杨晓俊医生的科普号

至此，南京医科大学第二附属医院胰腺中心对SAP的诊疗已初步建立一体化治疗体系。入院急性胰腺炎患者首先评估判断是否是重症胰腺炎，若归入SAP，首先进行生命体征评估，尤其是心肺功能，早期使用无创呼吸机辅助通气联合液体复苏，并通过检验及影像等相关检查明确病因，早期行去病因治疗。对于SAP发病4周内主要进行评估、液体复苏、脏器功能保护及营养支持。患者安全度过第一个“死亡高峰”后，再次评估有无胰周及胰腺的坏死感染，若出现坏死感染的影像学改变伴有慢性消耗性症状 （贫血、间断发热、低蛋白血症）时，则行升阶梯性引流，减轻患者的中毒症状，提高救治成功率。南京医科大学第二附属医院胰腺中心自2016年成立以来，救治的SAP患者数目逐年增多，2017年25例（AP 70例），2018年39例（AP 89例），2019年58例（AP 108例），其中包括妊娠期SAP 3例，母婴均存活，并多次获医院重大抢救奖。我们在诊疗过程中不断总结学习，紧跟国际国内指南的更新变化，初步建立自己科室特点的SAP一体化诊疗体系，不断提高SAP的救治成功率，造福于SAP患者，不仅提高科室及医院的影响力，而且获得巨大的社会效益和一定的经济效益。本项目拟通过进一步开展SAP一体化诊疗体系的临床研究，以期使SAP一体化诊疗体系的流程标准化，制定技术规范，进而取得更好的临床结果和推广前景。

目前，随着综合治疗技术的发展和疾病早期的主动干预，使得SAP病人早期病死率己较先前有所减低。但SAP 病人后期病死率仍居高不下，其原因在于近半数病人可于疾病后期合并感染性胰腺坏死、出血、肠瘘等并发症，由此构成了第二次“死亡高峰”。当SAP进入感染期或出现并发症时，外科干预的重要性不言而喻，关键在于外科时机及方式的掌控。SAP并发感染的外科干预时机虽难一致，但却有基本理念与原则可供遵循，即“3D”原则：Delay，外科干预时机应延迟至 SAP 发病后 4 周左右；Drain，以引流减压为主；Debride，若引流效果不佳，则施行坏死组织清除术[7]。南京医科大学第二附属医院胰腺中心自2017年起，遵循3D原则，“delay，drain，debride”，结合升阶梯治疗原则。外科干预时机尽量延迟至 SAP 发病后 4 周左右。外科干预以引流为首选，首先在CT或B超引导下行胰周包裹性积液穿刺引流，并且逐步更换较粗口径的引流管（8F-16F）。若引流效果不佳，坏死感染的症状及体征控制不显著，则行经后腹膜途径坏死感染区域清创引流术，术后持续冲洗，并定期造影调整引流管位置。若后腹膜途径效果不佳，则果断改为开腹清创引流术。我中心经过穿刺引流-后腹膜清创引流-开腹清创引流术的升阶梯引流措施治疗SAP伴有后期并发症的患者共20余例，无死亡病例，获得满意的效果。

