湖州市妇幼保健院产科科普号

在产前诊断门诊坐诊，有时候听到点外面孕妇们的对话会很好笑。“你准备做羊水穿刺还是无创DNA啊？”挺“无创”派：“我肯定做无创DNA。我们**医院医生就是让我来做个抽个血就回去。”“羊水穿刺要流产的，不能做不能做！”也有挺“羊穿”派：“无创不准的，要做就做羊水穿刺”“我上次怀孕就是做的羊水穿刺，哪有那么可怕。做吧，没问题！”……于是乎，门口的孕妇小交流中如果存在一个貌似懂行的孕妇就会影响一小群人。她的语言直接导致接下来连续数位孕妇都做同一选择。产前诊断真是一个很特殊的专科。没有接触的人，即便是行医十数年的产科医生也可能会有错误的解释和判断，更不用说非医学人士了。如果根据外行人的“善意提醒”而不是自己的实际情况做出选择，可能带来的后果很麻烦。举一个常见的例子，某孕妇有羊水穿刺的指证，坚决拒绝羊水穿刺。其后分娩一唐氏儿，后悔不已。来门诊哭诉。这一哭诉不要紧，当时在场听到的孕妇们纷纷要求做羊水穿刺，即便没有指证，也只求确诊心安。（当然，对于绝对没有指证的人，我们是不会给予羊水穿刺的。）一、首先，我们来了解一下，唐氏筛查、无创染色体检查、羊水穿刺都是些什么？1、唐氏筛查通常我们所说的唐氏筛查，是指中孕期（15-20周）通过血清学标志物，如AFP、HCG、uE3等联合检测，再结合孕妇的年龄、孕周、体重等综合计算发病风险。2、无创染色体检查无创产前检测技术（NIPT）就是我们平常所说的无创染色体检查，或者无创DNA，是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息筛查常见的非整倍体染色体异常的方法。妊娠12周以上可以行NIPT检测。目前，较成熟的NIPT技术对21-三体、18-三体、13-三体的检出率分别为99%、97%和91%，但对其他染色体异常的准确性较低。因此，现今的NIPT技术还只能作为筛查手段。当无创DNA发现21-三体或其他高风险时，需要补充做羊水穿刺来确诊。而无创DNA未发现异常者，并不能确认胎儿无染色体异常。3、羊水穿刺羊水穿刺是通过超声介导下，细针经皮穿刺进入羊膜腔，取出少许羊水，实验室培养胎儿染色体。羊水穿刺的最佳时机是妊娠18周-24周，羊水培养的染色体包括胎儿所有的23对染色体。只要羊水穿刺经过顺利，培养成功，培养出的染色体结果可以作为确诊依据。相对NIPT来说，羊水穿刺染色体检测查得更全面，更准确。并且，羊水穿刺可以同时行基因芯片检测，检测得更细致丰富。羊水穿刺的缺陷是“有创”，存在流产、伤及胎儿等风险，但是这些风险的发生率都是极低极低的。一个基本的流程，年龄35岁以下的健康孕妇，在妊娠15至20周之间行唐氏筛查。唐氏筛查低风险者进入正常产前检查阶段。而唐氏筛查发现高风险者进入产前诊断。进入产前诊断的除了上述唐氏筛查高风险者，还有达到35岁的高龄孕妇、染色体异常的孕妇、曾经分娩过严重缺陷儿的孕妇、夫妻一方有遗传病或者相关家族史的孕妇……当然，您不必发愁怎样判断自己是不是符合这些条件的高危孕妇。只要您正常登记、建立孕产妇保健册及产前检查，妇幼保健机构及产前诊断中心会根据您的检测结果、病史和其他相关资料进行筛查。筛查出的高危人群会安排进入产前诊断。二、哪种情况需要做羊水穿刺，哪种情况做无创DNA也并不是所有进入产前诊断的孕妇都需要做羊水穿刺。比如说筛查发现单纯合并神经管畸形高风险的孕妇，当确认无其他异常时，一般不需要行羊水穿刺。而对于唐氏筛查发现21-三体高风险及18-三体高风险者、染色体异常孕妇等建议行羊水穿刺染色体检查。存在一些其他异常的孕妇可能也需要行羊水穿刺染色体检查，部分需要加做胎儿基因芯片检测。具体涉及内容较复杂，不能详述。在英美等国家，对高龄孕妇的定义可能是37-38岁以上，所以，因“高龄”而行羊水穿刺的是这个年龄以上。但是目前在我国和其他一些国家，达到35岁以上的孕妇都归为高龄孕妇，根据的相关指南建议，都是需要行羊水穿刺染色体检查的。所以，年龄在38岁及以上来诊者，强烈建议进行羊水穿刺染色体检查。年龄在35-37岁者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在签署知情同意书后改行无创DNA。即便有羊水穿刺指证，也不是人人能够做羊水穿刺染色体检查的。这种情况挺多。有些孕妇正在因见红、腹痛等先兆流产征象进行保胎治疗，一些人正好有感冒或其他部位的炎症，精神疾病的不稳定或者发作期，也有些同时存在内外科合并症不合适手术。这些孕妇需等到这些病情结束再行羊水穿刺检查，或者改行无创DNA。对那些极度畏惧羊水穿刺的孕妇，或者经济因素不能接受羊水穿刺的，那么进行无创DNA是最好的选择了。