彭易坤医生的科普号

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是常见的儿童睡眠呼吸疾病，儿童打鼾的发病率3.2%-12.1%，伴呼吸暂停的发病率0.7%-2.9%，腺样体和扁桃体肥大是引起儿童睡眠呼吸障碍的最常见原因。儿童时期若腺样体反复炎症或周围组织的炎症长期刺激可导致腺样体病理性增生，造成永久性的肥大，若肥大的腺样体堵塞后鼻孔后可使鼻窦黏膜、鼻腔黏膜的纤毛摆动受到限制，进而影响鼻腔鼻窦的通气引流，最终导致慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、后鼻孔滴流综合征、慢性咳嗽、哮踹及分泌性中耳炎等并发症。同时，由于鼻塞而代偿性的出现鼾声，张口呼吸严重时可引起OSAHS，同时长期用口呼吸会影响儿童面部的正常发育，形成所谓的腺样体面容，若肥大的腺样体堵塞或压迫邻近的咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎，出现听力下降、耳鸣等症状，随着病程的迁延及加重，患儿睡眠及生活质量均将明显下降，大脑处于慢性持续缺氧状态，会引起儿童认知功能的减退。儿童腺样体和扁桃体肥大的手术治疗以及术后管理美国儿科学会于2012年更新的儿童OSAHS治疗指南推荐，对于腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAHS患儿，腺样体和扁桃体切除术是首选治疗方法。对于同时存在腺样体和扁桃体肥大儿童，单纯切除腺样体和（或）扁桃体不足以缓解鼻咽及口咽部同时存在的气道狭窄，建议腺样体和扁桃体同时切除，黏膜下腭裂是手术的相对禁忌症，这类患儿可考虑行腺样体部分切除术，腺样体及扁桃体切除术并发症发生率相对较低，主要为术后疼痛、出血、感染、腭咽帆关闭不全以及麻醉相关的并发症，极少出现死亡。尽管经过腺样体扁桃体切除术治疗，大部分患儿病情均可显著改善，但仍有13%-29%的患儿存在术后残余或复发睡眠打鼾的风险，在肥胖患儿中这一比例可高达73%。这类患儿单纯手术并不能解决所有的问题，需要术后持续随访复查以决定是否需要进一步治疗。建议大于4岁的儿童腺样体和扁桃体切除术后，一定要去找口腔正畸科医生就诊，看是否还需要进一步处理。腺样体和（或）扁桃体手术后，口腔科针对性的治疗有：唇肌训练、用口呼吸习惯纠正、牙颌面畸形的正畸或／和正颌等，这些治疗主要在口腔正畸科完成，发现迟或畸形严重者需到口腔（颅）颌面外科进行正颌手术和正畸联合治疗。儿童腺样体和扁桃体肥大的药物治疗研究表明患儿夜间反复缺氧和觉醒可以导致局部和系统炎症棳如超敏C反应蛋白、白三烯B4、IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子等明显升高，这些炎症因子可导致上气道淋巴组织的增生并造成内皮细胞功能异常，进而导致睡眠呼吸障。因此抗炎药物成为OSAHS的重要治疗方案，临床常用如鼻用皮质类固醇激素，白三烯受体拮抗剂等。药物一般难以达到治愈标准，但可缓解患儿睡眠用口呼吸暍打鼾等症状，降低呼吸暂停指数，复查鼻咽部X线片或鼻咽部CT或鼻内镜检查见腺样体体积也明显缩小。另外还容易复发。鼻用激素一般以6周为一治疗周期，白三烯受体拮抗剂治疗周期可持续8-12周，有研究认为二者联用效果优于单纯应用。儿童腺样体和扁桃体肥大以引发睡眠呼吸问题为首发症状，在此基础上可进一步引起口腔颌面发育异常、心肺功能、神经认知功能等全身多系统功能受损，病程迁延将严重影响患儿生理及心理健康。临床医师需提高儿童OSAHS诊治的敏感性，尽早发现、规范治疗、避免不可逆转。