广安门医院肾病科科普号

近年来，慢性肾衰非透析疗法应用也十分普遍，它不仅在缓解临床症状方面疗效有显著提高，而且对保护肾功能，防止肾衰发展起着重要作用。一、饮食疗法低蛋白饮食早已应用于尿毒症治疗，由于蛋白质、氨基酸代谢紊乱是导致慢性肾衰许多症状的主要原因之一，而且尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和必需氨基酸的缺乏，二者互相影响造成恶性循环。要想清除尿毒症状，则至少必须做到：既纠正氮质血症又纠正蛋白质、必需氨基酸缺乏。因此，饮食疗法要求；低蛋白、低磷、高必需氨基酸、高热量、适当的维生素和适当的矿物质及微量元素。二、必需氨基酸疗法 慢性肾衰发展到一定阶段后，体内出现一系列代谢紊乱，蛋白质和氨基酸代谢尤为突出。其主要特点是，血浆中必需氨基酸和组氨酸、酪氨酸等水平下降，非必需氨基酸水平上升，必需氨基酸和非必需氨基酸比值下降，血清白蛋白、运铁蛋白、总蛋白及免疫球蛋白、补体成分均可下降，大量氮代谢产物蓄积体内。其原因可能为：尿毒症毒性物质作用、蛋白质及能量摄入不足，肠吸收功能障碍、肌肉内氨基酸运转障碍和消耗增多，某些酶活性下降，体内合成氨基酸的能力下降及尿内蛋白质丢失等。必需氨基酸供给方法为每日静滴200～2500ml，滴速每分钟1ml为宜。疗程2周以上，其间每日可给蛋白质20g。三、肠道清除疗法1口服氧化淀粉：可吸收肠道内的氮质，从而自粪便中排出，使血尿素氮下降，每日30克口服。2，口服活性炭：活性炭是一种很好的吸附剂，它可在肠道内吸附多种毒物，包括尿毒症毒素，而使尿素氮、血肌酐下降。四 、中药灌肠疗法适应证：Scr<10mg/dl为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。身体极度衰竭、阳气衰败病人，大黄用量不可过大，否则大下之后加重病情，有的病情骤然恶化。腹泻频繁病人不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌证。有痔疮、肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。复方中药灌肠：用大黄、公英、牡蛎灌肠。辨证灌肠：常分为虚寒、湿热等型，亦有分为阳虚型、气血虚型、湿热型者。五、中成药1 百令胶囊、金水宝胶囊：用于慢性肾衰。每次6粒，每日3次.2 尿毒清冲剂：补肾活血降浊。用于慢性肾衰氮质血症期和尿毒症早期。每次1袋，每日3次，口服。3 肾衰宁冲剂：用于治疗慢性肾衰早中期六、药浴疗法是一种皮肤透析的方法。皮肤是一种天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收作用。可通过汗腺大量排出体外，如尿毒症时排出大量尿毒霜等，而且不同部位的皮肤吸收程度也不同，且因外界的药物、温度以及密闭湿度等条件的改变，可大大改变皮肤这种半透膜的活性，促进或加速体内外的交换——即吸收与排泄，这种药浴皮肤透析理论比较符合透析疗法的平衡原理。这也就解释了夏季尿毒症病人病情稍轻的机理应用的药物多为发汗活血解毒祛湿类，如用浮萍、桂枝、桑叶、桑白皮、、川芎、桃仁、红花、赤芍、益母草、六月雪、土茯苓、麻黄、白芷、藿香、苍术、大黄、苦参、、地肤子、红花、当归、银花、野菊花、黄芪等应用药浴疗法宜注意安全，在医生指导下进行，禁忌症：心脏病、心肺功能衰竭，高血压，中风，急性感染期，开放性伤口、重度水肿者，各种传染性皮肤病、高热，孕妇及月经期妇女、婴儿幼子、醉酒及精神异常不能合作者。七、针灸疗法（1）针刺疗法：针刺在改善肾功能方面有一定疗效, 同时对其尿毒症晚期引起的各种并发症有较好的改善作用。能改善慢性肾衰伴大量蛋白尿患者的临床症状和肾功能，降低尿蛋白。耳穴压豆具有疏通经络、调节脏腑功能、定志安眠等功效，用于治疗慢性肾衰患者出现夜寐欠安或失眠多梦。 