还有一些孕妇特别肥胖、或者胎盘前置、胎盘位于前壁、子宫肌瘤、羊水过少……这些都增加羊水穿刺的失败率或者风险，行羊水穿刺前需有心理准备。还有一些唐氏筛查发现中度风险的孕妇，一些检查中发现异常当尚未达到羊水穿刺指证的孕妇，进行无创DNA既可以排查常见染色体异常，又可以避开羊水穿刺的风险。从经济的角度上来看，伴随技术的成熟和检测量的飞速提高，这些年无创DNA的价格已经从原来的三千多元每例，降至1300元每例。大部分孕妇是可以承受的。值得一提的是，在国内少数几家医院，目前已经开展了二代无创DNA，也被称为NIPT Plus。这个NIPT Plus 除了检测21-三体、18-三体、13-三体外，还可以检测性染色体数目异常和其他染色体数目异常，以及各种染色体微缺失/微重复。但是这项技术目前还在完善和成熟中，检测的准确性会有所下降，还是不能盲目全信，也做不到替代羊水穿刺。但NIPT Plus对那些完全不能接受羊水穿刺的孕妇，或者有羊水穿刺禁忌症的孕妇，无疑是一个福音了。看到这里，您明白应该选择羊水穿刺还是无创DNA吗？其实很简单，在产前诊断中心，经过产前诊断专科医生对您病史采集分析后，首先推荐的就是应该做的那一项。但医生建议行羊水穿刺后，如排查出羊水穿刺的禁忌症，需改行无创DNA。单纯因为高龄来诊的孕妇（不合并产前诊断发现的其他异常的），年龄在35-37岁者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在签署知情同意书后改行NIPT。无论如何都不能接受羊水穿刺的，也可以签字后行无创DNA。所有行无创DNA检测的，检测报告发现异常后，需要行羊水穿刺进行确诊。

会不会有这样的感觉：产后有时候在跑步蹦跳时会不自主溢尿？咳嗽或者大笑时湿了内裤？产后发生了阴部松弛？严重的还有发生脱垂的。即便是以剖宫产为分娩方式的女性也不能完全避开这个问题。一、产后为什么要促进盆底恢复？在我们的骨盆底部有一组肌肉群捍卫着盆底，防止肠管、子宫、膀胱及盆腔其他组织的下移和异位。妊娠期，随着子宫的增大（包括胎儿、胎盘、羊水、子宫肌层等），盆底这组肌肉群的压力越来越大。当压力超出盆底肌常规的防御值后，盆底肌逐渐松弛、变薄甚至萎缩。就像弹簧或者橡皮筋，超出它的承受力后会变得难以回缩到原先的样子。每个人的盆底肌的承托能力是相对不变的，孕期体重增加得越多，胎儿胎盘羊水等的质量越大，盆底肌遭受的损伤越严重，产后恢复到初态的机会越小。这也是剖宫产子的女性在产后也不能避免盆底松弛的原因。孕期体重增长过快和产后肥胖都是盆底松弛的凶手。而对于阴道分娩的女性，在遭遇难产或者第二产程过长时，盆底肌的损伤程度会增加。产后，如果不主动进行盆底康复锻炼，盆底功能很难自行回复到妊娠以前。所以，进行盆底功能锻炼很重要。二、产后什么时候开始锻炼盆底肌促进盆底恢复？越早越好！只要锻炼时没有加重阴部的疼痛，就可以开始锻炼。三、怎样进行盆底肌训练促进盆底恢复呢？最简单易学，容易推广的就是凯格尔运动（Kegel motion）。以下是具体锻炼方法：1、平躺、双膝弯曲。2、收缩臀部的肌肉向上提肛。3、紧闭尿道、阴道及肛门（它们同时受到骨盆底肌肉撑），此感觉如尿急，但是无法到厕所去需须闭尿的动作。4、想象你用阴道吸引某种东西，如一种填塞物或者阴茎。先想象从阴道入口开始上提，再逐渐沿阴道上升，并保持3秒钟。重复10次为一组，每日3组以上，逐渐增加到25次为一组。也可以用手指插入阴道，检查这一过程的效力。5、使阴道下降，就像将某种东西挤出阴道。保持3秒钟即放松，重复10次为一组，每日3组以上，逐渐增加至每组25次。6、保持骨盆底肌肉收缩五秒钟，然后慢慢的放松，五到十秒后，重复收缩。7、运动的全程，照常呼吸、保持身体其它部份的放松。可以用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌肉为错误。当没有相应的条件时，不必刻意强调体位。坐位或者立位也都可以。这种缩阴提肛动简单的说就是：收缩-保持-放松。逐渐收缩，然后保持至少3秒。能够坚持5-10秒当然更好。放松后再重复上述动作，至少8-10次为一组。每天至少3组。产后半年内是盆底肌恢复的黄金时期，抓住不要放，可以取得良好的效果。错过这个时期怎么办？现在就锻炼，永远不算太晚。即便已经在中老年，这个凯格尔运动对于盆底松弛的康复也是有一定的帮助的。男性发生了盆底松弛，这个运动也是同样有效的。凯格尔运动简单有效，贵在坚持。只要能够坚持，就一定会有效。对性福指数的提升，作用不是一点点。不过，当盆底损伤发生了器质性病变时，上述运动不能治疗。例如溢尿是因为尿道或者输尿管损伤而发生的尿漏、子宫或者阴道壁发生了严重脱垂等。这些需要医生给予相应的手术来回复。术后还是可以进行盆底训练来促进康复。嗯！每个生育后的女性，其实都需要凯格尔运动。