从个人临床经验看手术最佳年龄3-6岁，年龄越大手术后只能解决儿童睡眠打鼾症状及解决夜间低氧血症问题，而无法解决儿童依旧张口呼吸的习惯问题，术后用口呼吸还需要外界手段来矫正，同时由于儿童长期张口呼吸导致面颌骨发育异常，需要牙科正畸治疗来矫正，而这些并发症需要更多的时间和经济来做支撑为代价。张口呼吸判断我们都知道，人正常的呼吸模式是鼻呼吸，用口呼吸或口呼吸是一种特殊或异常的状态，用口呼吸分阻塞性用口呼吸和习惯性用口呼吸，阻塞性用口呼吸是因为口咽以上呼吸道阻塞，迫使患者用口改变呼吸模式，习惯性用口呼吸是指上呼吸道通畅，但患者依然习惯用口呼吸，通常多见于之前有上气道阻塞的患儿，如腺样体和或扁桃体肥大患儿，虽然腺样体和或扁桃体萎缩，但长期的用口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群，用口呼吸已经形成常态或习惯，是否有用口呼吸可用简单的棉絮法或雾镜试验，闭唇或含水测试法来判断：1、棉絮法或雾镜试验：用一棉絮丝或小镜子分别置于患儿鼻孔前，口腔外，看棉絮是否飘动或镜面是否有雾气，可依据棉絮飘动或镜面雾气大小情况粗略判断鼻、口呼吸状态。2、闭唇测试法：用胶布完全封上清醒儿童的嘴或将熟睡儿童的嘴唇轻轻抿上并持续3min.如患儿能平静呼吸或继续安然睡眠，说明患儿呼吸道基本通畅，用口呼吸为习惯性用口呼吸；如果患儿挣扎，说明上气道有阻塞。3、含水试验：让患儿口含约 15ml的水，看呼吸状况可判断上呼吸道的通畅情况。腺样体面容和牙颌畸形的矫治 根据其特征主要手段为：扩弓、下颌后缩或反牙合的正畸和（或）正颌治疗，儿童的最佳矫治时间在3-6岁，青少年最佳的矫正时间在青春期快速发育期的前1-2年，即10-12岁。综上所述，腺样体和(或)扁桃体肥大治疗通常是一个序列的过程,腺样体和(或)扁桃体的切除或许仅仅是治疗的开始，对于这类患者应按手术指证尽早切除肥大的腺样体和(或)扁桃体,阻断一系列继发畸形的产生，同时对患者随访和治疗需多学科合作，眼光不能仅仅聚焦于上呼吸道占位上，需高度关注用口呼吸及其带来的牙颌畸形的预防和治疗，越早治疗，手段越简单，效果也越好。另外本人专家门诊时间为每周一上午8:00-12:00和周四下午13:00-17:00.

鼻内镜下鼻腔鼻窦骨化纤维瘤切除术。在此申明，此手术录像仅供学习使用，个人版权所有，不能另做他用。

应用保留扁桃体的改良悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS，患者手术安全可靠，疗效显著，在临床实践中具有一定的推广应用价值。

【前言】在实际临床工作中经常遇见家长会讲：“我家小孩睡觉时并没有张口呼吸现象”，当再次追问是否微微张口或用口呼吸时？家长会马上回答“有这种现象”，其实小孩用口呼吸不可能像成人一样完全张大口呼吸，只要有微微张口呼吸现象都是不正常的，所以从医学专业和易于跟患者沟通的角度把“张口呼吸”改为“用口呼吸”更为贴近生活。人类呼吸时，气流既可以通过鼻腔也可以通过口腔进入呼吸道。在正常情况下，绝大部分人习惯用鼻呼吸，这也是我们提倡的正确的呼吸模式。鼻腔不仅仅是气流通过的通道，同时鼻腔能够对吸入的空气起到温暖、湿润和过滤的作用。正常情况下，在睡眠时鼻呼吸的自然表现是上下唇微微闭合，气流自然通过鼻腔进行呼吸。然而，“用口呼吸”的气流主要通过口腔而非鼻腔进入呼吸道。在这个颜值越来越重要的时代，家长们不禁会关心孩子除了快速长大长高之外，还会为其他出现的问题而焦虑。比如有些小孩牙列不齐, 牙间隙过大, 牙排列拥挤,"暴牙"或"哨牙"（上颌前牙向前突出 ),"地包天"或"反颌"（下颌前牙向前突出于上颌前牙) 等牙颌面畸形不仅影响牙颌面容貌，本来可爱面相的宝宝变得越长越丑了。