取穴：耳穴神门、内分泌、肾、心、肝、脾（主穴）；交感、肺、三焦（配穴）等穴位上，并用手指按压和刺激贴好的王不留行籽，以耳部发红并感觉酸麻胀痛为宜。（2）灸法：对肾功能有一定作用，症状减轻或消失。如隔药灸疗法 具有温肾健脾、温经通络，祛风解表、温中散寒，回阳固脱、益气升阳，消瘀散结、拔毒泄热、防病保健等作用，可促使肾脏功能恢复，延缓肾脏衰老，可用于脾肾阳虚的慢性肾衰患者，临床表现有气虚、乏力、畏寒、肢冷、腰腹冷痛、小便清长、大便稀溏等。八、中药注射剂丹参注射液：其具有活血化瘀之功能，除能改善肾功外，在消肿、改善消化道症状、增加尿量、降低血压等方面效果尤为显著。方法是：丹参16～20ml加 5％葡萄糖 500ml静滴，日1次，14天为1疗程。血栓通注射液：静脉滴注，，一日1次。川芎嗪注射液也可以使用注意过敏问题

1 钠盐及水的摄入:限制钠盐的摄入，对消除水肿具有重要意义，可给予无盐饮食(即食物内不加食盐)或低盐饮食。忌盐,不是单一食盐(主要成份是氯化钠）不能吃,连含钠的食物,如用苏打或老碱做的馒头、面条都应尽量少吃或不吃，每天2～3克NaCl摄入应该是合理的。但限盐应以患者能耐受、食欲不受影响为前提，因为适量的蛋白和热量摄人也很重要。在限盐和合理的利尿剂的使用同时，水分的限制不必太严格。但水肿较重者、必须限制水的摄入。2 蛋白质的摄入:正常人在饮食中如能每日摄入强白1克公斤体重，则能维持氮平衡。但肾病综合征患者，尿中有大量蛋白质丢失，导致低蛋白血症,使血浆胶体渗透压下降,从而使浮肿顽固难消,机体抵抗力也随之下降，所以应予追加，以避免由于负氮平衡面引起的蛋白质营养不良，影响全身各系统功能。患者每日蛋白质摄人量应掌握在1克/每公斤体重以上，再加上每日尿内丢失的蛋白量，但现在已经不主张高蛋白饮食，而是适量蛋白为好，过量摄入蛋白质，会使肾病综合征缓解减慢。供给的蛋白质应为优质蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。出现慢性肾功能不全者，则又当以优质低蛋白饮食为原则，条件许可可增加必需氨基酸的用量，以补充机体对蛋白的需要。3 充足的热量供应，除蛋白质外，患者每日摄入的热量必须充分，每日每公斤体重在摄入1克蛋白的同时，应摄入非蛋白热量35大卡热量。保证供给充足的热卡，蛋白供应量为1克天，这样就可以避免负氮平衡。必须指出的是过多的蛋白摄入对肾病综合征患者无特别的帮助，甚至可能发生不良影响。4 适当补充维生素、钾盐、钙盐等其他矿物质。钙盐和维生素D的补充对肾病综合征患者甚为必要，特别是在使用糖皮质激素时和儿童患者。同时供给含丰富维生素的蔬菜和水果。因NS患者血浆胶体渗透压下降,致使醛固酮分泌增加,又因糖皮质激素及噻嗪类和速尿等应用,使钾盐丢失。原则上应限钠补钾。5难治性肾病综合征患者血脂升高，应限制动物脂防的摄入。对在短期内可以缓解的NS患者可以不必限制脂肪的摄入;但对长期高脂血症的难治性NS患者,则应限制动物脂肪的摄入6 饮食要清淡、富于营养。注意少食辛辣刺激食品，不贪食冷饮冰凉之物。肾病综合征患者常伴有胃肠道粘膜水肿及腹水，影响消化吸收。所以应进易消化、清淡的半流质饮食。

一、准备好已有的病历资料，包括既往的检查单、化验单、体检报告等。如果需要在就诊医院化验检查，请空腹。一般肾内科就诊需要以下几项检查结果:尿常规、肾功能、肝功能、血常规、泌尿系统的B超，如果尿中有蛋白，要有24小时尿蛋白定量。 二、准备好目前用药清单及服用剂量说明，没有用药底方或用药记录单的可以带药盒或药品说明书，可以让医生了解目前用药情况 三、寻求中医中药治疗的需要患者本人就诊。