网络的发展日新月异，给大家带来的好处有目共睹。没有网络和媒体，奔驰女车主在车盖上哭喊也换不回公平。没有微信的贡献，我们的浙北母婴公众号也不能给大家带来深度好文。但是，网络有时也会给大家带来误导，2016年魏则西的死亡让大家发现百度求医问药有时也不是那么靠谱。近些日子，在门诊和病房都发现一个新奇情况：一些孕妇在网络上自学了大量喝椰汁来补充羊水的方法。例如：还有：这也成为一些水果商家的卖点。也有不少孕妇在吃了很多椰汁后复查B超，确实发现有羊水增多了。椰汁究竟能不能补羊水呢？我们首先来看一下羊水的来源。妊娠早期羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。中孕以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。晚孕期胎肺也参与羊水的形成。此外，羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体也参与形成羊水，但量很少。羊水的吸收主要是胎儿的吞咽，另一个途径是经羊膜-绒毛膜界面的转运向胎儿胎盘血管，其中只有微量会转移至母体血浆。所以，羊水量的多少依赖于母体、胎儿、羊水三者之间的液体平衡。羊水过少有哪些原因呢？1、 胎儿结构异常。这以胎儿泌尿系统异常为主。因为羊水的最多来源是胎儿尿液，当泌尿系统异常时，胎儿只能排出少量尿液甚至根本不能形成尿液，自然会发生羊水量的减少。此外，胎儿的染色体异常、脐膨出、一些先天性心脏病、水囊状淋巴管瘤等等都可能发生羊水过少。2、 胎盘功能减退。胎盘退行性变、胎儿生长受限、胎儿慢性缺氧、过期妊娠等会引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心的血供，肾血流量降低，胎儿尿液生成减少，导致羊水过少。3、 羊膜病变。慢性宫内感染、羊膜通透性改变也可导致羊水生成减少。4、 母体因素。妊娠期高血压疾病、孕妇脱水、血容量不足时，可以导致胎儿尿液形成减少。孕妇服用某些药物，如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等，也可以发生羊水过少。一些免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等，也可以导致羊水过少。对于前三种原因导致的羊水量减少，通过饮用一些饮品是不可能达到补充羊水的目的的。当孕妇脱水、血容量不足时，喝水、喝椰汁、喝豆浆，喝其他饮品，输液等都可以达到补充孕妇体液，继而增加胎盘血供，促进胎儿尿液形成，从而增加羊水的目的。但是，血容量一旦补足后，继续上述方法，多余的液体会在孕妇肾脏形成尿液排泄出去，而羊水量并不会继续增多。这也就是一些孕妇所说的，开始喝椰汁效果挺好。持续喝下去，就没作用了的原因。对于服用药物导致的羊水量减少，必须停止该种药物或者更换药物，避免对胎儿的伤害继续发生。还有少数孕妇，在做B超的当时，胎儿膀胱里的集聚了些尿液尚未排出。这种情况B超诊断羊水偏少，一旦胎尿排入羊膜腔，羊水量迅速恢复正常。一些椰汁的宣传者说，椰汁的成分和羊水很相似，所以喝椰汁能补羊水。那么，我们来分析一下椰汁的成分，到底和羊水相似吗？正常足月妊娠时，羊水比重1.007-1.025，PH值7.20，内含水分98%-99%，1%-2%为无机盐及有机物。所以，椰汁的成分怎么可能和羊水接近呢？不但不可能接近，是相差大了去了。又有人说，是椰汁的成分和人体体液接近。呵呵，体液吗？是血液吗？还是指细胞内液？血液？那是不可能的。血液中即便不去说红细胞、白细胞、血小板什么的，无论的血浆还是细胞内液的PH值都远远高于椰汁，蛋白质含量也高于椰汁。所以，说椰汁的成分即没有和羊水相似，也没有接近体液。这种说法是借助于人们对成分学说的不知情，通过学术般的语言以提高可信度的伪科学。还有孕妇说：医生，你不知道，我们喝的是椰青的水，不是普通的椰汁。对啊！什么是椰青？我们看一下下面这张图（来源于网络）。椰青其实就是椰皇，大家都是椰子，只不过是处理的方式不同而已。那么，孕妇到底可以喝椰汁吗？答案是：当然可以。比起大多数市售饮料，天然的椰汁热量低，氨基酸和电解质含量丰富，属于健康型饮品了。但是对补充羊水的作用还是有限的。而人工加工后的椰汁往往添加了蔗糖和其他添加剂，属于高糖饮料。虽然椰汁比很多饮品健康，用椰汁代替日常饮水是不合适的。对于糖尿病患者来说，更要小心，减少食用。我们只要膳食中营养均衡，并不需要额外刻意从饮品中寻求营养素的补充。