于是家长会带着患儿来到口腔正畸科就诊，咨询“牙齿畸形”如何矫治。这时，口腔正畸科医生可能会问：“孩子是否有鼻炎？”一部分家长会回答：“是的。孩子鼻子总是塞，所以习惯用嘴巴呼吸。”并惊讶于医生看一眼牙齿就能猜到鼻部的疾病，真神。实际上，这并不是医生的“神机妙算”，而是长期“用口呼吸”会使患儿出现具有一定特点的用口呼吸面容。那么，“用口呼吸”究竟是怎么一回事？一旦发生又该怎么处理？在临床工作中经常遇见家长会讲：“我家小孩睡觉时并没有用口呼吸现象”，当再次追问是否微微张口时？家长会马上回答“有这种现象”，其实小孩用口呼吸不可能像成人一样完全张大口呼吸，只要有微微张口呼吸现象都是不正常的。“用口呼吸”的原因是什么？正常人呼吸是通过鼻腔完成的，用口呼吸习惯，即常因慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、扁桃体肥大或腺样体肥大等鼻咽部疾病，使得鼻呼吸阻塞，只好长期用用口呼吸替代鼻呼吸，日常生活中小孩最常见的原因是扁桃体肥大、腺样体肥大或两者均肥大。如果患儿张嘴睡觉还出现打呼噜的情况，则需要警惕很可能存在腺样体肥大、扁桃体肥大或两者均肥大情况。除上述病因以外，也有少部分患儿并不存在鼻咽部疾病，而仅仅是因为个人习惯于长期“用口呼吸”。“用口呼吸”会对颜值和身体造成什么影响？如果患儿从小就有不良的呼吸习惯，那么随着年龄变大，脸形会随着不断变化，具体表现为出现上前牙前突、上牙弓狭窄，唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻，下颌及舌下降，脸型变长等。“用口呼吸”还可能导致口腔干燥、诱发或加重呼吸道疾病，如小孩最常表现为慢性咳嗽症状等。此外，“用口呼吸”和鼻通气不畅，会导致脑部发育供氧不足，对患儿的记忆力和智力发育造成不利影响。若是因为腺样体肥大或扁桃体肥大引起的用口呼吸，可能还会引起分泌性中耳炎，从而出现小孩听力下降情况，主要表现为看电视喜欢把声音调到很大或小声跟其讲话听不清楚等症状。另外小孩哮踹也跟用口呼吸有一定的关系。为什么这么讲呢？因为用口呼吸的小孩一般都有扁桃体和腺样体问题，而扁桃体和腺样体肥大或炎症会引起鼻炎鼻窦炎，还会引发过敏性鼻炎，从而出现鼻腔分泌物倒流入下呼吸道，表现出哮踹症状。如果小孩已经有“用口呼吸”了，怎么办？第一、应首先治疗慢性或急性的鼻呼吸道疾病，必要时切除过大的扁桃体和腺样体，待鼻呼吸道完全通畅后，再酌情进行矫牙。第二、年幼并有“用口呼吸”的小孩，在面部和口腔畸形上不严重时，除了教育其不用口呼吸外，还可用前口腔前庭盾改正“用口呼吸”习惯，并配合每天做上下唇、颊肌的训练，即反复用上下唇夹住一张硬纸片并且快速抽出，每天三次，每次5分钟左右。第三、也可以戴1/2口罩或颏兜等方法获得纠正。总之及早解除“用口呼吸”习惯，一定程度可有助于减少口腔及面部畸形出现的概率，以及降低未来进行矫牙的难度。【后话】在临床工作中有很多家长会问“为什么现在有那么多小孩出现扁桃体和腺样体肥大问题？”我的回答是：第一随着人们生活水平的提高，人们对健康意思明显增强，也有经济条件来医院就诊看病。第二、随着医疗技术水平的提高，医生对此病的认识也在提高和进步，另外多学科学术交流的增多，人们对此病的认识也非常重视。第三、新的医疗检查设备纤维鼻咽喉镜和电子鼻咽喉镜应用于临床后，诊断水平得到明显的提高，以前仅仅只靠简单的问诊和间接喉镜很难做出精准诊断。所以关注小孩颜值要从牙齿开始，更需要关注耳鼻咽喉科方面的疾病。本人专家门诊：周二上午8:00-12:00和周五下午13:00-17:00.