判断血尿的来源对于明确病因和治疗具有重要意义。对于单纯红细胞尿，应用相差显微镜观察尿中红细胞，可将尿红细胞分为肾小球源性红细胞与非肾小球源性红细胞尿。当然其他检查亦很重要如B超、肾功能等等方法：取晨尿通过尿相差显微镜观察尿中红细胞大小、外形等。临床意义：红细胞呈大小不等、形状各异的多形性改变，或出现葫芦状、面包圈状、草莓状以及破碎的红细胞，提示是肾小球疾病如IgA肾病引起的血尿；红细胞大小类似、外形正常或基本正常者，则提示非肾小球疾病引起的血尿，可见于肾肿瘤、结石、结核及膀肮疾病等外科性血尿。经手术治疗和肾活检证实，应用相差显微镜来区分肾小球源性与非肾小球源性尿红细胞，符合率可达90％以上。亦可测量红细胞的体积。

慢性肾衰竭如何进行给药护理详见刘文军主编的《慢性肾功能衰竭》一书 慢性肾衰病程较长，病情稳定阶段或轻症患者经济困难者，常不能接受正规的住院治疗，而采取院外门诊治疗的办法，因此其家庭护理十分重要。下面就其给药护理要点作一介绍。慢性肾衰患者常采取中西医结合应用的方法治疗，因此给药护理要注意以下几个方面。西药给药护理：应用西药治疗慢性肾衰时要尽量避免肾毒性药物，如氨基甙类(庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等)、万古霉素等，必须应用时要注意根据肾功能减量。抗生素和降压药对于较重的慢性肾衰最好选用双排道(既可从肾脏排出，也可从其他途径排泄)的药物，如头孢哌酮，菌必治、福辛普利、苯那普利等。甲氰咪呱可抑制肾小管排泌肌酐，故一般少用，必须应用时可用其换代产品如雷尼替丁、洛赛克等。具体内容请见慢性肾衰治疗部分。中药给药护理中药治疗慢性肾衰要注意辨证实施护理措施，同时也要注意少用或不用对肾脏有损害的中药或中成药。煎药:慢性肾衰并发外感者常以祛风解表药为主，一般用武火急煎10～15分钟即可。治疗本证时，药多偏补，宜浸泡半小时以上，置武火急煎煮沸后再用文火慢煎，煎出药味。滤过放温。如方中有附子，宜先煎，沸后半小时，再入它药，一起煎煮，约30～40分钟可下火。石类药宜先煎。鹿角胶、阿胶类宜烊化，即将药渣滤出后，放入胶药，置火上煮沸，边煮边搅，直至完全溶化。贵重药人参宜另煎，煮好后另服或兑入其他药液。水肿明显，宜限制入水量，中药亦宜用沙锅文火浓煎。服法:一般情况下中药每日服2次，风热外感者，其药宜温服，属风寒外感者，其药宜热饮，并食热粥，加盖衣被，以助药力，但不可出汗过多，以防伤阳。病重者可一天服用一剂半，即服3次，一般应在医生指导下应用。呕吐者，宜少量多次分服用中药，或以姜汁为引，使用逐水峻剂的患者，宜晨起空腹，用枣水汤送服，以减少胃肠反应。高钾者不宜服中药煎剂。 口腔护理：慢性肾衰患者由于湿毒浊邪的刺激，易现尿毒症口糜、溃疡，影响进食，严重者张口困难，可用2 %黄芩水、银花甘草水，含漱，次数不限。并涂以溃疡散、冰硼散，以促使疮面愈合。无上述表现者，平时要保持口腔的清洁，轻症患者要在饭前、饭后、睡前用生理盐水、10%银花水、10%板蓝根水、黄芩水漱口。重症病人有抽搐者，可留置牙垫，以防唇舌咬伤。记录体重及出入量：慢性肾衰患者记录体重及出入量很重要，出入量记录要仔细、正确，以估计出入量是否平衡，以决定补充水、盐或限制之。水肿病人每日测体重一次(卧床者例外)，称体重的时间、条件尽 量固定，以了解有无水钠潴留、脱水情况。 主要症状、体征的护理：①?水肿：要保持皮肤的清洁卫生。皮肤要保持干燥，避免擦伤。阴囊、阴唇肿胀明显者，可影响排尿，要加强会阴部清洁工作。水肿部位不宜针刺，以免流水不止，发生感染。水肿病人要限制水的摄入。有腹水者，可采取半卧位，并每日测腹围一次。 要严密观察和记录水肿病情的变化，特别是应用利尿药和逐水剂后尿量及临床症状的变化；②呕吐：呕吐物要随时擦洗干净，以免秽浊之气刺激，继续呕吐。呕吐后要用温开水漱口。服药时可先以姜汁米汤，或竹茹砂陈水、蜜姜汁、半夏伏龙肝煎呷服，再服用其他药物，服药要做到 少量多次，服药后要轻拍患者背部，并静卧；③昏迷、抽搐 此时宜将患者安置在光线暗、安静的居室中，保持呼吸道通畅，患者宜平卧，头偏向一方， 如有假牙，应取下。