前两天，病房里住进来一个“凶险性前置胎盘”孕妇。有同事来串门听到了，问：“你们那个孕妇是真凶还是假凶啊？”“当然是真凶的啦！”其实，这个孕妇当时就在和我们办公室，我们在向她介绍病情。孕妇说：“医生，你们真逗！”我：“不知道吧！我们其实说的是你啊！不是说你人凶，是说你真的存在凶险性前置胎盘！”凶险性前置胎盘几乎是产科界里出血速度最快、量最大的病种，对孕妇和胎儿的威胁极大，堪称产科的恶魔。一旦有住进“凶险性前置胎盘”孕妇，病区里立即进入积极战备状态，接下来就是防出血-战出血-防出血的过程。直到病情完全稳定前，一刻不可松懈。这么恐怖，究竟什么是凶险性前置胎盘呢？首先我们来介绍一下前置胎盘。前置胎盘，就是胎盘的位置太靠前了，其实是说胎盘下缘比胎儿更靠近宫颈了。正常位置的胎盘可以是这样：也可以是这样：胎盘在宫底部、两侧壁都可以。前置胎盘胎盘的位置是这样：胎盘下缘的位置低于胎先露的位置，容易造成孕晚期反复无痛性阴道流血。胎盘位置越低，无痛性流血发生的时间往往越早，并且出血量可能更多。有时一阵多量阴道流血就可能发生胎儿血供不足以致缺氧甚至胎死宫内。出血继续增多不及时处理，则会危及孕妇的安危。前置胎盘因为胎盘的位置较低，还容易阻塞产道，使胎头无法下降，致梗阻性难产。中央性（完全型）前置胎盘和大部分部分性前置胎盘患者无法阴道分娩，必须行剖宫产终止妊娠。胎儿及胎盘娩出后，子宫需要强有力的宫缩，才能将胎盘剥离面的血管闭合，减少及停止出血。正常子宫收缩是从两侧宫角发动，从宫底部向下子宫收缩力渐减弱。正常位置的胎盘剥离后，大部分是有良好的宫缩促进止血的。但是前置胎盘其胎盘附着面往往是宫缩力比较差的位置，大出血的风险明显增加。而凶险性前置胎盘更为棘手。凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口瘢痕处。胎儿生长对血供氧供的要求较高，胎盘所附着的瘢痕处的组织缺乏原正常组织的血供，胎盘为了满足生长需求，往往“扎根”更深，深入子宫肌层，甚至穿透肌层，进入膀胱肌层，这就是胎盘植入。这种伴有胎盘植入的凶险性前置胎盘，在围产期极易发生大出血。胎盘植入越深，植入面积越大，出血越是汹涌，有时候2分钟内出血可达2-3000毫升，是威胁孕产妇和胎儿生命安全的最常见原因之一。由于极其凶险，产科医生对凶险性前置胎盘非常重视。在孕检期间，如发现有剖宫产手术史的孕妇，此次妊娠存在前置胎盘，我们一般通过产科超声和核磁共振仔细观察胎盘的位置和是否合并植入，植入的深度等，以确定好进一步诊疗方案，包括终止妊娠的时机、手术的方式方法、围手术期的治疗等。孕期还会建议孕妇少量数次储存自体血，在血库专用冰箱储存，待手术时可以第一时间用到安全的自体血。当到了合适的终止妊娠时机，详细和孕妇夫妻交流沟通，签署手术知情同意书。在备血，做好抢救准备的前提下，进行剖宫产术。术中娩出胎儿后积极促进子宫收缩，通过缝合、药物、物理等手段尽量减少出血。尽管如此，很多凶险性前置胎盘孕妇仍无法控制出血，需要输血、抢救，甚至切除子宫以挽留生命。有条件的医院还可以在子宫动脉栓塞或者球囊阻断术的保障下，行剖宫产终止妊娠，是切实有效的减少出血的先进技术，但是大多数医院尚不具备相应设施及人员。经过医务人员的通力合作，即便是凶险性前置胎盘，还是可以最终转危为安的。注重孕期检查，提前发现，做足准备很重要。但遗憾的是，总有个别孕妇对产前检查不放在眼里，只偶尔进行几次检查，对医生的告知不以为是。甚至一些孕妇不进行任何孕期检查。这种孕妇因大出血来院急救，往往已经发生了胎死腹中，有些孕妇自身已经危在旦夕。此时的抢救，就比较痛心了。其实，还有一个问题，就是尽量避免首次剖宫产，才是避免凶险性前置胎盘发生的最好预防措施。首次妊娠时，尽量选择自然分娩，遵循自然规律，减少不良伤害，只做有医学指证的剖宫产。

在产前诊断门诊坐诊，有时候听到点外面孕妇们的对话会很好笑。“你准备做羊水穿刺还是无创DNA啊？”挺“无创”派：“我肯定做无创DNA。我们**医院医生就是让我来做个抽个血就回去。”“羊水穿刺要流产的，不能做不能做！”也有挺“羊穿”派：“无创不准的，要做就做羊水穿刺”“我上次怀孕就是做的羊水穿刺，哪有那么可怕。做吧，没问题！”……于是乎，门口的孕妇小交流中如果存在一个貌似懂行的孕妇就会影响一小群人。她的语言直接导致接下来连续数位孕妇都做同一选择。产前诊断真是一个很特殊的专科。没有接触的人，即便是行医十数年的产科医生也可能会有错误的解释和判断，更不用说非医学人士了。如果根据外行人的“善意提醒”而不是自己的实际情况做出选择，可能带来的后果很麻烦。