3岁的小明半年来晚上睡着后就开始打呼噜，张着嘴呼吸，身体翻来覆去不安稳。有时候憋住一口气几秒钟都不喘气，然后翻个身大喘一口气后再接着睡。这是一个典型的小儿鼾症的表现。可能不少家长都发现了自己家的宝宝睡觉打呼噜，但是却都不以为然。看着孩子张着嘴，流着口水，呼噜噜，呼噜噜的，觉得这明明是睡得沉，睡得香甜的表现嘛。其实这是对孩子健康有损害的一种疾病。人在睡觉时主要是靠鼻子呼吸，当鼻咽部通气的径路受到阻塞时就会出现打鼾现象。打鼾也就是我们通俗说的打呼噜，当白天劳累了或玩的累了以及睡眠的姿势、枕头不合适时，入睡后发生的轻微的鼾声是正常的睡眠现象。但是经常打呼噜并持续几个月，就是某种疾病的信号。小儿睡眠打鼾最常见的原因是腺样体肥大和扁桃体的过度肥大。腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，也就是在鼻腔后面，咽部上边，它跟扁桃体一样属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体在出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2~10岁时为增殖期，3-6岁为增殖最旺盛的时期，到青春期以后逐渐开始萎缩。正常大小的腺样体对孩子是毫无影响的，大多数孩子不会出现呼吸道梗阻的症状。但如果腺样体过于肥大，就会出现夜间打鼾，张口呼吸等一系列的症状进而影响到他们的身心健康。那么什么原因导致孩子的增殖体异样肥大的呢？ 1）腺样体反复发炎可以出现反应性增生。2）慢性鼻炎、鼻窦炎的分泌物长期反复的刺激而使腺样体增生肥大；3）过敏因素导致局部水肿而使腺样体肥大；4）遗传因素。常常这样孩子的父亲或母亲小时也有相似的症状或也曾做过扁桃体和腺样体的切除手术。5）反复感冒或上呼吸道炎症。 同样扁桃体肥大也可以引起小儿打鼾。扁桃体也叫扁桃腺，长在咽部两侧。它对人体有着一定的防御和抵抗外界病菌侵入的功能，也就是通常说的免疫功能。扁桃体的大小因人而异，有的小儿扁桃体稍大，有的则小一些，但都不是病态。但是如果小儿的扁桃体过度肥大，以致于两侧扁桃体几乎相碰，堵满咽腔，造成呼吸不畅这就为病态了。这样的孩子安静的时候出气很粗，稍微活动一下就喘，吃饭吞咽也慢，说话就象含着东西。每到晚上睡觉时，张口呼吸，也会发出打呼噜的声音。常常扁桃体肥大的孩子也伴有腺样体肥大。这种情况就称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。简称小儿鼾症。小儿鼾症主要的表现是鼻堵，呼吸不畅，张口呼吸。长期的鼻堵可引起睡眠不安，患儿常不时翻身，打鼾，尤以仰卧时明显，严重时可以出现多次呼吸暂停，从而使睡眠质量下降，大脑处于慢性缺氧状态；我们知道人的生长激素是在深睡眠时分泌最旺盛的，睡眠时的缺氧就会影响到生长激素的分泌，进而影响到孩子的生长发育。现在研究还发现小儿的夜间惊醒，梦游，遗尿也跟鼾症有关。在白天，这样的患儿一部分表现的是精神欠佳，爱睡觉，不爱活动，记忆力减退，注意力不集中，学习成绩下降；另一部分则表现的是情绪烦躁，易激惹，好斗。长期鼻堵呼吸不畅，还可使心肺功能受到影响，严重者可引起肺心病，心肌受损，甚至心力衰竭。由于长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成一种特殊面容，即所谓“腺样体面容”，表现为上唇上翘，上齿外呲，上腭弓较高，表情显得呆滞。有的患儿因鼻堵塞还可使发音受到影响，形成闭塞性鼻音。个别患儿还可因腺样体肥大压迫咽鼓管鼻咽部开口，导致渗出性中耳炎、听力下降。近年国内外的研究发现，有些婴儿就可因扁桃体和腺样体肥大而致严重的上呼吸道梗阻, 甚至引起到呼吸衰竭、心力衰竭。笔者已见到多名1岁多的小儿鼾症的病人反复呼吸道感染，生长发育受到了明显的影响。通过什么检查才能知道腺样体和扁桃体肥大呢？一般的耳鼻喉科的专科检查就可以了解扁桃体的大小，腺样体则要经过鼻咽侧位拍片和纤维鼻咽镜的检查来诊断。现在多导睡眠监测在儿童睡眠呼吸道梗阻的诊断上有其不可替代的作用。通过整夜观察脑电、呼吸、心率、血氧饱和度、鼾声、胸腹运动等，确为上气道阻塞的程度提供了准确的数据，也为治疗方法的选择及其观察疗效提供了有利的依据。小儿打呼噜应该怎样治疗呢？引起小儿 鼾症 最主要的原因是腺样体肥大和扁桃体肥大，所以手术切除腺样体、扁桃体是治疗小儿 鼾症的主要方法。对于没有颅面畸形或神经系统疾病的病人，手术有效率为90%以上。这与成人有很大差异。对于扁桃体和腺样体肥大，传统的观念是4岁以后再进行手术，这主要是考虑到其免疫功能的问题。但是当孩子出现了严重的睡眠呼吸阻塞的现象就应该切除扁桃体和腺样体，以缓解呼吸困难，而不必太顾及年龄。另外人体起免疫功能的还有脾脏，骨髓和小儿胸腺，这些是人体的重要的免疫器官，当扁桃体切除了这些脏器将起到代偿功能，所以切除扁桃体和腺样体一般不会对小孩的免疫功能造成影响。本人专家门诊：周二上午8:00-12:00和周五下午13:00-17:00.

