重医大附一院神经内科科普号

临床表现：(1)危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂使用、慢性基础疾病等导致免疫力低下的因素。(2)症状：①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、中到大量胸腔积液的患者。②全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少数可出现高热。部分患者有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性可有月经不调。(3)体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿哕音。当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及哕音。结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干哕音，气管狭窄严重者可出现三凹征。2．辅助检查：(1)基层医疗机构：①x线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可同时存在，病变密度不均匀、边缘较清楚和变化速度较慢，易形成空洞和传播灶。②直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条／ml方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，由于我国的非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。③结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TsT)：用于判断是否存在结核菌感染，而非结核病。皮内注射结核菌纯蛋白衍生物5 Iu，48～72 h观察皮肤硬结直径大小，≥5 mm作为阳性判断标准，10。14 mm为中度阳性，≥15 mm或局部水泡为强阳性[1]。在我国，由于受到卡介苗接种的影响，在临床结核病诊断中TsT阳性的价值低于阴性的价值。重症结核、免疫功能缺陷或抑制者合并结核病时，TST也可为阴性。④胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高，通常≥40 u／L。(2)结核病定点专科医院或综合医院：①胸部cT：cT较普通x线胸片检查更敏感，能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，并能清晰显示肺结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系以及纵隔淋巴结有无肿大。增强cT和支气管动脉CT有利于与肺癌等疾病的鉴别，同时可明确中量以上咯血的责任血管以指导支气管动脉栓塞术治疗中．大量咯血。②结核菌培养：结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果，灵敏度高于涂片，常作为结核病诊断的“金标准”。但培养周期较长，一般为2。8周。培养阳性需行药物敏感性检测，以指导抗结核药物的选择和尽早发现耐药结核。③支气管镜检查或其他病理组织学检查：支气管镜检查常应用于临床表现不典型的肺结核以及气管支气管结核的诊断，可以在病变部位钳取活体组织进行病理学检查和结核菌培养，同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培养以及核酸检测。外周病变性质不清者可进行经皮肺穿刺获得肺组织，考虑结核性胸膜炎者可进行内科胸腔镜获取胸膜进行病理组织学检查。④结核菌核酸检测：以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可检测标本中结核菌的核酸。分子生物学检测比涂片、培养敏感，可选择wHO推荐在结核高负担国家使用的结核分枝杆菌及利福平耐药检测系统(xpert MTB／RIF)、环介导等温扩增、恒温扩增、基因芯片等。⑤叫．干扰素释放试验(IGRA)和结核抗体检测：IGRA是通过检测结核菌特异性抗原早期分泌抗原6(ESAT．6)和培养滤液蛋白10(CFP一10)刺激T淋巴细胞所产生的^y．干扰素水平，进一步判断机体是否存在结核菌感染。IGRA结果不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响，在发达国家IGRA正逐渐取代TsT试验作为潜伏性结核感染的首选检测方法。也可采集外周血清检测结核抗体。

病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述3种病理变化多同时存在，可相互转化，也可以某一种变化为主，这主要取决于结核菌的感染菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中央可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强和病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。干酪样坏死病变镜检为红染无细胞结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。万方数据2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样病变在抗结核治疗后也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生形成散在的小硬结灶或钙化。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核菌的液化物可经支气管播散至对侧肺或同侧肺其他部位，引起新发病灶。(三)机制与病理结局1．原发感染：在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的感染，成为潜伏结核感染者。当首次吸人含结核菌的微粒后，是否感染患病取决于结核菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用或逃避巨噬细胞的吞噬溶解，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，此部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结称为“原发综合征”。原发病灶可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。当结核菌侵人人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核菌产生特异性免疫，使结核菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍有少量结核菌不能被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。2．结核病免疫和迟发性变态反应：结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫处于次要地位。人体受结核菌感染后，首先是巨噬细胞分泌细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核菌扩散并杀灭结核菌。1890年Koch观察到，将结核菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14 d后局部皮肤红肿、溃烂，形成较深的溃疡，难以愈合，最后豚鼠因结核菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核菌皮下注射，2～3 d后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无结核播散和死亡。这种机体对结核菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应；结核菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力[4】。3．继发性结核：继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是原发性结核感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此为内源性复发；另一种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重染。据统计约10％的潜伏结核感染者在一生的某个时期会发生继发性结核病。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行情况。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是结核病防控工作的重点。继发性肺结核的发病有两种类型：一种是起病隐匿，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。另一种是起病迅速，在几周内即出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查多为阳性，此类多发生于青春期女性、营养不良和抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。