举一个常见的例子，某孕妇有羊水穿刺的指证，坚决拒绝羊水穿刺。其后分娩一唐氏儿，后悔不已。来门诊哭诉。这一哭诉不要紧，当时在场听到的孕妇们纷纷要求做羊水穿刺，即便没有指证，也只求确诊心安。（当然，对于绝对没有指证的人，我们是不会给予羊水穿刺的。）首先，我们来了解一下，唐氏筛查、无创染色体检查、羊水穿刺都是些什么？通常我们所说的唐氏筛查，是指中孕期（15-20周）通过血清学标志物，如AFP、HCG、uE3等联合检测，再结合孕妇的年龄、孕周、体重等综合计算发病风险。无创产前检测技术（NIPT）就是我们平常所说的无创染色体检查，或者无创DNA，是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息筛查常见的非整倍体染色体异常的方法。妊娠12周以上可以行NIPT检测。目前，较成熟的NIPT技术对21-三体、18-三体、13-三体的检出率分别为99%、97%和91%，但对其他染色体异常的准确性较低。因此，现今的NIPT技术还只能作为筛查手段。当NIPT发现21-三体或其他高风险时，需要补充做羊水穿刺来确诊。而NIPT未发现异常者，并不能确认胎儿无染色体异常。羊水穿刺是通过超声介导下，细针经皮穿刺进入羊膜腔，取出少许羊水，实验室培养胎儿染色体。羊水穿刺的最佳时机是妊娠18周-24周，羊水培养的染色体包括胎儿所有的23对染色体。只要羊水穿刺经过顺利，培养成功，培养出的染色体结果可以作为确诊依据。相对NIPT来说，羊水穿刺染色体检测查得更全面，更准确。并且，羊水穿刺可以同时行基因芯片检测，检测得更细致丰富。羊水穿刺的缺陷是“有创”，存在流产、伤及胎儿等风险，但是这些风险的发生率都是极低极低的。一个基本的流程，年龄35岁以下的健康孕妇，在妊娠15至20周之间行唐氏筛查。唐氏筛查低风险者进入正常产前检查阶段。而唐氏筛查发现高风险者进入产前诊断。进入产前诊断的除了上述唐氏筛查高风险者，还有达到35岁的高龄孕妇、染色体异常的孕妇、曾经分娩过严重缺陷儿的孕妇、夫妻一方有遗传病或者相关家族史的孕妇……当然，您不必发愁怎样判断自己是不是符合这些条件的高危孕妇。只要您正常登记、建立孕产妇保健册及产前检查，妇幼保健机构及产前诊断中心会根据您的检测结果、病史和其他相关资料进行筛查。筛查出的高危人群会安排进入产前诊断。也并不是所有进入产前诊断的孕妇都需要做羊水穿刺。比如说筛查发现单纯合并神经管畸形高风险的孕妇，当确认无其他异常时，一般不需要行羊水穿刺。而对于唐氏筛查发现21-三体高风险及18-三体高风险者、染色体异常孕妇等建议行羊水穿刺染色体检查。存在一些其他异常的孕妇可能也需要行羊水穿刺染色体检查，部分需要加做胎儿基因芯片检测。具体涉及内容较复杂，不能详述。在英美等国家，对高龄孕妇的定义可能是37-38岁以上，所以，因“高龄”而行羊水穿刺的是这个年龄以上。但是目前在我国和其他一些国家，达到35岁以上的孕妇都归为高龄孕妇，根据的相关指南建议，都是需要行羊水穿刺染色体检查的。所以，年龄在38岁及以上来诊者，强烈建议进行羊水穿刺染色体检查。年龄在35-37岁者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在签署知情同意书后改行NIPT。即便有羊水穿刺指证，也不是人人能够做羊水穿刺染色体检查的。这种情况挺多。有些孕妇正在因见红、腹痛等先兆流产征象进行保胎治疗，一些人正好有感冒或其他部位的炎症，精神疾病的不稳定或者发作期，也有些同时存在内外科合并症不合适手术。这些孕妇需等到这些病情结束再行羊水穿刺检查，或者改行NIPT。对那些极度畏惧羊水穿刺的孕妇，或者经济因素不能接受羊水穿刺的，那么进行NIPT是最好的选择了。还有一些孕妇特别肥胖、或者胎盘前置、胎盘位于前壁、子宫肌瘤、羊水过少……这些都增加羊水穿刺的失败率或者风险，行羊水穿刺前需有心理准备。还有一些唐氏筛查发现中度风险的孕妇，一些检查中发现异常当尚未达到羊水穿刺指证的孕妇，进行NIPT既可以排查常见染色体异常，又可以避开羊水穿刺的风险。从经济的角度上来看，伴随技术的成熟和检测量的飞速提高，这些年 NIPT的价格已经从原来的三千多元每例，降至1300元每例。大部分孕妇是可以承受的。值得一提的是，在国内少数几家医院，目前已经开展了二代NIPT，也被称为NIPT Plus。这个NIPT Plus 除了检测21-三体、18-三体、13-三体外，还可以检测性染色体数目异常和其他染色体数目异常，以及各种染色体微缺失/微重复。但是这项技术目前还在完善和成熟中，检测的准确性会有所下降，还是不能盲目全信，也做不到替代羊水穿刺。