【前言】在实际临床工作中经常遇见家长会讲：“我家小孩睡觉时并没有张口呼吸现象”，当再次追问是否微微张口或用口呼吸时？家长会马上回答“有这种现象”，其实小孩用口呼吸不可能像成人一样完全张大口呼吸，只要有微微张口呼吸现象都是不正常的，所以从医学专业和易于跟患者沟通的角度把“张口呼吸”改为“用口呼吸”更为贴近生活。人类呼吸时，气流既可以通过鼻腔也可以通过口腔进入呼吸道。在正常情况下，绝大部分人习惯用鼻呼吸，这也是我们提倡的正确的呼吸模式。鼻腔不仅仅是气流通过的通道，同时鼻腔能够对吸入的空气起到温暖、湿润和过滤的作用。正常情况下，在睡眠时鼻呼吸的自然表现是上下唇微微闭合，气流自然通过鼻腔进行呼吸。然而，“用口呼吸”的气流主要通过口腔而非鼻腔进入呼吸道。在这个颜值越来越重要的时代，家长们不禁会关心孩子除了快速长大长高之外，还会为其他出现的问题而焦虑。比如有些小孩牙列不齐, 牙间隙过大, 牙排列拥挤,"暴牙"或"哨牙"（上颌前牙向前突出 ),"地包天"或"反颌"（下颌前牙向前突出于上颌前牙) 等牙颌面畸形不仅影响牙颌面容貌，本来可爱面相的宝宝变得越长越丑了。于是家长会带着患儿来到口腔正畸科就诊，咨询“牙齿畸形”如何矫治。这时，口腔正畸科医生可能会问：“孩子是否有鼻炎？”一部分家长会回答：“是的。孩子鼻子总是塞，所以习惯用嘴巴呼吸。”并惊讶于医生看一眼牙齿就能猜到鼻部的疾病，真神。实际上，这并不是医生的“神机妙算”，而是长期“用口呼吸”会使患儿出现具有一定特点的用口呼吸面容。那么，“用口呼吸”究竟是怎么一回事？一旦发生又该怎么处理？在临床工作中经常遇见家长会讲：“我家小孩睡觉时并没有用口呼吸现象”，当再次追问是否微微张口时？家长会马上回答“有这种现象”，其实小孩用口呼吸不可能像成人一样完全张大口呼吸，只要有微微张口呼吸现象都是不正常的。“用口呼吸”的原因是什么？正常人呼吸是通过鼻腔完成的，用口呼吸习惯，即常因慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、扁桃体肥大或腺样体肥大等鼻咽部疾病，使得鼻呼吸阻塞，只好长期用用口呼吸替代鼻呼吸，日常生活中小孩最常见的原因是扁桃体肥大、腺样体肥大或两者均肥大。如果患儿张嘴睡觉还出现打呼噜的情况，则需要警惕很可能存在腺样体肥大、扁桃体肥大或两者均肥大情况。除上述病因以外，也有少部分患儿并不存在鼻咽部疾病，而仅仅是因为个人习惯于长期“用口呼吸”。“用口呼吸”会对颜值和身体造成什么影响？如果患儿从小就有不良的呼吸习惯，那么随着年龄变大，脸形会随着不断变化，具体表现为出现上前牙前突、上牙弓狭窄，唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻，下颌及舌下降，脸型变长等。“用口呼吸”还可能导致口腔干燥、诱发或加重呼吸道疾病，如小孩最常表现为慢性咳嗽症状等。此外，“用口呼吸”和鼻通气不畅，会导致脑部发育供氧不足，对患儿的记忆力和智力发育造成不利影响。若是因为腺样体肥大或扁桃体肥大引起的用口呼吸，可能还会引起分泌性中耳炎，从而出现小孩听力下降情况，主要表现为看电视喜欢把声音调到很大或小声跟其讲话听不清楚等症状。另外小孩哮踹也跟用口呼吸有一定的关系。为什么这么讲呢？因为用口呼吸的小孩一般都有扁桃体和腺样体问题，而扁桃体和腺样体肥大或炎症会引起鼻炎鼻窦炎，还会引发过敏性鼻炎，从而出现鼻腔分泌物倒流入下呼吸道，表现出哮踹症状。如果小孩已经有“用口呼吸”了，怎么办？第一、应首先治疗慢性或急性的鼻呼吸道疾病，必要时切除过大的扁桃体和腺样体，待鼻呼吸道完全通畅后，再酌情进行矫牙。第二、年幼并有“用口呼吸”的小孩，在面部和口腔畸形上不严重时，除了教育其不用口呼吸外，还可用前口腔前庭盾改正“用口呼吸”习惯，并配合每天做上下唇、颊肌的训练，即反复用上下唇夹住一张硬纸片并且快速抽出，每天三次，每次5分钟左右。第三、也可以戴1/2口罩或颏兜等方法获得纠正。总之及早解除“用口呼吸”习惯，一定程度可有助于减少口腔及面部畸形出现的概率，以及降低未来进行矫牙的难度。【后话】在临床工作中有很多家长会问“为什么现在有那么多小孩出现扁桃体和腺样体肥大问题？”我的回答是：第一随着人们生活水平的提高，人们对健康意思明显增强，也有经济条件来医院就诊看病。第二、随着医疗技术水平的提高，医生对此病的认识也在提高和进步，另外多学科学术交流的增多，人们对此病的认识也非常重视。第三、新的医疗检查设备纤维鼻咽喉镜和电子鼻咽喉镜应用于临床后，诊断水平得到明显的提高，以前仅仅只靠简单的问诊和间接喉镜很难做出精准诊断。所以关注小孩颜值要从牙齿开始，更需要关注耳鼻咽喉科方面的疾病。本人专家门诊：周二上午8:00-12:00和周五下午13:00-17:00.