要注意口腔积物，如有痰涎应及时吸出。要尽量避免打扰病人。有昏迷、抽搐者应尽快去医院救治；④ 出血：慢性肾衰病人常有出血倾向，容易皮下出血、鼻衄、月经过多、消化道出血、咯血等，护理上首先要做好病情观察，消除病人紧张、恐惧心情，积极配合治疗。咯血病人要采用斜卧位，如体质弱和意识障碍者，也可采取单卧或头低脚高位，头偏向一侧。对于皮下出血，各种护理操作要轻柔，注射后要轻压针孔，以防出血。鼻衄、齿衄，可用焦山栀粉、云南白药、炒蒲黄粉压迫止血。吐血、便血可用大黄粉、朱砂莲粉吞服止血。要及时清理所出之污血。 其他如按摩、推拿等也可减轻患者症状。大便秘结者，可点按肚脐两侧天枢穴，或让患者自行腹部按摩，方法是双手掌相叠，绕脐顺时针按摩36周，然后再逆时针按摩36周，每日早晚各一次，以加强胃肠蠕动功能。也可于每日一固定时间，要排便前，用双手从右上腹部向左上腹部，再到左下腹部，用意推揉，以促使便意产生。女性患者，情志抑郁，有腹部胀满，小腹冷凉、疼痛，或上半身热、下半身凉者，可点按中脘穴，使气机调畅，阴阳交济之路通达调畅。

慢性肾功能衰竭进展的不利因素详见刘文军主编的《慢性肾功能衰竭》一书慢性肾衰进展的速度与很多因素有关，正确认识和识别这些因素对CRF的治疗十分重要，常见的加速肾衰进展的不利因素如下。(1)原发病：CRF的原发病中有些缺乏特异有效的治疗，如膜增殖性肾小球肾炎、成人紫癜性肾炎、多发性骨髓瘤肾病、糖尿病肾病等，病变常难以控制，CRF进展较快。有些原发病经 过积极治疗后可以得到逆转，如狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、Wegener肉芽 肿、恶性高血压，“慢性肾盂肾炎”、肾结核、镇痛剂肾病、新近几个月的尿路梗阻、高钙血症(如甲状旁腺瘤)等，当其病变活动时，可引起或加重肾衰的发展。如狼疮性肾炎，肾功 能损害有时即使达到尿毒症，但如果肾穿刺病理活动性指数高、慢性化指数低者均应积极治疗，来作肾活检，狼疮活动度高而肾脏不小者亦应积极治疗，常能取得满意疗效。如中山医 科大学叶任高教授报道，18例透析中的狼疮性肾炎，经治疗16例明显好转，脱离透析。国外 kimberly等对53例透析中的狼疮性肾炎进行了治疗，17例明显好转而脱离透析。但若病变已 发展至固缩肾时，治疗常无效。应用激素、环磷酰胺等可加剧尿毒症及其并发症的发生。(2)高血压：大量的临床证据已表明高血压加速慢性肾脏病的进行性发展，而控制高血压可减 缓慢性肾脏病的进行性发展。其中，收缩压和舒张压是终末期肾衰发展的两个独立因素，无 论是全身性高血压，还是局部肾小球高血压均可加剧肾功能恶化。全身性高血压可以因血管收 缩，小血管硬化，导致肾动脉硬化而致肾损害；也有实验证明即使全身血压不高，而肾小球 局部压力增高，因局部高压力、高灌注、高滤过，使肾小球内皮细胞受到破坏，肾小球硬化，肾功能恶化。(3)感染或内毒素血症：全身或泌尿系统的感染可导致机体代谢旺盛，分解代谢加速，使肾脏的负担增加。感染本身及感染的内毒素也可损伤肾脏。据报道，感染在CRF可逆因素中占4 8%，为第二位。应当引起注意的是，由于CRF机体抵抗力低下，感染的症状可能不明显或缺如，因此，对CRF患者应定期作尿细菌学检查。(4)尿路梗阻：尿路梗阻常为导致和加剧CRF进展的不利因素。梗阻的原因在成人主要为结石、前列腺肥大以及各种肿物的压迫、解热止痛剂肾病患者坏死脱落的肾乳头腐肉、化疗药物 的高尿酸结晶沉积、药物结晶等，均可引起。神经源膀胱、抗组织胺药物或交感神经阻滞剂等导致膀胱尿潴留。有时尿毒症毒素本身也能引起膀胱功能紊乱，也可导致尿路梗阻。(5)血容量不足：大出血、脱水、禁食水等多种因素导致血容量不足，导致肾灌注不足及肾小球滤过率下降，CRF加重。