但NIPT Plus对那些完全不能接受羊水穿刺的孕妇，或者有羊水穿刺禁忌症的孕妇，无疑是一个福音了。看到这里，您明白应该选择羊水穿刺还是NIPT吗？其实很简单，在产前诊断中心，经过产前诊断专科医生对您病史采集分析后，首先推荐的就是应该做的那一项。但医生建议行羊水穿刺后，如排查出羊水穿刺的禁忌症，需改行NIPT。单纯因为高龄来诊的孕妇（不合并产前诊断发现的其他异常的），年龄在35-37岁者，如若不愿意行羊水穿刺，可以在签署知情同意书后改行NIPT。无论如何都不能接受羊水穿刺的，也可以签字后行NIPT。所有行NIPT检测的，检测报告发现异常后，需要行羊水穿刺进行确诊。嗯，还有些孕妇和家属不明白什么是染色体的。-_-||，以后找机会和大家聊一聊染色体吧！

子宫肌瘤，大家并不陌生。每个人周围都会有一些女性亲友发生过子宫肌瘤，甚至有些人自己也因为这个疾病经常就医。约有20-30%的妇女一生中会有子宫肌瘤发生。大部分人并不发生症状，假如从未行体检或就医，可能不知道自己其实也有子宫肌瘤。随着经济的发展，生活水平的提高，B超的普及，暗藏着子宫肌瘤的妇女在怀孕前后往往就发现了这个情况。由此，也产生了很多疑问。以下针对是几个常见问题的回答：一、我怀孕了，这个子宫肌瘤也在长大，会不会抢我宝宝的营养？答：妊娠期间，孕妇体内的激素水平升高，原有的子宫肌瘤生长速度可能会加快。但是不用担心。孩子生长的养分由胎盘提供。肌瘤所需要的养分有限，一般不会影响孩子的生长。当妊娠结束后，随着激素水平的下降，增大的子宫肌瘤也会有所萎缩。二、子宫肌瘤会影响怀孕吗？会流产吗？答：两种情况的子宫肌瘤可能会引起流产：粘膜下肌瘤或过大的肌壁间肌瘤。粘膜下肌瘤有可能影响受精卵着床，导致早期流产。巨大的肌壁间肌瘤如果使子宫腔形状发生改变或者子宫内膜供血不足也可引起流产。但这两种肌瘤患者大部分在怀孕前已经出现月经量过多、经期延长等症状，如果引起重视的话，已经通过就医得以发现和诊治。当孕期没有发生上述症状的话，即便有子宫肌瘤，也大部分不会影响怀孕。三、我现在7个月了，小肚子好痛。我有子宫肌瘤的。答：警惕两种情况：1、子宫肌瘤红色变性：多发生于孕期或者产褥期，表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐、发热等。2、先兆早产：往往有阵发性腹痛，可伴腹部坠胀感。不论是哪种情况，怀孕了出现下腹痛，快去看急诊。四、我要求剖腹产，顺便把子宫肌瘤切掉。只开一刀，两个手术一起给做了多好。答：多数情况下子宫肌瘤不影响顺产，不需要剖宫产。只在子宫肌瘤位置较低时有可能妨碍胎先露下降，发生胎位异常或者梗阻性难产。建议孕晚期由有经验的产科医生检查，结合B超评估来选择分娩方式。即便行剖宫产，如果术中同时切除子宫肌瘤，常增加产后出血的风险。切除子宫肌瘤不是挖土豆，具体需手术医生术中看情形而定。所以大部分情况下还是不合适同时行子宫肌瘤切除的。五、医生，我是多发性子宫肌瘤。听人家说，这个肌瘤挖不干净的。你给我剖腹产的时候把子宫也端了吧！答：答案同上，子宫肌瘤不是剖宫产的指证。此外：您也太不珍惜自己的子宫了吧！六、更有甚者：医生，我长了好几个子宫肌瘤。我还能活几年啊？答：-_-||，子宫肌瘤是一种良性肿瘤，您没有生癌。……已经发现子宫肌瘤的妇女，准备怀孕前，建议咨询妇产科医生，根据自己子宫肌瘤的实际情况考虑备孕。存在子宫肌瘤的孕妇，建议产前检查时，向您的产科医生告知自己的子宫肌瘤情况，根据医生的医嘱定期产科检查。通常不用对子宫肌瘤过虑。但是出现腹痛、阴道流血等异常情况时需要随时就诊。子宫肌瘤并不可怕，只要配合医生的诊疗，我们绝大多数可以平安度过孕期。

可以说，大多数孕妇都为瘙痒烦恼过。肚皮痒、四肢痒、手心脚心痒，甚至还有下身痒……真是花样多多啊！瘙痒的问题，可大可小。有些时候，忍一忍就过去了，没啥大不了。有时候，忍无可忍，搔抓出血痕也不能止住那个痒。可是，作为孕妇，不能小瞧这个皮肤瘙痒，盲目地忍下去，可能也会发生大麻烦。那么，我们就来分析分析孕妇的瘙痒吧！第一种，皮肤干燥发生的瘙痒，这在孕妇是最常见的。在正常人群，入冬后天气干燥，也常感到小腿等处瘙痒。孕妇由于腹部增大较快，皮肤弹性纤维的紧绷和断裂，在腹部的瘙痒感觉更明显。所有增长较快容易形成妊娠纹的部位，如下腹部，大腿内侧、后腰部、臀部都有可能有痒感。这种瘙痒的皮肤处是没有皮疹、皮肤增高、色泽异常的。我们可以适量使用润肤乳、橄榄油等擦在瘙痒处，缓解皮肤的干燥，减轻瘙痒。第二种，妊娠期肝内胆汁淤积症，也是我们本次科普的重点。这是一种妊娠期特发性疾病，从妊娠中、晚期开始，主要表现也是无皮肤损伤的瘙痒。瘙痒一般始于手掌和脚掌，渐向肢体近侧延伸，最后是全身瘙痒，包括颜面部。