该幼儿出生后家长发现其鼻音重曾就诊于外院，当时检查发现鼻腔长了新生物，并建议到我院就诊，患儿家属当时未于重视，1年前发现右侧面部隆起并右侧鼻塞来我院就诊，给予鼻窦CT检查发现右侧鼻腔鼻窦占位，当时也未给予任何治疗。家长最近发现面部隆起更加明显后再次来我院就诊，碰巧遇见我的门诊，我当时给予其选择要不住院选择我给小孩手术治疗，但手术有一定的风险，要不你也可以选择去外院治疗或选择其他医生，但一定要及时早点手术，千万不能再耽误小孩的治疗时机了，其家长经考虑后还是选择我院住院治疗。小孩于2017年10月8日入院，完善相关检查后，于2017年10月10日全麻鼻内镜下行右侧鼻腔鼻窦软骨源性肿瘤切除术，术中见右侧鼻腔结构消失，鼻中隔明显左偏，鼻中隔与左侧中鼻甲紧贴，右侧面部明显隆起，手术用时40分钟，出血约200ml，术中输血200ml，手术非常顺利。此手术若是对于成人来说并没有多大难度，但对于3岁的小孩来说还是有一定的难度和风险：其一小孩鼻腔非常狭小，鼻内镜、吸引器及手术器械三样东西不能同时进入鼻腔，最后只能选择非常细小的吸引器才能勉强同时进入鼻腔；其二此手术必须要非常的快，因为时间越长出血也会越多，这样会导致失血性休克的风险，此类手术若是成人一般需时至少约2-4半小时不等，若是延长半小时就会至少让小孩多出血100ml以上。术后病理报告为鼻软骨间叶性错构瘤，术后患儿安全出院。图1 术前鼻窦CT检查情况如下：图片2 术中情况如下：

（一）患者女性，19岁，主诉头疼2个月，查体见左侧鼻腔见明显隆起的新生物堵塞，鼻腔鼻窦正常结构消失。（二）术前鼻内镜检查鼻腔情况见图1（三）术前鼻窦CT检查见图2（四）术前核磁共振检查见图三（五）手术方式：全麻导航鼻内镜下行左侧下鼻甲骨折外移术、左侧中鼻甲切除术、左侧鼻窦及颅底肿瘤切除术及左侧全组鼻窦开放术。术后患者恢复比较快，术后症状消失，术后鼻内镜复查见术腔无脑积液鼻漏发生及无其他并发症。下图为术中情况：（六）术后1周复查鼻窦CT情况：未见有骨化纤维瘤残留情况。（七）术中切除的标本和病理检查情况如下图

一、总论阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的两个典型症状：睡眠时间歇性缺氧/呼吸暂停与片段化睡眠，是肿瘤发生发展潜在的病理生理学之一，不仅促进肿瘤生长，甚至还可增加肿瘤的侵袭性，且阻碍已经存在的肿瘤的治疗。2013年国际睡眠医学领域重大进展报告首次报告了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)与肿瘤的关系，OSA增加肿瘤的发病率和死亡率，唤起了医学界和全社会对于OSA对肿瘤影响的关注。二、、OSA患者与肿瘤发病的流行病学关于OSA与肿瘤发病的流行病学相关性，一直以来有所争议。一份来自西班牙的研究显示，由于OSA的存在，其肿瘤的发生率较之无OSA者有所提高，这是一份多中心包含4910且随访4年半的研究，当患者的氧饱和度<90%时这种趋势更明显，但总体上肿瘤发病率与OSA患者的AHI指数并无直接关联，但该团队对数据进一步挖掘时，发现对于年轻OSA患病群体，AHI与氧饱和度<90%这两个因素均是肿瘤发病率增加的独立危险因素。发表于ERS 2016会议上的两项研究显示了肿瘤和睡眠呼吸暂停的相关性。㈠第一项研究，研究者对西班牙7所睡眠中心的5600多例患者进行了研究。研究者使用低氧指数衡量患者睡眠呼吸暂停的严重程度。此指标记录了患者夜间睡眠时，受试者血液中低氧水平。“低”是指血氧饱和度低于90%。研究者发现，相比与无睡眠呼吸暂停的肿瘤患者相比，睡眠时间14%以上有血氧饱和度低于90%的患者死于肿瘤的风险增加50%。若患者是年轻人或男性，睡眠呼吸暂停和肿瘤死亡风险间的相关性更高。睡眠呼吸暂停患者的治疗方法是气道正压通气（CPAP）治疗。在第一个研究中，若患者未定期使用气道正压仪器，肿瘤死亡风险将更高。OR值为2.56。㈡第二项研究中，研究结果与第一项研究相对相似。研究者发现，有睡眠呼吸暂停的患者，每种类型的肿瘤患病率均较高。调整性别、年龄、体重和其他因素后，相关性相同。三、OSA增加肿瘤发生率的可能机制对于OSA增加肿瘤发生率的机制，可能存在以下几点原因，首先就是OSA的间歇性缺氧/呼吸暂停与片段化睡眠，可激活人体交感系统并在一定程度上导致其紊乱，且长期睡眠不足导致免疫水平下降，对肿瘤细胞的免疫监视等作用大大降低，长期下去导致肿瘤的发生发展。四、OSA和肥胖促进肿瘤的发生与OSA相关的致病因素还包括肥胖，至少70%的OSA患者属于肥胖。肥胖与肿瘤关系早有研究。过去10年，临床研究和Meta分析一致阐述肿瘤发病与肥胖有关。据估算，20%的肿瘤与饮食、体质量增加和机体的脂肪分布有关。