综合相关指南，SAP早期阶段的治疗以ICU为主导、以非手术治疗为主体、以脏器功能保护为主旨的早期综合救治体系正逐步形成，主要包括疾病严重程度评估、生命体征监测、液体复苏、脏器功能维持与替代及营养支持等，其中液体复苏和脏器功能维持与替代是提高早期阶段救治成功率的关键。早期充分的液体复苏是预防血容量不足及器官灌注不足的核心措施，不仅可以提高早期救治的成功率，而且可以通过改善胰腺微循环，降低后期胰腺及胰周坏死感染的发生率[3]。但是关于早液体复苏的种类、量、速度以及时间等各种指南仍然争议较多，共识较少，因为短时间内（72小时）大量的晶体输注可能会加重患者的心肺功能负担，导致患者出现心肺功能障碍，加重脏器功能的损伤。因此在有效的保护脏器功能的情况下做到充分的液体复苏是一个极具挑战的问题。南京医科大学第二附属医院胰腺中心开创性的超早期（呼吸频率大于25次，氧分压小于100mmHg）使用无创呼吸机辅助通气联合早期液体复苏，不仅使处于炎症高代谢状态下的患者获得充分的氧供，而且通过肺内正压减轻右心负荷，使有效循环血量的补充更迅速，最终不仅起到充分液体复苏的作用而且保护心肺等重要脏器的功能。本项目组自2019年07月始开展此新技术，取得了初步成果。前期统计的临床资料表明，较单纯的液体复苏相比，无创呼吸机辅助通气联合液体复苏是使患者APACHEⅡ评分下降更迅速（小于5天），ICU入住时间减少到12天，后期坏死感染等并发症发生率减少到22%，差异有统计学意义（P<0.05），相关临床资料正在整理待发表。除有效的液体复苏外，脏器功能的维持与替代另一个重要的措施是去病因治疗。目前SAP致病因素仍以胆源性、高脂血症性及酒精性为主，其中高脂血症型SAP发病率在逐年升高。去病因治疗对于SAP早期的脏器功能保护至关重要。对于胆源性SAP，存在胆道感染或胆管阻塞的持续时间常与胰腺及胰周坏死程度成正比，尽早控制感染并解除胆管梗阻可阻止病情进一步恶化[4]。本中心对于此类患者尽早采取ERCP检查及治疗，解除胆道梗阻，通畅引流，避免肝功能衰竭以及加重后期的胰腺及胰周坏死、感染及出血。而对于高脂血症性SAP，甘油三酯分解的游离脂肪酸对胰腺的毒性作用及破坏胰腺微循环导致其易重症化，根据指南本中心会尽早行持续性血浆滤过或持续性血浆透析滤过，降低甘油三脂浓度，同时可以迅速降低体内炎症因子的浓度，避免瀑布样炎症反应导致的脏器功能障碍[5]。SAP早期，腹内高压[6]是导致早期发生器官功能障碍的重要因素。早期全身炎症反应综合征可引发胰腺及周围器官水肿、胰周积液及肠麻痹，加之不恰当的液体复苏，可并发腹内高压。除难以忍受的腹痛腹胀外，腹腔高压还会影响机体凝血功能、改变肠道通透性、增加呼吸道阻力、降低心排出量等。本中心在早期行游离腹腔穿刺引流，大量炎性腹水引流至体外不仅可以降低腹腔压力，保护心肺肾等脏器功能，而且减轻炎性腹水对内脏神经和肠管的刺激损伤，有利于肠功能的尽早恢复，减少细菌异位，降低后期胰腺及胰周感染的发生。综上所述南京医科大学第二附属医院胰腺中心在SAP早期阶段目前已建立以无创呼吸机辅助通气联合液体复苏为核心，结合持续性血浆滤过、ERCP及早期腹腔穿刺引流为特征一体化治疗体系，已治疗SAP约40例，无一例早期死亡，取得良好的疗效。

重 症 急 性 胰 腺 炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由多种致病因素引起胰酶在胰腺内激活，从而导致胰腺及其周围组织炎症水肿、出血及坏死的一种危重疾病，约占急性胰腺炎的 20%，属外科急重症，以发病急、进展快及死亡率高（30%）为特征，其发展过程变化多端，治疗结果难以预测，严重危害我国人民生活健康。随着SAP 诊治理念不断更新， SAP治疗方式的发展出现了手术治疗和非外科手术干预更替的局面，直至现代形成综合治疗的新观点。SAP发病过程中有两个死亡高峰，第一个死亡高峰在早期，发病两周内，主要以全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征甚至是多器官衰竭为特点，导致患者早期死亡。第二个死亡高峰在后期，发病两周后，可迁延数月，主要是胰腺及胰周的坏死感染合并出血、肠瘘等并发症加重器官功能障碍为特点，导致患者后期死亡。因此，SAP治疗的难点及重点在于怎样使患者安全度过两个死亡高峰,提高救治的成功率。