有10-15%的患者在瘙痒开始后2-4周出现黄疸。这种瘙痒多在分娩后24-48小时自行缓解。妊娠期肝内胆汁淤积症的主要的危害就是增加胎儿在宫内缺氧的风险，增加围产儿死亡率和早产率，并增加孕妇产后出血风险。所以，一旦发生这种从手掌脚掌开始的瘙痒，并逐渐向身体近侧延伸，要引起高度重视，及时就诊。通过空腹检测血清总胆汁酸、肝酶及甘胆酸水平，并排除其他肝胆疾病，可以明确诊断。轻度的妊娠期肝内胆汁淤积症还是可以在严密监护下试产（阴道分娩）的。当妊娠期肝内胆汁淤积症达到重度，阴道分娩过程中胎儿的风险非常高，一般建议剖宫产终止妊娠。第三种，很难开口的外阴瘙痒。外阴阴道假丝酵母疾病以前被称为“霉菌性阴道炎”，是由假丝酵母菌引起的常见的外阴阴道炎症，主要表现为外阴阴道瘙痒。这种瘙痒症状很明显，夜晚加重。有些人甚至坐立不安，瘙痒难耐。妊娠期妇女由于体内雌激素水平升高，该病发病增加。而对于合并糖尿病的孕妇，不止是雌激素水平，血糖水平的升高，也会诱发该病。对于患有该病的孕妇，除了根据医嘱使用克霉唑栓剂等治疗外，建议勤换内衣，必要时扔弃原有的内衣，更换宽松的棉质内衣裤。糖尿病患者应该饮食调整，控制血糖，当血糖水平下降后，外阴阴道假丝酵母疾病的发病也会得以控制。第四种，妊娠多形疹和妊娠痒疹。妊娠多形疹是在腹部妊娠纹及其周围出现荨麻疹性皮损，可以表现为丘疹、斑块、靶形损害、多环形红斑风团和水疱等多种形式。产后一周常能自行消退。妊娠痒疹是在妊娠期间出现的全身或局部性皮肤瘙痒，好发于四肢，皮疹在双侧肢体往往呈对称性分布，多为粟粒样皮疹，也可无皮疹。这两种情况建议生活尽量规律，经常淋浴，保持皮肤干净，避免吃辛辣刺激性食物，一般使用温和的类固醇药膏可以治疗。第五种，妊娠期瘙痒性毛囊炎，在少数孕妇的孕中晚期发生，表现为小丘疹或者小脓包，伴瘙痒，以上半身为多。大多无需治疗。此外：一些荨麻疹、过敏性皮炎、湿疹、日晒性皮炎等等也常发生于孕妇。孕期发生了皮肤瘙痒，不要忽视它。往产科或者皮肤科就诊，及时发现瘙痒原因并治疗，开心、健康地度过我们的妊娠期。

心血管系统是胚胎发生过程中功能活动最早的系统，人胚第15～16天，胚外中胚层细胞分化形成胚外毛细血管网。人胚第l8－20天，胚体内问充质中裂隙细胞分化形成胚内毛细血管。相邻血管相互通连，形成胚体内原始血管网。第3周末，胚内、外血管彼此相连，形成胚胎早期原始心血管系统。正常妊娠4周时开始形成原始心管，随后出现心管搏动，到妊娠5周末或6周初经TVS可观察到胚芽和心管搏动，搏动频率约l00次／min，以后随着孕龄增加胎心率直线上升，孕9周时胎心率达到170～180次／min，9周后胎心率逐渐下降，到妊娠中期保持恒定约140～160次／min。

会不会有这样的感觉：产后有时候在跑步蹦跳时会不自主溢尿？咳嗽或者大笑时湿了内裤？产后发生了阴部松弛？严重的还有发生脱垂的。即便是以剖宫产为分娩方式的女性也不能完全避开这个问题。为什么呢？在我们的骨盆底部有一组肌肉群捍卫着盆底，防止肠管、子宫、膀胱及盆腔其他组织的下移和异位。妊娠期，随着子宫的增大（包括胎儿、胎盘、羊水、子宫肌层等），盆底这组肌肉群的压力越来越大。当压力超出盆底肌常规的防御值后，盆底肌逐渐松弛、变薄甚至萎缩。就像弹簧或者橡皮筋，超出它的承受力后会变得难以回缩到原先的样子。每个人的盆底肌的承托能力是相对不变的，孕期体重增加得越多，胎儿胎盘羊水等的质量越大，盆底肌遭受的损伤越严重，产后恢复到初态的机会越小。这也是剖宫产子的女性在产后也不能避免盆底松弛的原因。孕期体重增长过快和产后肥胖都是盆底松弛的凶手。而对于阴道分娩的女性，在遭遇难产或者第二产程过长时，盆底肌的损伤程度会增加。产后，如果不主动进行盆底康复锻炼，盆底功能很难自行回复到妊娠以前。所以，进行盆底功能锻炼很重要。产后什么时候开始锻炼盆底肌呢？越早越好！只要锻炼时没有加重阴部的疼痛，就可以开始锻炼。怎样进行盆底肌训练呢？最简单易学，容易推广的就是凯格尔运动（Kegel motion）。以下是具体锻炼方法：1.平躺、双膝弯曲。2.收缩臀部的肌肉向上提肛。3.紧闭尿道、阴道及肛门（它们同时受到骨盆底肌肉撑），此感觉如尿急，但是无法到厕所去需须闭尿的动作。4.想象你用阴道吸引某种东西，如一种填塞物或者阴茎。先想象从阴道入口开始上提，再逐渐沿阴道上升，并保持3秒钟。重复10次为一组，每日3组以上，逐渐增加到25次为一组。也可以用手指插入阴道，检查这一过程的效力。5.使阴道下降，就像将某种东西挤出阴道。保持3秒钟即放松，重复10次为一组，每日3组以上，逐渐增加至每组25次。6.保持骨盆底肌肉收缩五秒钟，然后慢慢的放松，五到十秒后，重复收缩。7.