同时世界肿瘤研究基金会提供充分的证据，证明肥胖与多种肿瘤发病有关，包括子宫内膜癌、食道腺癌、肠癌、乳腺与前列腺癌及肾癌，少见的肿瘤有白血病、淋巴瘤、多发骨髓瘤、黑色素瘤和甲状腺肿瘤等。改善生活方式和饮食结构的减肥和胃减容手术可以有效减低肿瘤的发病率，提高患者生命质量及预后，从问题的另外一个角度反证了肥胖与肿瘤的关系。五、OSA患者肿瘤死亡率增加通过对OSA的积极治疗，或可在一定水平上改善肿瘤的预后，来自中国台湾的一项研究显示OSA患者更容易发生原发性中枢神经系统（CNS）的肿瘤，其中接受OSA的手术治疗的患者与没有接受OSA手术治疗的患者相比其CNS肿瘤发病率有所下降，提示通过对OSA的积极治疗，或可在一定水平上改善肿瘤的预后。此外，另一份研究显示由于OSA的存在，肿瘤患者的死亡率也与正常组相比有所提高，对于年龄<65岁的患者尤为明显，而年龄超过65岁的则不明显。虽然目前仍然存在许多争议，且机制也不甚明确，但是OSA可能确实增加肿瘤发病率并增加肿瘤患者的死亡率，因此，Martínez-García等人建议，在肿瘤的治疗过程中应注意对其进行OSA筛查诊断，若有OSA，则因对OSA进行积极治疗。六、OSA患者的肿瘤防治策略1、合理有效地治疗OSA对预防和治疗肿瘤是有益的，可以降低肿瘤的患病率，其关键在于解除夜间间歇性低氧，进而缓解氧化应激反应，改善睡眠结构。2、在肿瘤患者中，应筛查OSA患者，并给予及时治疗，包括养成良好的生活方式、保证充足的睡眠时间、改善睡眠质量及减轻体质量的各种治疗等，最终消除和降低OSA的损伤因素，解除或切断OSA与肿瘤的关系。治疗OSA的目的在于提高放、化疗的敏感性，从而延长患者的有效生命，使治疗和干预后的OSA患者不再是肿瘤高发和肿瘤相关死亡率增加的人群。OSA促进肿瘤发生和发展及影响预后的结论是可以肯定的，因此，临床医生应注意肿瘤患者同时是否合并有OSA。如果一旦确诊合并有OSA，一定要进行规范治疗，随访和长期治疗相结合的策略，这是因为OSA可以促进肿瘤生长和转移；治疗间歇低氧可以提高肿瘤药物的治疗效果，提高放化疗的敏感性。七、参考文献1. Almendros I, Wang Y, Gozal D. The polymorphic and contradictory aspects of intermittent hypoxia. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.2014;307(2):L129-L140.2. Hakim F, Wang Y, Zhang SXL, et al. Fragmented sleep accelerates tumor growth and progression through recruitment of tumorassociated macrophages and TLR4 signaling. Cancer Res. 2014;74(5):1329-1337.3. Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Martinez M, et al. Association between obstructive sleep apnea and cancer incidence in a large multicenter Spanish cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(1):99-105.4. Martínez-García M á, Campos-Rodriguez F, Barbé F. Cancer and OSA : Current Evidence From Human Studies[J]. Chest, 2016, 150(2):451-463.5. Chen JC, Hwang JH. Sleep apnea increased incidence of primary central nervous system cancers: a nationwide cohort study. Sleep Med. 2014;15(7):749-754.6. Martínez-García MA, Campos-Rodriguez F, Durán-Cantolla J, et al. Obstructive sleep apnea is associated with cancer mortality in younger patients. Sleep. Med. 2014;15(7):742-748.