毒素潴留，反过来又引起恶心呕吐，纳食减少，又可引起血容 量不足，形成恶性循环，肾衰继续加重。(6)肾毒性药物或化学物质应用不当：应用对肾脏有毒的中西药物，包括利尿剂、抗生素、造影剂、解热止痛药等，均可导致肾功能进一步减退。因此，这些药物应尽量避免其毒性， 掌握其适应证及使用方法。(7)高蛋白饮食：已证实高蛋白饮食增加肾小球的高滤过，肾小球硬化和氮质产物增多，导致肾衰加剧。限制蛋白，不仅能减轻尿毒症状，而且能保护残余肾功能，延缓CRF进展。(8)高分解代谢：手术、发热、消化道出血、激素的应用等，可导致机体高分解代谢，加重肾脏负荷。(9)高凝、高粘滞血症：慢性肾衰患者常伴有血液粘滞度增加及纤维蛋白溶解障碍，使机体处于高凝或高粘滞状态；肾小球血液动力学改变、脂质代谢异常与局部免疫反应，易于导致 肾小球内凝血或微血栓形成，并可通过血小板聚集、血小板源性细胞因子的释放，刺激系膜细胞、平滑肌细胞，及间质成纤维细胞增殖，可使肾功能恶化。(10)大量蛋白尿：大量蛋白尿不仅是肾脏病的结果，也是CRF进展的重要原因。其不仅对肾小 球有毒害作用，对肾小管也有损害，从而导致肾小球硬化和小管间质纤维化，CRF病情加剧 。(11)充血性心力衰竭：CRF病人可因高血压、容量负荷过量及心脏的问题而引起心力衰竭，后者使肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，肾功能减退。(12)电解质紊乱和酸碱失衡：如低血钾、高血钙、代谢性酸中毒等均可加重肾脏损害。(13)高血脂(见前述)。(14)妊娠。(15)高龄：年龄>60岁，伴动脉硬化、心衰者，肾功能常恶化较快。但老年人不能以Scr代表肾功能。(16)缺乏定期随访和肾内科的系统治疗。

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是常见的临床综合征，其诊断标准是:①大量蛋白尿(>3.5g/24hr)；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。（一）对症治疗1．低盐饮食：水肿时应低盐(<3g/d)。2．利尿消肿： ① 噻嗪类利尿剂：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。 ② 潴钾利尿剂：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。 ③ 袢利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。 ④ 右旋糖酐或代血浆：常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆，分子量2.5万～4.5万)，一次250～500ml静脉滴注，隔日1次。隨后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量<400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3. 减少尿蛋白：ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。（二）抗炎及免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素： 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是： ①起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化病人应延长至3～4个月。 ②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/ 日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。 ③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/ 日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8～12周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。 2. 免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 (1) 环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8～10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 (2) 环孢素 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。 (3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足夠重视。 (4) 他克莫司 (tacrolimus) 又称FK506, 为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4～6mg，分2次空腹服用, 持续半年；常用维持剂量为一日2～4mg，分2次空腹服用, 维持时间为半年。血液浓度应维持在5～10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。 (5) 雷公藤总苷一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。 (6) 其它：也有关于应用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、来氟米特等细胞毒药。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。

判断慢性肾脏病病情的轻重? 对于能够作病理的患者，病理更能反映病情的轻重。 不能做病理的患者，临床上首先是要准确评估肾脏功能。 其中包括肾小球滤过功能和肾小管功能。依据肾小球滤过功能慢性肾功能不全分为：肾功能代偿期，肾功能失代偿期，肾功能衰竭期(或尿毒症前期)，尿毒症期;并且将慢性肾脏病分为Ⅰ—Ⅴ期。肾小管功能主要依据尿中小分子蛋白、糖、氨基酸以及尿比重、渗透压等检测，分为重吸收功能和浓缩稀释功能的异常。 其次尿蛋白量的多少也可反映肾脏病变的程度，大量蛋白尿的持续存在将加重慢性肾脏病的进展。 尿中红细胞的多少可反映肾脏炎症病变的活动程度，但与肾脏病的预后无明显关系。 是否合并贫血、高血压，也能反映慢性肾脏病的程度。

慢性肾脏病是可以通过积极治疗、饮食控制等有效手段控制并延缓病情的进展。减轻肾脏负担的措施包括—— 1、避免高蛋白饮食。尤其是尿蛋白量较大的患者，进入肾功能不全阶段，则应开始低优质蛋白饮食，每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg。 2、积极控制血压。要求在130/80mmHg以下，尿蛋白量高于1.0g/天的患者，可进一步控制于125/75mmHg以下。如果能将血压满意控制到正常或接近正常，则脑、心、肾等并发症不易发生，有效的治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性小动脉肾硬化终末期肾功能衰竭的发生率，充分控制血压能预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。