运动的全程，照常呼吸、保持身体其它部份的放松。可以用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌肉为错误。 当没有相应的条件时，不必刻意强调体位。坐位或者立位也都可以。这种缩阴提肛动简单的说就是：收缩-保持-放松。逐渐收缩，然后保持至少3秒。能够坚持5-10秒当然更好。放松后再重复上述动作，至少8-10次为一组。每天至少3组。产后半年内是盆底肌恢复的黄金时期，抓住不要放，可以取得良好的效果。错过这个时期怎么办？现在就锻炼，永远不算太晚。即便已经在中老年，这个凯格尔运动对于盆底松弛的康复也是有一定的帮助的。男性发生了盆底松弛，这个运动也是同样有效的。凯格尔运动简单有效，贵在坚持。只要能够坚持，就一定会有效。对性福指数的提升，作用不是一点点。不过，当盆底损伤发生了器质性病变时，上述运动不能治疗。例如溢尿是因为尿道或者输尿管损伤而发生的尿漏、子宫或者阴道壁发生了严重脱垂等。这些需要医生给予相应的手术来回复。术后还是可以进行盆底训练来促进康复。嗯！每个生育后的女性，其实都需要凯格尔运动。

《知否知否》开播没几集明兰的母亲（卫小娘）就去世了，难产而死。长大以后，明兰通过各种途径搜集线索，甚至找回了当初给卫小娘诊脉的郎中，才明白卫小娘难产的真正原因。当初掌家的林小娘出于嫉妒，每日给卫小娘大量进补，并禁止其各种活动。正是这种多吃少动，使卫小娘的孩子长成了巨大儿，缺乏运动的卫小娘也没有力气生下这个孩子，导致了一尸两命。电视剧里唯一不能表现出的就是多吃少动同时也造成了卫小娘的肥胖（这个需要演员增肥）。 数年后，林小娘的女儿墨兰也学得其母亲的精髓，用同样的方法害死了妾室春珂和她的孩子。 孕期的多食少动，不知道伤害了多少孕妇和孩子。可是，直到智能手机已经普及的今天，科学的力量还是不能改变很多人对怀孕生子的陈旧视角。 相信，从知否的这两个例子，我们不难明白孕期进食过量，容易使胎儿生长过大，形成巨大儿。孕妇的骨性产道是相对恒定的，胎儿越大，分娩越困难，这一点也不难理解。但是多食少动还容易造成的肥胖往往被忽视，肥胖同样也会增加难产风险。 大家通常会说“反正可以剖腹产啊！”是啊，可以剖腹产啊！有剖腹产的话，卫小娘也不会死。但是，话说说很容易，其实很没那么简单。 我们今天就主要从分娩的角度谈谈肥胖孕妇的悲哀。 这是什么？ 这就是我们从皮肤开始到肌肉之间的部分，称为皮下组织。皮下组织可以变动最大的就是脂肪的组成。 可以是这样。 也可以是这样。 我们所说的肥胖，通常主要是指皮下脂肪的增厚，甚至可以无限制的增长……当然，肥胖还包括内脏脂肪含量的增加、大网膜增厚、心血管系统脂肪的沉积等等。 你们觉得这两种不同厚度的皮下组织，在开刀时会一样吗？ 当然不一样。肥厚的脂肪使得从皮肤切口到进腹的距离明显增加，有些人手术刀切下去4-5刀还是感觉深不见底。越大的距离越是增加手术对切口和周围组织的损伤，增加了术后感染、脂肪液化、伤口愈合不良的风险。所以，有经验的外科医生可能在术前查房时会对着过于肥胖的患者摇头：“你这个肚子太胖了，手术后刀疤成问题啊！” 不同的脂肪厚度，相同的切口大小，医生手术的难度相差可不是一点点。看看这两张图，你觉得同样大小的孩子通过哪个通道会更容易点？ 当然是腹壁薄的那个啦！而且医生为了操作和检查，必须有清晰的视角，肥厚的腹壁，看内部容易看得清楚吗？ 所以，为了安全娩出胎儿和顺利完成手术，肥胖患者的手术切口一般要大于正常孕妇。光这样还不够，还要借助于手术拉钩才能扩大视野完成手术。肥胖的人，血管增生明显，可能从进腹开始到手术结束都比正常人更容易出血。各种出血。哦！说到这里，还要提及麻醉。肥胖患者同样也是麻醉医生的痛。皮下越厚，麻醉进针的穿刺点越不易明确。脂肪太厚的人有时候连常规的麻醉穿刺针长度都不够，要用特质穿刺针才行。有些人说，这么吓人，那我还是自己生好了。我们确实是主张自然分娩，相比剖宫产，自然分娩的好处可是说也说不完。可是肥胖孕妇的自然分娩比正常孕妇不容易啊！首先，肥胖孕妇胎儿肥胖的几率增高。其次，肥胖孕妇一般不是那种勤于劳动的“壮实”，而是——真的胖。这样的孕妇分娩屏气时往往用不上力。此外，看下图（原谅这种图的简单粗暴）。你的肉肉不止是外在的，它还向里面挤呢！哎！不容易的孩子，得比别人多多少努力才能通过妈妈肉肉的拥抱啊！且不提孕期肥胖可能增加的母儿并发症，和对孩子终身的不良影响。这些都是老生常谈了。虽然屡屡劝导，却很少有人放在心上。明白孕期肥胖的危险，合理控制体重，减少不必要的并发症，顺利分娩。这才是我们的目的。相关内容，也可以参看我的其他文章中《生孩子真的那么恐怖吗？》《再甜不能甜孩子，不能输在子宫里》等科普。