慢性鼻窦炎鼻内镜手术是一项系统工程，手术只是完成了治疗工程的大部分，术后换药和用药同样非常关键。本人完成的鼻内镜手术一直坚持第一次亲临现场观看或亲自清理鼻腔，以确保患者恢复顺利，因为术后会出现鼻腔粘连，术野囊泡形成甚至开放的窦口闭锁，开放鼻窦内积血等情况需要及时处理。术者对手术情况最清楚，因此术者亲自换药能做到有的放矢，最大程度地保证手术效果。★㈠那么何时第一次来医院行鼻内镜下清理鼻腔呢？一般的来讲鼻内镜术后第一次清理鼻腔的最佳时间是术后10-14天，太早了在清理鼻腔时易出血，从而导致鼻腔粘连等并发症，太晚了影响术腔粘膜上皮化，第一次清理鼻腔不仅是清理术腔的分泌物和凝血块，同时还可发现术后还未取完的鼻腔填塞物，故鼻内镜术后第一次清理鼻腔是非常关键的步骤，不得缺少。★㈡回家后还需要冲洗鼻腔吗？建议患者出院回家后自行鼻腔冲洗至少一个月。复诊检查当天不需冲洗，以防出血。★㈢出院后如何随诊、多久随诊一次及随诊多长时间问题？1、出院后1周左右到门诊五楼耳鼻喉科挂号复查第一次，依据情况我会告诉你下次复诊时间；2、根据复查时术腔情况，出院后1个月改为每2~4周门诊复查一次；3、根据复查时术腔情况，出院后2个月改为每3～4周门诊复查一次；4、一般常规随诊3-6个月以上。第一次复诊时肯定需要做鼻内镜检查的哦，第二次以后复诊时就不一定非要做鼻内镜检查啦，而是在前鼻镜检查后再定。★㈣出院后还需要继续用药吗？出院后还需要应用皮质类固醇激素喷鼻，如辅舒良、内舒拿、雷诺考特等药物，在喷鼻之前要用力摇一摇喷鼻剂使之喷出来的药物成气态，分布鼻腔均匀一点，至少用3个月；同时口服抗组胺类药物及克拉霉素缓释片等，另外还依据情况还需要口服强的松片，有助于防止鼻窦炎鼻息肉术后复发，减轻术后术腔粘膜的水肿。若是鼻腔术后干珈比较多得话，鼻腔也可以应用油剂，如复方薄荷油等，可软化结痂，有利于其排出。★㈤回家后出现下列症状正常吗？慢性鼻窦炎鼻内镜手术后短期内大部分患者会出现鼻塞、多涕、涕中带血等症状，这是手术后正常现象，不要过分紧张，一般术后10-14天左右手术医生会给患者进行第一次术腔清理，清理后症状会明显缓解，但要完全恢复还需重视手术后的复诊和用药。术后即使做到了定期复诊和清理鼻腔，但仍然有及个别患者可能症状会持续1个月以上，这也很正常，请不要担心。★㈥出院后应该注意哪些饮食问题？一般术后一周注意软质饮食，一月内尽量清谈饮食，少吃麻辣刺激性食物，禁止吸烟和饮酒，一月后可恢复正常饮食。以上几点对于获得满意的手术疗效至关重要，环环相扣，是鼻内镜手术的基本要求。望广大患者理解配合。祝您健康，永远远离慢性鼻窦炎的困扰。写这些内容的目的是让刚刚参加工作的临床一线医生、实习生、规培生及患者了解这些情况，同时可以消除患者的恐惧心理，方便与患者沟通，减少医疗纠纷的发生。本人专家门诊：周二上午8:00-12:00和周五下午13:00-17:00.长按下方二维码关注公众号，可获取更多精彩内容哟！