对于无合并症的高血压，首先应考虑非药物治疗，并可作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、练气功和太极拳、适当的体力活动等，并要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。 3、降低蛋白尿。尽量将24小时尿蛋白量控制在1.0g以内，甚至0.5g以内，在血肌酐允许的范围内(一般认为是265μoml/L以下)，可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂，它们同时尚能减轻肾脏的高灌注状态，从而进一步起到减轻肾单位负担、延缓肾功能恶化的作用。4 糖尿病肾病患者除上述措施外，要有效控制血糖：严格控制血糖可以延缓病变的发展。5 治疗感染：正规的抗生素治疗有助于治疗感染，但应注意治必彻底，不能半途而废。6 避免使用各种可能损伤肾脏的药物，特别是抗炎镇痛药物和以肾脏排泄为主的各种药物。7．戒烟：吸烟可独立增加蛋白尿的危险，请所有惧怕肾衰的人士立即戒烟。8，控制胆固醇水平：高胆固醇血症也是发生蛋白尿的危险因素，控制好血胆固醇水平是治疗糖尿病肾病的一项措施。具体预防措施有：1、减少盐的摄入，饮食宜清淡。2、平衡膳食。人吃下大量的动植物性蛋白质，最后的代谢产物——尿酸及尿素氮等都需由肾脏负担排除，故暴饮、暴食将增加肾脏负担。3、适当多饮水、不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖细菌，细菌很可能经由输尿管感染到肾脏，每天充分喝水随时排尿，肾脏亦不易结石。4、有计划坚持每天体力活动和体育锻炼，控制体重，避免感冒。5、当喉部、扁桃腺等有炎症时，需立即在医生指导下采用抗生素彻底治疗，否则链球菌感染易诱发肾脏疾病(尤其是小朋友更需要注意)。6、戒烟;饮酒要适量，避免酗酒。7、避免滥用药物，多种药物、化学毒物均可导致肾脏损害。如长期大量服用止痛剂，不恰当地应用氨基甙类抗生素，长期、过量服用含有马兜铃酸的中草药等，可缓慢地引起肾功能破坏。8、妇女怀孕前最好检查有无肾脏病及肾功能情况，如果有相当程度的肾脏病时(有时自己都不知道)，要与肾脏专科医师研讨可否怀孕。否则盲目怀孕，肾脏病可能很快恶化引起肾功能不全。9、每年定期检查尿常规和肾功能，也可同时做肾脏B超检查。了解疾病的家族史，从而对肾脏疾病早期发现，早期治疗。10 对高危人群，即患有可能引起肾损害疾患(如糖尿病、高血压病等)的人群进行及时有效的治疗，防止慢性肾病发生(即一级预防)。除上述措施外，还要注意：（1）、应积极控制危险因素(高血压、糖尿病、高尿酸、肥胖、高血脂等)，在专科医师指导下坚持yao物治疗;（2）、合理饮食，坚持相对应的低盐、低糖、低嘌呤、低脂等饮食;（3）、密切观察自身的血压、血糖、血脂、血尿酸等指标，严格控制在正常范围以内;（4）、至少每半年一次检测尿常规、尿微量白蛋白及肾功能，以便发现早期肾损害。11 对已有早期肾病的患者要给予及时有效的治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽量保护受损肾脏(即二级预防)。除以上所述各项措施外，还要注意：（1）、积极治疗原发性肾脏疾病，控制蛋白尿水平：尿蛋白越多，对肾脏的损伤越大。应维持尿蛋白每日排泄少于0.5g，或尿蛋白尿肌酐30mgg·Cr。（2）、低蛋白饮食：低蛋白饮食具有保护肾功能，减少蛋白尿等作用。通常每日每公斤体重可摄入0.6—0.8克蛋白质。对肾功能受损严重者，对每日进食蛋白质的限制应更为严格，但同时必须防止营养不良。