胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶等，由于其中含有大量嘌呤成分，长期大量使用会升高血清尿酸水平。 9、烟酸：是一种B族维生素，被用于高脂血症的辅助治疗，对尿酸的产生和清除都有影响，但这种影响呈剂量依赖性，如果应用缓释制剂，可以减少血尿酸升高的不良反应风险。 10、果糖：促进三磷酸腺苷分解为腺苷，再转化为次黄嘌呤，最终代谢生成尿酸，所以无论是补液时将果糖作为溶媒，或者大量食用果糖含量较高的水果，都有可能升高血清尿酸水平。 11、左旋多巴：是治疗帕金森的常用药物，左旋多巴进入人体后，会代谢成为高香草酸和苦杏仁酸，这两者都会竞争尿酸的排泄途径，从而减少尿酸排泄，升高血清尿酸的水平。 12、肿瘤药物：嘌呤拮抗剂如硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤等与人体的内源性嘌呤具有相似结构，可在体内酶的作用下生成尿酸衍生物，或可升高尿酸水平。甲氨蝶呤及其代谢产物则可能沉积在肾小管内，导致高尿酸血症肾病。 如在治疗过程中无法避免上述药物的使用时，需定期监测血尿酸水平，如出现了高尿酸血症，可在饮食控制的基础上加用小剂量降尿酸的药物，如非布司他，如无容量限制需多饮弱碱性水。

罗沙司他是低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂，它可刺激内源性促红细胞生成素的产生，并且增加铁的利用，从而改善慢性肾功能不全患者的肾性贫血。 因前期观察到的良好的有效性及安全性，2018年12月，国家药品监督管理局通过优先审评审批程序批准罗沙司他胶囊上市，先后批准了在中国透析患者和非透析肾功能不全肾性贫血患者中的应用。 罗沙司他除了促进促红细胞生成素水平升高、调节铁代谢，还不受体内炎症水平、肾功能状态的影响，并且和促红细胞生成素（升血针）相比对血压基本无影响、可调节糖脂代谢等优势，患者的不良反应发生较少，具有较好的安全性。 罗沙司他在临床上使用受限在一定程度上与该药物目前价格较高有关，期待将来更多患者因该药物获益。目前多地已将罗沙司他胶囊纳入医保，且有赠药的政策，笔者所在的南京医保对该药物报销70%。 如果经济条件允许且医保政策相对较好建议在肾性贫血患者中将促红细胞生成素切换成罗沙司他胶囊。目前有20mg和 50mg两种规格，罗沙司他药物起始剂量：根据体重选择，＜60kg的患者每次服用100mg，≥60kg的患者每次服用120mg，口服给药，每周3次。罗沙司他剂量调整方法：起始治疗阶段每2周监测一次血红蛋白水平，直至达到稳定，随后每4周监测一次血红蛋白水平。根据血红蛋白水平对罗沙司他的剂量进行调整，以使血红蛋白水平维持在100-120g/L，最大剂量不超过2.5mg/kg。最终血红蛋白不应超过130g/L。具体调整药物剂量需咨询医生。

肾脏是个沉默的脏器，早期损害一般不会出现明显的症状，很多肾脏疾病可以隐藏相当长的时间，我们常把肾病称之“无声的杀手”。肾脏还是一个爱担当的脏器，各种疾病都容易涉及到它。因此肾病的种类繁杂，光从临床表现上根本区分不出来。 需要做肾穿刺得最常见的肾脏病包括：肾病综合征、肾炎综合征（急性、慢性、急进性）、急性肾损伤、间质性肾炎（急性、慢性）、继发性肾病、遗传性肾病、肾移植术后等。 肾穿刺就是用细针从肾脏上取下一点点组织，通过以下高精尖的设备观察肾脏的病变。 如何观察肾脏的病变？ 1、光学显微镜：200-400倍即可清晰观察肾组织基本结构，最大放大倍数约1000倍，一般肾脏病变一览无余。 2、生物免疫学技术：通过荧光显微镜观察是否有免疫学抗体沉积及沉积的部位和形态，对于许多肾小球肾炎如IgA肾病、狼疮性肾炎、单克隆相关性肾病等具有诊断学意义。 3、超微结构观察：利用电子显微镜可观察肾组织100万倍，对光学显微镜和免疫病理学进行核实、修正并且分期、分型，对特殊类型的肾脏病进行确诊如Alport综合征、Fabry病、纤维样肾小球病等。 三者缺一不可！ 光镜、免疫荧光、超微结构互相配合、印证、支持、补充，从而增加肾脏疾病的确诊率，对临床治疗及预后判断更有精确性和预见性。 肾活检解决以下问题： 1、 是否患了肾病：不是有蛋白尿、血尿都是肾炎，肾活检一目了然。 2、 患了哪一种肾病：肾病上百种，显微镜放大看、免疫学靶向定位后诊断更精准 3、 明确病变的轻重程度：电子显微镜的强项就是把病变部位看得清清楚楚 4、 判断肾病是否可逆及未来发展趋势 5、 重复肾活检还可以判断治疗反应：特殊治疗回头看，病变对比方知治疗是否成功。 肾活检要做好哪些准备？ 1、 血压正常 2、 未服用抗凝药物 3、无咳嗽、咳痰及其它局部或全身感染等 4、训练在床上解尿的习惯等。