（3）、避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病、狼疮性肾炎)复发或加重;体内血容量不足(低血压、脱水、休克等);组织创伤或大出血;严重感染;肾毒性yao物或其他理化因素致肾损伤;严重高血压未能控制或血压急剧波动;泌尿道梗阻;其他器官功能衰竭(严重心衰、肝衰竭、肺衰竭);严重营养不良等。（4）、积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱(如高血钾、高血磷、低血钙)和酸中毒等代谢异常。（5）、坚持治疗和随访：一些患者经治疗后症状缓解，自身感觉很好，自认为病已痊愈，或认为多吃yao对身体没好处，或担心使用激素“发胖”，就自行停yao，忽视了维持期的治疗及随访。实际上此时病情仍在慢性迁延、缓慢进展。当感觉不适再去就诊时，疾病的性质已发生了本质的变化。人体感觉的异常要比尿液及血液指标的改变晚数月至数年。因此，每一位肾病患者不管病情如何，都应定期复查，以防不测。长期随访，认真治疗是保证慢性肾病疗效的关键。

慢性肾病早期表现有经常疲劳、乏力；、眼睑、颜面或下肢水肿；尿中大量泡沫、尿中带血、尿量太少或太多、夜尿增多；排尿次数增多，憋不住或排尿疼痛；腰腹部疼痛等。出现肾功能不全时，慢性肾病的各种症状逐渐明显，出现面色苍白、疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、血压升高、呼气带尿味、骨痛、皮肤瘙痒、嗜睡、反应迟钝等表现。不要轻易认为自己患了“高血压病”、“消化不良”、“缺铁性贫血”或是皮肤病、痴呆症等，必须及时进行尿液检查及肾功能测定，以免延误诊治。出现以下症状时要及时并尽早到医院检查：1、乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛；由于工作忙碌、劳累等原因，出现乏力、容易疲劳、腰酸、腰痛的现象非常多,人们往往觉得是工作劳累引起的。但是值得提醒的是腰酸也可能是肾脏病的早期症状。2、小便次数增加，憋不住，尿道疼痛。即医生常说的尿频、尿急、尿痛，这种症状常提示有泌尿道感染的可能。3、小便带血：可以是急、慢性肾炎的临床表现，也可以是泌尿系感染、结石、肿瘤引起。4、小便泡沫增多且不易消退；：常表明尿液中排泄的蛋白质异常增多。 5 晨起眼皮浮肿，下肢肿胀：包括眼脸浮肿、颜面浮肿、足背水肿、踝部水肿，甚至全身水肿。6、尿量太少或太多：如果没有大量出汗、发热等使体内液体成分减少的原因，发生小便量骤减，要去看医生，检查尿液以证实是否存在肾脏病变，同样尿量陡然增加，也应寻找引起小便量增加的原因。 7、腰部疼痛：无明确原因的腰背疼痛应去医院检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等情况，明确原因，一种类型的慢性肾炎(1gA肾病)腰痛尤其明显。 8、夜尿增加：正常人年龄小于60岁时，一般不应该有夜尿，如果年轻人夜尿量增加，则可以是肾脏功能不良的早期临床表现，尤其应该引起人们的注意。 9血压增高；、10不明原因的贫血、皮肤瘙痒、抽筋、牙龈出血等；11 不明原因的食欲减退、恶心、呕吐等；肾功能衰竭表现：早期肾功能衰竭也可以和肾脏疾病一样没有特殊的临床症状，直到肾功能失去50％以上时，才可能出现一些临床表现，当肾功能只剩下5—10％时，病人就到了晚期，出现尿毒症的临床症状，包括面色苍白，倦怠、纳差、恶心呕吐，皮肤瘙痒，尤其神态不清、昏迷、抽筋或口中有氨气味等。一旦出现血压升高、贫血、纳差恶心、夜尿增多、皮肤瘙痒等临床症状时，不要轻易地认为自己患了“高血压病”、“缺铁性贫血”、“消化不良”或者是皮肤病等，必须注意进行尿液检查及肾脏功能测定，这样才不致贻误诊断。在出现以下症状后要高度警惕肾功能下降。这些症状包括：（1）食欲降低和恶心；（2）口臭；（3）面色苍白；（4）皮肤干燥、瘙痒；（5）夜间抽筋；（6）乏力；（7）注意力不集中、头痛、睡眠障碍等。